Bolest v nohou v průběhu těhotenství, vzdá, co má dělat, jak se chovat?

Ve Velké Británii, plicní embolie - hlavní příčinou úmrtí matky. Je zřejmé, že primární onemocnění - trombóza hlubokých žil dolních končetin.

Nicméně, během bolesti těhotenství v nohou a otoky jsou poměrně časté a mohou mít vážný důvod. otoky nohou v důsledku žilní nedostatečnosti nejsou nebezpečné. Tato patologie se projevuje bolestí, tíže v nohou, noční křeče a parestezie, ao potřebě dalšího zkoumání. bolest Protože v nohou mohou být infikovány křečových žil a povrchové tromboflebitidy. Časté benigní příčiny bolesti a otoky nohou - dlouhý polohu sezení a stání (dlouhé lety, automobilové výlety).

Bolesti a otoky nohou během těhotenství může být příznakem preeklampsie spojené se zvýšeným krevním tlakem a proteinurií. Těsně před narozením, otok zjištěna téměř u všech žen.

Fyziologické změny spojené s těhotenstvím, vedou k posunu hemostatickou rovnováhu ve prospěch trombózy a hyperkoagulovatelnosti. V důsledku této změny v těhotenství veškeré složky triády Virchow - koagulace, poškození cévní stěny a průtoku krve změny. Tím se žilní tromboembolické onemocnění je závažné a potenciálně život ohrožující komplikace. Je-li bolest / otok dolních končetin nebo bolesti na hrudi / dušnost by měly být zkoumány identifikovat ženu hluboké žilní trombózy dolních končetin nebo tromboembolické nemoci. Zdá se, že v podezření žilního tromboembolismu u těhotných žen lékaři nejsou ochotni plně zkoumat ženu.

Příčiny bolesti a otoky nohou v těhotenství

• Nárůst v délce trvání těhotenství
• Prodloužené vsedě nebo vestoje
• žilní nedostatečnost
• Preeklampsie s hypertenzí a proteinurií
• Infekce (povrchová tromboflebitida)
• cysta ruptura pekařský (podkolenní Bag)
• Obstrukce lymfatických cév (adenopatie)
• Přestoupil hluboká žilní trombóza
• Ordinace břišní / pánevní
• Historie zranění
• Věk, obezita
• Souběžná onemocnění (srdeční selhání, onemocnění jater / ledvin)
• Příprava (např., Blokátory vápníkových kanálů, antidepresiva)
• Hluboké žilní trombózy / žilní tromboembolismus (první odhalil)

přehled

Prokoagulační Fyziologické změny během gravidity

• Změna Progemostaticheskie - zkrácená doba srážení:
• zvýšená koncentrace fibrinogenu zvýšená koncentrace faktoru VIII a dalších srážecích faktorů
• Snížená systémový fibrinolýza - pomalé rozpouštění sraženiny:
• zvýšená koncentrace inhibitoru aktivátoru plazminogenu sníženou koncentrací proteinu S - různé efekty
• Zvýšená koncentrace proteinu C - různé efekty

Klinické a diferenciální diagnostiku na základě:

• historie (včetně rodinné anamnézy, další rizikové faktory);
• inspekce a fyzická prohlídka;
• počáteční screeningové testy;
• podporu výzkumu.

historie

V anamnéze vyloučit takové bolesti příčiny a otoky nohou, jako jsou například venózní insuficience nebo preeklampsie. Frekvence žilního tromboembolismu během těhotenství - 1: 1000, což je 5 krát větší než u netěhotné. Je zde riziko během těhotenství, je výrazně vyšší než v trimestru III a při porodu a dokonce ještě vyšší v poporodním období.

Posouzení rizik pro jednotlivého pacienta je založen na několika faktorech. Hlavními predispozicí k riziku hluboké žilní trombózy a tromboembolické nemoci - tromboembolické nemoci, spojené s obezitou a vícečetných porodů.

Kromě známého spojení s potrat antifosfolipidový syndrom nese značné riziko - 3x arteriální, žilní trombóza, trombóza a malých plavidel.

• Těhotenství. Riziko: Zvýšená 5-krát (1: 1000 riziko).
• Přestoupil hluboká žilní trombóza. Riziko: Zvýšená 3,5násobek.
• Dědičné trombofilie. stupeň rizika: Zvýšení 3-15 krát.
• Protrombin varianta. Úroveň rizika: Odhadované riziko 1: 200.
• Faktor V Leiden. Úroveň rizika: Odhadované riziko 1: 400.
• Nedostatek proteinu C + S. Stupeň rizika: rizika Odhad 1: 100.
• Nedostatek antitrombinu III. Úroveň rizika: Odhadované riziko 1:40.
• Obezita (BMI >30). Riziko: Významné riziko.
• Počet narozených dětí (>4). Rizikové faktory: identifikován v multivariační analýze a mají velký význam při určování absolutní riziko.
• Souběžná onemocnění: srdeční selhání, srpkovitá anémie, malignity, myeloproliferativní onemocnění, paraplegie, zánětlivých onemocnění, velké křečové žíly.
• Antifosfolipidový syndrom.
• Lupus antikoagulans (pozitivní a dlouhotrvající).
• Antikardiolipinové protilátky (průměrnou úrovní>20 jednotek).
• Věk (riziko stoupá s věkem >35).
• Mezi další rizikové faktory.
• Poranění.
• Velký chirurgický zákrok.
• Centrální žilní katétry / vodiče.
• Nekontrolovatelné zvracení.
• Dehydratace.
• Imobilizace (včetně cesty na dlouhé vzdálenosti).
• BMI - body mass index.

