Dystocii během porodu: jak se vyhnout

To je způsobeno zpožděním jednoho, nebo více zřídka, obě ramena nad stydkou kostí. Klinická diagnóza je potvrzena, pokud při narození hlava není externí střídání, a to zůstane upnuté v hrázi - takzvaný „želva znamení“. Krček plodu není vizualizovány nebo nahmatat. Diagnostika je založena na subjektivním hodnocení porodníkem nebo více objektivně, prodloužit dobu sahající od hlavy k trupu Narozeniny, > 60, nebo je potřeba další techniky, aby se uvolnil závěs. Diagnóza je do značné míry subjektivní, který, spolu s celou řadou predisponujících faktorů vysvětlit značné rozdíly v četnosti výskytu tohoto onemocnění: 1: 50 až 1: 500 narozených dětí v hlavové prezentaci. Perinatální ztráta ramenního dystocie jsou vzácné, ale často jsou porodní trauma a asfyxie, která má vzrůstající klinickou a forenzní význam.

patofyziologie

Porozumět mechanismu ramen dystocie a akcí Lékař musí být předloženy anatomický vztah mezi plodu a pánve matky. Svou roli v rozvoji tohoto onemocnění hraje také sníženou fetální okysličování při porodu hlavy a ramen.

Video: rameno dystocii

Poměr velikosti plodu a pánve matky

Ze tří rozměrů vstupní roviny v pánvi nejmenší - předozadní (přímých), šikmé velikost je o něco větší průřez - maximální. Při spontánní plodu dopravní výška vstupní rovina se rozprostírá v pánvi přehnaly švu v příčném rozměru a zadní rameno klesá procházející sakrální sedacího zářez nebo dutiny. Přední rameno sestupuje do retropubická prostoru a suspenduje se v foramen obturatum. Když je full-termín těhotenství, fetální biparietal velikost mezhakromialny větší, takže to vyžaduje určitou konfiguraci a otočit závěs, takže se snadno překonal pánevní dutiny. Pokud velikost mezhakromialny je příliš velký a fetální ramena jsou mezhakromialnym velikost v přední rychlosti vstupní roviny v malé pánvi, podmínky pro ramenní dystokie. V tomto případě je zadní rameno téměř vždy klesá pod výběžku kosti křížové a vpředu vlevo nad stydkou kostí. V extrémně ojedinělých případech, a to jak rameno zůstává nad rovinou vstupu do malé pánve - tam dvoustranné rameno dystokie, které je nezbytné pro tvorbu nadměrného rozšíření hlavy.

fetální okysličení

Při narození, hlava snižuje objem endometria a dělohy smluv, které způsobuje snížení nebo zastavení průtoku krve v intervillous prostoru. Dokonce i po narození nosu a úst dítěte na hrudi je stiskl, procesy při vdechování a při okysličení obtížný.

komplikace

Ze strany plodu

1. Asfyxie (postupuje z důvodů popsaných výše). V případě, že plod zažívá hypoxie na ramenním dystocie, vznik rezistentních hypoxické poškození je možná ne dříve než po 4-5 minutách. Během této doby, je třeba důsledně uplatňovat bezpečné dodávky techniky. Pokud hypoxie plodu vyvinut dystokii dříve, tato doba může být výrazně snížen. Když dystocii kombinace hypoxie, poruchy mozkové venózní odtok a porodní trauma vytvořit podmínky pro plodu poškození mozku.
2. Brachiální plexus zranění (nejběžnější z vážných komplikací plodu se vyskytuje u 5-15% dystokie). Jsou náchylnější k typu Erb-Duchenneovu postihující nervové kořeny C5 a C6. Méně často poškozené brachiální plexus vše, což vede k paralýze rukojeti. Ve většině případů je poškození brachiálního plexu vyvíjí pouze neurapraxia, a podle většině studií, toto porušení má důkaz charakter, méně než 10% případů. Nicméně postižení dochází s frekvencí 5-50%. Přetrvávající paralýza - jednou z nejčastějších příčin sporu v porodnictví.
3. Zlomeniny (výskyt přibližně 15%). V drtivé většině případů je zlomenina klíční kosti a méně než 1% - z kosti pažní. Zlomenina nebo posunutí krční páteře je velmi vzácná a mohou být výsledkem ukvapených způsobů použití torzní na hlavě plodu. Zlomeniny lopatky a pažní kosti jsou vzácné v porodnické praxi, kromě toho, že jsou dobře fúzovány s jednoduchými ošetření a nemají žádné závažné dlouhodobé následky.

