Therapy seznamovací: diastolický srdeční selhání

V posledních godydialektika naše představy o prioritách patogeneticheskihmehanizmah zodpovědný za vývoj chronického srdečního selhání (CHF), má za sebou klasickou evoluční spirálu (obr 1.): Segodnyavnov jako před 50 lety, pozornost fyziologů a lékaři sfokusirovanona poruch centrální hemodynamiku.
Nicméně, v případě, že "za rozbřesku" issledovaniyglavnoy patogenní příčinou vzniku a rozvoje srdečního selhání byl považován snizheniesokratitelnoy (systolický) schopnost myokardu je posledniegody mluvit o různých "příspěvek" systolickýa diastolická dysfunkce v patogenezi onemocnění, atakzhe systolického a diastolického vztahu s serdechnoynedostatochnosti. V tomto případě, diastolická dysfunkce napolneniyaserdtsa přiděleno o nic méně, a možná dokonce větší roli než systolický krevní poruchy.

Co způsobilo povysheniyavnimaniya k diastolické dysfunkce? Úlohu posuzování sistolicheskoyi diastolické funkce u pacientů se srdečním selhánímBack in experimental polovině století funguje E.Sonnenblick, E.Braunwald, F.Z.Meersona byla oprávněná postulát jednota sistolicheskihi diastolický poruch, na nichž je vývoj serdechnoynedostatochnosti (1.2). Na počátku 80. let mnozhestvoklinicheskih hromadí důkazy, že vyvolávají pochybnosti o tom "výhradní"Role systolického disfunktsiikak Hlavním a jediným hemodynamickı důvody otvetstvennoyza vzhled, klinické projevy a prognózu nemocných s serdechnoynedostatochnostyu. Podstatou těchto skutečností je zajistit, aby plohayasokratimost a nízkou ejekční frakce levé komory (LVEF) není vždy jednoznačně určit závažnost dekompenzace, tolerantnostk zatížení a dokonce i prognózu pacientů s chronickým srdečním selháním (tabulka. 1)
Tabulka 1.Výzkum ukazuje slabou spojení s klinicheskimiproyavleniyami systolické dysfunkce a prognózy u pacientů se srdečním selháním [1]

Současně setim byly získány přesvědčivé důkazy, že pokazatelidiastolicheskoy dysfunkce u více než sokratimostmiokarda korelují s klinickou a instrumentální markeramidekompensatsii a dokonce i kvalitu života u pacientů s CHF. Například ve studii provedli v Ústavu onemocnění myokardu a srdeční nedostatochnostiNII kardiologie. AL Mjasnikovovou [3], bylo prokázáno, že úroveň kvality života, měřeno u 92 pacientů s CHF, prakticky svyazans kontraktilitu ejekční frakcí srdce a levé komory (r = 0,03- p>0,1), ale má spolehlivé (i když slabý) komunikaci s diastolický indeksomVe / Va (r = 0,26- p = 0,05).
Tabulka 2. Jaké jsou pacienti s CHF diastolicheskoydisfunktsiey? (Údaje z výzkumu MISCHF) [11]

Obr. 1. Změna patogeneticheskihmodeley CHF.
50.: srdeční modelu. Hlavním důvodem pro srdeční selhání - gemodinamicheskierasstroystva spojena s poklesem kontrakční sposobnostiserdtsa (léčba - srdeční glykosidy)
60: kardiorenální modelu. Důvodem CHF - narusheniefunktsii srdce a ledvin (glykosidy + diuretika)
70: oběhový modelu. Důvod CHF - narusheniefunktsii srdce a periferních cév (+ perifericheskievazodilatatory glykosidy)
80: neurohormonální modelu. Důvodem pro CHF - giperaktivatsiyaneyrogormonov (ACE inhibitory, b-blokátory)
90: infarkt modelu. Důvodem pro CHF - gemodinamicheskierasstroystva spojené s infarktem změnami proiskhodyaschimipod vliv Neurohormony a projevující zhoršení diastolicheskihi vlastnosti systolický (léčba - ACE inhibitory antagonistyCa²⁺(?), b-blokátory)

