Terapie, nealkoholické steatohepatitidy

přidělit případy prvnía sekundární NASH. Primární NASH naiboleechasto spojené s endogenní lipidů a uglevodnogoobmena. Sekundární NASH vyvolané působením vnějších vlivů a razvivaetsyav důsledku některých metabolických poruch léčených ryadamedikamentov, malabsorpční syndrom (tabulka. 1).

Tam byly případy NASH v deficitem₁-antitrypsin.

Přibližně 42% pacientů nejsou schopni identifikovat rizikové faktory razvitiyazabolevaniya. Zkoumá role pacientů dědičných predraspolozhennosti.Sredi s NASH jsou častější heterozygotní pro C282Y.

Histologické změny v játrech

Kombinují vlastnosti tuku distrofiigepatotsitov, steatonekroza a lobulární zánět. V bolshinstvesluchaev detekován globulární steatózu především vzone 3 (centrilobulární), vyznačující se přítomností velkých kapek v odinochnyhlipidnyh cytoplazmatických hepatocytů jader odsazení periferiikletki.

Video: Fat steatosis? Steatohepatitidy? Léčba ztučnění jater metodou Skachko (Ukrajina) 067-9.924.062

Při rozprašování steatózu v hepatocytech odhalila mnozhestvomelkih lipidové kapičky, jádro se nachází ve středu buňky.

Steatosis smíšený typ by měl být klasifikován jako atomizované naposledy prognosticky nepříznivější.

Hepatocyty jsou také nalezené ve stavu balónových distrofii.S různých frekvencích odhaluje hyalinní krvinky Mallory ihultrastruktura podobná jako u pacientů s alkoholickou hepatitidu. Fokalnyetsentrilobulyarnye nekróza často vyvine po rozprášení steatoze.Vospalitelny infiltrát obsahuje lymfocyty, mononukleární buňky, neutrofily převládají.

Fibróza je charakterizována počátkem a pericelulárních perivenulyarnymrasprostraneniem v zóně 3. Prevalence mírné až střední změny vyrazhennyhfibroznyh zaznamenaných v 76-100% sluchaev- vyrazhennyh- v 15-50% pacientů. Cirhóza je diagnostikována u 7-16% dospělých a netypické pro dětském věku.

V některých případech, doprovázen zvýšenou akumulací Nash zhelezav jater, ale jeho obsah není v korelaci s studia fibroznyhizmeneny nebo charakteristické znaky agresivní průběh onemocnění.

patogeneze

Navzdory rozmanitosti faktorů NASH vydelennyhetiologicheskih jeho patogenetické mechanismy ostayutsyaploho studoval. Předpokládá se, že jaterní steatóza yavlyaetsyastupenyu předcházející vývoj steatohepatitidy. Řada issledovateleyvyrazhaet pochyb o tom, že nadměrné hromadění tuků, jako je takovoeyavlyaetsya způsobit sekundární zánět. Totfakt argument je, že exprese jaterní steatózy není vždy soputstvuyutyavleniya hepatitida. Existuje hypotéza, že vospalitelnyeizmeneniya indukované neznámými podněty způsobit disfunktsiyugepatotsitov s rozvojem steatózy. V protivopolozhnostetomu řada prací ukazuje vzájemný vztah mezi stupněm vyrazhennostisteatoza a stupněm jaterní fibrózy.

Tuku akumulace v játrech (v hepatocytech a takzhezvezdchatyh buněk), může být způsoben:

• Příchozí zvýšení volné mastné kyseliny (FFA) v játrech;

• zpomalení b-oxidace mastných kyselin v játrech mitochondriích;

• zvýšení syntézy mastných kyselin v játrech mitochondriích;

• snížení syntézy a sekrece lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL).

Možné mechanismy pro vývoj jaterní cirhózou a steatogepatitana pozadí prodloužený totální parenterální výživě:

• Příliš vysoká rastvorovglyukozy rychlost infuze (nad maximální rychlosti využití glukózy (4-5 g / kg) se vyskytuje syntézu tuku);

• nadměrné zavedení lipidových emulzí (lipidnyhkapel fagocytózy v játrech);

• síla nesymetrických aminokyselin, tuků a sacharidů (vede ke zvýšení syntézy intrahepatální lipidů);

• nedostatek karnitinu příjem, cholin, zásadní zhirnyhkislot, glutamin;

• expozice toxickým metabolitům aminokyselin a žlučových kyselin;

• negativní vliv nevyváženosti gastrointestinálních hormonů.

