Therapy nový pohled na inotropních léků k léčbě serdechnoynedostatochnosti

achtsenivaya pokroky v medicíně z konce dvacátého století, nepochybně sleduetotmetit vytváření nových léků a metod lecheniyabolnyh s chronickým srdečním selháním (CHF), sudbakotoryh dramaticky změnila před našima očima.
Navzdory změněným názory na patogenezHSN udržel roli tradičních léků, takihkak diuretika, srdeční glykosidy a vazodilatátorů pozvolyayuschihprovodit symptomatickou léčbu. Zavedení široký klinicheskuyupraktiku enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) suschestvennouluchshilo prognózu a kvalitu života u pacientů s CHF. Nicméně ingibitoryAPF a beta-blokátory neřeší všechny problémy farmakoterapie chronického srdečního selhání.
Dnes není nejlepší nápad vremenemdlya propaganda inotropní stimulaci srdce u pacientů se srdečním selháním, protože dlouhodobé užívání inotropních činidel je nebezpečné planevozrastaniya riziko smrti, a přesto, je třeba poznamenat, chtomysl této formy terapie, mnoho orgánů neodmítají. Nesmotryana negativní zkušenosti s inotropním stimulací jsme VAMIN se neobejde bez použití těchto léků v klinice. Vosnovnom se jedná o pacienty s dekompenzace a refrakternoyHSN.
Kontraktilní funkce myokardu je vazhnymfaktorom determinant oběhu a odpovídající krovosnabzhenieorganov a tkáních. Inotropní funkce srdce je závislá na vzaimodeystviyamezhdu cytosolu vápníku a kontraktilních proteinů. Amplifikace vzaimodeystviyamozhet být v důsledku zvýšení rychlosti nárůstu urovnyakaltsiya kardiomyocytů během systoly, nebo zvýšit chuvstvitelnostibelkovyh struktury vápník.
V uplynulých letech, mnoho nových polozhitelnyhinotropnyh látky s různým mechanismem účinku a harakternymelektrofiziologicheskim profilu. V souvislosti s touto navrhovanou klasifikací razlichnyeih. Zde je podrobnější (A.Varro, J.Papp, J.Cardiovasc Pharmacol., 1995).
Třída I - pozitivní inotropní látky spojené s usileniemtransmembrannogo vápenatým proudu v kardiomyocytech uvelicheniemsoderzhaniya ní cAMP vyplývající z:

• IA - b-adrenergní stimulace, který aktivuje G-proteinadenilattsiklazy (dobutamin);
• IB - inhibice fosfodiesterázy (PDE), který snižuje rychlost katabolismu cAMP. Dostoinstvomingibitorov PDE je kombinace pozitivní inotropní svazodilatatsiey. Jejich negativní kvalita je, že způsobují náchylnost k arytmiím, čímž se zvyšuje letalnostpri dlouhodobé užívání (amrinon, milrinon) -
• IC - přímá aktivace adenilattsiklazy.Eti přípravky mohou prodloužit dobu trvání akčního potenciálu, frekvence srdeční frekvence obvykle zvyšuje (forskolinu) -
• ID - modulace vápenatého typu kanalovL. Elektrofyziologické účinky BAY-K 8644 může bytpolnostyu odstraněny pod vlivem nifedipin a jiné dihydropyridiny.
• Třída II - tyto léky razlichnymiputyami zvýšení intracelulární aktivitu sodný.
• IIA - inhibice sodným kalievogonasosa. Tato podskupina zahrnuje srdeční glykosidy. Oniugnetayut sodno-draselný ATPázy zvýšení úrovně vnutrikletochnogonatriya a snižuje výměnu sodno-vápenatého se zvýšenou vnutrikletochnogosoderzhaniya vápníku. Obsah vnutrikletochnogokaliya současně snížena. Glykosidy lišily může mít vliv na repolarizaci (zkrácený, prodlouží, beze změny), v závislosti na jejich koncentraci, v tomto pořadí, dopadu na různé proudy iontů uchastvuyuschihv repolarizaci.
• IIB - sodný transmembrannogopritoka získat přes napěťově řízených sodíkových kanaly.Izvestnye produktů této skupiny nejsou použitelné klinicky umožňuje s vysokou celkovou toxicitu, i když některé obladayutryadom příznivé na oběhové účinky (včetně vasodilatace).

