Terapie-moderní přístupy k antitrombotické léčbě akutního koronárního syndromu bez přetrvávající ST elevace ST: doporučení American College of Cardiology / American Heart Association a Evropské kardiologické společnosti (září 2000

Akutní koronární syndrom bez segmentu stoykihpodemov ST: definice (Viz obrázek) Onalichii CHD zhoršení nejprve posuzovány na základě váhového simptomovzabolevaniya. V mnoha případech je diagnóza definitivně udaetsyalish po několika hodinách nebo dnech pozorování, kdy se ukáže, naskolkoklinicheskaya obrázek spojené s přítomností ischemické choroby srdeční, infarktu nekróze, pokud ikakovy Přibližná velikost léze došlo. Identifikace miokardesvidetelstvuet nekróza infarktu myokardu (s výskytem patologického Q-vlny, nebo bez něj). Priotsutstvii zvýšit nekróza myokardu markery Krevní (doporučené úrovně diagnostické ihotsenki a časování jsou uvedeny v tabulce č. 1), když se nevytvoří nové nože Q na EKG, s exacerbací symptomů asvyaz ICHS nade vší pochybnost, vykazovaly NS.NS diagnostiku a akutní infarkt myokardu jsou spojeny v konceptu ACS. Na konci, možná zjistíte, že tyto příznaky nejsou byliproyavleniem CHD zhoršení. Zpočátku vyhodnotit pravděpodobnost jejich vzaimosvyazipomogayut příznaky jsou uvedeny v tabulce. 2. Podrobnější přehled voprosovdifferentsialnoy diagnózy je nad rámec této zprávy.
Obr. Moderní koncepce ostryhkoronarnyh syndromů (převzato z [1], modifikovaná)

Ve stejné době, nepříznivé výsledky chtobypredupredit antitrombotický onemocnění lechenieneobhodimo začít co nejdříve, aniž by čekal na diagnostickém polnostyuopredelitsya. Jak si vybrat antitrombotickou intervenci v sklinicheskoy obrazu pacienta akutní ischemické choroby srdeční (akutní koronární syndrom)? To je nyní věřil, že etomozhno provádí na základě jednoduchého a rozšířeného diagnosticheskogometoda - 12-svodové EKG. V závislosti na zjištění EKG bolnyhrazdelyayut všem těm, kteří v souvislosti s zhoršení ICHS objevily (nebo mozhnopredpolozhit, který se objevil) přetrvávající ST úseku posunutí směrem nahoru otizoelektricheskoy linii, a ty, které se bez této změny. V pervomsluchae mluví o ACS elevace (nebo stoupne) segmentu ST, v druhém - o OKSbez perzistentní elevace ST segmentu.

• Vznik přetrvávající elevací úseku ST na EKGobychno ukazují trvalý uzávěr epikardialnoykoronarnoy velké tepny. V těchto případech přítomnost infarktu myokardu je obvykle nade vší pochybnost, chtochasche vše potvrzeno později. Tato forma se obvykle nazývá ACS takzheIM se zvýšením ST segmentu. Primárním cílem léčby v těchto případech yavlyaetsyaskoreyshee maximální úplné a trvalé obnovení koronarnoyarterii průchodnosti (medikované - trombolytické terapie nebo mechanické -procedure angioplastice a / nebo stentu).
• Při absenci přetrvávající stoupá STna EKG segment, kdy v důsledku zhoršení příznaků ICHS objevily (ilimozhno předpokládat, že se objevila) jiné změny konečné chastizheludochkovogo komplex (krátký epizody výložník segmentu ST, přechodná ilisohranyayuschiesya deprese úseku ST, inverze nebo pseudonormalization raneeotritsatelnyh zubů T) nebo nové QRS nastaly změny komplexní, je hlavním cílem léčby je snížit závažnost aktivní tvorby iduschihprotsessov trombu v koronární tepny. Konečná diagnóza s ubolnyh tato forma ACS obychnoyavlyaetsya NA nebo MI (často bez tvorby patologického zubů Q), nazývá se kotoryypri myokardu bez ST úseku stoupá. Tedy, pokud jde obostreniiIBS "ACS bez přetrvávající elevací úseku ST" a "NA / bez MI (rezistentní) elevace ST segmentu" Oni jsou synonyma.

