Terapie-sekce 5. Funkce hlavní skupiny léků používaných k léčbě CHF

5.1.5.3. hypotenze
Jedna z nejčastějších otázek se zeptal v léčbě CHF lektsiyahpo: " Jak se k léčbě ACE inhibitory u pacientů s CHF a nizkimAD?" Průzkumy praktických lékařů (GP), v jiných stranahpokazali že jmenování ACE inhibitory jsou také nejvíce tlak a boyatsyapadeniya zhroucení. Ale pro všechny důležitosti etogovoprosa než ji považujeme podrobněji, neobhodimosdelat důležitému bodu. Pokles krevního tlaku v důsledku vazodilatatsii- je jedním z hlavních mechanismů účinku a účinky inhibitorů ACE. SnizhenieAD po zahájení léčby inhibitory ACE - v důsledku rychlého vozdeystviyana cirkulující neurohormonů. Tento effektischezaet (nebo snižuje) s čistým léčby během několika dnů (až kontsu2 th týden). Nicméně, dlouhodobé účinky ACE inhibitorů, které jsou sledstviempreimuschestvennoy blokáda tkáně neurohormony, tak vazhnydlya zlepšitsostoyaniyai prognóza pacientů s inhibitorem ACE, který má, aby se riziko hypotenze, několik prvních dnů léčby ACE inhibitory.
Tak, mezi kladnou vazodilatační deystviemIAPF stanovení jejich účinnosti, a k výraznému snížení krevního tlaku, považovány za nežádoucí reakce na léčbu, je velmi tonkayagran. Je skutečností, že hladina krevního tlaku u pacientů s HSNmozhet se velmi liší, a je jasné, že jmenování ACE inhibitorů bolnomus výchozí hodnota krevního tlaku, například 140/90 mmHg známý meneeopasno než během počáteční hypotenze - 80/60 mm Hg , Nicméně sleduetobratit pozornost na skutečnost, že mohou existovat určité bezpečnostní dissonansmezhdu a účinnost inhibitorů ACE u pacientů s CHF a raznymitsiframi AD. Výzkumný pracovník naší skupiny M.O.Danielyanpokazali, že snížení rizika úmrtí v léčbě inhibitory ACE u pacientů boleevyrazheno mnohem nižší čísla krevního tlaku (viz obr. 30). To znamená, že systolický krevní tlak více než 120 mm Hg smertisostavlyalo snížení rizika o 13% (nevýznamné) a při počátečním tlaku menší než 120 mm Hg dosáhl 35% (p<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
To znamená, ACE inhibitory jsou nejenže ztratí svou účinnost u pacientů s chronickým srdečním selháním a hypotenze, ale naopak, umožňují zlepšit prognózu maksimalnoystepeni právě v tomto nejtěžším kategoriipatsientov. Hypotenze není kontraindikací pro naznacheniyaIAPF. medicíně - najít jemné linie, která odděluje vysokuyueffektivnost ACE inhibitory, na základě jejich schopnosti snížit tlak pod kriticheskihvelichin. Takže jaké jsou pravidla existují proto, aby se minimalizovalo ostrý, nebezpečný pro pacienty s chronickým srdečním selháním při léčbě na snížení krevního tlaku ACE inhibitory?
1. ACEI terapie není indikován u pacientů s výchozí sistolicheskogoAD nejméně 80 - 85 mm Hg Tento údaj je výrazně variruetv různé knihy, články a doporučení v závislosti na opytai osobní názory autorů. Tato čísla, na jedné straně, opravdu minimální, ale na druhé straně - dostatek. Koneckonců, nižší (v rozumných mezích), krevní tlak, tím nižší je afterload pro sníží bolnogos CHF srdce.
2. U pacientů s počátečním hypotenze by měly používat vozmozhnyesposoby stabilizaci krevního tlaku před zahájením léčby inhibitory ACE. To vklyuchaetv sami šetří pacienty v prvních 2 - 3 dnů léčby polupostelnogorezhima. Použití nízké dávky (10 až 15 mg / den) steroidnyhgormonov- intravenózní roztok albuminu kordiamina injekce, přesné aplikace pozitivních inotropních činidel - digoxin (0,25 mg, může být intravenózně) a / nebo dopaminu (2 - 5 mg / kg / min).
3. Je nutné, aby se zabránilo současné použití (někdy dočasně) léky, což přispívá k dalšímu snížení krevního tlaku, - vazodilatátory, včetně nitráty (!), blokátory vápníkového kanálu a blokátory. Po stabilizaci krevního tlaku během neobhodimostimozhno návratu k užívání těchto léků.
4. Před diuretická léčba je aktivní preparatamiprivodit k hypovolemii a kompenzační hyperaktivity RAAS. Etoznachitelno zvyšuje riziko snížení krevního tlaku v odpovědi na žádost IAPF.Poetomu před zahájením léčby u pacientů s chronickým srdečním selháním ACEI tselesoobraznoizbegat velké diurézy (zejména den) a nadměrné obezvozhivaniyabolnogo.