V těchto letech poyavilisdokazatelstva přímé spojení diastolický poruchy i uc prognózu pacientů se srdečním selháním [4].
To vše vedlo k přeceňovat význam sistolicheskoydisfunktsii LV, jako jediný a nenahraditelný gemodinamicheskoykonstanty, a přijmout nový pohled na roli diastolický narusheniyv patogenezi CHF.
V současné době, funkce systolický, kotoruyuotsenivayut hlavně LVEF, stále otvoditsyarol nezávislý prediktor prognózy u pacientů s chronickým srdečním selháním (viz obr. 2). Krometogo nízká LVEF zůstává je požadováno spolehlivé markerem poškození myokardu odhadové kontraktility pro určování operativnogovmeshatelstva rizika na srdce a mohou být použity v léčbě opredeleniieffektivnosti.

Vyhodnocení diastolicheskoyfunktsii dosud stal povinný postup, který z velké části obuslovlenootsutstviem osvědčený a přesné metody pro jeho vyhodnocení.Nyní však není pochyb o tom, že diastolicheskierasstroystva zodpovědný za závažnosti srdeční dekompenzaci srdečního selhání závažnosti klinických projevů. Diastolický markerytochnee systolického miokardai odrážet funkční stav jeho rezervy (schopnost realizovat zatížení) a nadezhneedrugih hemodynamické parametry mohou být použity kvalitu dlyaotsenki života a účinnost terapeutických opatření. Krometogo, tam jsou všechny předpoklady k užívání diastolicheskihindeksov jako prediktory prognózy u srdečního selhání.

My ponimaempod termíny "diastolická dysfunkce" a "diastolický serdechnayanedostatochnost"?

Klasická opredeleniediastolicheskoy dysfunkce předpokládá čistě patofiziologicheskiyaspekt - LV neschopnost přijímat a (vyplněno) obemkrovi dostatečné pro udržení dostatečné srdeční vybrosapri normálu tlaku v plicních žil (< 12 мм рт.ст.)[5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункцияявляется следствием такого повреждения сердца, при котором дляадекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давлениев легочных венах и левом предсердии. Что может препятствоватьзаполнению ЛЖ? Základní prichinuhudsheniya plnění LV diastolické dysfunkce - vsegodve: 1) narušení aktivní odpočinek komorového myokardu a 2) uhudsheniepodatlivosti LV stěny (obrázek 3) .. Je třeba připomenout, že v rámci opredeleniediastolicheskoy dysfunkce nedostanou pacientů s mitrální chlopně, který je také zvýšení tlaku v levé síni LV plnicí zlomenou fotoaparát, ale ne proto, že povrezhdeniyamiokarda, ale kvůli mechanické obstrukci toku krve urovneA-V otvoru.
diastolický Dysfunkce mohou být kombinovány se zachovanou systolickou funkcí nebo neznachitelnosnizhennoy. V takových případech přijala govorito "primární" diastolická dysfunkce, které často nemáme zemi spojené výhradně s hypertrofické kardiomyopatie, konstriktivní perikarditidou nebo omezujícím exotické zabolevaniyamimiokarda. Ačkoli ve většině případů diastolicheskayadisfunktsiya se zachovanou systolickou funkcí je příznačné samymrasprostranennym onemocnění - hypertenze a IBS.Kak již bylo zmíněno, asi třetina pacientů s klinickou dekompenzace vyrazhennoyHSN vývoj nesouvisí s jasným porušením sokratitelnoysposobnosti myokardu a tam, pravděpodobně kvůli diastolicheskihrasstroystv. Odkazovat takové pacienty v angličtině literatureispolzuyutsya podmínek: "srdeční selhání s funkcí sohranennoysistolicheskoy" nebo "hard syndrom srdce",
Nicméně, nejrozšířenější skupinou patsientovyavlyaetsya ten, jehož diastolická dysfunkce v kombinaci ssistolicheskimi poruch. Ve skutečnosti byl pokles sistolicheskoyfunktsii samo o sobě je nejběžnější značka diastolicheskihrasstroystv a snížená kontraktilita srdce je vždy doprovázena narusheniyamidiastolicheskogo náplň. Jinými slovy, v případě, diastolicheskayadisfunktsiya může existovat bez viditelných systolického poruch je systolická dysfunkce vždy vzniká proti narushennoydiastolicheskoy funkce. Podrobněji patofyziologie tohoto yavleniyaizlozhena dále v tomto článku, stejně jako přednášky a přezkoumání predstavlennyhv této problematice. Z klinického pohledu prilechenii srdeční selhání, jako pravidelnost diktuetv náš čas je třeba posuzovat nejen a ne tolik izvestnyhsistolicheskih jako diastolický efekty použité medikamentoznyhsredstv, co se děje velmi zřídka a většinou jen ubolnyh tzv diastolické srdeční selhání.
V souladu s doporučením cardiologists Pracovní skupina Evropeyskogoobschestva [6], diagnóza primární (izolované) selhání diastolicheskoyserdechnoy příslušné na vázání nalichiivseh následující tři kritéria:
1. klinické příznaky srdečního selhání samotného;
2. normální nebo mírně snížena infarkt sokratitelnayasposobnost (LVEF>45% a index KDRLZH < 3,2 см.м^-2);
3. Údaje o zhoršené relaxaci či zapolneniiLZh, známky zvýšeného levé srdeční komory tuhosti.
Mějte na paměti rozdíl pojmů "diastolicheskayadisfunktsiya" a "diastolický srdeční selhání": Selhání Diastolicheskayaserdechnaya vždy obsahuje diastolicheskuyudisfunktsiyu, ale přítomnost diastolické dysfunkce dosud svědky přítomnost srdečního selhání.

