Onkologiya-

VV Veselov AI Kuzmin

SSC Coloproctology Ruské ministerstvo zdravotnictví, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Navzdory významnému klinické zkušenosti s endoskopickou polipektomiyi rozmanitosti jejich speciálně konstruované instruktážních technik, dosih panuje neshoda o možnostech a limitech primeneniyaendoskopicheskih zásahů souvisejících hlavně dopustimyhrazmerov polypy, šířka základny, přítomnost ložisek malignity.

Fanoušci Chirurgická léčba velkých adenomů a zejména vilózních nádorů tlustého střeva (Zinovev OI, 1989- PetrovV.P., 1994- Štulc JP et al., 1987- Williams CB, 1987- AdloffM et al., 1993 a ., atd.), jsou následující hlavní body ogranichivayuschievozmozhnosti endoskopické odstranění nádorů:

1) s vysokým indexem malignity velkých adenomy tlustého střeva iznachitelnaya frekvence metastáz na regionální limfaticheskieuzly;
2) předoperační obtížnost identifikování skutečnost zlomyslnost imetastazirovaniya velkých adenomů;
3) velké velikosti a obvykle široká základna není pozvolyayuschiesuschestvuyuschimi endoskopické metody zcela odstranění nádoru, což způsobuje časté opakování;
4) vysoké riziko komplikací (perforace a krvácení), při odstranění popytkahendoskopicheskogo velkých adenomy tlustého střeva.
Posoudit fakta jsou následující, s výhledem nasheytochki, zdůrazňuje:

1) frekvence invazivního adenokarcinomu ve velkých adenomů tolstoykishki (i podle nejvíce "přísný" Výzkumníci) nepřekročí 30-60%;
2) i přes relativně vysoký index malignity, adenom tolstoykishki může dosáhnout velké velikosti, zatímco zbývající benigní;
3) pravděpodobnost metastázy do lymfatických uzlin malignizirovannyhkrupnyh adenomů na širokých substrátech není větší než 10 až 30%, a s metastatický potenciál je přímo zavisimostiot hloubka invaze.
Proto lze tvrdit, že existuje významný chastdobrokachestvennyh velké adenomy, a za příznivých podmínek (přítomnost nohy v napadne sliznice) a malignizirovannyhadenom, které mohou být předmětem odstranění aplikace endoskopicheskihmetodov.

Proto, pro vytvoření indikací pro léčbu potenciálně vozmozhnomuendoskopicheskomu velkých adenomy tlustého střeva je velmi vazhnona předoperační diagnostika pro stanovení jejich prinadlezhnostk benigní nebo maligní tumory, atakzhe posoudit hloubku invaze a přítomnost metastáz lymfatických uzlin.

Podle literatury je účinnost diagnostické zobrazování vvyyavlenii malignity velké adenomů 82-85%, vztaženo na základě ověření effektivnostmorfologicheskoy štítu biopsie -45-60% klystýr barnatý s dvojitým kontrastem - 55-65% ultrazvukovoykolonoskopii - 92 až 95%.

Navzdory tomu, že žádný z diagnostické metody není pozvolyaets absolutní přesnost pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti zlokachestvennoytransformatsii velkých adenomů však komplex dooperatsionnoeobsledovanie za použití několika metod, s přihlédnutím vsehveroyatnyh známky zhoubného bujení, může významně snizitprotsent diagnostických chyb.

S ohledem na výše uvedené, lze tvrdit, že v projednávaném vremyasuschestvuet reálná možnost ve většině případů pravilnoopredelit patřící k identifikovaným velkých adenomů dobrokachestvennymili maligní entity, pro posouzení možného glubinuinvazii v případech malignity pro stanovení přítomnosti nebo otsutstviemetastazov do regionálních lymfatických uzlin. Zlepšení diagnosticheskihmetodov zejména podrobná konstrukční problémy endoskopicheskoyi sémiotický ultrazvukový a diferenciální diagnostiky krupnyhadenom tlustého střeva, zvyšuje diagnostická účinnost, proto odpovídající výběr metod léčby a s uvelicheniyuchisla rakoviny uzemněné pozice endoskopických postupů.