5. Dávkování ACE inhibitory by mělo začít s velmi nízkých dávkách s ihochen pomalou titrací. ACE optimální pro začínající terapiibolnyh s CHF a hypotenze je kaptopril, naimenshimperiodom mají poločas v organismu. V další části budutprivedeny typické počáteční a maximální (cílové) Dávka IAPF.Tak zde, pro případy hypotenze počáteční dávka může být ještě umenshatsyavdvoe, jako je například captopril až 3,125 mg (1/8 tablety 25 mg) .Z lékařem vyžaduje vytrvalost a pravomoci přesvědčování na obyasnitbolnomu potřeba počkat první, někdy i těžké dny léčby. Samozřejmě, že toho lze dosáhnout pouze lékař, který věří v potřebu naznacheniyaIAPF v CHF, a to navzdory průvodními problémy, včetně igipotoniyu. Ve shodě se studie bylo zjištěno, že - esliterapiyu CHF začal s aplikací dávky enalaprilu je 5 mg, chislosereznyh snížení TK byl 11,8% při současném snížení startovoydozy až 2,5 mg - 3,2%. (K. Swedberg et al., 1990). Bez bolshogoriska pokazit lze předpokládat, že v počáteční dávkou 1,25mg počtu případů prudkému poklesu krevního tlaku by bylo ještě mnohem méně.
6. Konečně je třeba zmínit podmínky, za nichž je riziko padeniyaAD jmenování inhibitory ACE je největší:
- závažným CHF (IV FC);
- vysokoreninnaya forma CHF [klinických příznaků - pulsovoeAD nízká (méně než 20 - 30 mm Hg), zduření krčních žil i v polozheniistoya (vysoká centrální žilní tlak - centrální žilní tlak), studené končetiny naoshchup];
- hypovolémie.
V závěru této části je možno konstatovat, nesposobnostnaznachit že ACE inhibitory u pacientů s CHF v důsledku vývoje hypotenzi podavlyayuschembolshinstve případech ukazují nedostatek kvalifikatsiilechaschego lékaře a, co je nejdůležitější, že lékař není inspirovaný duhomobyazatelnosti léčbu přípravkem ACEI každému pacientovi s CHF. My nablyudalibolnyh, kteří se usilovně snaží jmenovat 3,125 mg kaptoprilai které postupně (po dobu 3 - 4 měsíců) se upraví na sutochnoydozy kaptoprilu 75 mg nebo 20 mg enalaprilu.
Je nějaký rozdíl ve schopnosti různých ACE inhibitory snižují sakra pacientů se srdečním selháním? Jedná se o složitý a existují důkazy, ke konci zjistil vopros.V literaturu, která perindoprilu zabezpečení preimuschestvapo ve srovnání s enalaprilu a kaptoprilu a prakticheskine způsobit pokles krevního tlaku v odpovědi na jmenování první dávky inhibitoru ACE (R. MacFayden et al., 1991). Samozřejmě, že výsledky této studie sravnitelnonebolshogo (48 pacientů) nenavrhl perindoprilsredstvom volby v léčbě chronického srdečního selhání, nicméně, za jinak stejných podmínek usloviyahdelayut terapii, která ACE inhibitory pohodlnější. Kromě toho, že bezopasnonaznachat první dávkou perindoprilu tak i optimální dozadostigaetsya ve dvou krocích (2 mg - 4 mg), zatímco pro kaptoprilai enalapril tři - čtyři. Kromě toho, ve srovnávacích issledovaniyahs enalapril menší pokles krevního tlaku nazývaných inhibitory ACE fosinopril moderní (F.Zannad et al., 1998- V.Mareev et al., 1998). Takže při použití ortostaticheskayagipotenziya fosinopril došlo v 1,6% priori enalapril - v 7,6% případů, a rozdíl mezi gruppamibyli spolehlivé. Z tohoto důvodu dnes, kdy hypotenze je pravděpodobně nejlepší volba (i když není povinné) může bytispolzovanie fosinoprilu nebo perindopril. Zatím nelzyazabyvat ze základních pravidel. Malé dávky inhibitoru ACE na začátku postupného zvyšování lecheniyai - princip CHF terapie s inhibitory ACE, pozvolyayuschiyizbezhat drtivou většinu nežádoucích účinků.
Obr. 34. Mechanismus deystviyapolozhitelnyh inotropních činidel

Poznámka. Pokazanytochki postavy působení pozitivních inotropních léků (podrobnosti viz kapitola. 5.3.3.).
