Terapie-sekce 5. Funkce hlavní skupiny léků používaných k léčbě CHF

5.3.3.5. Nárůst srodstvakaltsiya do TSC
Tato třída léčiv, na rozdíl od vsehpredyduschih nemá vliv na transport vápníku, ale jen zvyšuje jeho<сродство> к ТНЦ. Точка приложения действия этих препаратовпоказана цифрой 10 на рис. 34. Как становится ясно из рис. 35на стр. 109, более тесная связь ионов кальция с ТНЦ снимает <тормоз>с реакции между сократительными белками и усиливает сокращение.Однако создать <чистые> сенситизаторы кальция пока не удается.Первым препаратом этой группы был пимобендан, но препарат одновременноявлялся и ингибитором ФДЭ. Несмотря на успех ранних исследований,в специальном исследовании PICO выяснилось, что пимобендан, такжекак и другие положительные инотропные препараты (ингибиторы ФДЭ),ухудшает прогноз больных с ХСН. В настоящее время в стадии исследованиянаходится новый сенситизатор кальция левосимендан. Первые результаты,в том числе и в проводившемся в России под руководством проф.В.С.Моисеева протоколе RUSSLAN, вселяют определенные надежды,но пока до широкого внедрения этого droga v klinické praxi tak daleko.
   5.3.4. Účinně silný inotropní stimulaci serdtsapri CHF?
Musím říci, že vytvoření non-glykosid inotropním stimulyatorovpozvolilo řešit první problém - výkon (sposobnostiuvelichivat kontraktility myokardu) všechny nové inotropní namnogoprevoskhodyat srdečními glykosidy. Druhý problém nemůže být vyřešen bezopasnostilecheniya CHF. Prakticky všechny neglikozidnye inotropnyesredstva mít negativní vlastnosti, hlavní výzva kotoryhmozhno schopnost zvýšit srdeční tep a způsobit narusheniyaritma srdce. Obzvláště populární v klinické praxi bylistimulyatory beta receptorů a inhibitory PDE. Co je nedostatkietih léky? Proč nesplňovaly naše očekávání?
U závažného srdečního selhání, jak je uvedeno výše, je zde izmenenieKMTs podle druhu <кардиомиопатии перегрузки>. КМЦ больного свыраженной ХСН существуют в условиях длительной хронической гиперактивацииСАС и сниженной плотности и чувствительности бета-адренорецепторов. Изменяется и сопряжение реакций на этапах рецептор - конформационныйG протеин - аденилатциклаза, что полностью меняет их реакцию настимуляцию. Поэтому существенно снижается инотропный ответ КМЦна стимуляцию, как это показано на рис. 37 на стр. 111. Парадокс,что у наиболее тяжелых пациентов, требующих улучшения насоснойфункции сердца, добиться этого не удается. К примеру, увеличениедоз того же добутамина не столько дополнительно повысит сократимостьКМЦ, сколько за счет стимуляции альфа-рецепторов увеличит сосудистыйтонус. Последнее реализуется увеличением посленагрузки, и опорожнениеЛЖ не только не возрастет, но и может снизиться. Во-вторых, изменяетсясоотношение между ино- и хроно-тропными эффектами негликозидныхстимуляторов. Схематично это изображено на рис. 38. Как видно,в норме, когда гиперактивация САС отсутствует, несмотря на одновременныйположительный инотропный и хронотропный эффекты, преобладает первый.Повышение сократимости и СВ превосходит прирост ЧСС даже при остромприменении, например допамина или добутамина. Более того, черезнекоторое время импульсация с барорецепторов высокого давленияв ответ на рост СВ будет сопровождаться дальнейшим снижением ЧСС.Таким образом, энергетические затраты на усиление сократимостичастично компенсируются.
U závažného srdečního selhání je situace opačná - v ostrém giperaktivatsiiSAS převládá pozitivní chronotropism inotropnyhstimulyatorov. Růst tepové frekvence je neadekvátní vzhledem k neznachitelnomupovysheniyu ST. V důsledku toho - riziko vzniku hypoxie (oxidační) stres a vývoj života opasnyhdlya srdečních arytmií. Zkušení lékaři s pacienty v kritickém stavu Delos s CHF, se smísí v takových případech se inotropnyestimulyatory BAB, hladiny toxických účinků kateholaminovna myokardu (viz. Další bod 5.4). Všimněte si, že sochetanieBAB dopamin infuze nebo milrinon je oprávněnější než jejich kombinaci s dobutaminu. V posledně uvedeném případě niveliruetsyaosnovnoy mechanismu působení inotropní činidla, beta-receptorů (viz. Tabulka. 7, str. 114).
