Hematologie-hypoplastický state

URL

Hypoplastická stavu jsou spojeny do skupiny následujících nemocí: aplastická anémie, hypoplastická anémie (WHO tento terminpravomo-chen), parciální aplazie.
Aplastická anémie - stav periferního pancytopenie, obuslov-lennoy utlačování všech zárodků kostní dřeně (erytroidních, Grand lomonotsitarny, odvozeného od destiček).
Parciální aplazie - částečná aplazie červených krvinek, kogdapovrezh den jen erytroidní výhonek. Akutní agranulocytózy - porazhentolko granule tsitarny výhonek. Amegakariotsitarnaya purpura - stradaetizolirovannoy Megakom-riotsitarny výhonek.
Nejběžnějším aplastická anémie.

Normální režim krvetvorby.
Toto schéma je přijat jako první 70 let, do té doby suschestvovaloneskolko hypotéz o krvetvorby. Jedním z nejpopulárnějších bylateoriya jednotné krve, to znamená, že navzdory všem mnogoobraziemorfologii a funkční-ních vlastností krevních buněk, které proizoshliiz jediné buňky předchůdce. V pozdních 60-tých let poyavilispervye experimentální důkaz, že všechny krevní buňky, resp kostní dřeně odvozené z jediné buňky predshestvennitsy.Snachala bylo prokázáno v pokusech na studiu ti-rapiiluchevoy onemocnění u myší, pak stvolovyhkletok metody studia člověka in vitro. Potíž spočívá v tom, že soderzhaniestvolovyh lepidlo proudu v kostní dřeni (krvetvorné orgány je zdravý člověk) společně stavlyaet 0,05% ve srovnání s celou massoykletok mozga- kostní kmenové buňky nemohly být morfologicheskiidentifitsirovat. Při natírání kmenové buňky ne identifitsiruyutsya.V 70 let vymezené metodiky pro studium kmenových buněk, které umožnilo zavádět zcela odlišnou léčbu Zabo-Levanov, přezkoumá se klasifikace, a další. Většina z těchto buněk je syav-klidovém stavu, a v tomto stavu buněk napominaetlimfotsit (ne syntetizovat DNA enzymy), je-li také malá buňka v opredelennyhusloviyah na Chin rozděluje zvyšuje velikost a napominaetblast but-sady, obsahující tyto buňky. Cells seyutna agar a po 7-14 dnů mikro-scopic kolichestvokolony může být určena, a znát počet buněk nanesených na agar a kolichestvokolony lze určit obsah těchto buněk ve zdravé lidské ibolnogo. Data byla získána že všechny etiologicheskiefaktory, které vedou k rozvoji určité patologie sistemykrovi působí přesně na kmenových buňkách.
byly zdůrazněny kmenových kletkapervogo třídy (pluripotentní kmenové buňky, protože obladaetpotentsiyami na diferenciální rentsirovke vše patří hematopoetických) kmenové buňky následující třídy. Pokazanochto pluripotentních kmenových stand-ka prakticky nesmrtelné eekolichestvo divize v době Značně pre-Witzlaus chelovecheskuyuzhizn.
Další třída - částečně určitý stonek kletok- kmenové buňky, které se mohou diferencovat jakékoliv storonumielopoeza nebo směrem lymfopoéze.
Unipotentních kmenové buňky - buňky erytropoézu předchůdce Grand lo monopoeza, thrombopoiesis, buňky prekurzor B-limfotsitovi T lymfocyty.
Dále je třída morfologicky identifikovatelné buňky, tyto nejčastěji obsahují kletkikotorye morfologické onemocnění substrátu: blastů (T-lymfoblastů, B-lymfoblastů, erytroblast, myeloblasty, monoblast, Me-gakarioblast). Při prohlížení v nátěrech kostní mozgamorfolog myelogram klade opačný procenta těchto buněk. Ubolnyh nezbytným doplňkem uči Tuva Cytochemické kritéria kritérií immunnotsitohimicheskie. Čas na kletkeunipotentnoy předchůdce myelopoiesis trvá 2 týdny. Neytrofilyzhivut po opuštění kostní dřeň k obvodu 6 hodin funkce vypol-nyayasvoyu zemřou.
Interleukiny 1-11. Látky, které byly izolovány diferenciaci stimuliruyutstvolovuyu buněk v jednom nebo druhém směru. Kletkupredshestvennitsu Trom-bopoeza stimuluje trombopoetin, interleukin-11 (v současné době Execu-zuetsya v klinické praxi) - tsitokinstimuliruyuschy diferenciační-Stand-ku předchůdce eritropoezanazyvaetsya erytropoetin (použitý leche-SRI) - interleykinstimuliruyuschy diferenciaci buněk předchůdce GP lopoezav ke zralosti - kolonie faktor (první vyyavlenoeto substance po obdržení kolonií).
Otevření moderního systému krvetvorby dané: otevření stvolovoykletki má neomezený potenciál rozdělit a potentsiiko všeho druhu dife-rentsirovki, vyvolala způsobů léčení hematologických malignit, jako terapie supravi-tal dávkách krasnogokostnogo transplantace mozkových buněk.