Naznačují, že bez ohledu na etiologických faktorů steatozav prostřednictvím rozvoje zánětlivých a nekrotických změn v pechenilezhat univerzálních mechanismů. Jako vysokoreaktogennymi sloučenin, FFA jsou substráty peroxidace lipidů (LPO). POLsoprovozhdaetsya otok mitochondrie, lysosomy křehkost, narusheniemtselostnosti buněčné membrány. POL produkty stimulují tvorbu kolagenu, také zprostředkovávat tvorbu Mallory těles (tuk perekrestnosvyazannyh monomery cytokeratin).

Je známo, že v patogenezi alkoholického steatohepatitidy vazhnuyurol hraje indukci cytochromu P450 2E1 v játrech. Zvyšování potrebleniyakisloroda hepatocyty doprovázena tvorbou jejího aktivnyhradikalov a zvýšené peroxidace lipidů reakcí. Bylo zjištěno, že při NASH takzhenablyudaetsya zvýšenou aktivitu cytochromu P450 2E1 v pecheni.Iskhodya toho někteří autoři se domnívají, že k zahájení nekroticheskihprotsessov předpokladem je dopad privodyascheek tvorbu reaktivních kyslíkových radikálů v mitochondriích.

primární NASH

Video: Nealkoholické onemocnění tuku v játrech - Palgova LK 2015

Pacienti, kteří mají nadváhu, jsou boleevyrazhennye FFA rezervy v těle a často - zvýšená soderzhanieSZhK plazmy. Dále je pro tuto kategorii pacientů dostatochnoharakterna snižuje citlivost periferní inzulínovou retseptorovk. Hladiny inzulínu v krvi jsou často zvýšené. Inzulín aktiviziruetsintez FFA a triglyceridů (TG), snižuje rychlost b-okisleniyaSZhK v játrech a sekreci lipidů v krevním řečišti. Tak prisindrome rezistence na inzulín v játrech obsah tuku mozhetvozrastat.

sekundární NASH

Mechanismus vývoje steatohepatitidy jak oslozhneniyadlitelnogo totální parenterální výživa zůstává neizvestnym.Veroyatno je multifaktoriální povahy.

na malabsorpční syndrom patogenní znachenieimeyut nedostatek nutriční faktory (methionin, cholin, potřebné k provedení syntézy lecitinu), a rychlá ztráta hmotnosti (povyshennayamobilizatsiya FFA z tukových zásob).

Jsme prozkoumat některé z mechanismů sekundární lekarstvennogoNASG. Se může uvedeny jako příklady.

V metabolismu kyseliny acetylsalicylové a valproát natriyauchastvuet koenzymu A - B-katalyzátor FFA oxidace. Když primeneniidannyh léky mohou vyvinout „přerozdělovací schodku“ koenzym A.

Tetracyklin, kromě obrovského vlivu na b-oxidace FFA, porušuje sekreci TG hepatocytů.

Amiodaron inhibuje nejen b-oxidace v mitochondriích (LPO substráty privoditk akumulace), ale také poskytuje proces elektronovv přenos dýchací řetězec, usnadňuje tvorba aktivních forem kisloroda.Poetomu hepatotoxickými účinek amiodaronu ogranichivaetsyasteatozom není normálně exprimován ve vývoji NASH. Předpokládá se rovněž, že amiodaron (jeho metabolity?), A kotrimoxazol blokování lizosomalnyykatabolizm fosfolipidy, což vede k rozvoji fosfolipidoza.

Estrogeny způsobit ultrastrukturální změny mitochondrie spodavleniem b-oxidace.

a-interferon blokující transkripci mitochondriální DNA.

Genetická predispozice k rozvoji NASH takzhesvyazana akumulace potenciálně toxických vad SLC tsitoplazme.Vrozhdennye v b-oxidace mastných kyselin, může být obuslovlenynarusheniem zachycení karnitin hepatocyty, „cívek“ přenos mastných kyselin do mitochondrií (s tekoucí uchastiemryada enzymy a karnitin), dysfunkci jakéhokoli odkaz multifermentnogokompleksa b-oxidace , Změny ve struktuře mitochondriální oxidační inhibiční DNKsoprovozhdaetsya systémů fosforilirovaniyai zotavení nutné pro NADH b-oxidace a FADH₂.V těchto případech se rozvíjet, obvykle více orgánová porucha.

Vrozené poruchy syntézy močoviny doprovázena nakopleniemv jater amoniak inhibiční b-oxidace mastných kyselin.