Tak, dušení a brachiální plexus zranění - komplikace, které mají nejzávažnější důsledky, takže taktika ramenního dystocie by měly být zaměřeny na minimalizaci databázi stavu.

S matkou ruce

1. Mezery pohlavního ústrojí (nejběžnější zkreslení kvůli velikosti pánve plodu i matky, stejně jako potřeba dalších technik). Kromě toho, když dystocii často vznikají i nadále perineální řez do přestávky, přestávky rozkrok třetí a čtvrtý stupňů mezery svěrače konečníku.
2. Poporodní krvácení (v důsledku krvácení nebo děložní atonie měkkých protrhne porodního kanálu).

predispozicí

během těhotenství

Existují určité faktory, které zvyšují riziko vzniku ramen dystocie, ve většině případů, všichni se redukuje na plodu macrosomia.

1. Prodloužené těhotenství je často spojena s macrosomia. Kromě toho v posledních týdnech těhotenství ramena a hrudník plodu i nadále růst ve větší míře, než hlavu. Zvyšuje poměr obvodu ramenního pásu k délce obvodu hlavy, která zvyšuje riziko dystokie.
2. Obézní matky jsou spojeny se zvýšeným rizikem plodu macrosomia.
3. Při narození velkého plodu u těhotných žen s diabetem mají také mimořádně vysoké riziko ramen dystokie. Tkanina závěs sestává z inzulínu responzivní prvky, které reagují na hyperglykémie a hyperinzulinémie, zatímco fetální lebky a mozku podrobí tohoto vlivu méně. Výsledkem je, že děti těhotných žen s diabetem zvyšuje poměr obvodu ramenního pletence k obvodu hlavy.

Vztah mezi nadměrným příjmem potravy, cukrovka, obezita a abnormální zvýšení tělesné hmotnosti v průběhu těhotenství lze považovat za rameno dystocii jako „civilizační choroba“.

během porodu

dystocii často vzniká při normálním porodu kurzu jako spontánní, stejně jako s využitím provozních výhod, když nic předpovídá vývoj této komplikace. Následující charakteristiky dodací zvýšit pravděpodobnost rameno dystokie:

• Během prodlouženého podávajícím koncem prvního období;
• Během prodlouženého druhé době porodní;
• překrytí dutiny kleští nebo vakuového odsávání.

Nicméně, ve většině případů, dystocii vyskytuje téměř v běžném porodu a hmotnosti plodu < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Opakoval rameno dystocii

Míra opakování ramenní dystocie při následném porodu je zkoumán v šesti pracovních míst. Je prokázáno, že riziko opětovného dystocie se pohybuje v rozmezí od 1,1 do 16,7%, a to v průměru o 10,1%. Bylo-li předchozí porod byl komplikovaný dystocii brachiální plexus zranění nebo jiného traumatu, dodávka císařským řezem.

Rizikové faktory a prevence

Bohužel, se snaží identifikovat faktory, které si jisti, že povede k ramenním dystocie během porodu a umožňují praxe přijmout preventivní opatření, byly neúspěšné. In` většině případů příčiny jsou redukovány na macrosomia a faktorů predisponujících k němu. Mnohé z těchto podmínek jsou poměrně časté, s ramenní dystocii vyvíjí ne vždy. Kromě toho je riziko vážného porodní trauma poškození plodu, když rameno dystocii je nízká. Spekulace, že ultrazvuková měření hmotnosti plodu a přesnější měření šířky pletence ramenního může pomoci přesně předpovědět rameno poruchu děložních kontrakcí, se nepotvrdily. Ve skutečnosti, v klinické vyšetření plodu macrosomia hmoty tak přesně jako ultrazvukové měření. I v případě, že je možné přesně nastavit odhadovanou hmotnost, to je jen omezenou hodnotu. Přibližně 95% dětí s tělesnou hmotností vyšší než 4000 g dystokii nevyvíjí. Předpokládá se, že císařský řez na určené hmotnosti plodu nad 4500 g sníží frekvenci a dystocie porodní poranění se. Nicméně, simulace ukázaly, že tato strategie není účinné, je klinicky nebo ekonomicky. Odhaduje se: jeden, aby se zabránilo trvalému poškození brachiálního plexu, je nutné vynaložit 3695 Cesareans. Navíc ve většině případů dochází při dystocii fetální hmotnost menší než 4500 g

