Psychologie a psychoterapie diferencovány léčba deprese a komoroidnoy patologie

Vytvoření psihotropnyhpreparatov otkrsho revoluční etapy ve vývoji psychiatrie. Vstupní základní studie o komplexních izucheniyupsihotropnyh fondů byl založen Psychopharmacology. Zavedení klinické praxi inovativních léčiv vpervyeobespechilo účinnou léčbu duševních nemocí.
Pokrok v léčbě deprese, kotoroyposvyascheno tuto zprávu, došlo k objevení prvních antidepresiv (timoanaleptikov).
V roce 1957 a 1958. téměř současně byl obnaruzhenoantidepressivnoe účinek obou přípravků: derivát kyseliny gidrazidaizonikotinovoy, inhibitory monoaminoxidázy - MAO (enzym poskytující metabolismus Seroty Nina a noradrenalinu v sinapticheskoyscheli) -iproniazida a tricyklická sloučenina struktury - Tofranil (imipramin). Proto přípravky ničím antidepresivní účinnost izetih nebyl předem odhadnout. Iproniazid byl sintezirovankak analog antituberkulózní drog isoniazid a pervonachalnoprednaznachalsya pro použití v TB. Američtí psychiatři (Nathan Klein et al., 1958), se nepodařilo prokázat, že "eyforiziruyuschee"Účinek léčiva není jeho vedlejším účinkem apredstavlyaet je jednou z účinných vlastností antidepressanta.Imipramin syntetizován jako sloučenina, která má strukturní antipsychotika skhodstvos promazin a SG-hlorpromazi a Swiss psihiatrRoland Kuhn (1957) poprvé zjistili, že nový lék, ne obladayaneyrolepticheskim efekt zlepšuje pacientů prohlubně (obr. [1]).
Je třeba zdůraznit, že prvky náhodnosti, které doprovázely vznik prvních antidepresiv, ne protivorechatpredstavleniyu zákonů rozvoje Psychopharmacology blagodaryadostizheniyam biologický, lékařský a chemický výzkum, opredelivshihk časné 50. let o možnosti této nové větve nauchnyhznany. Jedním takovým přirozeným důsledkem jejího vývoje yavlyaetsyasozdanie po 30 letech moderní antidepresiva generací.
Předností experimentální studie z prvních zahraničních farmakologicheskihsvoystv antidepresiv a syntéza originalnyhotechestvennyh látek z této skupiny v Rusku VNIKhFI patří do týmu. Zakladatelem tohoto napravleniyayavlyaetsya prof. MDMashkovsky (Obr. [2]). Stejné vědecké tsentrepri jeho přímá účast syntetizován nejprve obratimyyingibitor typ MAO A - pirazidol a celá řada dalších původního otechestvennyhpreparatov.
Velkým přínosem ke studiu problému poruch psycho-farmakoterapiidepressivnyh mají domácí psychiatry. Razrabotkateoreticheskih přístupy k analýze psychopatologie a léčbě deprese, zavedení antidepresiv v klinické praxi spojenou s deyatelnostyutakogo vynikající klinik jako akad. AV.Snezhnevsky a takzhes jména prof. G.Ya.Avrutskogo a jiní výzkumníci.

Obr. [3] predstavlenasistematika antidepresiva používané k léčbě není tolkoaffektivnyh, ale i úzkost, panický a další psihicheskihrasstroystv. Drogy této třídy jsou umístěny na generaci: I -Traditional generace, "klasický" antidepresiva, dosih je odkaz ve srovnávacím issledovaniy-druhá série obrazů moderních antidepresiv, které patří do druhé a následujících generací.