Tabulka 1. Markery myokardiální nekrózy doporučené pro detekci přítomnosti infarktu myokardu [1, 2, 3]

Tabulka 2. Pravděpodobnost, že isimptomy příznaky akutní koronární syndrom spojený s exacerbací ischemické choroby srdeční: rekomendatsiiAKK / AAC [1]

Antitrombotická syndrom léčba ostrogokoronarnogo bez trvalé

elevace ST - zásah ovlivňující prognózu
I. Obschiepodhody Vyhodnocování navržené pro širokou primeneniyuklinicheskie přístupy, je důležité vědět, jaké údaje jsou založeny. Proto pripredstavlenii doporučení, která vypracoval skupiny ACC / AHA odborníků a CEC, spolu s podrobnou diskusi o skutečnostech stepeninadezhnosti posuzuje důkazy na základě kterých byli nominováni nebo inyepolozheniya: A (high) - důkazy získané v řadě randomizovaných klinických studií zahrnujících velké množství pacientů, nebo v rezultatemetaanalizov;
B (střední) - důkazy získané vnebolshom včetně randomizovaných klinických studií s pacienty maloechislo nebo pečlivou analýzou nerandomizovaných studií iliregistrov určené pro pozorování;
V (naiboleenizkaya) - byla soglashenieekspertov základem pro doporučení.
Zásahy, které jsou doporučeny pro časné (akutní) léčení ACS bez trvalých stoupá segmentaST
1. Je třeba rychle začít antitrombotsitarnoelechenie. První výběrový prostředek je kyselina acetylsalicylová (Aspirin) .EE být přijata do nekonečna (za předpokladu, že životnost) [úroveň důkazu A].
2. thienopyridinu (tiklopidin nebo klopidogrel) by měl být používán u pacientů, kteří sposobnyhprinimat aspirin, protože giperchustvitelnosti nebo závažné nežádoucí účinky sostorony gastrointestinálního traktu [úroveň důkazů B-ekspertovEKO podle úrovně clopidogrel důkazů B].
3. Kantitrombotsitarnym léky (aspirin a derivát thienopyridinu) sleduetdobavit antikoagulyaty parenterální (intravenózní infuze podkozhnoinektsii UFH nebo LMWH) [úroveň B- důkaz podle EKO odborníků pro LMWH urovendokazatelstv a].
4. blokátory PGR Ilb / IIIa rekomenduetsyaispolzovat kromě aspirinu a nefrakcionovaného heparinu intravenózní infuze u pacientů s ischemií myokardu sprodolzhayuscheysya nebo jiné známky vysokých výsledků riskaneblagopriyatnyh (tab. 3 a 4), a v případech, kdy planiruetsyavypolnenie CHRM. Pro tyto účely schválené eptifibatid a tirofibanu [urovendokazatelstv A]. Abciximab mohou být použity pro 12-24 hodin, v další 24 h při plánované spuštění CHRM [úroveň důkazů].
Intervence ne rekomenduemyeAKK / AAC
1. Intravenózní trombolýza ubolnyh bez akutní přetrvávající elevací ST segmentu, izolovaná nebo zadnegoIM pravděpodobně nově vytvořené blokáda blokem levého raménka [A urovendokazatelstv].

Tabulka 3. riziko úmrtí a nefatální infarkt myokardu ubolnyh s NS krátkodobé následující: ACC / doporučení AHA [1]

Tabulka 4. riziko smrti nebo infarktu smertelnogoinfarkta pacientů s NS krátkodobé následující: rekomendatsiiEKO [2]

Tabulka 5. Doporučení ACC / AHA poispolzovaniyu antitrombotická léčba u pacientů s ACS bez trvalé podemovsegmenta ST [1].

Tabulka 6. Vlastnosti klinicheskogoispolzovaniya samostatné antitrombotika: ACC / AHA doporučení (vzyatoiz [1], ve znění pozdějších předpisů)