1 - srdeční glykosidy
2 - "otvíráky" sodíkové kanály
3 - blokátory Vydáno draselný
4 - "otvíráky" kalciových kanálů
5 - stimulanty b-receptorů
6 - stimulátory adenylátcyklázy
7 - inhibitory fosfodiesterázy
8 -stimulanty a-receptoru
9 - blokátory zničení inositoltrifosfátu
10 - sensitizatory vápenatý

Obr. 35. Úloha ATP kaltsiyai iontů v regulaci kontrakce a relaxace

Obr. 36. Zajištění kletkienergiey při hypoxii (CHF)

Obr. 37. Srovnání pozitivnogoinotropnogo účinek dobutaminu a kaltsiyau pacientů beta-agonistů receptoru v závislosti na závažnosti CHF

Tabulka 10. Hlavní svoystvaBAB používá k léčbě CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
V uplynulých letech, velká pozornost je věnována farmakoekonomikeispolzuemyh terapiemi, včetně CHF. Farmakoekonomicheskogoanaliza úkol je jednoduchý - určit vztah mezi hodnotou lecheniyai jeho účinku. V praktickém životě, každý z nás na denní bázi (nebo velmi často) rozhodne cílů farmaceuticko-ekonomické nebo slyší ihresheniya reklamy: "Kupovat levné singl upakovkuchego dobré a drahé, namísto dvou balíčků boleedeshevogo a hospodárné", , Zde je vše jasné všem, pokud jde o stiralnogoporoshka nebo šampon. Jakmile dohoditdo léčbu okamžitě začít složitost. Bohužel, všichni farmakoekonomicheskieraschety medicíny v naší zemi sníží na pouhou účetní stoimostilekarstva, s lékaři dobrovolně převzít funkci účetního, počítat finanční možnosti pacienta. Nějak v osadě obdržel účinek léčby, snížení komplikací, hospitalizací, atd. V myslích zakořeněný, že léčba v nemocnici - je to zdarma, ale za lék musí platit.Odnako není nic zdarma na světě. Každé zhoršení sostoyaniyabolnogo, návštěva lékaře, dalších testů, EKG, nemluvě o hospitalizaci náklady na státní gorazdodorozhe než skutečné náklady na léčiva (viz. Bod 1.1, obrázek 1).
dvě nejjednodušší způsob počítání ekonomicheskoyeffektivnosti léčbu proto přijala:
První Počet: Množství finančních prostředků, které neobhodimozatratit o záchranu života 1 rok, 1 pacienta.
DRUHÝ COUNT: skutečné náklady na léčbu s uchetomraznitsy strávil (včetně léků dopolnitelnyeanalizy, atd.), a úspory (včetně predotvraschennyegospitalizatsii, ambulance hovory, návštěvy u lékaře atd) fondů.
Vzhledem k tomu, domácí lékařské literatuře, nemáme vstretilisistematicheskogo, detailní a jasný výklad tohoto problému, dáváme zjednodušené výpočty algoritmu:
1. Je nutné, aby výsledky studie placebem kontrolované, který je známý po dobu trvání léčby a byl sledován výskyt úmrtnosti.
2. určit absolutní procento úmrtí v každé skupině vypočítané kolik úmrtí byla odvrácena při lecheniyakakogo řadu pacientů (obvykle vypočítává na 1000 pacientů, aby se zabránilo desetin procenta).
3. Dělení 1000 počet úmrtí zabránit je určeno, kolik pacientů vyžadujících léčbu zachránit jeden život.
4. Vynásobením náklady na léky počtem měsíců léčby, číslo je definováno v nároku 3, získá potřebnou stoimostlekarstv (náklady) zachránit jeden život v období studie.
5. Index se normalizuje na roku léčby.
6. Ve stejném duchu se přidávají (pokud existuje) náklady dopolnitelnoeobsledovanie, testy, postupy, inspekce zdravotní sestra, lékař it.p. v aktivní skupině ošetření ve srovnání s placebem (v issledovaniyahs léčiv je to zřídka, protože u obou skupin - a aktivnuyui řízení - dále zkoumat stejný).
7. Ze získaného hodnota znamená, je odečtena predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantní léčbu akutního onemocnění, ambulance, atd vyzovovsluzhby výpočty na každý z těchto bodů jsou přesně stejné, takže myprivodim režim pouze pro hospitalizaci.
8. Určete absolutní procenta hospitalizací kazhdoyiz skupin a vypočítá, kolik hospitalizací byly predotvraschenovo léčbu řady pacientů (obvykle rasschityvaetsyana 1000 pacientů, aby se zabránilo desetiprocentní podíl).
9. Výsledná hodnota se násobí počtem hospitalizací stoimostlecheniya v nemocnici a nakonec se ukáže, že množství ukládání ve výši 1000 pacientů během léčby.
10. Index je normalizován vzhledem k 1 rok. Tyto úspory dosažené v léčbě 1000 léčených po dobu 1 roku.
11. Pokud vynásobíme sazby dodatečné ošetření (léčivo) 1000 (pacienti) a 12 (měsíce) a dosaženém výsledku (náklady) odečtěte index vypočítaný podle nároků. 8-10 (úspory), tím poluchatsyarealnye náklady na léčení pacienta hledat způsoby (VTOROYPODSCHET).