Osobennostiepidemiologii diastolická dysfunkce a diastolický serdechnoynedostatochnosti

Diastolicheskayadisfunktsiya je pravděpodobně velmi časté yavleniem.Po Podle studie Framingham, toto nepřímé markerdiastolicheskoy dysfunkce jako hypertrofie levé komory, se vyskytuje v 16-19% populace a ne méně než 60% pacientů s hypertenzí [7]. Diastolická dysfunkce nejčastěji nalezen u starších pacientů, kteří jsou citlivější na faktorů způsobujících diastolicheskierasstroystva, jako je tachykardie, hypertenze, ischemie. Krometogo, se zvyšuje s věkem a zhoršit myokardu hmotnost egoelasticheskie vlastnosti. Tak, v budoucnu v souvislosti sobschim "stárnutí" lidé by měli očekávat zvýšení rolidiastolicheskoy dysfunkce mezi patogenními CHF důvodů. Tím, že McDermott, v období od roku 1987 do roku 1993, se počet patsientovs CCF uprostřed diastolické dysfunkce uvelichiloss 36 až 44%, tedy zisk je 1,0 až 1,5% za rok [8].
diastolický srdeční Porucha se vyskytuje mnohem méně často, než diastolicheskayadisfunktsiya a je v průměru 30% pacientů se srdečním selháním [3], specializované echokardiografické hotyaotdelnye issledovaniyapokazyvayut i menší počet - 12% [9]. To naznačuje, že izolovaná diastolické srdeční selhání vstrechaetsyavse není tak často věří.
Dalším rysem diastolický serdechnoynedostatochnosti je relativně lepší prognózu než ty bolnyhs "klasický" systolického srdečního selhání: roční úroveň letalnostisostavlyaet 5-12% versus 15 až 30%, v daném pořadí [10]. Nicméně, toto"well-being" klamné, protože úmrtnost pacientů s "klasický"Systolický srdeční selhání se neustále snižuje, a u pacientů se selháním u pacientů diastolicheskoyserdechnoy - rok od roku stále na stejné úrovni [9]. Příčinou tohoto jevu je jasný - nedostatek účinných sredstvlecheniya diastolický HSN- důsledky pro tyto pacienty - smutných: pokud bude tento trend pokračuje i v novém století, budeme v podstatě jen lechitv diastolického srdečního selhání.