II. Antitrombotsitarnyeagenty Aspirin (atsetilsalitsilovayakislota) by měl být použit u všech pacientů s ACS nebo klinicheskimpodozreniem ho bez kontraindikací. On je považován za protivopokazannymv případů nesnášenlivosti a alergie (projevující se hlavně v videbronhialnoy astma), s aktivním krvácením, hemoragické diatéza, těžkou neléčenou hypertenzí, aktivní vředové chorobě, a takzhenalichii jiný významný zdroj gastrointestinální nebo mochepolovogokrovotecheniya. Při použití nežádoucí účinky v nízkých dávkách s storonyzheludochno traktu (zejména nevolnost a dyspepsie) dostatochnoredko vznikají. Pacienti, kteří nebyli dříve léčeni aspirin, první dávka by měla být boleevysokoy (160-325 mg podle doporučení ACC / AHA odborníky 250-500 mg porekomendatsii EKO). První dávka preparatanado určit tak rychle, jak je to možné v případě podezření na koronární exacerbace onemocnění tepen, zatímco konvenční tablety kyselina acetylsalicylová (ne pokrytuyukishechnorastvorimoy Shell) by měla být žvýkat před polknutím boleebystrogo pro sání. Doporučené udržovací dávky - 75-160 (ACC / AHA) ili75-325 (ACC / AHA, EKO) mg perorálně bez žvýkání, 1 krát denně. Ačkoli dlitelnostprimeneniya aspirin u pacientů s UA / infarktem myokardu bez přetrvávající ST elevací vkontroliruemyh studie nepřesáhly 2 roky, předpokládá se, že jeho sleduetprinimat na dobu neurčitou, s výjimkou případů, kdy v průběhu lecheniyavoznikli kontraindikace.
Zajímavé je, že spolu ssoobscheniyami Bad snižuje vazodilatační účinek inhibitorů APFpri současného použití odborníků aspirin ACC / data výsledků AHA obotsutstvii ovlivňují tento potenciálně nežádoucí interakci naklinicheskuyu každé účinnosti izpreparatov.
Thienopyridinu deriváty (tiklopidin, klopidogrel)Je doporučován pro použití v případech, kdy aspirinprotivopokazan.
Hlavní nevýhodou ticlopidinu iklopidogrelya je pomalý nárůst antiagregační účinek (vtechenie několik dnů), což činí tyto produkty nevhodné pro časné (akutní) léčbu exacerbací ischemické choroby srdeční. Pokud tedy v počátečních stadiích nelze přiřadit zabolevaniyaaspirin spolu se začátkem příjmu jednoho z proizvodnyhtienopiridina doporučujeme použití heparinu. Pro rychlejší akční nabídky dostizheniyaantitrombotsitarnogo zpočátku akceptovat vyšší dozupreparatov (500 mg ticlopidinu nebo clopidogrelu 300-600 mg), odnakoeffektivnost a bezpečnosti tohoto přístupu nebyla hodnocena ve studiích dostatečně krupnyhklinicheskih.
Široké uplatnění tiklopidinaprepyatstvuyut nežádoucí účinky: na části gastrointestinálního traktu (průjem, bolesti břicha, nevolnost a zvracení), alergické reakce, neutropenie (asi 2,4% pacientů, závažné u 0,8% případů), ve vzácných případech, TTP. Když naznacheniitiklopidina návrhy na analýzu krve se stanovením soderzhaniyaneytrofilov destiček a každé 2 týdny během prvních 3 měsíců léčby. Neytropeniyaobychno zmizí 1-3 týdny po vysazení léku při trebuetsyanemedlennoe TTP výměna plazma transfúze.
Klopidogrelperenositsya lepší než ticlopidin a jeho významnou výhodou yavlyaetsyaznachitelno nižším rizikem neutropenie. posledneevremya však existují zprávy o jednotlivých případech TTP v prvním 14 sutposle začínají brát drogy. Výsledky studie CAPRIE, provádí nabolnyh s nedávnou cévní mozkovou příhodou, nedávný infarkt myokardu nebo aterosklerózy simptomamiperifericheskogo označovat, že klopidogrel na Meren menší, aspirin v sekundární prevenci komplikací aterosklerózy a mozhetbyt lehce přesahuje. Nicméně dostatek dat krupnyhklinicheskih studií o použití klopidogrelu u pacientů s ACS bezstoykih výložník segmentu ST dosud.
Dlyauvelicheniya účinnost léčby se jeví jako rozumné kombinovat drogy srazlichnym mechanismus účinku na funkci destiček (aspirinu s ticlopidinu iliklopidogrelem), alespoň v časném období po zhoršení koronární tepny choroby v bolnyhvysokogo rizika nebo když ACS vyvinut kvůli probíhající recepci aspirina.Ne pochyb o tom, že současné užívání aspirinu a tiklopidin v průběhu 1 měsíce po instalaci endovaskulární protézy (stentu) v koronarnyearterii spojené s nižším výskytem trombotických komplikací chemizol anced užívání aspirinu nebo jeho kombinace s nepryamymiantikoagulyantami. V poslední době bylo prokázáno, že stenting koronarnyhartery kombinace ASA a klopidogrelu není tak účinný jako ticlopidinu egokombinatsii se, ale je lépe snášen. Bohužel, OKSeffektivnost a bezpečnost tohoto přístupu nebyla hodnocena ve studiích krupnyhklinicheskih dost. V blízké budoucnosti vznik rezultatovissledovaniya CURE, který může poskytnout odpovědi na některé otázek týkajících se ispolzovaniyaklopidogrelya v NAP / infarktem myokardu bez přetrvávající stoupá segmentaST.
intravenózní injekce blokátory GPRIIb / IIIa kromě aspirinu a nefrakcionovaného heparinu rekomenduyutrassmotret intravenózní infuzi u pacientů s přetrvávajícími (obnovitelné) známky ischemie myokardu ilidrugimi vysoké riziko nežádoucího výsledku nemoci, jakož i při provádění Vsluchae CHRM plánu. S časná léčba akutního koronárního syndromu bez úseku ST stoykihpodemov studií s pozitivními výsledky byly splněny s nabolnyh zdlouhavé záchvatu anginy v klidu, který se vyvíjel v dalším 12-24 chi kombinuje s ischemickými změnami EKG nebo zvýšené hladiny v krvi markerovnekroza myokardu.
V několika studiích u pacientů s UA vypolnennyhna nebo obsahují velký počet těchto pacientů prokázaly, že použití PGR blokátorů IIb / IIIa vede k méně komplikací spojených s CHRM (angioplastikou a / nebo zavedení stentu koronárních tepen) .Tirofiban a eptifibatid také prokázáno, že jsou účinné pacientů s UA / MI bezstoykih výtahy ST segmentu, jen malou část z toho v průběhu postupů infuziipreparata prodělaných revaskularizačních (PRISM studie iPrism-PLUS s tirofiban, výkon s eptifibatidu). Analýzou data k dispozici, odborníci ACC / AAC k závěru, že blokátory Ilb / IIIa GPR effektivnoumenshayut výskytu nežádoucích výsledků na počátku (akutní) medikamentoznomlechenii pacientů s NAP / infarktem myokardu bez přetrvávající elevací úseku ST a polozhitelnoevliyanie lepší v případech, kdy v důsledku pokračujícího zavádění preparatovvypolnena CHRM. Mnoho studií (PRISM, PRISM-PLUS, zachytit, PARAGON B), se na vysoce rizikových pacientů, další snížení chislaneblagopriyatnyh výsledky, když jsou přidány do standardní antitromboticheskomulecheniyu blokovací PGR IIb / IIIa byl zvláště výrazný při zpočátku povyshennomurovne srdečního troponinu v krvi.
Základě dat naimeyuschihsya ACS bez trvalé výložník ST segmentu odborníků ACC / AASrekomenduyut použití tirofiban a eptifibatidu jak lékařské lecheniizabolevaniya, nebo v kombinaci s postupy CHRM, zatímco abtsiksimabschitayut zobrazeno pouze ve spojení s CHRM nebo pokud se CHRM konat v příštích 24 h. Nicméně, protože přímé srovnání různých preparatovblokatorov PGR Ilb / IIIa bylo provedeno, říci, který je účinnější, je to nemožné.
Pokud máte v plánu CHRM, intravenózní infuziyublokatora PGR IIb / IIIa by měly i nadále invazivní zásah do vremyani av příštím 12 (abciximab) - 24 (tirofibanu, eptifibatid) ch.Dlitelnost zavedení PGR blokátorů IIb / IIIa se CHRM ve studiích prováděných u pacientů s NA / myokardu bez ST segmentu perzistentních výtahů, bylasleduyuschey:

