Léčba hepatitidy C: současná doporučení

URL

V březnu 1997 se uskutečnila konference smír Natsionalnyhinstitutov Health (USA), které byly projednány a prinyatyrekomendatsii s léčbou pacientů s hepatitidou C. Tento dokument otrazhaetmnenie expertů, na základě skutečných vědeckých poznatcích a imeetvazhnoe praktickou hodnotu, takže jsme to mysleli tselesoobraznymopublikovat jejích hlavních ustanovení [25 ].

Údaje o přirozeném průběhu hepatitidy C jsou omezené, takže Kaknau počáteční infekce často nedoceňován a prospektivnyekogortnye studie je málo, poměrně nevelikipo objem a krátké trvání. Hlavním rysem viru gepatitaS (HCV) je vysoká schopnost vyvolat chronické infekce (přibližně 85% pacientů). Chronická hepatitida C je obvykle skryté dlitelnoevremya toky a pomalu postupuje. Cirhóza pechenirazvivaetsya alespoň 20% pacientů starších 20 let posleinfitsirovaniya. Riziko po 20 let vývoje hepatocelulárního karcinomu sostavlyaet1-5%, ale v přítomnosti jaterní cirhóza frekvence zvyšuje razvitiyagepatotsellyulyarnoy karcinomu až 1-4% za rok. Smertnostpri kompenzován cirhóza jater způsobené virem gepatitaS je relativně malá. G.Fattovich a spol. [13] proanalizirovalivyzhivaemost v 384 pacientů s jaterní cirhózou, které nablyudaliv v průměru 5 let. Riziko vzniku hepatocelulárního kartsinomyza toto období činil 7%, dekompenzace - 18%. Možné vyzhivaemostv po dobu 5 let a 10 činil 81 a 79%. Avšak v případě, že jaterní cirhóza razvitiyadekompensirovannogo 5-letým přežitím 50% snizhalasdo.

Pro účely screeningu a diagnostice HCV infekce doporučujeme opredelenieantitel HCV antigenů za použití ELISA vtorogopokoleniya, jehož citlivost je 92 až 95%. Pro podtverzhdeniyadiagnoza mohou být použity rekombinantní imunoblot (RIBA) a polymerázovou řetězovou reakci, která umožňuje určit správné HCVRNK, a tedy k posouzení přítomnosti virémie a jeho dynamiky nafone léčbu. Nejjednodušší způsob hodnocení porazheniyapecheni aktivity je měření aktivity sérové ​​alanin aminotransferazy (ALT). Tento údaj je slabě koreluje s biopsiipecheni výsledky nicméně, její definice v dynamice může být rekomendovanodlya vyhodnocení antivirových výsledků léčby. Více informativnoyschitayut jaterní biopsie, ačkoli nevýhody tohoto způsobu yavlyayutsyabolee vysoké náklady a riziko komplikací. Určité hodnoty, zdá se, že je studie o genotyp HCV (v současné době izvestnopo alespoň 6 genotypů), pomocí polymerázové řetězové reakce nebo sérologické metody. Mnoho studií ubolnyh s genotypy 2 nebo 3 HCV nebezpečí trvalé odezvy nalechenie interferonu byla vyšší než u pacientů s genotypem 1b 1aili. Zatímco testování genotyp je k dispozici pouze s R-issledovatelskimitselyami.