Jaký predstavlyaetsoboy "standard" Pacienti s diastolického srdečního selhání?

Co predstavlyaetsoboy a vypadá jako "standard" Pacienti s diastolický serdechnoynedostatochnostyu? Jak je patrné z tabulky. 2, obvykle žena preklonnyhlet s hypertenzí, diabetes často imertsatelnoy arytmie. Podle závažnosti dekompenzace je málo otlichaetsyaot "klasický" Pacienti se systolickou dysfunkcí, ale razmeryserdtsa jí mnohem méně,a ejekční frakce - více.
Ale co je nejdůležitější, ani ona, ani její doktoři (!) Opravdu nemám ponětí, jak se chovat a jak má být léčen.
Abychom pochopili tuto otázku, měli byste obratitsyak proces patofyziologie.

Diastolické poruch kserdechnoy selhání: tři kroky dolů

Podrobnovoprosy patofyziologie diastolického srdečního nedostatochnostiosvescheny v hodnocení zveřejněné v současné době vydání zhurnala.Shematichno patofyziologii procesu je znázorněn na obr. 3. HA1-té fáze ovlivněna různými škodlivými látkami (přetížení, ischemie, infarkt, ventrikulární hypertrofie levé, atd.), Je porušena proces aktivnogorasslableniya myokardu a včasné komorové plnicí, že tento posun etapepolnostyu levé síně aktivitua proto neprojevuje dazhepri zatížení. Progrese onemocnění a zvýšit zhestkostikamery LV doprovázen nuceným růstu zapolneniyaLZh tlaku (atrium není vyrovnat!), Zvláště patrný při nagruzkah.Otmechayutsya ještě větší průtok obtížnost krve do levé komory a tlak patologicheskiyrost v plicní tepně, což snižuje tolerance knagruzkam (2. stupeň). Další zvýšení plnicího tlaku LV (třetí stupeň) zcela "diskvalifikuje" predserdie- pritokkrovi do komory (únik krve z plic) kriticky sníženého, ​​chtosoprovozhdaetsya snížení srdečního výdeje, prudký pokles tolerance stagnace v plicích (komplexní obraz CHF).
To znamená, že mechanismus procesu predstavlyaetsoboy klasické varianty stagnace, způsobené uhudsheniemottoka krev z plic (dozadu selhání), způsobené relaxací uhudsheniemaktivnogo myokardu a zvýšení tuhosti kameryLZh.
Klíčem k řešení tohoto problému je uluchshenieaktivnogo relaxace a zvýšené levé komory dodržování komory.