Hluboká žilní trombóza v levé noze převažuje vzhledem k anatomické rysy cirkulace v levém iliofemorální žil a mačkání působením těhotné dělohy. Je zcela běžné a postflebitichesky syndrom. Žilní tromboembolie během těhotenství není spojena s dědičnou trombofilií v 70% případů a nemá žádné zjevné rizikové faktory kromě těhotenství v 25% případů.

Antifosfolipidový syndrom (APS) a těhotenství

APS

• Zvýšené riziko venózního tromboembolismu (arteriální, žilní trombózy, trombózy a malých cév).
• Ztratil těhotenství (early, late), retardace růstu plodu.
• Preeklampsie, placentární odtržení (chudé prokrvení placenty).

diagnóza

• Lupus antikoagulant (zvýšení 2 nebo více krát v intervalu 6 týdnů)
• Antikardiolipinové imunoglobulin G (IgG), IgM, mírné množství (>A 20)

léčba

• Tromboprofylaxe - LMWH + malé dávky aspirinu
• Trombóza - terapeutické antikoagulace: nízkomolekulární heparin + heparin nebo warfarin po dobu šesti týdnů po porodu

Inspekce a fyzikální vyšetření

Chcete-li vyloučit jiné možné příčiny a identifikují přidružená rizikové faktory vyžadovaly úplné prošetření a fyzikální vyšetření. Často uvádějí, bolest a bolestivost v průmětu hlubokých žilách. Otoky nohou, může být značná, bez zjevných příznaků. Bolest dorsiflexe noha (Homans značka) - nespecifická diferenciální diagnostiku funkce. Klinické riziko a rozsah pravděpodobnosti na základě významných nálezů na fyzikální vyšetření, a tvoří základ pravděpodobnosti škálovat až laboratorní vyšetření.

Klinické riziko hluboké žilní trombózy

• Paralýza / paréza
• Nedávná pobyt na lůžku >3 dny
• Velký chirurgický zákrok během 12 týdnů
• Lokalizovaná bolest, hluboká žilní
• Otok celé nohy
• Rozdíl v obvodu bérce >3 cm
• Edém s výskytem fovea citlivého na tlak
• kolaterální oběh
• Hluboká žilní trombóza v historii

Cílem výzkumu - měření obvodu nohy v pevných bodů ve srovnání se zdravou nohu. Šíření celulitida (zánět podkožní tkáně) - důležitým ukazatelem. Je třeba identifikovat a označit křečové žíly a otoky v synoviální kloub. Pokud existuje Ekchymóza nebo hematom, možným důvodem může být hemoragická diatéza.

screeningové testy

Standardní laboratorní testy.

Video: Léčba bolestí dolní části zad

• Kompletní krevní obraz a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) pro vyloučení potenciálních sekundárních příčin, včetně myeloproliferativních onemocnění, zhoubných nádorů a infekcí. Normální počet krevních destiček a následný pokles ve své po podání heparinu naznačuje, heparinem indukovanou trombocytopenii.
• Koagulace ke stanovení základních a eliminovala možná koagulopatie spojené s lupus antikoagulant, spotřeby trombocytopenie během DIC nebo hemolýzy v kombinaci se zvýšenými jaterními enzymy a nízkým počtem krevních destiček (HELLP-syndrom).
• Negativní test na D-dimer vyloučení hluboké žilní trombózy nebo žilní trombózy. Zvýšené hladiny D-dimeru označuje žilní trombózy, který vyžaduje další zkoumání. Nicméně, může dojít k zvýšené hladiny D-dimeru pro mnoho jiných důvodů, včetně zánětlivé reakce a zhoubných nádorů. Existuje několik modelů na použití D-dimeru jako parametr pro vyhodnocení rizika, což zvyšuje podezření žilního tromboembolismu. V těhotenství, je zde vysoká pravděpodobnost, podezření na hluboké žilní trombózy a žilní trombózy, bez ohledu na úroveň D-dimeru.