Na rozdíl od antidepresiv generace I, Ti-moanaleptikivtorogo a následných generací se vyvinou při zohlednění sovremennyhneyrobi-ologicheskih hypotézy, podle nichž základě depressiylezhat poruch synaptického přenosu. Protože světelný etihgipotez klíčové patogenní mechanismy funkčního deficitu deprese svyazyvayuts serotoninergiches Coy a složité disregulyatsieynoradrenergiches Coy systémy syntetizovány antidepresiva, izbiratelnoi účinný vliv na tyto systémy. Tyto sootvetstvennoprinadlezhat: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a selektivní stimulyatoryobratnogo (SSOZS a SSRI), selektivní norepinefrin blokatoryobratnogo (SBOZN). Tím timoanaleptikam, okazyvayuschimsvoe terapeutický účinek od zesilující sinapticheskoyperedachi v těchto dvou neurotransmiterů systémů, na přípravky"dvojčinné"Jak jsou nyní nazývá, jsou selektivnyeingibitory MAO typu A - Rima-A, stejně jako SIOZSiN a NASSA.

Obr. [4] není nuzhdaetsyav komentáře - ukazuje průměrné denní dávky antidepresiva.
Pokud jde o diskusi o Obr. [5], je třeba připomenout, že založena v roce 1965 P.Kilholtsem klinické klassifikatsiyaantidepressantov, což znamená, že třída ranzhiruyutsyav v závislosti na závažnosti stimulaci nebo ce-dative svoystvv pořadí vzestupně nebo sestupně, neztratil svou hodnotu na dnešek.
Pokud bychom se obrátit na pozdější systematizace-yamantidepressantov, zejména s jedním z nich, predstavlennoyavtorom články "Manuál na psychiatrii" ed. AV.Snezhnevskogoi reprodukovány na obrázku, s přihlédnutím ke klinické akční timoanaleptkovsovremennyh generace, je snadné vidět v příštím. Ve srovnání s kontinuumomP.Kilholtsa sugestivní klinickou distribuci svoystvantidepressantov mezi dvěma póly: stimulujících - sedativní-nyyeffekt na jeho středový stojan léků s sbalansirovannymdeystviem.

Je snadné pochopit, že ve většině ostatních průvodců vyrobených po desetiletí posledniedva zůstaly podobné přístupy taxonomie antidepressantov.Tem Přesto, jak ukazují klinické zkušenosti namiv posledních letech se shoduje s údaji z mezinárodních studií, volba antidepresiva by měla být považována nejen svoystvapreparata ( spektrum psychotropní aktivitu), ale také především psihopatologicheskoystruktury deprese.
Z tohoto pohledu [sistematizatsiiantidepressantov tradiční nutno vyjasnit. Chcete-li vidět, zvážit Obr. [6].

To představuje meta sravnitelnoyeffektivnosti antidepresiva různých skupin v rámci typických (vitální) depresí. Můžete vidět, že trend linie kombinující doliresponderov v každé z testovaných skupin antidepresiv - kaktraditsionnyh, TT TA a moderní - SNRI, SSRI, SSOZS, je na stejné úrovni a nezjistí statisticheskidostovernyh rozdíl v těchto případech. To znamená, že když tipichnyhdepressiyah nejúčinnějších antidepresiv. Preparatovzavisit volba především na závažnosti stavu.

Obr. [7] ukazuje, že kritéria výběru antidepresiva určuje její hmotnosti při typické deprese vomnogom. V závažných, akutních situacích, kdy je to nutné silný psycho-tropní účinek je znázorněno TCA (amitripti-ling, Anafranil, imipramin). Takové predpochtitelnostopredelyaetsya příležitosti již v časných stádiích léčby lecheniyaintensivnoy parenterální (intramuskulární, vnutrivennogokapelnogo) podání psychotropní-ních prostředků.
Jiná strategie se používá v léčbě depressiysredney gravitace a světla. Lékem volby v takových sluchayahyavlyayutsya antidepresiv II a budoucím generacím, zatímco jen TTsAnaznachayutsya když příznaky rezis-tentnosti.
Tak, že čím blíže struktura deprese na typický, tím větší je pravděpodobnost, že účinné by jakýkoliv antidepressantpri předmětem jeho aplikaci v přiměřených dávkách a výběrových cesta vvedeniyas, které se v závislosti na závažnosti, individuální tolerance, pobochnyheffektov a dalších. Tyto dodatečné kritérií při terapiiumerenno exprimován a mírné deprese zvláště důležité brát v úvahu, je zobrazeno na obr. [8].