Většina výzkumu byla věnována studiu effektivnostiinterferona-a, jak bylo zjištěno biochemicky (normalizace aktivnostiAlAT) a virologické (vymizení HCV RNA ze séra). Ukazannyepokazateli stanovena na konci léčby (na konci léčebného účinku), a 6 měsíců po jejím ukončení (přetrvávající účinek). Rezultatykontroliruemyh studie ukázaly, že interferon-AB dávce 3 miliony jednotek subkutánně terapie třikrát týdně po dobu 6 měsíců obespechivaetbiohimichesky účinek na konci léčby v 40-50% sluchaevi přetrvávající biochemické účinek - 15-20% .Virusologichesky účinek To bylo pozorováno u 30-40% a 10-20%, v tomto pořadí. Lepší biochemické pokazateleyi vymizení virové RNA ze séra umensheniemgistologicheskih doprovázeny změnami v játrech. Zvýšená doba lecheniyado 12 měsíců nezpůsobuje zvýšení virologické biohimicheskogoi přímý účinek, ale vedou ke zvýšení stoykogobiohimicheskogo efektu až na 20-30%. V případě, že 6-měsíční léčby interferonomvyzyvaet normalizace hladin ALT, ale po jeho zrušení etotpokazatel opět vzroste, pak re-léčbu 12 měsíců poskytuje okamžitý a dlouhotrvající biochemické účinekna 75-85% a 30-40%, v daném pořadí. Účinnost boleedlitelnoy terapie stále ještě předmětem výzkumu. Je třeba poznamenat, že účinek interferonu-a na kvalitu života a pro boleznine stanovena. Prediktory effektivnostlecheniya jsou genotyp 2 nebo 3 HCV RNA urovenHCV nízkým obsahem séra (méně než 1,000,000 kopií / ml) a nepřítomnost cirhózy.

Pokud po 3 měsících po zahájení léčby interferonem-a bolnyhsohranyayutsya mají zvýšené hladiny ALT a HCV RNA v séru, tolechenie by měla být ukončena, jako pravděpodobnost dosažení effektaochen malé. Pokud aktivita ALT je normalizován a / nebo RNA ischezaetHCV, léčba pokračuje po dobu 12 měsíců. V bolshinstveklinicheskih studie zkoumala účinnost interferonu-a-2b (Intron A), v jiných - interferon-a-2a (Roferon), interferon-a-n1 (Velferon) a-a-n3 interferon, IFN-b a interferon .Posledny je plně syntetický typ interferonI, který byl vytvořen pomocí zkoumání několika podtipovinterferona-syntézu a následnou chemickou imeyuschegonaibolee časté sekvencí aminokislot [1]. Celkově lze říci, že výsledky této studie byly podobné interferonů.

Většina pacientů, kteří dostávají interferon v rané lecheniyanablyudayutsya příznaky podobné chřipce, ale oni jsou obvykle umenshayutsyapri pokračuje terapie. Později nežádoucí účinky vklyuchayutv sám únava, alopecie, útlum kostní dřeně a neyropsihicheskienarusheniya. Závažné nežádoucí účinky (autoimunitní onemocnění, zejména štítné žlázy, těžké deprese, křeče a kol.) Se vyskytují v méně než 2% pacientů [14]. Oslozhneniemyavlyaetsya vážné zhoršení onemocnění jater, včasné vyyavleniyakotorogo nezbytné pro stanovení aktivity syvorotochnoyAlAT (každé 2-4 týdny), a provádět kompletní krevní obraz.

Kromě interferon-a nejslibnější znamená lecheniyahronicheskogo hepatitidy C je považován ribavirin.monoterapie ribavirinohm vede k snizheniyuaktivnosti ALT přibližně 50% pacientů s chronickou hepatitidou C, ale nemá žádný vliv na sérové ​​hladiny HCV RNA [11]. Po prekrascheniyalecheniya prakticky všichni pacienti relapsu. V tomto svyazis proveditelnost monoterapii ribavirinomvyzyvaet pochyb. Slibnější je použití ribavirinaB kombinaci s interferonem-a. S.Schalm a kol. [38] Výsledky analýzy provelimeta léčby 186 pacientů s chronickými gepatitomS, které byly zahrnuty do 3 randomizované studii. Monoterapie pacient U51 ribavirinohm (1000-1200 mg / den), při 37 ° C - interferon monoterapie (3 triraza IU za týden), 78 - Kombinovaná terapie ribavirinOMI interferon stejná dávka po dobu 6 měsíců. Konečný důkaz účinku gruppechastota (normalizace hladin ALT a HCV absence RNKcherez 6 měsíců po ukončení léčby), byl významně vyšší Chempri použití dvou antivirotik jednotlivě (poměr pravděpodobnosti vs. interferonu monoterapii 9,8) .Veroyatnost důkaz účinku v kombinované terapii pozadí sostavila51% v u pacientů, kteří dříve léčených interferonem, 52% - u pacientů, kteří se po počátečním účinku interferonu relapsem a 16% - u pacientů, kteří nereagují na léčbu interferonem. byly pozorovány Sereznyhnezhelatelnyh jevy.