• pomocí abciximab - 18 až 24 h (CARTURE- studie pacientů s UA, refrakterní na standardní terapii, jako je aspirin a intravenózní infuze UFH) -
• pomocí tirofiban - 48 hodin (PRISM-Plus- studii u pacientů v prvních 12 hodinách po dlouhém odpočinku pristupastenokardii kombinaci s ischemickými změnami na elektrokardiogramu nebo povyshennymurovnem celkových CK nebo CF frakce) -
• pomocí eptifibatid - 72 hodin (PURSIUT- pacientů ve studii během prvních 24 hodin po dlouhé zbytek pristupastenokardii kombinaci s ischemickými změnami na elektrokardiogramu nebo povyshennymurovnem CPK MB frakce).

Aspirin v kombinaci s blokatoramiGPR Ilb / IIIa byly použity ve všech studiích, nefrakcionovaného heparinu - v bolshinstveiz nich. Některé důkazy naznačují, že bez UFH pozitivního vliyaniepreparatov tato skupina v četnosti nepříznivé následky suschestvennoumenshaetsya nebo ztraceny. Při provádění CHRM je třeba vzít v úvahu, že fonevvedeniya blokátory PGR IIb / IIIa, aby se dosáhlo požadovaného FAA vyžaduje boleenizkie než obvyklou dávkou UFH. Aby se snížilo riziko gemorragicheskihoslozhneny odborníci doporučují ECO omezení velikosti intravenózní bolusové NFGdo 70 U / kg a usilovat o podporu FAA na úrovni 200 ° C.
Léčba blokátory PGR Ilb / IIIa zahrnuje uvelicheniemriska krvácení (obvykle kůže, sliznic, invazivnogovmeshatelstva zóně, nikoli však intrakraniální). Trombocytopenie je vzácný (těžký obsah krevních destiček v krvi < 50 000 в мм3 – в 0,5% случаев). Содержаниетромбоцитов обычно нормализуется после прекращения введения препаратов, однакопри использовании абциксимаба в отдельных случаях может потребоватьсяпереливание тромбоцитарной массы. Во время введения блокатора ГПР IIb/IIIaнеобходимо ежедневно определять гемоглобин, содержание тромбоцитов в крови иактивно искать признаки кровотечения.
Blokátory GPRIIb / IIIa orální Silné očekávání nejsou splněny: výsledky tří hlavních studií prováděných u pacientů s akutním koronárním syndromem bez segmentu stoykihpodemov ST (SYMPHONY I a II, Opus-TIMI 16), jsou zklamáním: dlitelnyypriem tuto skupinu léků, kromě aspirinu doprovázeno mortality uvelicheniemobschey.
Další antikoagulační agenty.Primenenie sulfinpirazona, dipyridamol, prostacyklin a jeho analogy s Na / IMbez perzistentních výtahy ST segmentu nebyla spojena s kladným onemocněním účinek naiskhody. Proto je jejich použití se nedoporučuje. Vzhledem k tomu, dazheobychnye dávka pro podávání dipyridamolu může způsobit dovnitř ishemiimiokarda váhu, není vhodné pro použití v anginy pectoris a obecně [4]. Bylotakzhe je ukázáno, že blokátory a antagonisty tromboxanu A2 v ACS retseptoratromboksana žádnou výhodu oproti aspirinu neobladayut.