Hlavní nadějí příznivců neglikozidnye inotropní stimulaci na počátku 90. let byla milrinon inhibitor fosfodiesterázy. Boleechem v 30 klinických a experimentálních studií mají podtverzhdenaego účinnost. A stanovit konečné pravdy provodiloskrupnoe kontrolovanou studii o vlivu milrinonu na vyzhivaemostbolnyh s CHF. Tento protokol byl nazýván PROMISE, které znachitnadezhda. Ale to všechno skončilo hořkým zklamáním (? A možná blagodaryaetomu) milrinon, nesmotryana významnému zvýšení kontraktility, zvýšené riziko úmrtí u pacientů se srdečním selháním s prodlouženým primenenii.V dále na četné kontrolovaných issledovaniys různým mechanismem účinku inotropních stimulantů podtverdiloetu smutnou tradicí. Negativní dopad neglikozidnye inotropnyhstimulyatorov prognózu pacientů se srdečním selháním bylo prokázáno více než 15 Chem V multicentrické, dvojitě slepé, randomizované, placebem-kontroliruemyhissledovaniyah. Kromě toho, že negativní výsledky všech tříd prodemonstrirovaliinotropnye léky (beta-stimulanty, alfa-stimulátory, inhibitory PDE, léky ovlivňující elektrolytu kanály sensitizatorykaltsiya et al.). Po návratu do naší alegorii, příliš silnyyknut tlačí unavený koně k smrti. Je-li schopnost usilivatsokratimost pozitivní inotropní látky zhorší prognozbolnyh s CHF. Čím silnější inotropní účinek těchto léků, tím více se zvyšuje úmrtnost pacientů s dlouhodobou léčbou HSNpri. Bylo zjištěno, že polozhitelnyhinotropnyh užívání silných léků pro léčbu srdečního selhání, je možné jen ve formě korotkihkursov, když tyto léky výrazně zvýšit CB umožňují dobivatsyauvelicheniya diurézu a vyjímání pacienta z vážného stavu dekompensatsii.Odnako dnes, i tuto možnost vážně vystaveni somneniyu.Ob zvrhlost zvýšení poměru tepové frekvence a ST v CHF jako teoreticheskoypredposylke jsme uvedli výše. Ale dnes je zde také nebezpečí prakticheskoepodtverzhdenie i krátkodobé užívání stimulantů neglikozidnyhinotropnyh v CHF.
CHF - V roce 2000, multicentrické, placebem kontroliruemoeissledovanie s milrinonu, nazvaný OPTIME byla dokončena. pacienti Vnem uvězněni v statsionars zhoršujícího dekompenzace, náhodně <вслепую>получали двухдневную инфузию милринона (n=472) либо плацебо (n=477).Затем всех пациентов лечили одинаково. Оценивали, как быстро больныхудавалось компенсировать, выписывать из nemocnice, jejich nemocnost a úmrtnost během 2 měsíců. Okazalisneozhidannymi výsledky: ukázalo se, že i dvoudenní infuze milrinonadostatochno pacientů ve skupině lechivsheysya milrinon, imelibolshee počet komplikací (12,6% oproti 2,1%),srdeční arytmie, rekurentní MI (1,5% oproti 0,4%, není významný) .Po 2 měsíce CHF exacerbace rychlost a mortalita byly vyšší než u kontrolního vzorku. Jinými slovy, může to být nebezpečné i kratkovremennayainotropnaya dekompenzované srdeční stimulace.
Obr. 39 Základní mechanismus definující negativnoevliyanie pozitivní inotropní bolnyhs prognózu CHF. Úsečka - kontraktilitu myokardu, na ose souřadnic používaných v této energie. Jak je vidět, zvýšení sokratimostimiokarda a posílení funkce čerpací srdce, když ispolzovaniilyubogo inotropní léčiva vyžaduje více ispolzovaniyaenergii. Existují méně (glykosidy, sensitizatory vápníku) a další"energeticky náročné" léky (PDE inhibitory stimulyatorybeta receptory). Ale ve všech případech dlouhé ispolzovanieinotropnyh léky vyžaduje větší spotřebu energie, a tím i dodávky krve a kyslíku.
V CHF, infarkt hmoty a energie poptávka, a tak zvyšuje, a přísun kyslíku, a to zejména v lézích koronárních tepen je snížena. V těchto případech je použití pozitivní inotropnyhpreparatov může zvýšit infarkt hypoxii, mají proaritmicheskoedeystvie a zhoršit srdeční nedostatečnosti. Takový effektychrevaty zvýšené riziko úmrtí (zejména náhlé) a vliv mocných obyasnyayutnegativnoe inotropní bolnyhs prognózu CHF.
Tyto skutečnosti jsou uvedeny v souhrnné podobě v deníku léčby CHF.