12. Dále, v případě, že metrika úspory (od str. 10) na1000 dělit a množit se v řadě, což vede k p. 3, pak zjistíme úspory dosažitelné v léčbě pacientů, z nichž neobhodimoprolechit zachránit jeden život.
13. A konečně, údaje získané v kap. 4 (náklady spasenieodnoy life), odečte hodnota získaná v bodě 12 (ekonomiyapri šetří jeden život), a získáme reálnou hodnotu spaseniyazhizni (První COUNT). Když je první počet číslo je vždy pozitivní, tak kakmehanizm záchraně životů pacientů jsou vždy drahé, ale etitraty mohou být různé. Ty jsou závislé jednak na cenu léků, postupy, operace, a za druhé, kolik pacientů neobhodimoprolechit zachránit jeden život (nebo, přesněji řečeno, 1 roku věku), a zatřetí, od prevence v procesu léčba výdajů na dopolnitelnoeobsledovanie a léčbu.
Například podle studie ve Velké Británii v roce 1998 G.pri ACEI léčbu všech pacientů s náklady se srdečním selháním "záchrana"1 rok věku 1, pacient je 502 liber .Pro srovnání (~ $ 800) - ot2090 liber s třemi nádoby (vysoké riziko - v nastavení kardiostimulátorů analogichnyetraty 1100 liber, náhradní srdce (aortální) ventil - 1140 liber, koronárního bypassu, (CABG) , predotvraschaetsyabolshe úmrtí) do 18830 liber na jednotném onemocnění cév (nizkiyrisk zabránit relativně málo úmrtí), atd (J.McMurray, 1998) .Smysl, že inhibitory ACE je ekonomicky obosnovannymsposobom léčení pacientů se srdečními problémy. Při výpočtu ceny na naiboleeadekvatny ACE v Rusku captopril (uložení dat) Life Saving cena je téměř vdvoevyshe - 40 342 rublů nebo amerických dolarů v roce 1440 ... Jiné inhibitory ACE, tyto pokazateliesche horší. Situaci lze vysvětlit tím, že meditsinskogoobsluzhivaniya náklady v Rusku je stále velmi nízká a úspory z predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantní a tísňová volání meditsinskoypomoschi mnohem nižší než ve vyspělých zemích.
na druhá metoda Spoléhám na jednom měřítku kladutsyaraskhody (k léčbě chronického srdečního selhání bez speciálního monitoringu povsednevnoypraktike těchto nákladů je pouze náklady na drogy), a zítřek - příjmy (peníze z úspor hospitalizací obostreniydekompensatsii, tísňové volání, atd.). Sluchaeitogovaya Na tomto obrázku může být buď kladná (drahé léčení) a negativní (náklady na ošetření). V Rusku farmakoekonomicheskiepodschety to udělat, je obtížné, protože náklady na Unas léků již blízko ke světu a mzdy lékařů a náklady na ambulantní ošetření gospitalnogoi sporé. Kromě toho, přesné real tsenystoimosti hospitalizace, ambulantní péče, sluzhbyskoroy asistenční volání, atd. nejsou jednotné. Nicméně iv ekonomicky oprávněné etoysituatsii ACE inhibitory v léčbě chronického srdečního selhání.
Tak, podle SOLVD studií, ACE inhibitory enalapril při lechenii1000 pacientů po dobu 1 roku, aby se zabránilo 65 gospitalizatsiyiz zhoršení CHF a 99 z jiných důvodů. Úspory na tsenamNII kardiologii. AL Myasnikov je 3,212 milionu rublů. Stoimostenalaprila (Renitec) k léčbě 1000 nemocných na years- 1,825 milionu rublů. Tak, úspory léčby sostavlyaet1387 rublů. ročně (~ 115 RBL. / měsíc) u jednoho pacienta.
FEST c Fosinopril Výsledky studie ukázaly, že pri6 měsíců léčby zabráněno 44 až 92 hospitalizací, od 106 do 182 CHF exacerbace vyžadující ambulantní péče, TFI 46 až 125 nouzové volání (akutní) pomoc. Uvedené razbroszavisit současného použití (nebo nepoužití) serdechnyhglikozidov. V důsledku toho úspora 1.854 milionů rublů. po dobu 6 měsíců, nebo 3.708 milionů rublů. jeden rok léčby. Náklady na léčbu fosinoprilu (monoprilom) 1000 pacientů je 1,02 milionu rublů. 6 měsíců, nebo 2,04 milionu rublů. za rok. Výsledkem je, že úspory z úpravy ve výši 1 pacienta za rok je 1668 rublů. (Є139 RBL. / Měsíc).