Účinnost léčby závisí na tom, zda jmenování drog lékař si je vědom svých celkových vlastností, jako je dopad na hmotnost tela.Esli jednoho pacienta, který ztratil na váze dramaticky depresi, pokazanaterapiya antidepresiva, což přispívá ke zvýšení tělesné hmotnosti (např. TCA), druhý, ve kterém je zvýšení hmotnosti telamozhet udržovat depresivní, se týká tělesné postižení by měly určit přípravky bez ovlivnění chuti k jídlu (např. SSOZS).
Je známo, že užívání SSRI může soprovozhdatsyaseksualnymi dysfunkci - zjistily téměř u 45% pacientů, zatímco SIOZSiN nebo NASSA takové vedlejší účinky neobladayut.
Jsou důležité a taková jednotlivá kritéria je věk pacienta, egotolerantnost se psy-hotropnym prostředky.
Obr. [9] ukazuje typologického schéma něm typické (vitální) deprese vypadá centry vokrugkotorogo jiných provedeních, mnozhestvoatipichnyh tvoří prohlubně. To není překvapující, protože ve filmu tipichnoydepressii existují náznaky jak pozitivní (smutek, úzkost, inhibice psychomotorické, představa podřízenosti) a negativní (anhedonia depresivní devitalizační) affek-efektivitou,. Když etomsobstvenno afektivní porucha je primární a vše ostalnyesostavlyayuschie jako je obsesivní nebo klamné myšlenky yavlyayutsyaproizvodnym depresi vyplývající z toho, a protože se jedná o vývoj redukce podvergayutsyaobratnomu. To je důvod, proč všechny antidepresiva pomoci.
Situace je odlišná s atypickou depresi. Obr. [9] formování koltsorazdeleno tečkovaná čára na dvě části. Na horní straně světla krabice pomeschenyte deprese (A), které jsou vytvořeny modifikací sobstvennodepressivnyh poruch. Obraz z těchto států preobladayutyavleniya negativní afektivitu: apatie, slabost, psihicheskayaanesteziya.
V tmavém poli (B) se rozlišují: B1 - deprese tvořena zvýraznění zvukového Līgatne sostavlyayuschihaffektivnogo syndrom úzkosti, hypochondriální, samoistyazayuschayadepressiya- B2 - deprese, ve kterém je prisoedineniek gipotimii psychopatologie non-afektivní registry: deprese s posedlosti, s bludy, s hysterickým poruchami.
Je zřejmé, že léčba atypického depressiysituatsiya s volbou léků významně uslozhnyaetsya- v těchto případech je nutné použití antidepresiv se selektivním psychotropní aktivitu.
Je znázorněno na obr. [10] antidepressantovv rozdělení podle typologie deprese odráží zásady vyboraterapii: typická deprese zobrazuje všechny atypických antidepresiv, pokud je to nutné s ohledem na odlišný přístup selektivnostiispolzuemyh prostředky.
Když deprese s převahou negativních AF fektivnostipredpochtitelny léčiv se selektivním aktiviruyuschimdeystviem: SSRI - fluoxetin a tsitalopram- RIMA-A -pirazidol, moklobemid- SIOZSiN - milnacipran.
V afektivních poruch vyskytujících strevogoy, obsese, hysterie, hypochondriální a drugimirasstroystvami znázorněné sedativnymeffektom selektivní antidepresiva: SSRI z - fluvoxamin, paroxetin, sertralin- SSOZS- tianeptin- SBOZN - mianse-rin- NaSSA - mirtazapinu.
Při výběru způsobu léčby je třeba vzít v úvahu to, co následující okolnosti. Depresivní stavy, zejména atypické vymazané formy mohou vytvářet drugimipsihopatologicheskimi poruchy komorbidit.
Diskuse o těchto vztazích předchází Obr. [11].
Přidružená vztahy v těchto případech podrazdelyayutsyana tři typy: absorpční, sinergich-vání a autonomní.