Video: Hematolog Shishova Olga přednáška v Moskvě

Červená kostní dřeň v plochých kostí, páteře, pánevní kosti, periartikulární kosti míst. To je nejvíce bolshoyparenhimatozny těla u člověka (člověk vážící 60 kg kostnyymozg 5 kg).
U zdravého člověka histologie kostní dřeně predstavlenasleduyuschim způsobem - 50% z krvetvorné tkáně, 50% - stromalnyekletki (tukové buňky epiteliodnye). Diagnóza aplastické anemiigistologichesky!. Pacienti s aplastická anémie mají "goryachiekarmany" - přežívající ložiska krvetvorby. Počet etihochagov určuje závažnost aplastická anemie. Když skinirovaniikostnogo mozek zjistí hromadění a distribuci železa (anemie z nedostatku železa priaplasticheskoy uspořádány Kupfferovy buňky E).

Etiologie a patogeneze.
Aplastická anémie se může vyvinout pod vlivem řady mielotoksicheskihfaktorov:
· Ionizující záření
· Chemické látky: benzen, soli zlata, arsen
· Drogy - chloramfenikol (chloramfenikol), fenylbutazon (butadien-on) hlopromazin (chlorpromazin), meprobamát, Dilantin, antmetabolity (6-merkaptopurin, metotrexát), alkylací (cyklofosfamid, hlorbutin) a další.
Myelotoxických účinky působení určitých faktorů (ioniziruyuscheeizluche-set, antimetabolit) vždy dochází při dostatečně Bolshoy Dom, ostatní - tam individuálně. Individualnoychuvstvitelnosti důvodů není vždy zřejmé, zejména z důvodů pro některé léky povyshennoychuvstvitelnosti NYM prostředky, ale mozhetbyt spojeny s genetickými defekty krvetvorných buněk. Etootnositsya, jako je chloramfenikol a fenylbutazon, kotoryevy vázající potlačení (v závislosti na dávce) erytropoézu s chastotoysootvetst-venno 1: 24000 do 1: 40000, které jsou zapojeny.
Dědičná eritropoeticheskihkletok individuální citlivosti na tyto látky lekarastvnnym potvrzených razvitiemaplazii ko-stnogo mozek různými členy stejné rodiny a odnoyaytsevyhbliznetsov. V jiných případech, je vztah lekarstvennymiveschestvami indukovaný útlum kostní dřeně pravděpodobně s imunitními mechanismy: poyavleniemantitel do erytrocytů prekurzorů. Případy vozniknoveniyaaplasticheskoy aneii za stop-cerned virové hepatitidy (pravděpodobně v důsledku schopnosti viru hepatitidy C z buněk změnit karyotyp, který byl vysledovat na kulturu leukocytů), pohybující se na seno infektsiivirusom.
Bole než polovina pacientů nelze identifikovat žádnou prichinnyefaktory - tzv idiopatické aplastic anemiya.Mehanizmy, který se opírají, nejsou jasné. Možnost autoimmunnyymehanizm spojená s expozicí k jídlu buněk kostní dřeně autoantitelpri zapojení imunitních buněk. Je ukázáno, že lymfocyty bolnyhtormozyat tvorbu erytrocytů kolonií donorai náklady dřeně může narušit diferenciace a proliferace gemopoetiche-skihpredshestvennikov in vitro.
Také se předpokládá, že základ aplastická anémie může bytporazhenie (vnitřní vady) kmenových buněk, jako svidetelstvuetvosstanovlenie krvetvorby u pacientů po transplantaci kostní dřeně, které obsahují imallogennogo normálních kmenových kletki.Suschestvuyut experimentální data, které jsou důležité pro vývoj a poruch aplasticheskogoprtsoessa mikroprostředí - primární defekt stromalnyhkletok kostní dřeně , Nicméně podstata defektu ostaetsyaneyasnoy lepidla přesné, tkzhe jako jejich přednosti. Je možné, že pod jiným formahaplasticheskoy anémie patogenetické mechanismy nejsou stejné-you.