III klass- na rozdíl od předchozích nástrojů, které zlepšují inotropnuyufunktsiyu zvýšením intracelulární zvýšení vápníku preparatyetogo třída myofilaments citlivost vápenatý (Levosimendan, pimobendan, sulfamazol, adibendan).
Třída IV - přípravky (almokalantu, vesnarinone, dofetilid) prodloužení repolarizace zesilovače sokratimost.Pri k tomu dojde akumulace vápníku v myokardu. Ty mají často preparatytakzhe kombinovaného působení (včetně ingibitsiyuFDE). Navzdory těmto účinkům zpomaluje srdeční vesnarinone ritm.Po předběžné údaje, vesnarinone snižuje úmrtnost ubolnyh srdečním selháním.
Nejrozšířenější a známý preparatamv léčbu chronického srdečního selhání patří srdeční glykosidy. Dějiny primeneniyaserdechnyh glykosidy při léčbě pacientů s CHF má bolee200 let. Po dlouhou dobu, spolu se srdečními glykosidy diuretikamibyli jediný prostředek, který může usnadnit zhiznbolnyh se srdečním selháním. Nicméně, každý primenenieglikozidov jedince zbytky pacienta "klinické studie"a v mnoha případech není možné, aby se zabránilo opojení a dostignutdostatochnogo klinického účinku.

Video: Profesor Circumcized AG:. Moderní přístupy k léčbě dyslipidemie a aterosklerózy

Konec 80. godovoznamenovalis nové pohledy na patogeneze srdečního selhání. Vznik novyhlekarstvennyh činidla při léčení městnavého srdečního selhání zvané aktivní diskussiyupo o vhodnosti použití srdečních glykosidů priHSN. Podle některých autorů, léčba srdečními glykosidy yavlyaetsyaslishkom nebezpečné a nepředvídatelné. Jedinou skupinou bolnyhs CHF, ve kterém je použití glykosidů nezpůsobil somneniyai byl vysoce účinný, byli pacienti s fibrilací síní.
V pozdních 90. letech 10kontroliruemyh retrospektivní analýzu studií o použití digoxinu srdečního selhání bolnyhzastoynoy sinusový rytmus použití prodemonstrirovaltselesoobraznost srdečních glykosidů v CHF.
Studie byla uzavřena DIG ustanovlenootsutstvie negativní vliv na přežití digoxin patsientovs CHF a možnost srdečními glykosidy mají bolnyhs sinusový rytmus (obr. 1). Pozoruhodné umensheniechastoty hospitalizací v aplikaci srdečními glykosidy.