Analyzovali jsme zkušenosti z léčby 308 pacientů ve věku od 26do 80 let, kteří v endoskopických studiích obscheyslozhnosti bylo zjištěno a odstraněno 334 adenomy diametrombolee 3,0 cm 148 (44,3%) z nich se nachází v přímém a 186 (55, 7%) - v tlustém střevě. 126 (37,7%) z velkých adenomů imeliuzlovuyu, 82 (24,6%), - šíření a 126 (37,7%), - růst stelyuschuyusyaformu.

Velké adenomy uzlový vyčnívají daleko do dutiny a imeyutznachitelny exophytic komponenta 112 největších rozměrů kotorog naše pozorování se pohybovaly od 3,0 do 6,0 cm a 14 sluchayah- od 6,0 ​​do 9,0 cm. Velké adenomy může uzlový širokou raspolagatsyana a zúžení důvodů, ale často mají krátkou nebo dlinnuyunozhku.

Velký zploštělý adenom, obvykle poněkud stát v prosvetkishki mají zvýšený okraj vyčnívající nad základními nádorů, a zcela správně, s jasnými hranicemi formě. Opredelenieih velikost není složité, o průměru v podstatě vsehiz nimi byl menší než 6,0 cm (81 z 82 případů).

Vyčerpaný nádory rostou hlavně na dlinnikui vředů obvodu, dát větve, někdy nemají jasné kontury, což způsobuje obtíže při definování jejich skutečné rozměry.

Z celkového počtu (126) zadní adenomů 86 (68,3%) měla protyazhennostpo dlinniku střevo 3,0-6,0 cm, 29 (23,0%) - od 6,0 ​​do 9,0 a 11 cm (8,7 %) - větší než 9,0 cm.

Polovina nebo více po obvodu pokrytý Colon 80 nádory v 38 z nich tomchisle - 2/3 nebo větší.

Konečník bylo tělo, které lze identifikovat nejvíce krupnyeadenomy. Z 98 různých epitelové nádory makroskopicheskoyformy o průměru větším než 6,0 cm byly lokalizovány v konečníku 73 (74,5%), 12 z nich byly distribuovány do análního kanálu, suschestvennozatrudnyaya jejich endoskopické odstranění.

Poloha, velikost a jiné makroskopické harakteristikikrupnyh adenomy tlustého střeva jsou zodpovědné za řadu technických vlastností takticheskihi endoskopické intervence pro realizatsiikotoryh požadovaných velkou zručnost, přítomnost dokonalé spetsialnoyapparatury a nástrojů, často non-serial.

U velkých a obřích adenomů kontaktu tlustého střeva ispolzovalissleduyuschie základních technik endoskopické odstranění:

jednokrokový způsob LEEP;

fragmentace techniky;

Technika endoskopická slizniční obolochkikishki electroresection smyčka spolu s nádoru (endoskopické mucosectomy);

Technika omezený laser photodecomposition;

kombinované techniky.
Současné odstraňování nádoru smyčky elektrody je účelné, zpravidla pouze tehdy, když malignita uzlový průměr bolee3,5-4,0 cm, mající dlouhé rameno.

Ve všech ostatních případech, odstraňování jednorázový velkých adenomů, a to i v případě, že máte krátké nohy, je plná s vážnými komplikacemi (silné krvácení, hluboké popáleniny na střevní stěny, perforatsiyaorgana). Proto, bez ohledu na formu růstu, při odstraňování krupnyhadenom nutné použít k roztříštění techniky zaklyuchayuschuyusyav postupný, po krocích, sekvenční snímání diatermicheskoypetley a výstřižek jednotlivé fragmenty k dokončení odstranění nádoru.

Nicméně, fragmentace technika je účinná pouze tehdy, když uzel formahkrupnyh adenomy. Při vyjímání roztažený a zejména stelyuschihsyaobrazovany fragmentace má vážná omezení vzhledem k významné (40%) relapsů, příčina, která, jak je znázorněno nashiissledovaniya jsou grafy reziduální nádorové tkáně.