Podle odborníků, interferon-a léčba je indikována bolnymhronicheskim hepatitidy C v přítomnosti trvalé zvýšení aktivnostiAlAT (více než 6 měsíců), pozitivní HCV RNA v séru aportálNogo nebo stupňovitě fibrózy jater v kombinaci s alespoň mírné příznaky vospaleniyai nekróza. Pokud existují méně závažné histologické změny, kompenzované cirhóza, a pacienti vozrastemenee 18 nebo starší 60 let rozhodnout o režimu, který bude individualno.Bolnym s takovými pacienty dekompenzovaná cirhóza interferon-a naznachatnetselesoobrazno- lze provádět transplantatsiyapecheni. Je třeba poznamenat, že podobné operace provodyatsyav Rusko v vědeckého střediska chirurgie.

Kontraindikace použití interferonu-a zahrnují historii tyazheluyudepressiyu, cytopenie, zneužívání alkoholu ilinarkomaniyu, hypertyreóza nebo transplantace ledvin autoimmunnoezabolevanie. Terapie interferonem zvyšuje eliminatsiiHCV RNA frekvenci u pacientů s akutní hepatitidou B, nicméně tyto pacienty mozhnorekomendovat léčby.

Nejvíce účinná léčba chronických gepatitaS je interferon-a, které mají být použity v dávce 3 mlned třikrát týdně subkutánně po dobu 12 měsíců. Když neeffektivnostitakoy terapie je použití interferon-Ain nejvíce odůvodněnou kombinaci s ribavirinohmů (s výhodou klinická studie). Indikace pro protivovirusnoyterapii jsou trvalé zvýšení aktivity ALT (více než 6 měsíců), přítomnost HCV RNA ve výsledcích séra a jaterní biopsie, demonstriruyuschienalichie portálNogo nebo kroku fibrozai alespoň mírné příznaky zánětu a nekrózy.

1. Blatt L. Davis, J., Klein S. Taylor M. Biologická activityand molekulární charakterizaci nových syntetických interferon-alphaspecies, konsensuálního interferonu. J. Interferon Cytokine Res., 1996, 16 (7), 489-499.

Video: Moderní diagnostika a léčba virové hepatitidy C v lékařském centru hlavního města

2. Bonapace C, Mays D. Účinek mesalamin a nicotinein léčení zánětlivého onemocnění střev. Ann. Pharmacother., 1997, 31 (7-8), 907-913.

3. Camma C, Giunta M., Rosselli M., Cottone M. Mesalaminein udržovací léčbě Crohn`s onemocnění: meta-analysisadjusted pro matoucích proměnných. Gastroenterology, 1997,113 (5), 1465-1473.

4. Campieri M., Ferguson A., Novák W. a spol. Orální budesonideis stejně účinný jako perorální prednisolon v aktivním Crohn`s disease.Gut, 1997, 41 (2), 209-214.

5. Cohen R., Hanauer S. Imunomodulační činidla a další medicaltherapies v zánětlivého onemocnění střev. Akt. Opin. Gastroenterol., 1995, 11, 321-330.

6. Collins S. Je dráždivého střeva zánět střeva? Scand.J. Gastroenterol., 1992, 192, S1-2-S105.

7. Crohn`s Disease Study Group. Opakované dávky intravenousinterleukin 10 při steroidní refrakterní Crohn`s nemoci. Gastroenterology, 1997 113 (2), 383-389.

8. Dienstag J., Perillo R., Schiff E. a kol. Preliminarytrial lamivudinu chronické infekce virem hepatitidy B. N. Engl.J. Med., 1995, 333, 1657-1661.