Tam patogenní rovnoběžná s morfologickým osobennostyamisteatoza jater (tabulka. 2).

klinický obraz

Většina pacientů stradayuschihNASG (65-80%) - ženy, většinou nadváha, 10-40% vyšší než ideální. Inzulín-dependentní diabetes diabetobnaruzhivaetsya v 25-75% pacientů.

Průměrný věk pacientů v době diagnózy Nash sostavlyaet50 let.

Většina pacientů (48 až 100%), příznaky onemocnění jater harakternyedlya chybí. V menší části, nejčastěji u dětí, označené neurčitý vzhivote nepohodlí nebo těžkost, bolesti bolest v pravém horním kvadrantu břicha (někdy - zhoršuje pohybem), vyjádřená astenická sindrom.Pri rozprašující steatózu může rozvinout hemoragické příhodách a synkopa, hypotenze, šok (pravděpodobně oposredovanyvliyaniem uvolní během zánětu, nádorový nekrotický faktor).

Pacienti s dříve nediagnostikované NASH často obraschayutsyak lékařem o jiných bolestivých stavů, jako je ishemicheskayabolezn srdce, vysoký krevní tlak, hypotyreózy, cholelitiáza et al., A v průzkumu odhalily abnormality pechenochnyhprob. Diagnóza vyžaduje vyloučení primární NASH vozdeystviyalekarstv, který má schopnost indukovat sekundární NASH.

Při pohledu na 75% pacientů s NASH odhalila hepatomegalie, játra hrana je hladká. Splenomegalie dochází asi 25% případů. Žloutenka, ascites, „jaterní příznaky“ detekován redko.Indeks tělesná hmotnost je pouze nezávislý faktor dlyaotsenki stupeň tuku v játrech.

laboratorní značení

Nejčastěji detekován povyshenieaktivnosti sérum AST 2-3 krát a ALT je 2-10 krát normou comparisonwith. Kvalifikace vztah AST / ALT zabrání provestirazlichiya mezi NASH a alkoholické hepatitidy. Poměr AST / ALT větší než 3 je detekován u přibližně 32% pacientů s NASH, během 1 až 40% pacientů.

hyperbilirubinémie (V rozmezí od 25 do 35 mmol / l) se vyskytuje v 12-17% případů významně vyšší úroveň syvorotochnogobilirubina udržovat v normálním rozmezí. schelochnoyfosfatazy činnost mírně zvýšené v 40-60% pacientů. Narusheniebelkovosinteticheskoy játra maloharakterno pro NASH. Primelkokapelnom steatosis Může dojít ke snížení protrombinovogoindeksa.

Změny imunologické parametry, podobně nablyudayuschimisyapri autoimunitní hepatitida, často se vyskytujícího pripervichnom NASH: hypergammaglobulinemia - v 13-30% případů, protilátky proti nukleárnímu antigenu v titru 1: 40-1: 320- 40% pacientů. Protilátky hladké svaloviny chybí.

hyperlipidémie (Hypertriglyceridémie a hypercholesterolémie) detekován v přibližně 20% pacientů. U pacientů s izbytochnoymassoy tělesa (150 až 300% ideální), metabolismu lipidů (zejména - typ IV hyperlipidemie) ve více než polovina případů, a to v kombinaci s méně výrazným fibroznymiizmeneniyami v játrech.

přirozený tok

Při hrubém steatozapecheni s steatohepatitidy událostmi obvykle relativně neškodný.Když rozprašování rychlost progrese steatózou pechenivyshe, prognóza je vážnější.

Možnost dlouhodobého sledování pacientů s jaterní provedeniemsery morfologických studií je omezen. Rezultatyryada Výzkum tohoto druhu je velmi variabilní. Spontannoeuluchshenie jaterní histologie nablyudeniyaotmecheno v 3% pacientů po 3,5 letech, průběh zánětu izmeneniyi jaterní fibrózy v 5-38%, dekompenzované jaterní funkce razvilasu 0-2% pacientů. Postup se cirhóza jater kroku označené 0-15% případů (pro porovnání s alkoholické hepatitidy - na 38-50% pacientů během stejného období).

U pacientů s NASH 5- a přežití 10 let 59% 67i, v tomto pořadí (38 a 15% - u pacientů s alkoholické hepatitidy).

Mezi nejvýznamnější faktory pro predikci jaterní fibrózy riskaprogressirovaniya s výsledkem v cirhózou označené:

• stáří;

• obezita;

• diabetes;

• Poměr AST / ALT > 1.