   5.3.5. Heart glikozidy- mechanismus účinku
Již více než 200 let historie použití v serdechnyhglikozidov klinické praxi došlo i vývoj vzglyadovna jejich mechanismu účinku.
1. Na konci XVIII století, po W.Whithering popis effektdigitalisa kontaktován diuretikum.
2. V XIX století bylo voláno digitalis "srdce klapka"a dávidlo.
3. Na začátku XX století byla popsána ": Dobrý efekt naperstyankipri časté a nepravidelné rytmus a slabý občasný a pravidelný".Inymi slova, v XIX - XX století brzy, důležité pridavalosotritsatelnomu chronotropní působení digitalis.
4. Pouze na počátku 20-tých let tohoto století byl nejprve obnaruzhenasposobnost náprstník zlepšit kontraktilitu srdečních vláken.
5. Pouze v klasickém seriálu 60. let studia gruppyE.Sonnenblick plně popsaných digitalis jako polozhitelnoeinotropnoe prostředky. Avšak zároveň se potvrdilo, a účinek digitalis otritsatelnyyhronotropny a popsány jeho schopnost vliyatna bloudivého nervu (prototyp neuromodulačním akce).
6. za posledních 70 let řada studií, včetně odboru serdechnoynedostatochnosti kardiologie Research Institute. AL Myasnikov, ukázal dissotsiatsiyuino- a chronotropní účinky glykosidy.
7. Na začátku 90. let byla prokázána schopnost digitalisablokirovat tvorbu periferních sympatických podnět, který potvrdil neuromodulačním vlastnosti srdečních glykosidů.
Dá se říci, že Unikátní srdeční glykosidy sostoitimenno dispozici mají tři různé mechanismy působení, kotoryi různých klinických situacích mohou hrát větší nebo menshuyurol stanovením kumulativní účinek léčby.

   Tato situace proillyustrirovanana Obr. 42. Jak je vidět, rovnováhu nakloněná k levé straně. Na perevesivsheychashe hmotností negativní chronotropní účinek na účinnost situatsiiopredelyayuschy glykosidy. Významné (až 30%) snizhenieChSS u pacientů s fibrilací síní je spojena s zpomalující atrioventrikulyarnogoprovedeniya a snížením počtu impulsů dosahující zheludochkovserdtsa. V důsledku toho, sokratimostisoprovozhdaetsya významný nárůst (vzhledem ke snížení srdeční frekvence) umensheniempotrebleniya infarktu kyslíku. Tato situace je přímo protivopolozhnatoy že viděl s výkonným neglikozidnye inotropnyhpreparatov. Z tohoto důvodu, digoxin může být považován za nezbytný sredstvomdlya úspěšné léčbě chronického srdečního selhání, vyskytující se na pozadí fibrilace aritmii.Prichem, tím větší je frekvence původního rytmu, zejména vyrazhenopolozhitelnoe akční glykosidy.

   Tato situace predstavlenana Obr. 43. Na pravé straně stupnice pozitivní inotropní deystviedigoksina, jehož exprese se neliší od predyduschegoprimera (viz obr. 42). Avšak na rozdíl od fibrilace síní otritsatelnoehronotropnoe účinek digoxinu je v tomto případě velmi slabá. UmenshenieChSS může být spojena s aktivací parasympatického systému pod vliyaniemdigitalisa. V důsledku toho panuje inotropní účinek digoxinu, váhy skloněné správným směrem a je blízko k tomu, že aplikace mynablyudaem neglikozidnye silný inotropní stimulyatorov.Poetomu užitečnost kardioglykosidů v lecheniiHSN vyskytující se na sinusovogoritma pozadí, vypadá pochybné.
Je pozoruhodné, že Negativní chronotropní effektuv vysvětlovat působení digoxinu je dána ne méně důležité než pozitivním inotropním.
Nicméně, na rozdíl od krátkodobý efekt to mělo izuchitvozdeystvie digoxin na přežití. To bylo zvláště důležité situaci, kdy je pozitivní inotropní činidlo s jiným mehanizmomdeystviya prokázala negativní dopad na prognózu priHSN. V pozdních 80-tých let meta 9 kontroliruemyhissledovany malé placeba na aplikaci digoxinu u pacientů s CAD, CHF sinusovymritmom a vykazovala tendenci zhoršuje prognózu u pacientů užívajících digitalis. To vedlo k tomu, že v počátku 90. let godovserdechnye glykosidy (spolu s ostatními pozitivní inotropnymisredstvami) byla podrobena ostré kritice.
5.3.7. Sanace srdečních glykosidů v 90. letech
Již v 90. letech, řada studií o primeneniyuserdechnyh glykosidy u pacientů s chronickým srdečním selháním a sinusový rytmus.