III. Antitrombinovyeagenty Některé výsledky kontroliruemyhissledovany základní stávající doporučení byla predstavlenyranee [5].
Podle doporučení ACC / AHA přidat heparin (LMWH subkutánní injekci nebo intravenózní infuzi UFH) aspirin by ubolnyh s pravděpodobnou a nepochybnou ACS bez trvalé rameno segmentu ST (tabulka 5). Doporučení EKO jako indikace pro léčbu geparinomrassmatrivaetsya klinické podezření na akutní koronární syndrom bez ST segmentu perzistentních stoupá, nicméně u pacientů s nízkým rizikem vzniku brzy (re) infarkt nebo smrt (viz. Tabulka. 4), je pro izolaci ispolzovaniyaaspirina.
na kritéria zařazení do issledovanieFRISC I základě prokázala proveditelnost společné aplikace antitrombinu (LMWH) a inhibitory agregace trombocytů při léčení ACS bez trvalé stoupá ST použití segmentu heparin kromě aspirinu se zdá být opodstatněné, pokud lechenienachato v časných stádiích onemocnění (v prvních 72 hodin po poslední bolevogopristupa), zejména v případě, že jsou rovněž ischemické změny na elektrokardiogramu a drugiepriznaki naznačují zvýšené riziko nežádoucích iskhodovzabolevaniya (viz. tabulka. 3 a 4). V ostatních případech (u méně závažných pacientů prisereznyh pochybnosti v souvislosti s příznakem koronární artérie zhoršení onemocnění) může ogranichitsyapriemom aspirin. Exo Odborníci naznačují zastavení heparin (LMWH) Vsluchae při ischemické změny EKG nebyly přítomny před ošetřením, chybí po dobu 8-12 hodin pozorování a krevních koncentrací srdečníTroponin při opětovném definování ostavalasnizkoy.
Existují důkazy o významné bolsheyeffektivnosti heparin (LMWH), u pacientů s původně zvýšené hladiny serdechnyhtroponinov v krovi- v případech, kdy zvýšení krevního etogochuvstvitelnogo a specifické markery nekrózy myokardu před úpravou neslavený, významný vliv na výskyt nežádoucího LMWH iskhodovotmecheno nebylo (studie FRISC I a ii).
Nefrakcionovaný heparin ispolzovattolko být ve formě kontinuální intravenózní infuze.
EkspertyEKO zdůraznit, že vzhledem k nedostatku údajů, které byly získány pouze vnebolshih klinických studií v současné době nemožné sdelatopredelennoe závěr o vhodnosti přidání UFH aspirin v ACS bezstoykih zvedne ST segmentu. Nicméně, na základě dostupných důkazů prakticheskoyekstrapolyatsii účinnosti tohoto přístupu, klinicheskierukovodstva doporučujeme použití kombinace těchto dvou antitrombotsitarnyhagentov.
V klinických studiích zjištěno chtopervye dávky UFH (bolus intravenózní infuzi a počáteční rychlost), upravenou v závislosti na tělesné hmotnosti pacienta, poskytnout predskazuemyyantikoagulyantny účinek v porovnání s počátkem léčby dozamipreparata pevné. Způsob monitorování antikoagulační účinek UFH klinicheskoypraktike nyní rozpoznán APTT. Předpokládá se, že v kontextu podávání k dosažení jeho prodloužení NFGneobhodimo 1,5-2,5 krát vyšší kontrolnogo.Kontrolnoe (normální) APTT hodnota závisí na citlivosti použitého činidla v této laboratoři. Proto se konkrétní hodnoty APTT, kotoroeneobhodimo podporu uprostřed intravenózní infuze nefrakcionovaného heparinu v různých lechebnyhuchrezhdeniyah se může měnit (někdy výrazně). Volba dávek UFH obychnoosuschestvlyayut pomocí různých protokolů (nomogramy) regulační přírodní UFH změny dávkování v závislosti na dostignutogourovnya APTT. V tomto případě nějaké konkrétní nomogramy v ACC / AASI EKO nedal doporučení. Stanovení APTT by měla být provedena v průběhu 6 hodin po podání dávky kazhdogoizmeneniya UFH a 1 za 24 hodin, pokud je to žádoucí, uložených v 2posledovatelnyh aPTT. Kromě toho se během infuze UFH na mereezhednevno nezbytné sledovat hemoglobinu, hematokritu itrombotsitov. Tyto údaje je třeba okamžitě stanovena (a neobhodimostiskorrigirovat UFH dávky v závislosti na aPTT), zatímco v podstatě izmeneniiklinicheskogo pacienta (např., Obnovení myokardiální ischemie, krvácení, výskyt arterialnoygipotenzii).
Trombocytopenie (nízký obsah 10-20% pacientů, těžká - z krevních destiček v krvi < 100 000 в мм3 – в 1–2%случаев) обычно возникает после 4–14 сут использования НФГ. В редких случаях(< 0,2%) возможно появление аутоиммунной тромбоцитопении, сочетающейся стромбозами- при возникновении серьезного подозрения на наличие этого опасногоосложнения необходимо немедленно отказаться от любого использования гепарина(включая промывание артериальных и венозныхкатетеров).