Klasifikace aplastická anémie.

Video: Food diary: 4 měsíce bez masa. Můj změna stravovacích návyků. můj stav

Vrozená aplastická anémie:
· Fanconiho anémie (Fanconiho), dědičná autozomálně retsesivnomutipu. Spolu s aplazie kostní dřeně u těchto pacientů otmechaetsyavyrazhennye změny v kosterním systémem, a vnitřních orgánů (ledviny hypoplazie, mikrotse-faliya, dysplazie, atd.).
· Fanconiho anémie není (non-Fanconiho) - se jedná o inherentní aplasticheskayaanemiya, ale bez výše uvedené další vlastnosti storonykostnoy se systémem a vnitřních orgánů.
· Aplastická anémie spojená s dyskeratóza.
Vrozená anemie jsou mnohem méně časté a obvykle vyskytují u etimivariantami pediatrů, protože nemoc se projevuje ochenchasto.

Získaná aplastická anémie:
· Idiopatické vrozené anémie (etiologie není jasné).
· Chudokrevnost se zavedenou etiologický faktor:
1. lék genesis - cytostatika se mielosupressivnymdeystviem používán u pacientů se solidními nádory, gemoblastozami.Kak cytostatická terapie obvykle zahrnuje vývoj aplazie, takže to není překvapením. Také tam jsou drogy, které nepatří do skupiny cytostatik, a ne všichni vyzyvayutaplaziyu. - chloramfenikolu a další Aplastická anémie způsobená chloramfenikol, se vztahuje na závažné a pokud to není možné, pacienti obvykle umírají provést transplantatsiyukostnogo mozek. Pokud budeme hovořit o patogenezeaplasticheskoy anémie u dei důsledkem levomitsetina zde pro kontsavse nebyla studována, ale přesto Oche-viditelné dědičnou predraspolozhennostcheloveka na takovou úvahu jako chloramfenikol způsobuje nekotoryhlyudey narušení buněčné struktury DNA - myelopoiesis předchůdců, blokují jejich proliferaci a diferenciaci , Dále schitaetsyachto spouští mechanismy buněčné imunity T. T kletkisupressory zabijáci a utlačovat a zabíjet kmenové buňky.
2. Ozáření.
3. infekce. V první řadě virové infekce. Všechny bolsheeksperimen-experimentální údaje, aby prokázal, že bolshayachast idiopatické aplastické anemie spojené s virovými porazheniemstvolovyh buňkami. Například, opatření - viru hepatitidy B (jeden z oslozhneniyvirusnogo hepatitidy B je rozvoj aplastické anémie) .Rech není přímým škodlivý účinek viru hepatitidy B a že virus je spouštěcí T-buněčné imunity supressornogoi vrah zaměřen na trupu-ních predshestvennitsymielopoeza buněk.
4. Toxiny - insekticidy, benzen, drogy, atd

Spolu s přímým destruktivní vliv na myelopoietic kmenových kletkipredshestvennits významnějších patogenezi má Immunol aplasticheskoyanemii-logicky konflikt. Z tohoto důvodu, terapie (vomnogom ona imunosupresivní).