Na základě tohoto závěru jsme formuloval princip udaleniyadiatermicheskoy smyčky střevní sliznici se submukóznl opuholyudo nebo svalové vrstvy. Tento princip v osnovuendoskopicheskih zásahy velkých adenomů rasplastannoyi plíživou formu.

Počáteční fáze je odstranění těchto operací spolu s okrajovými zonyopuholi ní intaktní slizniční obolochkoy.Pri připojených vystavením submukózní vrstvy, a otok nezměněný otgranichivaetsyaot okolní sliznici. Pak postepennopetlevym elektroda sliznice se vyřízne spolu s nádorem povsemu své oblasti. V primárních nádorů takové operatsiyavypolnyaetsya poměrně snadno, a to zejména půlměsíc tuhé závěsy, které umožňují volný zachycování fragmentů adenom s uchastkomokruzhayuschey sliznice.

Jako nezávislý laserového ošetření izluchenieispolzuetsya když plochý, mírně vyčnívající přes koncové slizistoyobolochkoy nádorů, jakož i pro odstranění malé (do 1,5-2,0 cm) relapsu po předchozích endoskopicheskihvmeshatelstv útvary.

Podstatou této metody spočívá v tom, že photocoagulation tkaninovoobrazovaniya z místních akcí, ne polnogoee odpařování. Tím se snižuje celková dávka záření na edinitsupoverhnosti těle klesá intervence trauma a komplikace riskposleoperatsionnyh však dosaženo neobhodimyyi dostačující terapeutický efekt (tepelná koagulace vozdeystviemoschnogo laserové záření).

Pokud primární a, zejména, relaps onemocnění s tselyupovysheniya radikální endoskopické intervence v řadě případů je třeba použít různé kombinované techniky, kombinované fragmentaci zaklyuchayuschiesyav nebo endoskopické techniky elektrorezektsiis jeden nebo více způsobů, monopolární, bipolární a lazernoykoagulyatsii.

Potřeba dodatečným použitím několika sposobovkoagulyatsii vzniká při odstraňování opakující koncové adenomtolstoy průměr střeva větší než 6,0 cm, které jsou umístěny v zóně rezkovyrazhennyh zjizvení stěnou útrob, když ispolzovaniekakogo některého způsob vozdeystviyadlya dodatečné tepelné zničení tvorby tkáně byla nedostatečná.

Podle jednoho kroku odstraněny endoskopické postupy krupnoenovoobrazovanie 281 (velikost 216 až 6,0 cm a 65 - více než 6,0 cm), 51 - ve dvou fázích a 2 - ve třech stupních.

Ve 36 případech, vícestupňový endoskopická intervence bylizaplanirovannymi vzhledem k obrovské velikosti adenomů v 12sluchayah provedených z nutnosti, kvůli nějaké krvácení, které je potřebné k zastavení endoskopickou a zánik dalneyshegoudaleniya adenom, 5 případů bylo provedeno poté, co biopsie smyčky je odstranění stupně 1 nádorů.

Endoskopické odstranění velkých adenomů tlustého střeva imelimesto komplikace:

dvě pozorování - perforace střeva stenki-
v jednom - zpožděné nekrózu vnebryushnogo konečníku;
39 primární krovotecheniy-
8, sekundární krvácení.
Příčinou otvorů v jednom případě došlo k porušení endoskopicheskogovmeshatelstva umění, a ve dvou - zbytečně "aktivní" endoskopicheskiemeropriyatiya zastavit masivní krvácení. All 37 primární vtorichnyei krvácení byly zastaveny endoskopicheskimimetodami. Jako naléhavé na perforací nebo prodolzhayuschihsyakrovotecheny byly provozovány 4 (1,3%) pacientů. Pacient sotsrochennym nekróza střevní stěny a vytvoření parakishechnoypolosti účinných byl konzervativní léčby.

Předpokladem, zejména při vícestupňové intervence je dálkové vyzvednutí adenomy nebo jejich fragmenty pro morfologicheskogoissledovaniya, jejichž výsledky, které určují další lechebnuyutaktiku.

V naší studii, 59 (17,7%) vypouští velké novoobrazovaniyimeli trubkovou konstrukci, 179 (53,6%) - tubulovillous vorsinchatyhi 96 (28,7%) - vilózního adenomu.