Nizkomolekulyarnyegepariny s časnými (akutní) léčbě akutního koronárního syndromu bez ST segmentu stoykihpodemov studovány tři LMWH - dalteparin, nadroparinu a enoksaparin.Dalteparin a výkon nadroparinu byly prakticky ekvivalentnymivnutrivennoy infuze UFH, enoxaparin vlastnil určitou klinicheskimpreimuschestvom (snížení nepříznivý výsledek riziko, asi o 20%). Chtoprivelo Neshoda výsledků výzkumu - rozdíly vkontingentah pacienty klinické studii protokoly, drogových dávek různých LMWH osobyesvoystva - zůstává předmětem spekulací. Porovnat klinicheskuyueffektivnost LMWH pouze ve svém přímém srovnání v jedné spetsialnosplanirovannom dostatečně rozsáhlé studii nebo v řadě takových studií, nicméně, takové studie nebyly provedeny. Proto v současné době účinnosti osravnitelnoy LMWH nelze říci nic určitého, a ještě tselomeksperty omezené prohlášení, že zkoumané látky naalespoň ne nižší než účinnost UFH, není podstatně odlišný od toho v bezpečí a mají yavnymiprakticheskimi výhodu (správa jednoduchost idlitelny předvídatelnější antikoagulační účinek, bez nezbytné nutnosti řízení vlaboratornom).
Ve srovnání s použitím UFH NMGsoprovozhdaetsya zvyšujícím se počtem podlitiny v místě injekce, není frekvence odnakouvelicheniya závažného krvácení. Při léčbě LMWH rezhevoznikaet trombocytopenie. Pro praktické nevýhody LMWH může otnestiotsutstvie specifický protijed (použité k neutralizaci UFH protamintolko částečně eliminuje antiXa aktivitu LMWH), stejně jako nedostatek dat osochetannom LMWH pomocí blokátorů a HPR Ilb / IIIa, který můženutné pro včasné provádění ChRM.Optimalnaya taktik LMWH aplikace při provádění CHRM ještě nedefinovaný konečně na jedné straně se hromadí důkazy pro bezpečnostní CHRM podávání foneprodolzhayuschegosya LMWH na straně druhé - ve studiích (esence, TIMI 11B, FRISC II) předem provedena LMWH zrušena po dobu 12 hodin před výkonem a v vremyachreskozhnyh zásahů používaných intravenózní UFH antikoagulyantnyyeffekt, která může být řízena množstvím FAA (před protsedurystremilis dosáhnout FAA § 350). Před operací, koronárního bypassu, arteriyvvedenie LMWH také zastavena.
Dávky dalteparin ienoksaparina doporučuje ACC / AHA jsou uvedeny v tabulce. 6. Způsob vvedeniyanadroparina v pokynech ACC / AHA z nějakého důvodu, není stanovena. Je zřejmé priispolzovanii nadroparinu u této skupiny pacientů je výhodné, priderzhivatsyadoz používá v relativně velkých FRAX.I.S studie ukazují jeho rovnocennost UFH.
Optimalnayadlitelnost heparin s NA / MI bez trvalé výložníku segmentu STokonchatelno není jasné. Ve studiích s pozitivním rezultatomona pohybovala v rozmezí od 2 do 8 dnů. Z nějakého důvodu kritéria při ukončení pracovního vvedeniyageparina nehovořilo v žádném zveřejnění výsledků klinických studií nebo vsuschestvuyuschih doporučení. Tato otázka je ponechána na úvaze ošetřujících lékařů. VTAK situace jeví jako oprávněné následující pravidla: minimalnayadlitelnost heparin by měla být minimálně 48 (případně 72), zatímco pokračuje hr ischemie přerušit užívání heparinu by mělo, pokud během 24-48 hodin žádné epizody klidovou anginou pectoris nebo malyhnapryazheny. Nicméně, přísnější přístup je vhodné, zřejmě držet načasování heparinu podobné, pokud jde o studie, které prokazují jejich effektivnost.Osobenno se jedná o minimální dobu léčby u pacientů klinicheskistabilnyh. U většiny studií s použitím ošetření NFGdlitelnost byl 2-5 dní, pro enoxaparinu - 2-8 (střední hodnota 2,6) d (výzkum esence) a 3-8 (medián 4,6) d (TIMI 11B- studie prietom nesporná výhoda enoxaparin UFH před pozorována po 48 hodinách léčby a poslenachala dále rostly) pro dalteparin - obecně 5-6 dnů (studie Frič, FRISC i a II), pro nadroparinu - 4-8 (průměr 6 mediana5) den (studie Frax .je).
Pro UFH dalteparin igirudina prokázána storno jev objevuje při zvyšování chastotyneblagopriyatnyh obnovení výsledků a anginy útoky kombinovaných spovysheniem trombinu krátce po ukončení podávání léku ilisuschestvennogo snížit jejich dávku. Je ukázáno, že pomocí jevu zrušit NFGvyrazhennost snižuje zatímco použití aspirinu, však zcela vyhnout reaktivace procesy trombogenezi po otmenypreparata selže. Zdá se, že oprávněná postupné snižování dávky UFH (například snížit rychlost infuze 2 krát 12 hodin před vysazení léku [6] nebo přesunout na subkutánní podávání po dobu několika dnů), odnakoeffektivnost tento přístup nebyl hodnocen v dostatečně velkém klinicheskihissledovaniyah.
Výsledky studií s více dlitelnymispolzovaniem LMWH nebyla jednoznačná: ve 4 z nich (TIMI 11B senoksaparinom, FRAX.IS s nadroparinu, Friče a FRISC I s dalteparin) Další výhody rozšíření podkožních injekčních přípravků nebyla, ve třetí (FRISC II s dalteparin) frekvence množství úmrtí a žádné úmrtí (re) myokardu u pacientů s ACS bez trvalé ST výtahy přestupem ošetřené konservativnoi došlo před ošetření zvýšené hladiny srdečního troponinu T (> 0,1mkg / l) v příštích 1-1,5 měsíce byla nižší, s pokračujícím používáníLMWH (při nižší dávce ve srovnání s dřívějším srokamizabolevaniya).
Celkově je tedy v současné době nedoporučuje heparinu během 1ned. Nicméně, naděje zůstává, že ubolnyh vysoké riziko (zvláště na počátku zvýšenými hladinami serdechnyhtroponinov, obnovitelná angíny) prodloužení léčby LMWH sposobnoprivesti do dalšího úspěchu. Odborníci ACC / AHA poznamenat, že rezultatyissledovaniya FRISC II se může stát příkladem pro dlouhodobé použití NMGu jednotlivých pacientů, kteří jsou léčeni léků nebo při invazivnoevmeshatelstvo koronární odloženo. Doporučení týkající se možností rozšíření EKOukazyvaetsya podkožní injekcí LMWH po dobu další 1 týden ubolnyh obnovitelných ischemii myokardu nebo jiné známky nepříznivých výsledků vysokogoriska onemocnění, kdy z nějakého důvodu nelzyavypolnit revaskularizaci myokardu. Dávky, které sleduetispolzovat termín podávání, nejsou jasné: na jedné straně, použití vysokých dávek LMWH stolzhe jako v časných stádiích onemocnění může být dostatečně bystroprivesti výrazné zvýšení četnosti závažného krvácení (issledovanieFRAX.IS), na druhé straně - je možné že snížení dávky léku na sposobnosvesti žádný předpokládaný pozitivní účinek zásahu (výzkum Friče iFRISC I). Není pochyb o tom zatím jen dávka Dalteparin pro dlitelnogovvedeniya: žena < 80 кг и мужчин < 70 кг – 5000 антиXаЕД 2 раза в сут,при большей массе тела – 7500 антиXаЕД 2 раза в сут (Research FRISC II).
Posleuspeshnoy revaskularizace riziko nežádoucích výsledků zabolevaniyastanovitsya relativně nízké a dlouhodobé užívání heparinu v těchto sluchayahne nedoporučuje.
Přímé inhibitory trombinu (hirudin). V současné době hirudin doporučujeme používat pouze ubolnyh trombocytopenie způsobené heparin: vnutrivennyybolyus zpočátku 0,4 mg / kg během 15-20 sekund, následuje konstantní intravenózní infuze snachalnoy rychlostí 0,15 mg / kg / h, čímž se dosáhne prodloužení APTT na 1, otkontrolnogo 5-2,5 krát (tzv průměr dozapreparata).
Nepřímé antikoagulancia (warfarin) dlouhé .Predlagalis pro použití v kombinaci s aspirinem po parenterálním podání neskolkihdney antitrombinu (heparin, hirudin) na začátku srokizabolevaniya. Vše, co je známo o klinické účinnosti a bezopasnostipreparatov skupinu s akutní exacerbací ICHS, získané za použití varfarina.Nesmotrya zřejmou přitažlivost, přesvědčivé důkazy dostačující, etovmeshatelstvo doporučit rozšířené používání, ale přesto. U pacientů s akutním koronárním syndromem bez ST segmentu stoykihpodemov warfarinu by měl být přiřazen při indikaci na nepryamymantikoagulyantam: trvalé fibrilace síní (požadovaná INR 2,5 ± 0,5), mechanické umělé klapaneserdtsa (INR požadovaný 3,5 ± 0,5). Použití fixní dávky warfarinu (INR nepočítaje změny v reakci na léčbu) se nedoporučuje.
Trombolytická terapie. Suschestvuyutsvidetelstva chybí klinický účinek a dokonce nebezpečí (zvýšení riskaIM) intravenózní trombolytické terapie u pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací ST segmentu ostrovoznikshih nebo pravděpodobně nově vytvořené blokadylevoy raménka bloku.
V případech, kdy je posunutí segmentuST směrem vzhůru od izoelektrický linky je přítomen, ale je nedostatečný v rámci stávajících koncepcí pro rozhodování ovvedenii fibrinolytického činidla takto zřejmě priderzhivatsyaprintsipov antitrombotickou ošetření s cílem stoykihpodemov ACS bez ST segmentu.