U pacientů s těmito rizikovými faktory, nejvíce tselesoobraznoprovodit jaterní biopsie pro vyhodnocení aktivity procesu.

Zvýšená transferinu železo nasycení pozitivně koreluje se závažností fibrózy v játrech. Ženy v pozadí játrech stepenfibroza NASH je obvykle mnohem výraznější. Úprava Odnakopri na věku, tělesné hmotnosti, přítomnost diabetu isootnosheniyu aktivity AST / ALT obmenazheleza významu indikátorů a pohlaví pacienta při posuzování rizikových cirhotických izmeneniyokazalas nízké.

V kombinaci s jaterní steatózou hepatitidy C mají patsientovs nadváhy rychlosti progrese fibrózy jater izmeneniyv zvýšené.

diagnostika

Klinické a biochemické markery NASGnedostatochno specifické. Pacient programu průzkumů napravlenana vyloučení jiných onemocnění jater:

- odstranění virové infekce (oblast HBsAg, HCV-AB);

- eliminovat Konovalova-Wilsonovy choroby (krevní prozkoumat uroventseruloplazmina);

- je vhodné vyloučit vrozeným nedostatkem₁-antitrypsin;

- odstranění idiopatické (genetické) hemochromatózu (železo issledovatobmen posoudit stav ostatních orgánů);

- odstranění autoimunitní hepatitida (antinuklearnyhantitel vyhodnocení titrů protilátek proti hladkého svalu vhodné issledovanieantimitohondrialnyh protilátky a LKM-I).

Základem pro diagnózu NASH je morfologické issledovaniepecheni. Nicméně, aniž by byl brán v úvahu historii dat (výjimky upotrebleniyapatsientom alkohol hepatotoxic dávky - více než 20 ml denně etanolav) na histologii nemožné Rozdíl mezi alkoholické hepatitidy a NASH.

Odolný nárůst dvojnásobný transamináz v krvi na pozadí lecheniyabolnogo amiodaron vyžaduje punkce biopsiipecheni.

Zvýšením aktivity séra trans aminaz pacienta, který je příjemcem methotrexát, dávka by měla být snížena, s posleduyuschimvremennym přerušení, pokud enzymy Dosah normalizuetsya.Neobhodimo diskutovat jaterních biopsií před vozobnovleniemterapii.

léčba

Nevyvíjel striktní schéma vedeniyapatsientov s NASH. Při výběru léčebný přístup zohledňuje nalichiefonovyh onemocnění a stavy, rizikové faktory.

Video: Fat steatosis? Léčba steatózou steatohepatitis lidových prostředků: + 38-067-992-40-62

dieta

Postupný, mírný úbytek hmotnosti nejúčinnější případy NASH v pozadí obezity a cukrovky isoprovozhdaetsya pozitivní dynamiku klinických a laboratorních parametrů, histologické pokles indexu aktivity. Sharp pohudaniemozhet vést ke zhoršení onemocnění.

Chirurgické techniky a konzervativní terapie

Jak je ukázáno pomocí speciálních studiích patsientovs o hmotnosti 175% ideálu před gastroplastyobezity, Nash byl zjištěn v 73% případů za rok Postoperati - v 40% případů. Vospalitelnyhizmeneny snižuje závažnost jater.

Video: steatohepatitis, steatóza. steatohepatitida ošetření metodou Skachko (Ukrajina) 044 až 3831920

Pokles tělesné hmotnosti v roce po podobnogoroda operací je pozorována u 12-42% pacientů. Překrytí ileoeyunalnogoanastomoza navzdory pozorované snížení tělesné hmotnosti, privoditk progrese steatózy a fibrotických změn v játrech.

Co se týče progrese selhání jater mozhetpotrebovatsya chování ortotopické transplantace jater(OTP). Relapsy v aloštěpu steatohepatitidy (srokinablyudeny - 3 týdny, 24 měsíců), a to zejména v přítomnosti faktorů, riskarazvitiya jaterní steatózu a steatohepatitidu. Obecně platí, že OTP predstavlyaetsyaeffektivnym léčbu selhání jater v NASH, ale jeho dlouhodobé výsledky je třeba vyjasnit.

Formulace normalizaci metabolismu lipidů a mají pryamymtsitoprotektornym akci. účinek studie klofibrátv NASH, v kombinaci s hypertriglyceridemií, založena znachitelnoeuluchshenie krevních lipidů spektrum. Nicméně, ne známý vliyaniyana steatohepatitidy.