To znamená, Každý lékař by si měl uvědomit, že léčba HSNIAPF nákladově efektivní a šetří peníze byudzhetovzdravoohraneniya. Tyto úspory umožní akumulovat podepřete sredstvana preferenční poskytování základních léčiv (stejné ACE).
   5.1.7. Obecná charakteristika a dávky ACE inhibitorů
Otázka optimálních dávek ACE inhibitorů je velmi akutní. Není žádným tajemstvím, že hlavní studie, které prokázaly schopnost inhibitory ACE u pacientů s CHF uluchshatvyzhivaemost, prováděné s vysokými dávkami preparatov.V každodenní praxe jako lékaři, pokud předepisují ACE inhibitory, se dozahsuschestvenno (občas) menší. Hlavní charakteristiky dávky inhibitoru ACE, v souladu se zásadami "meditsinydokazatelstv" pro léčbu chronického srdečního selhání.

   Jak jsme již řekli výše, Rossiipopulyaren a další inhibitory ACE - perindopril. Jeho startovayadoza - 2 mg (1 mg hypotenze), optimální - a maksimalnaya- 4 mg 8 mg jednou denně.
Otázka relativní účinnosti nízkých a vysokých dávkách IAPFaktivno vyšetřoval, ale nedostal definitivní odpovědi udalos.Prichinoy rozpor mezi tím, co je požadováno v krupnyhkontroliruemyh studií s inhibitory ACE, a, jaké cíle stanovené pro sebe v reálném životě prakticheskievrachi.
Tabulka 11. Vliv dlouhodobého majetku léčbu CHF

   V klinické issledovaniyahosnovnaya cílem - dokázat účinnost léčby v populaci (mnoho tisíc pacientů). Proto dvě dávky klassicheskihIAPF kaptopril a enalapril byly 150 a 40 mg / den, v uvedeném pořadí (ŘEŠENÍ studie, s výjimkou, SOLVD).
V praxi lékař starosti především razumnayaeffektivnost, a co je nejdůležitější, bezpečnost léčby v této konkretnogobolnogo. Proto se v klinické praxi ACEI primenyayutsyav mnohem menší dávky. Tak, podle ruského základní issledovaniyaCIBIS dat II BAB bisoprolol (. Podrobnosti viz bod 5.4.3), pacienti Kaptoprilové s CHF byl aplikován v dávce 54 mg / den (36% maxima, nebo 72% průměrné denně) a enalaprilu - 12 mg / den (30% otmaksimuma, nebo 60% Průměrná dávka). Podobné výsledky byly získány poitogam studie zlepšení HF. V Evropě terapeuti vrealnoy životní podávány captopril v dávce 32% (~ 48 mg / den) otmaksimuma (150 mg / den). Průměrná dávka enalaprilu byla 66% (~ 13,2 mg / den), optimální (20 mg / den), což sootvetstvuet33% maximální hodnoty (40 mg / den). Relativně lépe vypadal perindopril.Vrachi terapeuti jmenovat průměrné dávce 3,6 mg / den, což sostavlyaet45% maximální dávce (8 mg / den), nebo 90% průměrné terapeutické (4 mg / den).
Jak je patrné, je dávka ACE inhibitorů v reálném život mnohem ustupayuttem kterými velké kontrolované issledovaniyahbyla ukázala překvapivě účinnými inhibitory ACE v léčbě CHF.
Dokonce i když lékaři předepisují a ACE inhibitory pro pacienty s CHF, na nevysokihdozah. Tento rozdíl mezi výsledky krupnyhissledovany doporučených a aplikovaných v praxi dávky ACE inhibitory harakterizuetsoboy přiměřené opatrnosti a konzervativnosti praktiky.
Existuje přesvědčivý objektivní důkazy rekomendovatobyazatelnoe výkon vysokých dávek ACE inhibitory? Obratimsyak k dispozici na tento účet výsledky multicentrické kontroliruemyhissledovany.
Studie porovnávala účinnost a NETWORK bezopasnostlecheniya CHF enalapril v dávce 2,5 mg 2 x denně (506 pacientů), 5 mg 2 x denně (510 pacientů) a 10 mg 2 krát denně (516bolnyh) po dobu 24 týdnů.
V důsledku toho, se vyznačuje malým a nesignifikantní trend snizheniyusmertnosti při vysokých (20 mg / den), dávka enalaprilu - 2,9% oproti 3,3% v dávce 10 mg / den a 4,2% prinaimenshey 5 mg / den. Incidence frekvence a počet hospitalizací obostreniyHSN nemění v závislosti na dávce enalaprilu.
