Terapie-periferní vasodilatátory v chronickým srdečním selháním

HZačátek v 70-tých letech minulého století, je hlavní teorie patogenezahronicheskoy srdeční selhání (CHF) se stal tsirkulyatornayamodel a praxe léčení pacientů dekompenzované prochnovoshli periferní vasodilatátory (LDPE).
Potřeba vystavení cévního řečiště v CHF vytekalaiz představy o integritě hydrodynamického systému těla: srdce - to je čerpadlo, které "pohony" krve cévami (trubky) .Pokud poškození srdce a snižuje srdeční výstup (CO) proiskhoditpadenie perfúzní tlak na životně důležitých orgánů - ledvin, mozku, srdci. V reakci na to, že je vyrovnávací "komprese"periferní arterioly (především ve svalech a kůži), chtopozvolyaet k udržení požadované úrovně prokrvení tsentralnyhorganah.
Nicméně, toto zvyšuje vaskulární odezvu "afterload"srdce (srdce je nucen pracovat proti zvýšenému perifericheskogosoprotivleniya), což přispívá k rychlému vyčerpání jeho sokratitelnogorezerva. Za druhé, křeč renálních tepen a renální ischémie parenhimypochek obsahují složku patogenezi městnavého srdečního selhání, které zpoždění proyavlyaetsyausileniem Na + a tekutiny v krevním řečišti. Výška obematsirkuliruyuschey krve, zvýšení prokrvení vnitřního Organova reflexní křeč žilního řečiště vede k uvelicheniyupritoka krev do srdce (růst předpětí), který doplňuje mehanizmperegruzki srdce, tvořící uzavřenou hemodynamické "porochnyykrug" patogeneze CHF.

Video: CML-Stop, Gendlin, kardiotoxicita chemoterapie drog v CML

Na etihpredposylok bázi, je zřejmé, že použití LDPE slibů suschestvennyyvyigrysh v hemodynamiky. Jak lze vidět z pravé poloviny obr. 1 ustranenievazokonstriktsii a související snížení pre- a postnagruzkina srdci vede k přímé i zprostředkována uluchsheniyutecheniya CHF.
Bohužel však má jiný lék vazodilataci, negativní (doleva na obrázku 1.): Rasshireniesosudov nevyhnutelně doprovázené snížením systémového arterialnogodavleniya (BP). To stimuluje aktivaci simpatoadrenalovoj (CAC) a renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) neurohormonální systému, čímž dojde k remodelaci srdce a cév, rostenergozatrat a, nakonec, smrt kardiomiotsitovi urychlení progrese srdečního selhání.
Pravděpodobně imennovzaimodeystvie tyto dva protilehlé procesy (polozhitelnogo- hemodynamické a negativní - neurohumorální) soprovozhdayuschihprimenenie LDPE, určí celkový vektor klinicheskogoi prognostický dopad těchto léků.
Všechny suschestvuyuschiePVD mohou být rozděleny do tří skupin, které se liší v jejich činnosti preimuschestvennomumestu: arteriol, žilní a promíchá.
Mají vlastnosti arteriolyarnyhvazodilatatorov hydralazin, fentolamin a digidropiridinovyeantagonisty vápenatý (nifedipin, amlodipin, et al.). Mezi nejznámější patří venoznyhPVD nitráty (nitroglycerin izosorbidadinitrat et al.). nitroprusid sodný, alfa-blokátory doksatsozinvozdeystvuyut na obě nohy řečiště.

žilní CVPZnámé pozitivní klinické účinky priHSN dusičnany mohou souviset s jejich schopností snižovat předpětí snížit příznaky a koronární mirtalnuyu regurgitaci. Pacienti Nitratyu CHF může teoreticky pomalé remodelirovaniyaserdtsa procesy zvýšení ejekční frakce a zvýšení tolerance knagruzkam.
Nicméně nastoyascheevremya neexistuje žádný důkaz, že terapiyanitratami zlepšuje prognózu pacientů s dekompenzovaným. Kromě toho, v souladu s daty získanými v 20-leté retrospektivní studii ve Výzkumném ústavu kardiologické im.A.L.Myasnikova RK MinzdravaRF CDD, použití dusičnanů u pacientů se symptomatickou HSNassotsiirovalos s výrazným nárůstem 33% rizika úmrtí (obrázek 2). Navíc u pacientů s revmatickým onemocněním srdce a zvyšuje riziko úmrtí serdechnoynedostatochnostyu dosáhl 55%. Sleduetdobavit že analýza přežití pacientů se srdečním selháním v podskupinách provedennyyv za těchto závažných multicentrických studií je SOLVDtr, SOLDV pr, obkroužení SMILE a kol., Jasně ukazuje negativní dopad dusičnanů na průběh a prognózou srdečního selhání.
Můžeme tedy říci, že v současné době:

• dusičnany nemůže sloužit jako prostředek samostoyatelnymgemodinamicheskim terapii HSN-
• Použití dusičnanů v CHF dolzhnobyt přísně platný (těžkou anginu pectoris) a pevně kontroliruemym-
• Použití dusičnanů v CHF mozhetprovoditsya pouze v kombinaci s inhibitory APF-
• Použití dusičnanů v bolnyhs revmatická onemocnění srdce a chronického srdečního selhání se nedoporučuje vůbec.