Zkoumat terapeutickou účinnost ursodezoksiholevoykisloty (UDCA). Předpokládá, že tyto cytoprotektivní, membránové stabilizační účinek. V pilotní studie primenenieUDHK (v dávce 13 až 15 mg / kg / den) po dobu 12 měsíců soprovozhdalosznachitelnym zlepšených ukazatelů jaterních testů umensheniemyavleny steatózou jater bez podstatné ztráty hmotnosti.

Na základě patogeneze NASH, topické reprezentován ispolzovaniepreparatov obsahující „základní“ fosfolipidy, které yavlyayutsyaosnovnymi prvky ve struktuře jaterních membrány buněčných organel mají normalizační účinek na metabolismus lipidů, proteinů ve funkci detoxikačního pecheni- snížena a jater sohranyayutkletochnuyu struktura a fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. příprava Essentiale® H nailuchshuyukombinatsiyu je esenciální fosfolipidy pro léčení NASH. Sostavpreparata odpovídá nejnovějším trendům v globálních léčiv, která se konala v maximálním rozdělení provozních fondů lekarstvennyhpreparatov. Nedostatek vitamínů v Essentiale® H dává vozmozhnostokazaniya jednotlivé farmaceutické účinky.

jmenování metronidazol v přítomnosti ileoeyunalnogoanastomoza s malabsorpční syndrom a přebytek bakterialnogorosta snižuje závažnost jaterní steatózou. Znachenieetogo primární drogou v NASH není stanovena.

Vyšetření velkých skupin pacientů s kryptogenní tsirrozompecheni, zahrnuje posouzení průvodních onemocnění a faktorovriska nechá tvrdit, že v mnoha případech (60-80%), cirhóza „neznámé etiologie“ vyvíjí na foneneraspoznannogo NASH. To platí zejména pro pozhilogovozrasta pacientů s diabetem diabetes typu II, ženy s izbytochnoymassoy těla. Zároveň zbytečně zamítne veroyatnostetogo onemocnění u lidí, kteří nemají žádnou zjevnou rizikových faktorů razvitiyaNASG.

Odkazy lze najít na internetové stránce https://rmj.ru

Kombinace „nezbytných“ fosfolipidy -

Essentiale® H (Obchodní název)

(Aventis)

1. Sherlock S., Dooley J. Onemocnění jater a žlučových cest :. Praktich.Ruk:. Trans. z angličtiny. / Ed. ZG Aprosinoy, NA Mukhina. M. GEOTAR Medicína, 1999- 864.

2. Gastroenterology (referenční) / Ed. VT Ivashkina S.I.Rapoporta M. Nakladatelství ruský lékař, 1998- 96.

3. Czaja A.J. Recidiva nealkoholické steatohepatitidy afterliver transplantaci. Játra Transpl. Surg. 1997- 3: 185-6.

4. Paul Angulo, Jill C. Keach et al. Nezávislý Predictorsof fibrózy jater u pacientů s nealkoholického Steatohepatitis.Hepatology prosince 1999- 30 (6): 1356-1362.

5. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia C. Iezzoni kol. Kryptogenní cirhóza: Klinická Charakterizace a RiskFactors pro onemocnění. Hepatology, March 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair M. Younossi, Terry Gramlich, Bruce R. Bacon et al.Hepatic železa a nealkoholické ztukovatění jater Hepatology, říjen 1999- 30 (4): 847-50.

7. Martin D. Weltman, Geoffrey C. Farrell a kol. Jaterní Cytochrom P450 2E1 je zvýšená u pacientů s nealkoholického Steatohepatitis.Hepatology, leden 1998- 27: 1128-33.

8. Lukáš F. Hourigan, Graeme A. Macdonald, David et PURDIE al.Fibrosis v chronické hepatitidy C koreluje Výrazně WithBody Mass Index a steatózy. Hepatology dubna 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin J.,. Lindor k.D,. Crippin J.S a kol. Ursodeoxycholicacid nebo klofibrát v léčbě ne-alkoholem indukované steatohepatitida: pilotní studie. Hepatology, 1996- 23: 1464-7.

10. Bacon B. R., Farahvash M.J. a kol. Nealkoholická steatohepatitis: rozšířená klinická entity.Gastroenterology, 1994- 107: 1103-9.

11. Fromenty B. Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosisand steatohepatitida: úloha mitochondriální dysfumction a peroxidace lipidů. Hepatology 1997- 26 (Suppl 1): 13-22.

Aplikace na článek