Klinické projevy.
Aplastická anemie - periferní pancytopenie, obuslovlennayaapla-Zia všechny choroboplodné zárodky myelopoiesis kostní dřeně. Když aplasticheskoyanemii označené etsya anémie, trombocytopenie, granulotsitopeniya.Otsyuda Clinic: Trombocytopenie projevuje gemorragicheskimsindromom, projevující se spontánně - nepoddajný matochnymikrovotecheniyami, hemorrhoidal krvácení, stejný-ludochnymi krvácení, krvácení z desen- spontánně vzniklých Cro-voizliyaniyamina slizniční rtů, jazyka.
Spontánně vznikající krvácení kůže, podkoží kletchatku.Massivnye sítnice krvácení jsou příčinou úplného slepotybolnogo s aplastiche XYZ anémie. Rozsah hemoragický sindromamozhet být odlišný (až do krvácení do mozku).
Výsledky granulocytopenie ve vývoji sekundární infekce, kotorayamozhet být bakteriální nebo plísňové. Sepse jsou mikrotsevyv kůže, ostatní orgány HN. V ústní dutině a gastrointestinální trakt saprofitnayaflora které při lotsitopenii Gran vznikají yazvennogoporazheniya slizniční projevy. Pacient nemá žádné segmenty nic obrazovyvatsyagnoyu a mikroby vykazují enzymy proteoliti-CAL, na estangina těchto pacientů obvykle nekrotické.
Antibiotická léčba nesprávně přiřazeno takovým bolnyhchasto vede ke komplikacím - houbové gastrointestinální léze, kandidosepsisi al.
Fanconiho anémie: zakrnění, vývojové poruchy falangy, element policisté mikrocephalus, poruchy vývoj kostry.

Laboratorních dat.
Hematologické známky aplazie kostní dřeně jsou vyrazhennayaane mia (ANALÝZA hemoglobinu mohou klesnout až na 20-30 g / l), leukopenie (neutrofily zpěv s relativní lymfocytóza) a trombocytopenie, někdy až do úplného vymizení cis-destiček z krve. Anémie chaschenormohromnaya a macrocytic, retikulocytů se sníží. Sérum Soderzhaniezheleza normální nebo zvýšena, nasyschenietransferrina téměř na 100%. V některých případech, označený etsya povyshenieurovnya fetální hemoglobin a erythropoietin, jako produk-tsiyaeritrotsitov výrazně snížené, pak buď je inhibitorem erytropoetinu nebo kostní dřeň není citlivý na to. ESR zvýšil na 40-60mm / h.
Když biopsie punkce kostní dřeně získané kolichestvoyadrosoder malých buněk, obsahující (myelokaryocytes), nebo jsou zcela chybí, se histologické studie note-sky substituční gemopoeticheskoytkani tukové tkáně. Ale i v případě, biopsie se provádí v raznyhmestah, neodráží vůbec stojící kostní dřeň: naautopsii najít ostrovy krvetvorby (horké kapsy), které obsahují dual-core a multi-erytroidní buňky, srediznachitelno kostní dřeně zničená.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA.
Diferenciální diagnóza dalších podmínek soprovozhdayuschimisyapantsitopeniey protože klinický obraz všech pacientů spantsitopeniey bude stejná.
· Myelodysplastický syndrom. V tomto syndromu neexistuje žádná normalnoydifferentsi-Ings, zatímco kostní dřeň je bohatá elementami.Pri punkce kostní dřeně objevovat bohatou kostní dřeň, ale na rozdíl od akutní leukémií bude normální nebo mírně uvelichennoekolichestvo výbuchy a ošklivé kurzových jsme thrombopoiesis, eritropoezai atd. , Horké kapsy aplastické anémie může takzhenablyudatsya ošklivé výbuchy, a pokud Aspira-vání kostnogomozga dát do teplé kapsy, že nerozlišuje mezi těmito chorobami, v tomto případě biopsie možná tak důležité. Tam takzhemetod klonování hematopoetických kmenových buněk (od bolnogos Aplast-kých anémie kolonií žádný růst), a u pacientů s MDSbudet rychlý růst kolonií (kolonie vadný).
· Metastazující kostní dřeně. Normální gemopoezzameschaetsya nádorových metastáz. Na kraji města - pancytopenie. Vetom případ, aby bi-laterální trepanobiopsie mušle podvzdoshnoykosti (více pravděpodobné, že lék bude spadat nádorových metastáz).
· Vitaminodefitsitnye Anémie - B12 a kyseliny listové. Tyto vitaminynuzhny pro syntézu RNA a DNA a buněk granulopoézy trombopoeza.Est klinického AOM výstřednosti u těchto pacientů: granulotsitopeniyane vyjádřený v mnohem dát kliniku jako nekroticheskayaangina u těchto pacientů obvykle nestane gemorragicheskogodiateza. V případě pochybností je třeba provést hrudním defekt (megaloblasticheskoekrovetvorenie).
· Imunnnaya periferní cytopenie. V této patologie budetotmechatsya je pozitivně Coombs nebo agregáty gemagglyutsionnayaproba, normální ko-lichestvo megakaryocytů v kostní dřeni.
· Paroxyzmální noční hemoglobinuria hemolysin formaautoimmunnoy a hemolytická anémie. Když aplastická anémie netpriznakov vnutrisosudi zrnitá hemolysis retikulocytóza, uvelicheniyaselezenki.