Video: Head diligence

provádění taktiky

Trakční nebo rotační pohyb hlavy nelogické, neefektivní a potenciálně traumatické. To je obzvláště důležité, aby vyvinula silný tlak na hlavu, protože To je hlavní příčinou iatrogenní poranění brachiálního plexu. Jakmile je diagnóza dystocie volejte asistentů pomáhat pacientovi vzít správné polohy a držet novorozené jednotku intenzivní péče v případě potřeby. Dystocii je jednou ze situací, které vyžadují maximální pozornost lékaře a jistou sebekontrolu.

anestézie

V případě, že novopečená matka strávil epidurální nebo pudendal anestezii, stačí provést nezbytné kroky. V opačném případě se doba pro regionální anestezii není možné infiltrace hráze 1% roztokem Xylocain nebo inhalační anestezii.

Vstupné McRoberts

Pacient by měl ležet na zádech, stehnech mírně od sebe a maximálně ohnutí kolena pevně proti hrudníku. To může pomoci sestry, rodinní příslušníci, matky nebo dokonce pacienta sama, objímat kolena k hrudi. Tato metoda není zvětšit velikost pánve, ale odmítá přední stydké, tak rovnání lumbosakrální úhel. To umožňuje, aby rameno dolů pod výběžku kosti křížové a tím, že skládací plodu páteře směrem k přední rameno, pomáhá posunout pevné rameno. Kromě toho, že snižuje úhel sklonu pánve, a vstupní rovinou v pánvi je kolmá vypuzuje síly. Kombinace těchto mění vztah mezi pánve matky a plodu vede ke snížení tlačné a vyloučených sil, které musí být aplikovány na narození ramínko. Tato metoda je jednoduchá a nejbezpečnější z hlediska porodního traumatu z obou matky a ze zárodku. Je účinný ve většině případů dystocie mírnou až střední intenzity a doporučit jako příjem první linie.

Otáčení ramena plodu šikmé velikost

Přímý vstupní rozlišení rovina pánev je nejmenší, tedy logické, že se snaží otáčet závěsného ovoce ve větším šikmo nebo příčném průměru jako předchozí recepci, nebo v kombinaci s dalšími pomůckami. Za žádných okolností není možné otáčet plodu hlavu a snažil se otočit Tímto způsobem věšák. To je nejen účinná, ale také zvyšuje riziko brachiálního plexu zranění nebo krční páteře. Dosáhnout jeden nebo dva prsty fetální přední rameno, které se nachází nad spony stydké, není zpravidla možné, ale zadní rameno umístěn pod vstupním rovinou v pánvi, je snadnější dosáhnout. Proto je nutné zavést dva prsty na zadní stěně pochvy a tlačit na axily a plodu lopatky, se snaží změnit to na větší šikmé či příčného rozměru.

Tlačí suprapubickou kost

Zároveň asistent může provádět stisknutím suprapubickou regionu. V tomto případě je síla se aplikuje přímo za lopatek plodu, a za účelem příjmu - ramenního odpuzování od středové čáry bočně a směrem dolů. Zatlačení ostří přední rameno, která snižuje velikost ramenního pásu ve srovnání s zatažené stavu s rameny. Tato manipulace může provádět asistenta v kombinaci s recepcí McRoberts.

Při použití vaginální manipulaci a suprapubické tlak prsty zavedené do pochvy, je nutné mít dopad na předním podpaží plodu a zároveň tlačí na zadní straně listu. Pokud se však vztahují pouze vaginální příjem, je třeba vyvíjet tlak na zadní podpaží, aby ramena a zmenšení velikosti mezhakromialnogo.