Závěr Osnovnymsredstvom antiagregační léčba pacientů s ACS bez trvalé podemovsegmenta ST (NA / myokardu bez stoupá ST segmentu) ve všech případech otsutstviiprotivopokazany je aspirin. Při nemožnosti použít aspirinamogut přiřadit tiklopidin nebo klopidogrel bezpečnější. Otázkou otselesoobraznosti kombinace aspirinu s thienopyridinem derivátů vstadii studie.
Hlavním prostředkem akce je antitrombinovymmehanizmom heparin (subkutánní injekce LMWH nebo UFH vnutrivennayainfuziya pod kontrolou aPTT). LMWH (enoxaparin, dalteparin a nadroparinu) pracovat alespoň není tak účinný jako UFH a mají jasnou prakticheskimipreimuschestvami. Přidat heparin s aspirinem měla na počátku roku (akutní) lecheniizabolevaniya. Minimální doporučená délka trvání léčby je 2-3 sut.Vvedenie heparin během 1 týdne může být vhodné u vybraných pacientů ssohranyayuscheysya ischemii myokardu a další funkce výstupů high riskaneblagopriyatnyh onemocnění (zejména s původně zvýšily urovnemserdechnyh troponinu v krvi) při miokardanevozmozhno provést revaskularizaci nebo opožděné.
Přidání aspirin ivnutrivennoy UFH infúzní intravenózní blokátory PGR IIb / IIIaopravdano pacienti s vysokým rizikem s probíhající ischemie myokardu, a to zejména, když je v blízké budoucnosti CHRM.