V jiné studii porovnávající ATLAS Efektivní zabezpečení 36-měsíční léčba 3594 pacientů s chronickým srdečním selháním s nízkým (často používaných kmenových lékařů) a 7 krát (!) Boleevysokoy dávka lisinoprilu. Výsledkem je, že přiřazení 32,5-35 mg lizinoprilav den proti 2,5 - 5 mg denně za následek tendenci snizheniyariska smrti na 8% (nevýznamné), určité snížení rizika hospitalizace (12%) a významné snížení hospitalizací z obostreniyadekompensatsii (25 %). Tak hypotenze z 31% až 21% a giperkaliemiya26% až 17% se často setkáváme při použití vysokých dávek lisinoprilu.
tyto skutečnosti bylo potvrzeno v populaci issledovaniyah1999, jehož výsledky byly prezentovány na 72. Nauchnoysessii American College of Cardiology v březnu 2000, a to až do maximálních Uvelicheniedozirovok ACE inhibitory je velmi malý a nedostovernovliyalo o smrtelnosti, ale počet hospitalizací byl v tomto případě tendentsiyuk růst.
Můžeme tedy konstatovat, že touha po naznacheniyuvysokih dávek ACE inhibitory u pacientů se srdečním selháním, zdá se, že šlo několik povysitih účinnost, i když je riziko vedlejších účinků se zvyšuje, a, samozřejmě, že náklady na léčbu. Nicméně otázka dozirovkahne tak jednoduché, jak se zdá na první pohled, a má světlou barvu vyrazhennuyunatsionalnuyu.
V únoru 1999 ve Spojených státech byly zveřejněny doporučeními polecheniyu CHF, což silně doporučuje použití ACE inhibitory vysokihdoz, ale pro Rusko, tato doporučení nejsou vždy přijatelné.
Například, je doporučená cílová dávka inhibitoru ACE captoprilu dostupnogoi formě obsahuje 150 - 300 mg / den (!). Etarekomendatsiya, mírně řečeno, zvláštní, závažná issledovaniys denní dávka 300 mg kaptoprilu se nestaly ani SSHA.A v jiných zemích (včetně Ruska) provádět podobnyhrekomendatsy nemožné. Například v čínském poprimeneniyu studijním captoprilu po infarktu myokardu u pacientů stěží udavalosdovodit na dávkách 25-50 mg. Průměrná dávka kaptoprilu v Rusku, jak je uvedeno výše, byl 54 mg. Je zřejmé, že se mění perenosimostlekarstv od národa k národu. To platí nejen pro ACE inhibitory. Nikogdav Ruska nepoužíval propranolol 240 mg první den posleOIM nebo 400 mg nifedipinu při léčbě primární plicní hypertenze, jak je doporučeno ve Spojených státech, z toho prostého důvodu, že patsientytakih dávky jednoduše přenášet.
takže dnes Princip lze doporučit - začít s malými dávkami lechenieIAPF a následné zdvojnásobuje každých 1-2 nedpri dobrý zdravotní stav pacienta a nepřítomnost pokusu strana reaktsiy.Sleduet přinést denní dávku kaptoprilu alespoň 75 mg (pro dva - aplikace třikrát), a 20 mg enalaprilu, fozinoprilado 20 mg až 10 mg ramiprilu (všechny - když se aplikuje dvakrát denně) a 10 mg lisinoprilu a perindopril 4 mg (v jediné aplikaci).   

5.1.8. Uzavření inhibitoru ACE

   To znamená, chtomaly procento ACEI zrušení z důvodu vedlejších reakcí registriruetsyapri správné a přesné dávkování těchto látek.
Vzhledem k jejich vysoké účinnosti a schopnost zlepšit prognozbolnyh malého počtu nežádoucích účinků ACEI zanimayutpervuyu zasloužených postavení mezi léků používaných při léčbě chronického srdečního selhání.
5.2. Diuretika (diuretika)

   5.2.1. Mechanismus retence tekutin a tvorby otekovpri CHF
Jedním z nejdůležitějších faktorů v mnoha projevech opredelyayuschihklinicheskie CHF je retence sodíku a vody vorganizme. V souvislosti s přebytkem pacienta kapalina oschuschaetodyshku Jeho játra se zvyšuje ve velikosti a podobně se objeví perifericheskieoteki Odstranění přebytku kapaliny z organizma- jeden z hlavních principů terapie CHF. Je proto nezbytné tochnopredstavlyat současnosti procesů vedoucích k zadržování tekutin organizmebolnogo s CHF.
1. Snížením SW je přírodní snížení pochechnogokrovotoka. Snížení glomerulární prokrvení postupně postupující s symptomatické CHF může dosáhnout 70%. tj. pochechnyykrovotok s těžkým srdečním selháním představuje pouze 30% normálu.
2. Paralelně ke snížení průtoku krve ledvinami začíná snizhatsyai rychlosti glomerulární filtrace. klubochkovoyfiltratsii rychlost je však určena rozdílem v průměrech a vede otvodyascheyarterioly glomerulus. V CHF, udržovat dostatečnou filtrační urovnyaklubochkovoy výrazně stimuloval IIspazmirovanie výstup (eferentní) arterioly (viz obr. 29 na straně 74, obr. 60 na str. 176). tudíž glomerulární rychlost filtratsiipri CHF sníží méně, než je průtok krve renální, sostavlyaya60 - 65% normálu.