Video: Tsitogeny (PINEALON)

arteriol LDPEPozitivní účinky antagonistů vápníku (nifedipin, amlodipin) srdečního selhání související s jejich sposobnostyusnizhat dotížení na srdce a zvýšení SV. Snižte klapannoyregurgitatsii a zlepšení účinnosti vlevo zheludochkalezhat základ pro zlepšení klinického stavu pacientů s chronickým srdečním selháním. Etomusposobstvuyut také snížil tonus plicních arteriol a umenshenielegochnoy hypertenze. Zvýšená tolerance vůči stresu a třídy srdeční selhání snizheniefunktsionalnogo tkvící v těchto léků, mozhetbyt jako důsledek zlepšení režimu kyslíku tkání a mikrotsirkulyatornyhprotsessov. Důležité je, že pozitivní antagonisté gemodinamicheskieeffekty vápníku jsou lepší než obdobné deystvievenoznyh vazodilatátory, prazosin a dokonce i inhibitory ACE.
Přesto mnogochislennyeklinicheskie studie ukazují, že dlouhodobé primenenieantagonistov vápník často doprovázeno vývoje otechnogosindroma, srdečními arytmiemi a zhoršení klinického sostoyaniyapatsientov. Tak, podle Ústavu kardiologie. AL Myasnikov, boleechem 40% pacientů s CHF II-IV funkční třídy primenenienifedipina dekompenzace spojené s progresí a stavu uhudsheniemklinicheskogo. Důvodem pro tento negativní efekt yavlyaetsyakompensatornaya aktivace RAAS a retenci tekutin pacientů organizme.Terapiya nifedipin CHF doprovázeno zvýšením plazmatických aktivnostirenina (ATM), angiotensin II (AII), aldosteron (ALD) a antidiuretického hormonu (ADH). Tak výrazně narastayutobemy společný vody prostor (OVT), intracelulární (OVZH) a intersticiální (OIZH) kapaliny (obr. 3).
Takto vyjádřená hypotenzivní účinek a svyazannayas mu kompenzační nadměrná
RAAS, CAC a vasopresinu proarytmická akce, a periferní edém usilenietsentralnyh patofiziologicheskoyosnovoy jsou škodlivé pro arteriol a vazodilatatorovvoobsche dihydropyridinových kalciových antagonistů, a to zejména u pacientů s CHF.
Potvrzení tomubyli získané v multicentrických klinických studiích. To znamená, že výsledky největšího studie amlodipinu (na foneingibitorov ACE) u pacientů s CHF - chvála I a II CHVÁLA, množství vklyuchavshegov z 2805 pacientů, kteří nebyli potvrzeny antagonistovkaltsiya schopnost zlepšit přežití pacientů s dekompenzované. V etomissledovanii mortality ve skupině s placebem bylo 34% protiv33,4% (p > 0,1) ve skupině amlodipinu.
Je třeba dodat, že pracovní skupina Evropské kardiologické společnosti také se nedoporučuje používání antagonistů vápníku v léčbě CHF jako gemodinamicheskogosredstva, což omezuje oblast jejich současném použití tolkosluchayami anginou pectoris nebo hypertenze.

mixed LDPEVětšina bolshienadezhdy v léčbě pacientů s CHF bylo přiděleno do LDPE mísí deystviya.Teoreticheski smíšený PVD, například, kombinace isosorbid dinitrát (ISDN) s hydralazin mají lepší vlastnosti žilní iarteriolyarnyh LDPE: DAC snížit komory uvelichivayutSV levé vratné "normální"Fyziologické podmínky vnutriserdechnoygemodinamiki. Existuje dostatek důkazů, hemodynamických i klinicky efektivní využití kombinace ISDN + hydralazin v dekompenzovaných pacientů dostávalo vnebolshih studií. Kromě toho, dobře známý první veteranskoeissledovanie (V-Hefti), přizpůsobený J.Cohn ještě v roce 1986, na vpervyepokazalo že kombinace hydralazin + ISDN schopného mortality dostovernosnizhat u pacientů s CHF (viz obr. 4). Nicméně, bohužel, to byla jediná studie, v níž mísí LDPE uluchshaliprognoz pacientů s CHF. Je třeba dodat, že tato studie podvergalossereznoy konstruktivní kritiku a v žádném jiném práci sosmeshannymi SVV se nepodařilo zopakovat stejný výsledek.
Konečný osud smíšeného LDPE rozhodl veteranskoeissledovanie sekundu (V-HeFT II), vyznačující se tím, že kombinace ISDN + gidralazinbezogovorochno "ztracený" ACE inhibitor enalapril (viz. obr.4). Tato studie (spolu s lesklým rezultatamiissledovaniya SOLDV jako enalaprilu) nechá zavolat ingibitoryAPF "základní kámen" Léčba srdečního selhání, asmeshannym LDPE převzít roli druhotných zdrojů pouze pro tehpatsientov, kteří by neměli užívat ACE inhibitory. S tímto vremenemi "výklenek" (Pacienti, kteří mohou ACE inhibitory netolerují) byl zanyatablokatorami receptoru AII.
"Éra LDPE" lecheniibolnyh při srdečním selhání dokončen.