Za prvé, ve dvou studiích, známý ukázalo iRADIANCE zkoumali účinek zrušení (dvojitě slepý), kardioglykosidů na klinické projevy a funkce techeniyaHSN. Když zahrnutých do studie (všichni pacienti v této momentuuspeshno brát digoxin po dobu nejméně 6 měsíců) otsenivaliklinicheskoe stavu, PV a tolerance zátěže. Po etogopolovina pacienti i nadále brát digoxin a další polovina- placebo. U pacientů, kteří se po zahrnutí do issledovanieostavalis na recepci digoxinu, byly téměř 6 krát méně riskobostreniya dekompenzace. Tolerance k zatížení změněných v digoksinane skupině a ve skupině s placebem významně snížily: až 28c na středním CHF (III FC) a 112 se závažným CHF (III-IVFK). ejekční frakci levé komory zůstala nezměněna digoxinu skupině a byl významně snížen u naznacheniiplatsebo. Rozdíly ve stupni myokardu padeniyasokratimosti v podskupinách pacientů s mírnou (I-IIFK) a těžkého (III-IV FC) byla CHF.
Proto se dospělo k závěru:

• Vysoké klinické effektivnostserdechnyh glykosidy zachované u pacientů s CHF, a to i když sinusovomritme.
• Serdechnyhglikozidov pozitivní dopad na přenositelnost zatížení je výraznější chemtyazhelee CHF.
• Pozitivní inotropní deystviedigoksina (účinek na PV) je nezávislá na závažnosti CHF a parallelnoklinicheskim účinky digitalis.

    Následně vliyaniyadigoksina pro vyhodnocení na přežití u pacientů se srdečním selháním a sinusový rytmus byloprovedeno multicentrické, dvojitě slepé, placebem-kontroliruemoeissledovanie DIG, která vyhodnotila výsledky dlouhodobě (až 5 let), léčby digoxin 7788 nebo placebo pacientů.
Nejdůležitějším výsledkem byla studie DIG k závěru, že Digoxin neovlivnil prognózu pacientů se srdečním selháním v sinusovém rytmu.
Ani celková úmrtnost (1%) nebo kardiovaskulární (+ 3%), nismertnost CHF (-10%), postup byl významně menyalis.Hotya třeba poznamenat, že po 12 měsících sledování rizikových smertipri léčby digoxinem významně snížil o 13% (p = 0,032).
Tak digoxin významně snížil výskyt a chislogospitalizatsy spojené s zhoršení selhání srdce, o 28%.
Prediktory dobrého účinku digoxinu byly:
- FW < 25%
- Cardiothoracic index více než 55%
- neischemickou etiologie srdečního selhání
   Tak, 1997, srdeční glykosidy byly reabilitirovanykak léčbu srdečního selhání, vyskytující se v sinusový rytmus. Ačkoli tato kategorie pacientů, a digoxin nezlepšila přežití, ale má za následek klinické zlepšení, zvýšení tolerantnostk zatížení a snižuje riziko akutní dekompenzace. Jinými slovy,srdeční glykosidy - skupina léků, které snižují výskyt úmrtnosti nemění dekompenzované pacienty. Primertsatelnoy arytmie - je první linie, a na sinusovomritme - jeden z hlavních prostředků pro terapii CHF.
   5.3.8.Optimalnye dávka srdečních glykosidů
V době, kdy se srdeční glykosidy byly jedinou sredstvomlecheniya dekompenzace, taktiky jejich aplikace byla dostizheniivysokih dávky a koncentrace léčiva v krvi. Lékaři rekomendovalosdigitalizirovat pacienty, snaží dosáhnout maximální inotropnogodeystviya glykosidy. To samozřejmě zvyšuje riskrazvitiya nežádoucí účinky, z nichž nejzávažnější životní pojištění opasnyedlya komory srdeční arytmie, plná pacienti vnezapnoysmertyu. as se stala <крылатыми> рекомендациях Б.Е.Вотчал(1965,1973) отмечалось: <Нельзя сказать, что тяжело больной(c ХСН) лечен достаточно energicky, ne-li pokus o dosažení plného terapeutického dozydigitalisa. ... Chceme-li získat efekt u 90% pacientů s rizikem vývoje prihoditsyaidti polovina z nich intoxikace>,