Léčba diastolický serdechnoynedostatochnosti: výzvy a vyhlídky

Je zřejmé chtodiagnostiku a léčba poruch diastolického by nachinatkak možné, před výskytem ireverzibilní strukturální izmeneniymiokarda a systolickou dysfunkcí. Nicméně, žádný z prostředků nemá suschestvuyuschihlekarstvennyh "čistý" diastolický kroky: selektivní zlepšení relaxační myokardu, léky mají tendenci snižovat kontraktilitu a funkci srdeční pumpy. tudíž "perfektní"Strategie léčby pro tyto pacienty neexistuje, tyto léky jsou vybírány empiricky, bez jasného patofiziologicheskoykontseptsii.
Používání suschestvuyuschihklassov pozitivní vlastnosti léčiv, kdo se může pokusit ospravedlnit 4 osnovnyenapravleniya léčbu těchto pacientů:
1. Snížení zácpy v plicích způsobené umensheniyaOTsK (diuretik);
2. Zlepšení aktivní LV relaxace (antagonistySa²⁺ nebo ACE inhibitory);
3. regrese hypertrofie levé komory a zlepšení podatlivostistenok (snížení tloušťky myokardu a nadbytku kolagenu v nem- inhibitory ACE, AII-blokátor nebo spironolakton);
4. Podpora vyrovnávací (kontraktilní) v závislosti na předsíní a kontrole srdeční frekvence (b-blokátory, antiarytmika).
Některé podrobnosti o používání různých preparatovizlozheny v hodnocení zveřejněné v tomto čísle zhurnala.K to třeba dodat, že do dnešního dne nebylo zavershenoni jedné prospektivní multicentrická studie posouzení vliyaniyakakoy žádnou léčbu na přežití u pacientů s diastolickým srdečním selháním, a počet těchto studií je neúměrně méně než prisistolicheskoy CHF.
Ve studiích, v nichž dosud účastnili bolnyes diastolická dysfunkce, nejvíce studoval skupinou byli preparatyiz Ca antagonistů²⁺(Verapamil a diltiazem), inhibitory ACE (captopril, enalapril, periondopril) a b-blokátory (metoprolol). Bohužel, získaná data nejsou inspirovat mnoho optimismu a naznačují spíše nepřítomnost "ideální" diastolicheskoyserdechnoy selhání léčbu drogové závislosti.
Například, antagonisté Ca²⁺,Účinné zlepšení myokardiální relaxaci a zvýšení podatlivoststenok LV prostředky pro výběr jsou při léčbě onemocnění, hypertrofie levé komory soprovozhdayuschihsyavyrazhennoy. Nicméně, spojující těžké gipertrofiiLZh systolický městnavé srdeční onemocnění, jakož i využití Ca antagonistů nedostatochnostidelaet²⁺nebezpečný kvůli zvýšení rizika úmrtí, zejména náhlé.
Dokonce i inhibitory ACE - nejúčinnější sredstvalecheniya CHF - při použití u pacientů s primárním diastolicheskimirasstroystvami částečně "ztrácí" jeho účinnost u pacientů s sravneniis "klasický" systolická dysfunkce. Tak velkých studií předložené MISCHF, snížení smertnostipri aplikace inhibitorů ACE u pacientů s "klasický" sistolicheskoyHSN se očekávalo, a v průměru o 11% (p = 0,04), - u pacientů s zhevremya zachovanou systolickou funkcí již snizheniesmertnosti zavádějící (p = 0,08), a ne více než 7% [11].
možná, selektivní blokátory receptoru angiotensinu II (losartan, irbesartan, candesartan, atd) silnější inhibiční vliyaniyuna proliferaci buněk hladkého svalstva a fibroblastů jsou boleeeffektivny při léčbě těchto pacientů než ACE inhibitory. Odpověď na tuto otázku, doufáme, že se dostat po dokončení v roce 2001 g.mnogotsentrovogo CHARM studie, která hodnotila effektivnostterapii candesartan u pacientů s chronickým srdečním selháním a ejekční frakce levé komory vysoké.
Zajímavou aplikací je vidět, a v takovém bolnyhantagonistov aldosteronu (Aldactone), který může být poleznyblagodarya schopnost zpomalovat expanze umenshatgipertrofiyu kolagen a LV, jakož i pro zajištění normalizační účinek na fibrinogenu elektrolytů.
drog mezi novými třídami prezentovány naiboleeperspektivnymi "dvojitý" neurohumorální modulyatory- inhibitory neutrální endopeptidázy (omopatrilat). Okazyvayate stejné účinky jako inhibitory ACE omopatrilat degradace dopolnitelnoprepyatstvuet natriuretických peptidů - vazodilatiruyuschihgormonov poskytovat diuretický a antiproliferačního působení při extrémně užitečné diastolického poruch.

