Resuscitační anafylaxe

Tento jev je reakce přecitlivělosti okamžitého typu vážné porušení fyziologických procesů v kardiovaskulární a respirační systém, stejně jako v kůži. Pozorované symptomy zahrnují šok, obstrukce horních cest dýchacích, dušnost, sípání, mdloby, hypotenze, kožní vyrážky a kardiovaskulární kolaps. Pro výskyt anafylaxe pre-senzibilizace antigen. Úmrtnost v anafylaktický šok dosáhne 3%, takže důležité jsou rychlé detekce a velmi agresivní léčba.

patofyziologie 

Anafylaxe může být způsobeno tím, potraviny, léky, krevní produkty, pollenami a insekticidy. V tomto případě je polyvalentní antigen, které mají být citlivé a makroorganismu tvořit protilátky, typicky třídy IgE. Opakovaná expozice antigenu váže IgE protilátek na povrchu žírných buněk a bazofilů. Tato tvorba antigen - protilátka aktivuje vápník reakční kroky a způsobí degranulaci procesy, které se uvolňují v důsledku různých farmakologicky účinných látek. Tyto primární a sekundární mediátory jsou zodpovědné za fyziologické změny pozorované v anafylaxe.

V procesu degranulace dochází k okamžitému uvolnění histaminu, heparinu a serotonin. Jiní se uvolňují vasoaktivní látky jsou bradykinin, MRSA a EHTFA. K dispozici je také oxidace kyseliny arachidonové, vedoucí k vytvoření fosfolipidových mediátorů jako jsou leukotrieny, prostaglandiny a agregace destiček faktoru.

Hypotenze, cirkulačního kolapsu, které často doprovázejí anafylaxe, vyvíjet, pravděpodobně v důsledku snížení srdečního výdeje. Posledně uvedené je výsledkem kombinace faktorů, včetně snížení žilního návratu, nadměrnému zvýšení odporu v plicních cévách, srdeční arytmie, křeče koronárních cév tepen, sníženou funkcí levé a pravé komory a snížení koronárního průtoku krve v důsledku snížení krevního tlaku.

U pacientů, kteří dostávali beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů, se může rozvinout těžká myokardiální nedostatečnost. V případě, že krevní tlak se vrátí do normálu, srdeční výdej nezlepší, a arytmie pokračuje, to by jistě stane srdeční zástavu. Těžká bronchospazmus pozorován v tomto stavu je obvykle sekundární a je spojena s reverzibilní obstrukcí jak ve velkých i malých průdušek. A mediátory, jako jsou leukotrieny, histamin MRSA a může způsobit trvalé bronchokonstrikci.

Anafylaxe může být způsoben téměř každé chemické látky. Nejčastější příčinou anafylaxe, zprostředkovaná mechanismus antigen, jsou léky, krevní produkty, insekticidy, potraviny, léky používané pro diagnostiku a vakcína. Léky, které jsou schopné stimulovat alergickou imunitní reakci, jsou antibiotika (penicilin a jeho deriváty), analgetika (jako je aspirin a NSAID) a lokální anestetika. Anafylaktické reakce se vyskytují v 1-2% lidí, kteří dostávají penicilin v drtivé většině pacientů mít historii a nic nenasvědčuje typu alergické reakce v minulosti.

Alergická reakce by měla být podezřelá u každého pacienta, stav, který po obdržení léků nebo krevní produkt podstatně mění. Výskyt a závažnost alergických reakcí je velmi variabilní a závisí na vlastnostech antigenu a citlivosti pacienta. Závažnost reakce, zdá se, že je přímo úměrná rychlosti jejího výskytu.

V 4,4% případů alergických reakcí spojených s použitím rentgenových kontrastních činidel při issledovanii- 1,4% z těchto pacientů má těžkou bronchospasmus a hypotenze, 0,07% vyžadují hospitalizaci angina pectoris, infarkt myokardu, fibrilace komor nebo křeče, a 0 , 0006% umírají kvůli těmto reakcím. Pro parenterální podávání se alergen citlivé tělo reakce obvykle začíná nemedlenno- ale někdy její nástup je o přibližně 20 min. Anafylaxe může dojít po inhalaci nebo orální podání antigenu, ale jeho výskyt rychlost je nepředvídatelná.

Klinické projevy anafylaxe jsou variabilní - od menších až život ohrožující prohlásil. Vzhledem k variabilitě příznaků anafylaxe a časté absence anamnézou alergických reakcí Včasné rozpoznání a rychlé poskytnutí léčby v ED vyžadují doktorát z výšek bdělosti Coy. Přítomnost anamnézou astmatu nebo atopie údajně zvyšuje riziko anafylaxe.

Projevem alergických reakcí může být vrtkavá a takové příznaky jako svědění v nose, ucpaný nos, a cítil knedlík v krku. To je často poznamenán bolestí na hrudi, dušnost a tachypnoe. Na vyšetření se dýchací obtíže pacient často viděn (sípání, stridor, Účast příslušenství dýchací svaly se zatahování mezižeberních prostor a krční jamky, vlající nozdry), kašel, cyanóza, nebo plicní edém. Kardiovaskulární symptomy zahrnují závratě, ztrátu vědomí, cirkulačního kolapsu.