V 90. letech, kdy spolu s digoxinu v komplexu používá terapiiHSN jiné drogy zvýšení výkonu, zejména ACE inhibitory, beta - blokátory a diuretika, že je nutné dosáhnout maksimalnogoinotropnogo akční glykosidy ustoupily. V glavuugla klást bezpečnost a snížit riziko glykosid intoksikatsii.Mozhno říci Nasycení srdce glikozidamiili digitalizace pacienta (zvláště rychlý a středně rychle) ostalisv minulé. Problém při léčbě digitalis dnes - to ispolzovanienevysokih dávek. Je třeba pamatovat jen to, že v každém maximální koncentraci izbrannoydoze digoxinu léku v krvi dostigaetsyak 8-10 tý den kontinuální terapie. Obr. 44 zobrazí symbol skhemapostepennogo zvýšení koncentrace v krvi digoxinu v dávkách naznacheniidvuh - 0,25 mg / den (viz šedá) a 0,5 mg / den (viz černá) .Sploshnymi linie znázorňuje přiřazení denních dávek, přerušované - jeho vylučování. Jak je vidět, v obou případech situatsiyaodinakovaya - 8 - 10. den léčby rovnovážného stavu nastává, když je dávka lék podáván, je ten, který vyvoditsyaiz organismus. Před dosažením rovnovážného stavu (1. nedelyuterapii) předepsané dávky digoxin považováno zatěžován. K 8-10 mudnyu léčba digoxin svou denní dávku bude podporovat.Nicméně, maximální koncentrace dosaženo při přiřazování 1 tabletu digoxin, přirozeně, 2-krát nižší než u ispolzovanii2 tablet. Jak lze vidět, s jedinou jmenování vsutki koncentraci digoxinu kolísání je 33% maximální hodnoty (chtosootvetstvuet denní vylučování léku). Tyto oscilace mogutbyt polovinu během rozdělené dvukratnyypriem denní dávky.
Výsledky studie DIG potvrdily přímou dávku vzaimosvyazmezhdu a koncentrace digoxinu v krvi a riziko smertibolnyh (obr. 45). Jak je patrné, je průměrná úmrtnost pokazannyypunktirnoy linie byla 35,6%. Digoksinamenee v koncentracích 1,0 ng / ml (v dávkách až do 0,25 mg / den) mortality bylanizhe průměru. V rozmezí 1,0 - 1,5 ng / ml bylaprevyshena průměrné hodnoty, a dále koncentrace soprovozhdalsyaneuklonnym digoxinu růstových zvýšené úmrtnosti, dosahuje v přebytku kontsentratsii2,0 ng / ml, což je historicky považována za orientační optimalnoydekompensatsii, 63,8%. Na základě údajů, mozhnoschitat relativně bezpečná dávka digoxin 0,25 mg / den (1 tableta).
Navzdory tomu, že 87,8% pacientů ve studii DIG poluchaline více než 0,25 mg / den, digoxin, digitalis v léčené skupině než dvojnásobný nárůst zaregistrirovanbolee supraventrikulárních arytmií, 2,5 razachasche vyvinuté atrioventrikulární blok II - III míry na 39% zvýšení počtu ventrikulární arytmie. Chislogospitalizatsy v souvislosti s rozvojem glykosidickými intoxikace slov má 11,7% vyšší ve skupině ošetření, digoxinem, přes nevysokieego dávkování.
Poprvé se naše skupina vydala podobné údaje jako daleká záda jak 1985. Nemocných lechivshimsya digoxin, za optimálních terapevticheskihkontsentratsiyah léčiva v plazmě (v průměru 1,41 ng / ml) klinicheskine mělo příznaky intoxikace a arytmií a provodimostina konvenční EKG se provádí monitorování EKG. Prietom 41% pacientů s CHF FC III a 57,3% pacientů s CHF III-IVFK identifikován život ohrožující ventrikulární poruchy ritmaserdtsa a vodivosti. Nejtypičtější byla přítomnost tachykardie probezhekzheludochkovoy den (v době zvýšeného simpaticheskoynervnoy systému aktivita) nebo AV bloku (až do úplného) v noci a časných ranních hodinách (v době maximálního aktivnostiparasimpaticheskoy nervového systému).
To znamená, Riziko glykosid intoxikace iuhudshenie přežití u pacientů se srdečním selháním může dojít v ispolzovaniidazhe nízkých dávkách (a koncentrace), srdečních glykosidů. Etifakty vyžaduje velmi pečlivé primeneniyanevysokih (0,25 mg / den) dávky digoxinu u pacientů s CHF a sinusovymritmom, zejména v ischemické choroby srdeční.  5.3.9. Farmakoekonomikaserdechnyh glykosidy
Srdeční glykosidy, dokázal v druhé polovině 90 godovsvoe práva k zůstat důležitým prostředkem léčby serdechnoynedostatochnosti přitáhnout pozornost Dalším důležitým důvodem-digoxinové dlouhou dobu k dispozici v ruštině, a je to levné. Náklady odnoyupakovki digoxin, obsahující 30 tablet z 0,25mg, nepřesahuje 25 rublů. Samozřejmě, že v souladu s principem ekonomicheskoytselesoobraznosti vyhlášených v kap. 5.1.6, musíme otsenivatne pouze náklady na léčiva, ale i rovnováhu mezi cenou a effektom.Ved dokonce kopek jedu ekonomicky neodůvodněné, neboť zabíjení.