Dědičné trombofilie Studijní faktory, které nejsou uvedeny v akutním propuknutí nemoci. Při žilní tromboembolie v důsledku měnící se situace se syntézou a spotřebu těchto faktorů bude určovat jejich chybné. Kromě toho, přítomnost nebo nepřítomnost těchto faktorů nebude mít vliv na léčbu. Kromě toho, těhotenství žádným způsobem měnit hladiny těchto faktorů.

Důkazy o výzkumu

Když těhotenství Diagnóza hluboké žilní trombózy a tromboembolické problematické. Venography historický význam - není studie volby pro zvýšení objemu nohy a podezřením na hluboké žilní trombózy. Vzhledem ke klinické riziky, které provázejí invazivní vyšetření a komplikací spojených s ozářením rtg, venography postupně vyšel z užívání.

Moderní zobrazovací techniky pro podezření tromboembolické

venography

Video: Bolesti hýždě, jak se zbavit. Sedací nerv. Žít zdravě se Elena Malysheva

• Historické „zlatý standard“ hluboká žilní trombóza
• Významné riziko (invazivní, alergická, postflebografichesky hluboká žilní trombóza)

ultrazvuk

• senzor komprese
• Nedostatečná komprese snímače
• duplexní barevné skenování
• Pánevní žíly nejsou k dispozici

Vysoká citlivost s proximální hluboké žilní trombózy

Ventilace-perfuze skenování

• ⁹⁹Tc značeného albuminu
• Omezená perfuze skenování pro těhotné

Spirální CT angiografie plicnice

• Dávka záření kojící mléčné žlázy - tato otázka je třeba řešit

Invazivní angiografie plicnice

• Studie nazvaná „poslední možnost“ ve vážném stavu pacienta a zvážení trombolýza

U těhotných žen s podezřením na plicní embolie nebo hluboké žilní trombózy a plicní embolie primární diagnostické metody - ventilačního-perfuzí (V / Q) skenování. V současné době je dobrou alternativou, aby zvážila plicní angiografie tepen pomocí spirální CT, ale obě studie jsou mírné dávky záření, a nevyhnutelné riziko během těhotenství.

Při podezření na hlubokou žilní trombózou dolní končetiny diagnostické metody primární - duplexní ultrazvukovou zařazeny široce v klinické praxi. Když je vysoký index klinickým podezřením na pacienta během léčby po hluboké žilní trombózy nebo tromboembolické negativní oboustranné skenování se musí opakovat po dobu několika dnů.

Počítač tomografické angiografie plicnice, V / Q omezené skenování a venografie doprovázet malé dávky záření, které nese určitá rizika pro plod.

Rizika budoucího těhotenství

Následné těhotenství mají významné riziko recidivy. Důvody jsou různé - věk, počet narozených dětí, a poškození žil v převodu tromboembolické nemoci. V následujících těhotenství je nutné Tromboprofylaxe.

Video: Cvičení bolesti kyčelního kloubu (osteopath Eugene Lim)

porodní Tromboprofylaxe

Nežádoucí účinky warfarinu a nefrakcionovaného heparinu omezit jejich užívání v průběhu těhotenství. Warfarin je kontraindikován v časné fázi těhotenství a v I. trimestru, protože to může procházet placentou a poškození normální vývoj kostí a chrupavek (warfarin embryopatie).

Nefrakcionovaný heparin nemá přímý teratogenní účinky, ale s sebou nese riziko pro matku - alergické kožní reakce, trombocytopenie vyvolané heparinem a značnému riziku osteoporózy po delším používání. Většina pacientů jsou pohodlné samostatně provést dlouhodobě působící injekce, heparinu s nízkou molekulovou hmotností, která zabraňuje sledování potřebné při aplikaci nefrakcionovaného heparinu a warfarinu.

Trombóza rizikových faktorů je třeba posoudit u všech žen v časné fázi těhotenství, v rámci průzkumu v dopadení registraci. Ženy s vysokým rizikem léčen ve spojení se specializovanou kliniku hematologist. Všechny ženy potřebují vypočítat index tělesné hmotnosti na základě hmotnosti v časné fázi těhotenství. V případě problémů interkurentních během těhotenství produkovat rizik přehodnocení.

Léčba tromboembolické v těhotenství

Pro léčbu suspektní nebo prokázané žilní tromboembolické nemoci v průběhu těhotenství doporučit nízkomolekulární heparin. Vzhledem k rychlému odstranění léku během těhotenství se doporučuje zavedení dvojnásobnou denní dávce. Doporučení pro enoxaparinu sodného, ​​jsou stejně vhodné pro jiné nízkomolekulární hepariny.

Je třeba sledovat pomocí hladin anti-Xa. Po tromboembolické nemoci v průběhu těhotenství, léčba by měla pokračovat po celou dobu těhotenství a šestinedělí po dobu alespoň 3 měsíců antikoagulační. Při léčbě heparinu s nízkou molekulovou hmotností a warfarinu, může žena kojit.