9. Dienstag J., Schiff E., Mitchell M. a kol. Rozšířená lamivudinetherapy u pacientů s chronickou hepatitidou B. Hepatology, 1996,24 (4, Pt. 2), 188A.

Video: Moderní léčba hepatitidy C v Indii sofosbuvir

10. Drossman D., Whitehead W., M. Camilleri dráždivého bowelsyndrome: technický hodnocen směrnice praxe development.Gastroenterology, 1997, 112, 2120-2137.

11. Dusheiko G., Hlavní J. Thomas H. a kol. Ribavirin treatmentfor pacienti s chronickou hepatitidou C: Výsledky placebem controlledstudy. J. Hepatol., 1996, 25 (5), 591-598.

12. ovce K., Press A., Singe C. a kol. Azathioprin combinedwith prednisolon nebo monoterapie prednisolonem v acitveCrohn`s onemocnění. Gastroenterologie, 1993, 105 367-372.

13. Fattovich G., Giustina G., Degos F. a kol. Morbidita andmortality v kompenzovaném typu cirhóza C: retrospektivní následná upstudy 384 pacientů. Gastroenterology, 1997, 112 (2), 463-472.

14. Fattovich G., Giustina G., Favarato S., Ruol A. surveyof nežádoucí účinky v 11,241 pacientů s chronickou virovou hepatitistreated s alfa-interferonu. J. Hepatol., 1996, 24 (1), 38-47.

15. Feagan B., J. Rochon, Fedorak R. a kol. Methotrexát forthe léčbě Crohn`s onemocnění. N. Engl. J. Med., 1995, 332,292-297.

16. Greenberg G., Feagan B. Martin F. a kol. Orální budesonideas udržovací léčba pro Crohn`s onemocnění: a, placebem kontrolovaná studie na dávce v rozmezí. Gastroenterologie. 1996, 110 (1), 45 až 51.

17. Hanauer S. zánětlivé onemocnění střev. N. Engl. J. Med., 1996, 334 (13), 841-848.

18. Hanauer S., M. Schulman nové terapeutické přístupy. Gastroenterol.Clin. North Am., 1995, 24, 523-540.

19. Honkoop P., Mutimer D., Naoumov N. a kol. Alfa-interferonand lamivudinem kombinace terapie resistantchronic HBV infekci alfa-interferon. J. Hepatology, 1997, 26 (suppl. 1), 81.

20. Lai C, Ching C, Tung A. a kol. Lamivudin je effectivein potlačení hepatitidy B DNA viru v čínských nosičů hepatitidy Bsurface antigen: a placebem kontrolované studii. Hepatology, 1997, 25, 241-244.

21. Laschner B., Hanauer S., Silverstein M. Testování nicotinegum u pacientů s ulcerózní kolitidou. Dig. Dis. Sci., 1990, 35,827-832.

22. Liaw Y., Chien R., Sheen I. a kol. Randomizovaná, kontrolovaná, dávky v rozmezí studie lamivudinu u pacientů s chronickou hepatitisB. Int. AGA / Singapore Gastroenterologická Meeting 1995.

23. Lofberg R., Rutgeers P., Malchow H. a kol. Budesonid prolongstime do relapsu u ilea a ileocékální Crohn`s onemocnění. Placebocontrolledone studijní rok. Gut, 1996, 39 (1), 82-86.

Video: Bookimed: Jaké jsou hlavní příznaky hepatitidy? Jak se k léčbě hepatitidy?

24. Malchow H., ovce K., Brandes J. a kol. Studie Evropské CooperativeCrohn`s nemoc (ECCDS): Výsledky léčby drogové závislosti. Gastroenterology, 1984, 86, 249-266.

25. Řízení hepatitidy C. Prohlášení NIH Consens Online, 1997, březen 24-26.

26. Marshall, J., Irvine E. rektální aminosalicylát terapie fordistal ulcerózní kolitida: meta-analýzy. Potrava. Pharmacol.Ther., 1995, 9 (3), 293-300.