Pro digoxin je známo, že to nemá žádný vliv na přežití pacientů, ale snižuje výskyt (počet hospitalizací). Tím rezultatamissledovaniya DIG, který trval v průměru 37 měsíců, bylo zjištěno, že frekvence hospitalizace v léčené skupině (střední dávka digoksina0,25 mg) byl 26,8% ve skupině s placebem - 34,7%. Tak, digoxin 1000 pacienti starší 37 měsíců predotvraschalo79 hospitalizací. o cenách nemocnice lecheniyav kardiologie Research Institute bázi. AL Myasnikov, úspory predotvraschennyhgospitalizatsy činily 1,738,000 rublů. V tomto případě se léčba 1000patsientov digoxinem o 37 měsíců strávil 925.000 rublů. Léčba Vitoge byl nákladově efektivní a umožnila <спасти>813 000 руб., или около 22 руб. в расчете на 1 больного в месяц.Практически цена одной дополнительной упаковки лекарства (!).
Proto léčba digoxinem klinicky nejen účinně umožňuje snížit počet opakovaných hospitalizací, ale iekonomicheski odůvodněné.
5.3.10.Neyromodulyatornoe působení digitalis
   Kromě toho, jak již bylo uvedeno výše, velký význam je přikládán v posledních několika letech, a to nejen zahraniční, a chronotropní a ostatní (např neuromodulačním) účinky srdečních glykosidů.
Poprvé jsme se mluví o tom na počátku 90. let, kdy rezultatyraboty skupina A. Fergusson experiment ukázal, sposobnostdigitalisa snížení sympatické impulsů naměřenou pryamymsposobom v periferních sympatických zakončení. Pak M.G klinicheskieissledovaniyahodeorghiadepokazali že žádost digoxinu může probíhat izmeneniyakontsentratsii neurohormony nejsou rovnoběžné inotropní deystviyudigoksina. To byl důvod pro zveřejnění polemických článků:<Дигоксин - нейрогуморальный модулятор?>. В дальнейшем исследования,показавшие увеличение вариабельности сердечного ритма (как суммарногопоказателя, отражающего взаимодействие симпатической и парасимпатическойсистем организма), подтвердили имевшиеся предположения. Нейромодуляторноедействие дигоксина стало признаваться в качестве одного из важныхего эффектов.
I když ve spravedlnost musíme poznamenat, že účinek digoxin nabluzhdayuschy nervu a mnoho extrakardiální účinky byly horoshoizvestny. Zejména mnoho studií v naší skupině (V.Yu.Mareev, S.A.Gabrusenko, Yu.M.Lopatin) byly demonstrovány snizheniekontsentratsy katecholaminů, renin, II, aldosteronu a regulace normalizatsiyabaroreflektornoy při úspěšné léčbě CHF. Slozhnostotsenki neurohormonální účinky digoxinu je chtoneobhodimo samostatný neuromodulating přímá akce z oposredovannogouvelicheniem SV a celkovému zlepšení zdravotního stavu pacienta.
V polovině 90. letech byla navržena koncepce dissotsiatsiineyrogumoralnyh a účinky na srdce glikozidov.Smysl srdce, že v nízkých dávkách (0,25 mg / den) a koncentrace (1,2 ng / ml) u pacientů digoxinu s CHF a sinusový rytmus v osnovnomproyavlyaet neuromodulating účinek, zatímco překročení těchto pokazateleynachinaet výhodně poskytují pozitivní inotropní effekt.Bolshinstvo digoxinu negativní vlastnosti (zejména nebezpečí proaritmicheskoedeystvie zvýšené riziko náhlé smrti) tesnosvyazano s EZ Vysoká koncentrace a vyjádřil inotropnymdeystviem. Pozitivní klinické účinky digoxinu v závislých bolsheystepeni neurohumorálních účinky a mohou nablyudatuzhe při použití nízkých dávek.
Nicméně, pro potvrzení tohoto pojmu potřeba provedeniespetsialnyh, pečlivě navrženy studie u kotoryhmozhno by vyloučil nepřímý účinek digoxinu na neyrogormony.Takoy protokol byl uskutečněn naší skupiny (O.Yu.Narusov). Digoksinnaznachali postupně v dávkách 0,25 mg a 0,5 mg (na 6ned) pacientů s mírným CHF (I-IIFK) a sinusový rytmus. Issledovaniebylo placebem kontrolovaná a crossover, který umožnil izbezhatmaleyshih nepřesnosti.