Zadní rukojeť Narození

S výjimkou velmi vzácných případů bilaterální dystocie, zadní rameno se nachází pod Cape křížové kosti, sakrální provádí zakřivení, a může být dosaženo palpací. Ruka vloží do pochvy podél ramene ovoce ve směru k lokti, proveďte příjem Pinard, lisování v loketní jamce, která by měla přispět k ohýbání předloktí plodu a dělat to dosažitelné. V praxi je ovoce je stanovena v pánevní dutiny, ale tato technika je možné pouze s obtížemi. V takovém případě by měl lékař dostat plodu předloktí a vytáhněte knoflík, který má po celé své hrudi. Po porodu zadní rukojeť snižuje příčný rozměr ramenního pásu a předním držadlem a tělo jsou vyrobeny bez potíží. Pokud k tomu nedojde, vyplývá zadní nosné rameno a tělo plodu, otočit o 180 °, což znamená vpřed rameno v zadní části, jsou umístěny pod vstupní rovinou v pánvi a umožňují to, že se narodí. Uvolnění zadní rukojeti fetální - jeden z technik často způsobují zlomeniny pažní kosti a / nebo klíční kosti. Nicméně, to je téměř vždy přispívá k dodávce, a tyto zlomeniny hojí dobře bez jakýchkoliv následků. V tomto případě neexistuje žádné komplikace, jako je hypoxie, brachiální poranění plexu, krčních obratlů.

Šroubové recepce Woods

Před zhruba 60 lety, Charles Woods, studuje biomechanism narození hodnotily interakce mezi plodu ramen a kostěných pánev referenčních bodů, které musí překonat - stydké, Cape sacrum, kostrč. Na dřevěném modelu ukázal, že pohyb spáchal plodu během porodu, podobně jako šroubování šroubů. Je nemožné vytáhnout nebo tlačit plodu závěs, ale je možné je přemístit se spirálovitě rotací o 180", V této technice, dvěma prsty vloženy do pochvy, je umístěna na přední ploše zadní podpaží a tlačit jej směrem od středové čáry, otočení o 180 °. Vzhledem k tomu, zadní rameno umístěn pod vstupním rovinou v malé pánve, otáčením na této úrovni se nemění, a v místě přední umožněno narození. Když takový otočení o 180 ° na přední rameno, který je umístěn nad vstupním rovinou v pánvi se otáčí dozadu a poklesne pod tuto rovinu. Příjem Woods odpovídá interakce mezi rameny plodu a pánevní dutiny, jakož i příjem Lovseta porodní obrácené kliky závěru.

Příjem „na všech čtyřech“

Provádět tuto techniku ​​žena při porodu by měl být na všech čtyřech, opíraje se o ruce a kolena. V této poloze je přitažlivá síla k pomoci snížit zadní a přední části ramen dolů pod výběžku sacrum. Teoreticky mobility sakroiliakálních kloubů může zvětšit velikost řádku pánevní dutiny 1-2 cm. Jemným trakční první vrátí rameno. Pomáhat ženy porodí v tomto klíčovém okamžiku narození, a to zejména při použití epidurální anestezii, vyžadují velké množství personálu. Porodní asistentka může doporučit pacientovi, aby se pokusili obsadit pozice v první době porodní v případě, že ji budete potřebovat ve druhém. Tato technika byla poprvé popsána americkým porodní asistentka pracující v Guatemale. I když tato technika má omezené použití, ale výsledky jsou slibné. Tato příručka by měla být použita v případě jiné metody nejsou účinné.

Redukce hlava (příjem Zavanelli)

Tato metoda se používá velmi zřídka, většinou v případech dvoustranné rameno dystocie nebo neúčinnosti tradičními metodami. Normální porod biomechanism opakuje v opačném pořadí otáčením hlavy a krku přední flexe, což hlava narovnat do vagíny. V některých případech, zřejmě v souvislosti s dvoustrannou dystocie, redukce nastane docela snadno, zatímco jiní potřebují společníka kontrakcí dělohy. To se obvykle provádí pomocí intravenózní nitroglycerin nebo terbutalin. Jakmile hlava se vrátí do pochvy, je nutné sledovat srdeční frekvence plodu, které se obvykle vrací do normálu.