27. Marshall, J., Irvine E. Rektální kortikosteroidy oproti alternativetreatments ulcerózní kolitidy: meta-analýzy. Gut, 1997,40 (6), 775-781.

28. Maxwell P., Mendall M., Kumar D. dráždivého tračníku syndrome.Lancet, 1997, 350, 1691-1695.

29. Mulder C, Tytgat G. topickými kortikosteroidy inflammatorybowel onemocnění. Potrava. Pharmacol. Ther., 1993, 7, 125-130.

30. Nevens F., Tyrelle D. a kol. Šestiměsíční dávce v rozmezí studyof bezpečnosti a účinnosti lamivudinu chronické hepatitisB. J. Hepatology, 1995, 23 (suppl. 1), 91.

31. Pearson D., květen G., Fick G., Sutherland L. Azathioprineand 6-merkaptopurin v Crohn`s onemocnění: meta-analýzy. Ann.Intern. Med., 1995, 123, 132 až 142.

32. Pepperncorn M. Je zde místo pro činnost antibiotik jako primarytherapy v Crohn`s ileitis? J. Clin. Gastroenterol., 1993, 17,235-237.

33. Prantera C, Zannoni F., Scribano M. a kol.? Antibioticregimen k léčbě aktivní Crohn`s onemocnění: randomizovaná, kontrolovaná studie metronidazolu navíc ciprofloxacin.Am. J. Gastroenterol., 1996, 91 (2), 328-332.

34. Pullan R., Rhodes, J., Ganesh S. a kol. Transdermální nicotinefor aktivní ulcerózní kolitidou. N. Engl. J. Med., 1994, 330,811-815.

35. Rutgeerts P., Lofberg R., Malchow H. a kol. Comparisonof budesonid prednisolonem aktivního Crohn`s disease.N. Engl. J. Med., 1994, 331 (13), 842-845.

36. Terapie Sachar D. Údržba ulcerózní kolitis andCrohn`s onemocnění. J. Clin. Gastroenterol., 1995, 20, 117-122.

37. Sandborn W. kritická revize cyklosporin léčby onemocnění ininflammatory střev. Zánětlivé střevní Dis., 1995, 1,48-63.

38. Schalm S., Hansen B., Chemello L. a kol. Ribavirin enhancesthe účinnost ale ne další nežádoucí účinky interferonu v chronichepatitis C. meta-analýzy jednotlivých údajů o pacientovi z Europeancenters. J. Hepatol., 1997, 26 (5), 961-966.

39. Spencer C., D. McTavish Budesonid. Přehled jeho pharmacologicalproperties a terapeutická účinnost při zánětlivých střevních disease.Drugs, 1995, 50 (5), 854-872.

Video: Autoimunitní hepatitida

40. lihový M. Antibiotika v zánětlivých střevních onemocnění: newchoices pro staré onemocnění. Am. J. Gastroenterol., 1994, 89,974-978.

41. Stronkhorst A., Radema S., Yong S. et al. CD4 antibodytreatment u pacientů s aktivním onemocněním Crohn`s: fáze 1dose zjištění studie. Gut, 1997, 40 (3), 320-327.

42. Summers R., Switz D., Sessions, J. a kol. Národní CooperativeCrohn`s Disease Study: výsledky léčby drogové závislosti. Gastroenterology, 1979, 77, 847-869.

43. Tanikawa K. Anti-HBV aktivita lamivudinu v Japanese.IASL dvouleté Scientific Meeting, Capetown, 1996, 66T.

44. Thomas G., J. Rhodes, Mani V. a kol. Transdermální terapie nicotineas údržba ulcerózní kolitidy. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 988-992.

45. Thompson W., vyznání F., Drossman D. a kol. Funkční boweldisease a funkční abdominální bolesti. Gastroenterologie Int., 1992, 5, 75-91.

46. ​​Tyrell D. Mitchell M., De Man R. a kol. Fáze II trialof lamivudin pro chronickou hepatitidou B. Hepatology, 1993, 18 (4), část 2, 112A.