I přes značné velikosti 334 adenomů odstraněna, pouze 48 (14,4%) z těchto morfologické studie zjistila, nalichieinvazivnoy adenokarcinom. To znamená, že na jedné straně, že svidetelstvomtogo adenom tlustého střeva může dosáhnout obrovské velikosti, zatímco zbývající benigní, na druhé straně, - vzorkovací pokazatelempravilnogo novotvary endoskopicheskomuudaleniyu být vzhledem k vysoké účinnosti použité metodovdooperatsionnoy diagnostiku malignity.

Rozměry hořet plochu vytvořenou na umístění udalennogonovoobrazovaniya záviset na tvaru jeho základny a techniky endoskopicheskogovmeshatelstva. Při odstraňování velkých adenomů nohama ozhogovoypoverhnosti velikosti nepřesáhnou 3-5 cm 2, na užším základě - 5-10sm2.

Při odstranění roztažený a plíživé adenomů a uzlovyhobrazovany na širokém základě, velikost popáleniny poverhnostiznachitelno více a mohou být z 10-30sm2 do 60-100sm2.

Naše studie prokázaly, že regenerační-reparativní odstranění Proces zóna endoskopické velkých adenomů nepozdno úspěšně 3 měsíce po endoskopickém výkonu: realnyesroki epitelizace (zjizvení) jsou variabilní v oboznachennyhsrokov a závisí na počáteční velikosti defektu rány iglubiny proniknout do střevní stěny zóny koagulačního nekroza.Dazhe po odstranění velké koncové adenomů, pokud je to možné, izbezhatpovrezhdeniya svalové vrstvy vytvořené jizvy mírně deformiruyutste NKÚ střeva a neruší jeho funkci.

Vyhodnocení dlouhodobé výsledky léčby pacientů s tlustého střeva adenomamitolstoy v době od 3 do 11 let, prokázaly vysokou effektivnostispolzuemyh endoskopických metod. Prakticky otsutstvuyutretsidivy po odstranění adenomů nízkonohých a po udaleniyaadenom na despread a široká základna, která oblast není prevyshala10 cm2.

Po odstranění adenomů větší jedno nebo mnogokratnyeendoskopicheskie zásahy jsou účinné v 93% bolnyh.Ne možné získat pozitivní výsledky v léčbě V7% pacientů s velkými adenomy, jehož příčinou je upornoeretsidivirovanie adenomy (1,3% případů), výraznější jizva zúžení (0, 7%) a rozvoj rakoviny v místě předem odstraněny malignizirovannyhadenom (5%). Tyto údaje, stejně jako celá řada dalších faktorů po endoskopicheskoypolipektomii ovlivnit výběr taktiky péči o pacienty.

Nepochybně by měla být dostatochnogibkim a závisí na vlastnostech konkrétního klinického případu sledování endoskopického, s přihlédnutím k umístění, velikost, tvar a růst morfologicheskoystruktury vzdálených adenomů. Optimální je následující rezhimdinamicheskogo endoskopický pozorování:

Po odstranění velkých adenomů u nohou a zúžil z důvodů: 1. rok - každých 6 měsíců, pak - 1 krát za rok;
Po odstranění velkých adenomů na širokém základě a malignizirovannyhadenom (bez ohledu na jejich makroskopické vlastnosti): 1. ročník -Průchozí I, 3, 6, 12 měsíců starý, 2. ročník - každých 6 měsíců vdalneyshem - 1 jednou za rok.
V této skupině pacientů je pravidelnou kontrolu sposobstvuetvyyavleniyu recidivy adenomů a karcinomu tlustého střeva otnositelnorannih stadiích onemocnění.
Tyto výsledky tedy umožňují, aby rassmatrivatendoskopicheskoe odstranění velkých adenomy tlustého střeva jako metodlecheniya soutěží v účinnosti s chirurgicky a fyziologie a funkčnost prevoskhodyaschiyego výsledky.

Použití endoskopických metod nepraktický jen prigigantskih adenomy, která zabírá více? střev obvod, libopri adenomy se stanovenými malignit u jejich základny, když endoskopický odstranění je metodou volby.