Tato metoda je často účinné, ale v některých případech (5%) je komplikováno rupturou dělohy, a u 10% pacientů vyžaduje transfúzní komponenty. Perinatální nemocnosti a úmrtnosti v důsledku udušení a porodní trauma, jsou stejné jako při použití tradičních metod. Tato technika se používá ve velmi vzácných případech. Možná, že v praxi lékaře, že je třeba pro to nastane jednou za život. Pokud se rameno dystokii došlo při palpovaným sakrální zakřivení, tj, Zadní rameno nebude klesat, v tomto případě s největší pravděpodobností je ideální pro přemístit hlavu. Mohlo by to také obdržet neúčinnost dalších technik.

břišní průvodce

Ještě vzácnější jiné výhody nabízené v případech, kdy tradiční metody a přemístit hlavy selhaly. V tomto případě, je-li plod byl stále naživu, provést císařský řez v dolním segmentu dělohy. To vám umožní vytáhnout přední rameno a otočit ramenní pás v šikmém pánevní dutiny velikosti, která usnadňuje sestup zpět na rameno a umožňuje jeho narození. Poté následuje otáčení a sestupu plodu kufr přední rameno pod vstupní rovině v pánvi a jejich narození. Tento návod by měl být používán ve velmi vzácných případech a pouze tehdy, pokud jsou splněny příslušné podmínky: živý plod v souvislosti s dvoustrannou rameno dystocie a neefektivnost přemístit hlavy.

Video: Algoritmus s ramenními dystokií

symphysiotomy

V rozvojových zemích, jako alternativa k císařským řezem, kdy klinicky úzká pánev strávit symphysiotomy. Používá se pro ramenní dystocie, nemohou být opraveny jinými metodami. Nicméně, neexistuje publikovaných studií na toto téma. Symphysiotomy lze provést rychle v lokální anestezii, chirurga, s dobrým využitím technologických operací. Je třeba poznamenat, že to je vzácné: na jedné straně, vzhledem k omezenému počtu zemí, kde je to považováno za přijatelné v tomto stavu, na druhé straně - vzhledem k tomu, že svědectví o tom také nejsou vzácné.

Kleydotomiya

Případně, pokud dodávka lze považovat dystocii kleydotomiyu - nucený klíční kosti zlomeniny mezhakromialnogo ke snížení velikosti a zvýšit mobilitu závěsu. Lékař je obtížné rozhodnout o provedení této operace na full-termín plodu. Kromě toho tenkou slupkou předmětem klíční nádoby. Větší mobilita může také zvýšit riziko vymknutí a poranění brachiálního plexu. Tak kleydotomiyu obvykle provádí v mrtvého plodu nebo malformace neslučitelných s životem (např anencefalie). Pro tuto operaci použít silné rovné nůžky.

Video: Ukázka z dělohy placentu

tlak pozadí

Soudního lékařství záležitosti se často označuje a je upevněn, je tlak na spodní části dělohy je nelogické a může zhoršit problém jen kvůli Svařování předního ramene předmětu ve stydké kloubu. pozadí tlak není indikován pro ramenní dystocie, i když v mnoha případech (například je-li slabost práce v důsledku místní anestézie), bude účinné v kombinaci s jinými technikami, na základě rotace.

Dystocii - jeden z nejvíce trapné komplikací v praxi porodníka. Ve většině případů, vzniká žádné specifické rizikové faktory pro spontánní práce, uložení vakuového vytahování nebo výstupních kleští. Tak, všichni kdo jsou zapojeni do procesu dodávky, je třeba pochopit teoretické a praktické základy používaných nástrojů a zdokonalovat dovednosti na figuríny, aby se dosáhlo požadované úrovně výcviku. Neexistuje žádné společné provozní postupy pro ramenní dystocie, ačkoli je mnohem logičtější začít s nepřímými metodami (příjem McRoberts a suprapubickou nátlak směřující) před použitím techniky přímo ovlivňuje plod. Ve většině porodnických nemocničního personálu, kteří pracují v pracovních odděleních, často konají školení pro kardiopulmonální resuscitace, ale vypořádat se s ramenní dystokií účty za mnohem častěji než s potřebou CPR.

Po porodu, ramenní dystocii složité, měli byste ihned vyplnit detailní historie narození je zobrazen na partografu sled událostí a přijatých opatření. To je nezbytné pro klinické testování a potenciální soudní spory. Také porodník by měl diskutovat o všechno, co se stalo s pacientem a je-li komplikováno dystocie poranění brachiálního plexu, hovořit o složitých činností požadovaných. Rodiče musí poskytovat přesné informace a podávat zprávy o své činnosti.