závěr

Selhání Diastolicheskayaserdechnaya není nějaký nový zabolevaniemili nová forma srdečního selhání: na začátku tohoto století E. Starling (1918) ukazyvalna zásadní význam diastolického náplň workFull srdce a 50-70 let školy, a Sarnoff Braunwald byladokazana zásadní úlohu diastolický vlastností zheludochkovdlya normální srdeční funkce. Nicméně, klíčovou úlohu diastolické dysfunkce v patogenezi léčbě srdečního selhání se začínají chápat až v posledních letech, glavnymobrazom kvůli širokému prevalenci arteriální hypertenze ischemické choroby srdeční - hlavní substráty diastolický poruchy.
V čem jsou dnes hlavní problémy spojené s řešením problematiky diastolického srdečního selhání?
Za prvé, "Achillova pata" diastologii v prezhnemuostaetsya nedostatek přesných a bezpečná metoda pro vyhodnocení diastolicheskoyfunktsii srdce. Součástí této otázky je popsána v přednášce opublikovannoyv této problematice.
Dalším problémem - ošetření diastolicheskoyHSN: přes širokou škálu léků, potenciálně effektivnyhdlya léčbě těchto pacientů, žádná z nich mohou být dokonce priznanidealnym ACE inhibitory.
A konečně poslední a pravděpodobně nejvíce glavnoyproblemoy je nedostatek pozornosti výzkumníků a vracheyk tento problém. Jednoduchá logika velí, že pacienti rasprostranennostiyavleniya s diastolickým srdečním selháním by měla být věnována na ne méně než 1/3 všech hlavních mnogotsentrovyhissledovany posoudit přežití u pacientů se srdečním nedostatochnostyu.Na Ve skutečnosti tyto studie jsou vzácné a mohou být uvedeny"na jedné straně": PEP-CHF (perindopril) a kouzlo (kandesartan).
Stojíme na prahu XXI století, a to pouze na obedineniyanashih úsilí a pozornost, závisí na tom, zda se bude jednat o století stoletím "selhání diastolicheskoyserdechnoy",

Reference:
1. FZ Meyerson Hyperfunkce. Hypertrofie. Nedostatochnostserdtsa. M:. Medicína, 1968- 388 s.
2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Dotížení asa primární determinant výkonu komory. Am J Physiol1963- 204: 604-10.
3. Ageev FT Vliv moderní medikamentoznyhsredstv v průběhu onemocnění, kvalita života a prognózu bolnyhs různé fáze chronického srdečního selhání. Diss. ... Dr. med. 1997- 241.
4. Shen W., Tribouilloy C, Rey J-L. a al.Prognostic význam dopplerovských odvozené z levé komory diastolicfilling proměnných v dilatační cardiomyopathy.Am Heart J 1992- 124: 1524-1532.
5. Malý W. C., Downes T. R. Klinická evaluationof levé komory diastolický výkon. Prog v Cardiovas Diseases1990- 32: 273-90.
6. Jak diagnostikovat srdeční diastolický failure.European studijní skupinu diastolického srdečního selhání. Eur Heart J 1998 - 1919: 990 až 1003.
7. Levy D. Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected hypertrofie levé komory: prevalence a rizikového factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
8. McDermott M.M. a kol. Srdeční selhání between1986 a 1994: časová trend ve vzájemné shodě s drogami předepisování, hospitalreadmissions a přežití v akademické zdravotní středisko. Am HeartJ 1997- 134: 901-9.
9. Cowie M. R., Wood D. A., Coats A.J.S. et al.Incidence a příčina vzniku srdečního selhání. Populace bázi study.Eur Heart J 1999- 20: 421-28.
10. Vasan R. S., Larson M. G., Benjamin E. J. a kol. Městnavé srdeční selhání u pacientů s normální proti reducedleft ventrikulární ejekční frakce: výskyt a úmrtnost ina kohorta plošné. JACC 1999- 33: 1948-1955.
11. Philbin E., Rocco T. Použití inhibitorů angiotensin-convertingenzyme u srdečního selhání se zachovanou levém ventricularsystolic funkce. -am Heart J 1997- 134: 188-95.