Video: Likopid | Návod k použití

Pozitivní vliv kardioglykosidů CHF natechenie nyní nehovoří pozitivní inotropnymdeystviem a "mimosrdeční" účinky: snížení urovnyakateholaminov a RAAS aktivitu a normalizace baroreflektornyhmehanizmov kardiovaskulární regulace. To naznačuje, že pozitivní účinky glykosidů v CHF vyvíjí ne kvůli, ale bez ohledu na inotropní účinek léku.
V současné době je léčba pacientů s CHF rekomenduetsyaispolzovanie nízké dávce digoxinu, při které polnostyuproyavlyaetsya mimosrdeční neuromodulating účinky jin a výrazný inotropní proarytmická účinek (Obr. 2).
Shrneme-li diskusi o Srdeční glykosidy,Doporučení Americké kardiologické společnosti a srdce Amerikanskoyassotsiatsii: "Většina dostupných využití dat podtverzhdaetneobhodimost digoxinu. Je účinný i prinormalnom sinusový rytmus, a je třeba použít, isklyuchayatolko pacientů s kontraindikací rovnými. Ostatní inotropnyhsredstv při delším používání ne",
Nevýhody kardioglykosidů nutit iskatnovye nástroje, které by mohly zlepšit stažitelnou funktsiyumiokarda. V 70-80-tých letech bylo vytvořeno drogy silnější než u srdečních glykosidů, kardiotonického účinku, není vyzyvayuschiebystrogo vývoj účinek a výraznou složku vazodilatační látky.
Podle experimentálních studií, vseinotropnye léky významně zvýšit energetickou zatratykardiomiotsitov. Při používání inotropních léků na pozadí uvelicheniyasokratimosti výrazně zvyšuje spotřebu energie. Pacienty sHSN myokardu pracuje v podmínkách energie a kislorodnogogolodaniya případě potřeby obrovské náklady na energii dlyauvelicheniya kontrakce a relaxační funkce ostře narushena.V těchto podmínek je pozitivní inotropní účinek je siyuminutnymv zvýšení srdečního výdeje, což vede k gipoksiikardiomiotsitov. Výsledkem yavlyayutsyavozrastanie maligní komorové arytmie a další bystrayagibel kardiomitsitov, což vysvětluje zvýšení úmrtnosti patsientovs CHF.
Tyto teoretické výpočty našly podtverzhdenievo mnoho klinických studií hodnotících klinickou účinnost inotropních látek vliv na morbiditu a mortalitu. Rezultatyissledovany (více než 21), byly překvapující: přes moschnoeinotropnoe akce, které způsobují nárůst celkové mortality o 25-30%, na kardiovaskulární 35-40%, zatímco úmrtnost u pacientů s funkční klassomuvelichilas IV o 53%. Jinými slovy, označený svyazmezhdu pozitivní inotropní účinek léků a růstu smertnostipatsientov s CHF.
Na druhé straně, jak již bylo uvedeno, dlyalecheniya pacienti s dekompenzací CHF nebo žáruvzdorné neobhodimypreparaty které by mohly přispět především uluchsheniyuklinicheskih projevy onemocnění. V takové situaci uluchshenieprognoza onemocnění je sekundárním úkol. Podle našeho názoru je tato skupina léků mohou být použity v krátkém kurzů tyazhelyhsluchayah v žáruvzdorného CHF.
V současné době je k dispozici nová inotropnyypreparat který dává určitou naději, že bude arsenalevracha prostředek pro zvýšení funkce stažitelný miokardabez uvedené nežádoucí účinky.
Tato sloučenina byla syntetizována v podstatě nový lék otnosyaschiysyak vápenatých sensitizatorov skupina (s odkazem na třídy III) -levosimendan (piridazinol dinitrilu). Hlavní mechanismus deystviyapreparata - je uvelicheniechuvstvitelnosti myofibril na vápník, který je spojen s troponinomS, což vede ke zvýšení kontraktility při nízkých koncentracích.
Díky tomu, co se děje vazodilatační effektlevosimendana? Droga inaktivaci draslíkové kanály, které svoyuochered přes giperpolyariztsayu inhibuje proud vápníku. Další polozhitelnyyeffekt levosimendan, antiischemické, také spojený s otkrytiemglibenklamid závislých vápníkových kanálů.
Potvrzení antiischemické účinku preparatayavlyaetsya klinické práce na studii na pacientech, koronárních krovotokau s ischemickou chorobou srdeční (CHD) (obr. 3). Je vidět chtoposle injekce v různých dávkách koronarnyykrovotok zvýšení ve srovnání s placebem.
Zvláště zajímavý je dílem izucheniyuvliyaniya levosimendanu na úrovni neurohormonů u pacientů s serdechnoynedostatochnostyu (obr. 4). Je dobře známo, že tato zvýšená hladina kategoriibolnyh neurohormonů, a jejich zvýšení nebude blagopriyatnovliyaet o průběhu a progresi onemocnění krovoobrascheniya.Kak vidět na 12-hodinové infuze levosimendanu hladiny noradrenalinane pouze nezlepší, ale i tendenci klesat unlikefrom pacientů léčených dobutamin a přičemž hladina poznamenat dostovernoeuvelichenie noradrenalin. Další studie hodnotila vliv hladiny levosimendanana neurohormonálních u pacientů s těžkým srdcem nedostatochnostyupo ve srovnání s placebem. Na pozadí úrovně endotelinadostoverno správy snížil ve srovnání s výchozí hodnotou a pacientů poluchavshimiplatsebo. Hladiny noradrenalin se nemění, spíše jsem ksnizheniyu.
Tyto studie tedy ubeditelnodokazyvayut pozitivní vliv levosimendanu na neyrogormonalnyerasstroystva u pacientů se srdečním selháním.
V současné době jsme provedli více než 15 klinicheskihissledovany fáze II, který jasně ukazuje, že levosimendanobladaet různé hemodynamické účinky a mohou být použity u pacientů se srdečním selháním. Droga bezopasen.Bezuslovno dost, všichni jsou si dobře vědomi, že v průběhu léčby přípravkem dobutaminové dopaminaili často vyvinou různé arytmií. Takže, analýza 10 studií hodnotila vliv na vývoj levosimendanana arytmií ve srovnání s placebem. To může být viděno,že arytmogenní účinek levosimendanu je srovnatelný s placebem.
RUSLAN krátce studie, která byla provedena v Rusku, koordinátor výzkumu je členem korespondentem. RAMS VS Moiseev. Výsledky tohoto issledovaniyabyli prezentovány na různých mezinárodních fórech. V issledovaniebylo zahrnuty 500 pacientů s akutním infarktem myokardu s levozheludochkovoynedostatochnostyu. Levosimendan byl podáván po dobu 6 hodin.
Při analýze dat bylo vyyavlenoumenshenie příznaky selhání oběhového a mortalita během prvních 24 hodin po terapiilevosimendanom ve srovnání s placebem (obr. 5).
Když umenshenieletalnosti přijatý odhad dat uvedeno o 40% u pacientů užívajících léčivo při comparisonwith placeba (obr. 6).
Proto se v posledních letech znachitelnorasshirilsya řadě pozitivních inotropních látek, které blagopriyatnoedeystvie na hemodynamiku srdeční nedostatochnostiosobenno jasně vyjádřené krátkém působení. Nicméně na rozdíl od těchto léků jsou inhibitory ACE, i když gemodinamikui zlepšit kvalitu života u pacientů se srdečním selháním, kdy etomobychno nemá vliv na délku života pacientů (nebo jeho dazheukorachivayut).