literatura
1.ACC Pokyny / AHA k léčbě pacientů s nestabilní Anginaand Non-ST elevací infarkt myokardu. AReport of American College of Cardiology / American Heart Association pracovní skupina pro osvědčených postupech (Výbor pro péči o pacienty WithUnstable angíny). JACC 2000- 36: 970-1062.
2. Řízení ofacute koronární syndromy: akutním koronárním syndromem bez ST přetrvávající segmentelevation. Doporučení pracovní skupiny Evropské společnosti ofCardiology. Eur Heart J 2000- 21: 1406-1432.
3. MyocardialInfarction Redefined - konsensu Dokument Joint European Society ofCardiology / American College of Cardiology výboru pro redefinice ofMyocardial myokardu. Joint European Society of Cardiology / American Collegeof Cardiology výbor. Eur Heart J 2000- 21: 1502-1513 / JACC 2000- 36: 959-69.
4. ACC / AHA / Pokyny ACP-Asim pro řízení ofPatients s chronickou stabilní anginou. Zpráva amerického College ofCardiology / American Heart Association Task Force o osvědčených postupech (Výbor pro péči o pacienty s chronickou stabilní anginou). JACC 1999- 33: 2092-197.
5. IS Yavelov Antitrombin v léčbě akutní koronární syndrom bezpodema segmentu ST: stav techniky. Konzultace 2000- 2 (11): 454-60.
6. Richard R. C., Spencer F. A., Li Y., Ball S. P., May., Hurley T., Hebert J. Thrombin Generation Afterthe náhlém přerušení intravenózní nefrakcionovaného heparinu u pacientů, WithAcute koronárních syndromů. JACC 1999- 34: 1020-7.