3. Nicméně, filtrování růstu v důsledku křeče růstu výstupní arteriolysoprovozhdaetsya obligátně proximální reabsorpci(Obr. 31). Reabsorpce - postup reverzní propotevanie chastipervichnoy moči vyplývající z filtrace vkapillyary tubulech. Tento proces je závislý na rozdílu onkoticheskogo davleniyapervichnoy moči a hydrostatického tlaku v kapilárách. Otvodyaschayaarteriola glomerulární arteriol vstupuje přímo proksimalnogokanaltsa, a poté, co v místě zúžení tlaku v kapilár a zvyšuje estestvennopadaet reabsorpci. Kromě toho, tento jev privoditk poškození glomerulární membrány. Tyto změny, nazývané<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. distálního tubulu působením aldosteronu a sodíku uvelichivaetsyareabsorbtsiya dosažení ho osmotickým gradientuzhidkosti (Obr. 31).
5. Nakonec, ve sběrných kanálků v důsledku působení vasopresinu (antidiuretického hormonu) vstřebává osmoticky svobodnayavoda (obr. 31).
V důsledku toho dochází k nadměrnému retence tekutin sosudistomrusle, tj. Zvyšuje objem krve. Tato tekutina může být přesunuta do intersticiálního prostoru sosudistogorusla, která definuje (jak je uvedeno výše), symptomů CHF. To protsessskhematichno je znázorněno na obr. 32.
Jak je patrné, je hlavní rozdíl mezi těmito třemi silami v cévách a tkáních (vnekletochnomili intersticiální prostor) určuje pohyb tekutiny.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
V levé části obrázku je uveden stav, je normální, kogdavse tyto síly jsou vyrovnané a retence tekutin, stejně jako perehodaee nedochází v tkáni.
V pravé části obrázku je odrazem situace, kdy klinicky vyrazhennoyHSN. Jak je možno vidět, že hydrostatické zvyšuje tlak prudce zvyšuje chtoznachitelno pohyb tekutiny v tkáni. Onkotický tlak krevní oběh je snížena v důsledku skutečného ztráty bílkovin <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
Pro boj s těmito procesy a aplikovat léky, pomáhá odstranit přebytečnou tekutinu z těla, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Tyto léky jsou určeny ke snížení hydrostatického tlaku vsosudah. Historicky, prototyp takové léčby byla krvácení, se používají lékaři od starověku snizitimenno a umožňuje hydrostatický tlak v krevním řečišti. Další možností je zvýšení renálního krevního toku a filtraci. Zlepšená funkce pochekdolzhno vedou ke snížení ztrát proteinů a zvýšení onkoticheskogodavleniya. Je však zřejmé, že zavedení albuminu a plazmové dobře pomozhetperemescheniyu tekutiny z extracelulárního prostoru do nádob IEE následné odstranění z těla. Redukce jevu <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Obecná ustanovení, klady a zápory diureticheskoyterapii
   Z pohledu moderního "lékařský důkaz"diuretika - nejvíce neprozkoumané léky pro léčbu chronického srdečního selhání bolnyhs. Na jedné straně, jejich účinnost a nezbytnost když lecheniibolnyh srdeční dekompenzací bezpochyby. Na druhou stranu, i když je to žádoucí, placebem kontrolovaná issledovaniys diuretika zdá obtížné realizovat. Pro takogoissledovaniya nutné vytvořit kontrolní skupinu mezi patsientovs CHF, což jistě bude schopen přijmout mochegonnyepreparaty, který vypadá téměř nemožné. V souladu s tím, diuretika a priori počítán mezi základní a nezbytnou léčbu lekarstvamdlya CHF.
Ve skutečnosti, v našich myslích CHF spojeno s zaderzhkoyzhidkosti v těle a stagnující v jednom nebo oboihkrugah oběhu. Ale, jak je uvedeno výše, tolkoverhushka ledovce. Někteří pacienti s chronickým srdečním selháním jsou velmi umerennyeproyavleniya dekompenzace. Proto doktor je tak důležité preodoletstereotip diktovat jmenování diuretika pro každého pacienta, který určil jako s CHF. Pokazanylish diuretika u pacientů s chronickým srdečním selháním s klinickými příznaky a symptomy tekutin v těle izbytochnoyzaderzhki. A není nutné pro použití diuretik v nepřítomnosti stagnace a bolees preventivního hlediska.