Výsledky znázorněné na Obr. 46, v tselompodtverdili pojetí disociace neyromodulyatornogodeystviya inotropním a digitalisu. Jak je možné vidět, v denní dávce digoxinu v0,25 mg / den klinické zlepšení (FC dynamiky a tolerantnostik zatížení) je dosaženo zejména v důsledku snížené aktivity neyromodulyatornogodeystviya a SAS (koncentrace HA). Parallelnoetomu došlo i k výraznému zvýšení variability ritmaserdtsa. Se zvyšující se dávky digoxinu a 0,5 mg / den (a dlitelnostilecheniya) dále přispět ke zlepšení CHF FC již činí uvelicheniesokratimosti a PV. A ten, jak vyplývá z vysvětlení výše uvedeného zřejmé, že zvyšuje riziko intoxikace glykosid a smrti.
5.3.11. glykosid intoxikace
I když dodržování stávajících doporučení pro primeneniyudigoksina s použitím malé dávky významně snižuje riskglikozidnoy intoxikaci zcela obejít problém nevozmozhno.Kak typicky glykosid intoxikaci je pozorována, když vysokihkontsentratsiyah léčiva v plazmě - vyšší než 2,0 ng / ml, i když toxický účinek digitalis inogdasimptomy pozorována během primeneniinevysokih a v dávkách podstatně nižších koncentracích (do1,0 ng / ml). Je třeba mít na paměti, že některé důležité faktorymůže přispět k rozvoji příznaků glykosid intoxikace.Hlavním z nich v pořadí podle důležitosti:
- hypokalémie,
- porucha funkce ledvin,
- vyššího věku pacienta,
- rozsáhlý infarkt myokardu,
- zánět srdečního svalu,
- současné užívání chinidin, verapamil nebo amiodaron (CORDARONE).
  Klinický obraz glykosid intoxikace bytraznoobraznoy Může však jsou hlavní:
   - kardiovaskulární simptomy-
Nejběžnější lze považovat za vzhled (nebo rozšíření) ze poruchy vedení s rozvojem studia atrioventrikulární blokadraznoy, vývoj bradykardie a vznikem zpožděné idioventrikulyarnyhritmov. Navíc ve většině případů zaznamenáno povyshennayaektopicheskaya aktivitu, doprovázené vývoj raznoobraznyhnarusheny srdečního rytmu, z nichž nejnebezpečnější yavlyayutsyazheludochkovaya tachykardie a ventrikulární fibrilace. V podstatě priglikozidnoy intoxikace lze očekávat žádné izvestnyhnarusheny tepové frekvence v kombinaci s blokádami ve všech otdelahprovodyaschey systému srdce;
- gastrointestinální symptomy, představující soboyotsutstvie chuti k jídlu, nevolnost a zvracení rozvíjet;
- neurologické symptomy ve formě retardaci, apatii, zřídka vyvinout psychotického stavu až do deliria;
- oční příznaky, představuje zdvojnásobení, poyavlenieobodka kolem osvětlené objekty, barvení izobrazheniyv žluto-zelené barvy.
Zpravidla, kromě arytmie a vedení, jakož i nevolnost, ostatní příznaky glikozidamiproyavlyayutsya srdeční toxicity při použití velmi vysokých dávek (zejména prisuitsidalnyh pokusy).
Léčba glykosid intoxikace Mělo by být energický, rychlý, a na základě následujících zásad:
1. okamžité zrušení srdečních glykosidů.
2. Ovládací a normalizatsiyaurovnya draselný (Když měl hypokalémii). Typicky vnutrivennokapelno podávány 2-4 g draslíku buď jako chlorid draselný (2% nebo 4) nebo panangina. Složení jedné ampulky (10 ml) panangina vhodit0,452 asparaginata g draslíku a 0,4 g asparaginate hořčíku, musí být poetomupreparat podáván v množství alespoň 60-100 ml. Vvedeniepanangina s výhodou ve všech případech, a proto, že jeho složení soderzhaschimsyav hořečnatých solí, mají antiarytmické vlastnosti.