Video: St. Petersburg Výzkumný ústav specialisté nimi. Petrova zkontroloval Regionální onkologie

Léčby.
Před výběrem strategie léčby, pacient je určen stepentyazhesti aplastichekoy anémie na složení periferní krve.
Přidělit závažnou aplastická anémie, ve kterém kolichestvoretiku-lotsitov méně než 1 ppm. Počet granulocytů menee0.5 miliard. Za litr. Krevních destiček méně než 20 mld. Litrů. To kriteriyKommita. Pacienti se závažnou obvykle otreagiruyutna imunosupresivní léčby, nebo je-li na reakci je krátká, a bude stále k relapsu, tj prognózy nejsou příznivé, esline udělat transplantaci kostní dřeně. Typicky trans plantatsiyuproizvodyat z HLA-příbuzné dárce (sourozence). Provoz trans-plantatsiikostnogo mozek je nejdražší lék obecně ka-zhdy pacienta takto zpracovaný je zapsána v mezhdunarodnyhregistrah. Pacienti obvykle umírá během prvního roku (důvodů - pravděpodobně neprizhivlenie štěpu ilityazhelaya reakce na transplantaci). Paul Noe zotavení sostavlyaet60% a 80% u dětí. Starší pacient BO-Lee vyjádřil reaktsiyana štěp, a tím větší je riziko komplikací a nižší přežití.
V poslední době se začaly používat jako donor otec ilimat (myšlenka-ciální HLA - shodné sourozence v 25% případů), obnova .Period trvá až 2 roky.
V mírné formě v nepřítomnosti dárce se provádí immunosupressivnayaterapiya.
· Antilymfocytární imunoglobulin (který vyrábí transfuze Institute, USA, Francie).
· Cyklosporin A. (Sandinum).
· Metipred (hormon).
· Paralelní s imunosupresivní terapií je předepsána růst gemopoeticheskiefak tori - agranulotsitarnoy faktor stimulující kolonie (leykomaks, společnost Sandoz), granulocytů koloniestimuliruyuschiyfaktor (leucogen, firma Roche). Erytropoetin, trombopoetin.
Komplikace transplantace: Cushingův syndrom, akutní hronicheskayai REA-vání k transplantaci. První projevy nohou, rukou - od zčervenání s vysláním.

Parciální aplazie.
· Může být vrozená. Trpí červenou výhonek, který otsutstvuet.Anemiya Blekfana Diamond (Diamond-Blackfun).
· Získané - chronické a akutní.
1. Idiopatická.
2. Souvisí s lymfomem.
3. Akutní parciální aplazie přidružené viry (nejvíce vsegoparvovirusy).

Video: Zdravý životní styl - lékař hematolog, jak játra