Podíváme-li se na výzkumné základny SOLDV dat vklyuchivshey6797 pacientů se srdečním selháním léčených inhibitorem ACE enalapril nebo placebo topoyavlyaetsya příležitost provést retrospektivní analýzu vliyaniyadiuretikov prognózu pacientů s CHF. Ukazuje se, že v gruppepatsientov s CHF ošetřeny účinnými diuretika urovenserdechno-kardiovaskulární úmrtnost byla vyšší než v neošetřené skupině (11,4% vs. 4,6%). Po normalizaci závažnost CHF a soputstvuyuscheelechenie bylo zjištěno, že zvýšené riziko úmrtí u pacientů sHSN zpracuje aktivním diuretika, 33% .To Totéž platí pro riziko náhlé smrti, která traditsionnosvyazyvayut se schopností diuretika způsobit rovnováhy elektrolytů (hypokalémii a hypomagnezémii). Jinými slovy, aplikace vysokihdoz diuretika v léčbě chronického srdečního selhání - o klinicheskimuluchsheniem rovnováze mezi, na jedné straně, a riziko komplikací a negativnogovliyaniya prognózou, na straně druhé.

   Ve skutečnosti predstavlennyeiz CHF formy léčby informace o účinnosti při léčbě chronického srdečního selhání diuretikovv nevyvolávají pochybnosti o nutnosti jejich primeneniyapri léčbě dekompenzace. Nicméně, všechny známé nežádoucí storonylecheniya diuretika, zvláště když je nucen diureza.Poetomu lze říci, že navzdory užitečnosti a neizbezhnostiprimeneniya diuretika při léčbě srdečního selhání by mělo být pytatsyanaznachat nich pouze za přísných indikací a tak pozdě (planeprogressirovaniya CHF), a tak vzácné, jak je to možné.
   5.2.3. Je možné vzdát se používání diuretik priHSN?
   Zkontrolujte schopnost pacientů s CHF bezdiuretikov být velmi obtížné. Nicméně, přístroj se pokusí vyrušit issledovaniypo diuretika u pacientů s CHF navodyatna vážnému zamyšlení.
První je možno zmínit studii, ve které 14 patsientams městnavého srdečního selhání a úspěšně aplikována terapie kombinatsieyaktivnogo a diuretikum šetřící draslík (furosemid, amilorid +) .Popytka převést tyto inhibitoru Pacienti ACE monoterapie kaptoprilomokazalas úspěšný pouze z 10 pacientů, zatímco ve 4 (28 6%) vyvinutý známky akutního selhání levé komory, potrebovavsheydobavleniya terapii diuretiky.
V jiném konkrétním protokolem, 44 pacientů se závažným srdečním selháním, kteří dostávali denní průměr 60 mg / den furosemidu, randomizované, dvojitě slepé, byl jmenován lisinopril inhibitoru ACE, nebo platsebo.Zatem všichni pacienti byly obráceny diuretika. Uhudsheniisostoyaniya nebezpečný a nadměrná hydratace pro pacienty by mohlo býtvrátil diuretika.
Výsledkem je, že v době od 2. do 42th den pozorování diureticheskayaterapiya byla obnovena u 31 (70,5%) pacientů. Navíc umenshenado byla 34 mg / den gruppenaznacheniya ACEI požadované průměrné dávky diuretika (téměř dvojnásobná), a to není izmenilaspo od základní hodnoty ve skupině s placebem. Téměř třetina pacientů dlouhodobě iezhednevno užívající vysoké dávky diuretik, mohl jim obhoditsyabez po dobu 7 týdnů (!).
Výsledky těchto studií nám umožňují Tři hlavní závěry:
- Diuretika jsou potřebné pro většinu pacientů s HSN-
- hodnota větší diuréza a diuretické menshepri potřeba jejich kombinace s inhibitory ACE;
- U některých pacientů, které se nám zdají "diuretikzavisimymi"Můžete bez obav zrušit diuretika.
Přesto, že výsledky výše uvedených studií a údajů imeyuschiesyastatisticheskie naznačují nadměrné nadšení prakticheskihkardiologov terapeutů a diuretika. Další ratsionalnogolecheniya diuretika je třeba mít na paměti, že Navzdory rychlému nasamom (Ze všech aktiv v léčbě CHF) klinicheskiyeffekt, diuretika vedou k hyperaktivace neurohormonů(Zejména RAAS) a zvýšit retenci sodíku a vody v těle.To vyžaduje opětovné použití diuretik a formulářů "diuretikzavisimogo"trpěliví. Tento výraz je zaveden do klinické praxe B.A.Sidorenko, dokonale odráží podstatu vznikající situace. Lékař používá diuretika vynuzhdenizo den. Nicméně, podle jednoho z výše uvedených informací, 1/3 pacientů, dokonce sklinicheski závažné CHF může snížit dávku nebo dokonce prekratitpriem diuretika.
Obr. vztahy 38.Izvraschenie "Síla kontrakce / frekvence" Při primeneniiinotropnyh stimulantů u pacientů s CHF a "kardiomyopatie přetížení"

Obr. 39. mezhdusokratimostyu vztah a spotřeba energie za použití prostředků polozhitelnyhinotropnyh