3. digitalis léčení poruch srdečního rytmu.Nejúčinnější a rychlá, je použití lidokainu infuze (100 ml bolusu s následnou infúzí v dávce 1-2 mg / m) může být g? O obr intravenózní amiodaron (od rascheta5 mg / kg během 15-30 min), který odstraňuje většinu zheludochkovyhnarusheny srdeční frekvence. Je však třeba mít na paměti, vzaimodeystviiamiodarona a digoxin, ve kterém je koncentrace druhé mozhetpovyshatsya. Pokud je to žádoucí, BAB může být použit vnutrivennoevvedenie (1-5 mg Inderal, pomalu, rychlostí ne vyšší než 1 mg / min). BAB mají méně výrazné antiarytmické vlastnosti, ale doufali, že umožňují prevenci vzniku fibrillyatsiizheludochkov. Nevýhodou je jejich schopnost zpomalovat vedení, což je nebezpečné, když glykosid intoxikaci. Přetrvávají v bolshinstverukovodstv doporučení ohledně použití difenina (difenylhydantoin sodný). Tento lék zvyšuje spolu s antiaritmicheskimisvoystvami atrioventrikulární vedení. Při použití vnutrivennomvvedenii dávku 100-150 mg a, pokud je to vhodné infuziyamozhet opakovat po 20-30 minut.
S rozvojem ventrikulární fibrilaci použití elektricheskuyudefibrillyatsiyu, který je účinnější proti pozadí ispolzovaniyasoley draslíku a hořčíku a uplatňují difenylhydantoin.
4. Léčba atrioventrikulárních poruchy vedení vzruchuTo zahrnuje nastavení stimulant dočasně, během ostroyborby s život ohrožujících poruch srdečního rytmu, po neustále na udržení vysoké míry blokády.
5. v život ohrožující protilátek glykosidickými intoxikace vozmozhnoispolzovanie specifických skotu do digoxinu. Formulace (digibaynd) získané v ampulích o obsahu 10 ml (380 mg protilátky). Kazhdayaampula umožňuje neutralizovat 25 tablet digoksinaili digitoxinu. Samozřejmě, že taková léčba je hlavně ispolzuetsyapri sebevražedné pokusy, ve kterých je přijat obrovský kolichestvotabletok glykosidy, ale mohou být také použity při nebezpečná dlyazhizni <клинической> интоксикации.
Po dlouhou dobu ve vývoji glykosid intoxikace rekomendovalosvvedenie donátorů SH skupin, zejména unitiola. Je třeba poznamenat, že to není zcela specifická léčba glykosid intoxikace v hlavním seznamu prostředků boje proti této hrozné oslozhneniemne ceně. Na druhou stranu, unitiola zavedení zrovna prinositvreda pacienta s CHF.
5.3.12. Uzavření srdečních glykosidů
   Na základě studií s srdečních glykosidů, již byly provedeny v 90. letech základě je možné formulovat jasné použití rekomendatsiipo digoxinu v léčbě CHF.

    Také bych chtěl poznamenat, chtosobytiya poslední desetiletí často nuceni storonnikovprimeneniya srdeční glykosidy zlostně přít s těmi, kteří prizyvalogranichit šíření tohoto způsobu léčby dekompensatsii.Istina, jako vždy, leží ve středu: na jedné straně, nikdo neprizyvaet k opuštění kardioglykosidů, na druhé straně - jejich sleduetizbegat nevybíravá jmenování všech pacientů s diagnozHSN.
Jako vždy, praxe je posuzována sama o sobě. Pokles Přiřazení srdce glikozidov.Prichem v USA bylo zaznamenáno, v polovině 90 hgodov, kde tato skupina léků podroben velmi sereznoykritike glykosidy jsou přiřazeny častěji než v Evropě. Tak, podle čistě americké studie BAB butsindolom (nejlepší), 92% pacientů se srdečním selháním zahrnutých do studie se digoksin.V čistě evropský protokol s ostatními b-blokátory, bisoprolol (CIBIS II) přiřazení frekvence glykosidy byla pouze 51%. Vsmeshannom Stejná studie MERIT-HF (27% pacientů bylo zařazeno USA) má frekvenci užívání digoxinu meziproduktu hodnotovou 63%. Porovnáme-li frekvenci digoxinu bolnyms CHF zahrnutých do studie Val-HeFT s ARA valsartanu ve Spojených státech (82,4%) i v zahraničí (55,7%), tento vzor polnostyupodtverdilas. Stojí za zmínku, je pragmatismus Ameriky doktorov- věří v užitečnost inotropní stimulaci srdce (?) A studium posleitogov DIG není pochyb lecheniyadigoksinom bezpečnosti.
více <свежие> данные о частоте применения дигоксинав Европе содержатся в материалах исследования IMPROVEMENT HF,которое мы неоднократно цитировали. Так, в 1999 г. врачи общейпрактики (терапевты) применяли дигоксин для лечения ХСН минимальноу 14% больных (Великобритания) и максимально до 76% (Турция).Россия находилась посередине. Среди сельских участковых терапевтовстремление назначить гликозиды большинству больных с ХСН имели44,9%, а среди городских - 57,1%. В реальной же практике на лечениидигоксином находилось 38% пациентов с ХСН в возрасте моложе 70лет и 53% больных в старшей возрастной группе.