V prvním typu psihopatologicheskihryadov jiné poruchy (úzkost, posedlosti, bludy a sebepodceňování samoobvineniyai al.) Jsou součástí gipotimii (typická deprese) .Poskolku, jak již bylo zmíněno, tento druh komorbidní rasstroystvaredutsiruyutsya -by nejméně afektivní rasstroystvotpadaet zvrátit vývoj a potřebu použití psychotropní znamená deystviekotoryh přesahuje timoanaleptikov příležitostí. Režim Lechenieprovoditsya antidepresivum monoterapie.
synergický typ otrazhaetprisoedinenie komorbidity k depresi relativně nezávislé, ale obnaruzhivayuschihaffinitet na afektivních poruch psychopatologických útvary (hypochondriální fóbie, bludy viny, atd). Lechenieprovoditsya buď antidepresiva volitelný protivotrevozhnymdeystviem nebo antidepresivum v kombinaci s atypickým trankvilizatoramiili neyrolepti kami (sulpirid, risperidon, olanzapin, et al.).
při komorbidity soběstačný realizuetsyavzaimodeystvie depresi a je zcela nezávislý nimi rasstroystvaffektivnyh registrů (špíny-hrůza, fobie mimotělním hrozeb, bludy, nekontruentnye vliv). Obraz depressiykomorbidnye takových poruch jako nezávislé jako affektivnayasostavlyayuschaya syndrom. V těchto případech se ukazuje, kombinirovannoyterapii strategie, která předpokládají kombinaci s antidepresivy trankvilizatoramii antipsychotika.
Nicméně, každý lékař, který má minimální opytraboty deprese kliniku, je zřejmé, že i když pravilnomvybore režimů ne vždy dostat polozhitelnyyeffekt.
Je znázorněno na obr. [12] Údaje osnovanyna hodnocení účinnosti léčby různých antidepresiv porezultatam placebem kontrolovaných studií, Rui. Podmínky zpracování provodilosv obecnou lékařskou síť, kde se přirozeně více nablyudayutsyanaibolee mírné formy deprese. Avšak pouze 50-63% bolnyhmozhno přičítána respondentů, a zbytek dosáhnout polozhitelnogoeffekta selže. Kromě toho, využívání moderních antidepressantovne velmi důležité pro optimalizaci výsledků léčby.
To vyvolává dvě související otázky: Jaké jsou faktory spojené s rezistencí na léčbu antidepressantamii jak to překonat? Závěrem lze říci, obraťme se otvetamna těchto otázek [13].
Dvě nejvýznamnější terapevticheskoyrezistentnosti faktory spojené s nepříznivým trendům zalozhennymiv během nejvíce depresivní, spíše depresivním onemocněním jako eeoboznachayut některými moderními učenci. To znamená, za prvé, že tendence hronifi-katsii - čím delší je deprese se mensheshansov dosáhnout pozitivní odpověď na léčbu. Druhý tendentsiyasvyazana s rekurentní afektivní poruchy Co průběhu depresivních epizod přináší pacientovi, tím vyšší je riziko dlyanego být non-odezvu na léčbu.
Dalším faktorem terapeutické rezistentnosti- Klinický atypie depressii.V pokud nastane porucha s převahou negativnoyaffektivnosti může předvídat jeho odolnost vůči psihotropnymsredstvam.
A konečně, terapeutické prognóza uhudshaetsyapri kombinaci deprese s somatických nebo jiných (non-afektivní) duševní nemoci.
Překonání rezistence konalo "kousek po kousku kroku" a zahrnuje řadu po sobě následujících akcí, které mají svůj vlastní systém, algoritmus (obr. [14]).
V první fázi remise je možné dosáhnout putemispolzovaniya rozdíly v mechanismu působení antidepresiv.
Druhý stupeň se předpokládá kombinirovannoeispolzovanie interoperabilní antidepresiva sovremennyhgeneratsiy- třetí krok pro jeden z nich se připojil TCAnebo SBOZN- čtvrtý - psihotropnyesredstva ostatních tříd (anxiolytika, antipsychotika).
Pokud žádný z těchto kroků vsezhe nenastane úleva, že je nutné posílit kombinirovannoyterapii účinek intravenózní kapačkou psihotropnyhsredstv (Pátý krok).
V případě uvedených terapevticheskiestrategii není úspěšný, je zde velká šance, jak toho dosáhnout, ispolzuyanaibolee silný všech biologických účinků, elektrokonvulzivní terapie používaných dnes.