Při monitorování EKG může vykazovat známky arytmie, ST-T změny, zpomalení atrioventrikulárního (arteriovenózní) vedení, extrasystola, ventrikulární tachykardie nebo ventrikulární fibrilace. Kožní projevy zahrnují zvýšenou teplotu pokožky, otok víček, mohou být svědění nacházejí v okolí rta- klasické příznaky kopřivky, což indikuje uvolnění histaminu tkáň. Často označený angioedém otok jazyka, hltanu hrtanu a který jsou potenciálně život ohrožující. Gastrointestinální příznaky bývají variabilní a zahrnovaly nevolnost, zvracení, průjem a břišní křeče.

Počáteční léčba je zaměřena na zajištění základních životních funkcí v těle: udržování dýchacích cest a adekvátní dýchání, stejně jako opravu případných porušení kardiovaskulárního systému. Poskytování normální dýchacích cest je nepochybně díky prioritní stálou přítomnost obstrukce horních cest dýchacích. V přítomnosti obstrukce by měly přijmout nezbytná opatření, pomocí dýchací vak, rozšíření metody dolní čelisti, změna hlavy náklonu a zavedení nosohltanu dýchacích cest. To může vyžadovat intubaci, a v případě masivního otoku hrtanu - krikotireotomiya.

Léčba anafylaxe zahrnuje použití 100% kyslíku, zvýšení cirkulujícího objemu krve a rozumné užívání drog. by měl být okamžitě stanoveny sledování srdeční a intravenózní infuzní systém. To by mělo poskytnout normální intravaskulárního objemu zhidkosti- tento účel se nejprve podá 2- 4 L krystaloidu, jako je Ringerův laktát, fyziologickým roztokem nebo.

SNP je zcela přístupný použití protinárazovou kalhoty, který může být užitečný doplňkovým prostředkem léčby. Jejich použití je s výhodou při zvýšené arteriální tlak u pacientů s alergií na propranolol, které nereagují na intravenózní tekutiny, epinefrin a dopamin. Jak je znázorněno, kalhoty jsou také účinné při zvyšování krevního tlaku u pacientů s anafylaktickou reakcí v důsledku včelí bodnutí.

Specifické farmakoterapie má tři směry účinky: inhibice uvolnění mediátorů substantsiy- blokující tkáně retseptorov- eliminovat vliv těchto účinných látek do cílových orgánů. Při léčení akutních hypersenzitivních reakcí, čtyři skupiny léčiv: katecholaminů, inhibitory fosfodiesterázy, antihistaminika a kortikosteroidy.

Epinefrin je lékem volby, protože je to silný katecholamin, který má jak alfa a beta-adrenergní účinky. Její aktivita alfa zvyšuje krevní tlak tím, že zvyšuje periferní vaskulární rezistence. Jeho beta účinky odstranění bronchospasmus, zvýšit srdeční aktivitu a inhibují uvolnění mediátorů. U pacientů s kardiovaskulárním kolaps nebo srdeční zástava v důsledku anafylaxe vyžaduje použití epinefrinu. Cesta podání závisí na adrenalinové pozorovány příznaky.

U pacientů s normálním krevním tlakem a mírné příznaky epinefrin (0,3-0,5 mg ve zředění 1: 1000) podávané subkutánně nebo intramuskulárně. Při těžké hypotenze epinefrinu podává jako intravenózní bolus v dávce 0,1 mg (01:10, 000), nebo jako infuze 0,02-0,05 g / kg za minutu (2-4 g / min). Maximální dávka je obvykle 5-10 ml adrenalinu 1:10 000 roztok v malých dávkách adrenalin způsobuje i alfa a beta adrenergní stimulace, zatímco v dávkách vyšších než 10 mg / min, převažují alfa účinky. Vedlejší účinky nad-alfa aktivitu může být velmi nebezpečné a zahrnují hypertenzní krizi, mozkové krvácení, srdeční arytmie, ischemie myokardu, infarkt myokardu a srdečního selhání. V nepřítomnosti intravenózní epinefrinu (0,5-1,0 mg) intratracheálně lze zadat.

Antihistaminika, jako je difenhydramin, o receptory H-cílových orgánech a kompetitivně inhibují vazbu histaminu na buněčné receptory. Antihistaminika neumožňují zpětné fyziologických účinků anafylaxe a mají minimální vliv na konkrétní gistamina- uvolňování přesto se běžně používá v léčbě anafylaktických reakcí. Díky mírné reakce může být difenhydramin podává perorálně v dávce 25-50 mg, zatímco život ohrožující anafylaxe intravenózně podávány 2 mg / kg.

inhibitory fosfodiesterázy, jako je například aminofylin, zvyšují hladinu cyklického AMP a oříznuté bronchospasmus pozorované během anafylaxe. Jako nedávné studie, inhibitory fosfodiesterázy jsou také schopny stimulovat větrání, zvýšení ejekční frakce a inhibují uvolnění histaminu z bazofilů. Zpočátku intravenózně nárazovou dávku 5,6 mg / kg, a potom udržuje dlouhodobé udržovací infúze rychlostí 0,2-0,9 mg / kg za hodinu. Nežádoucí účinky patří hypotenze a aminofylin tachyarytmií.

Kortikosteroidy jsou cenné protizánětlivé činidlo, ale počáteční léčení anafylaxe, jsou neúčinné. Bylo prokázáno, že steroidy inhibují rozpadu fosfolipidy, usnadňuje syntézu určitých proteinů, zvyšovat účinek beta-adrenergních činidel a snížit propustnost kapilár. Podle experimentálních studií, steroidy inhibují pozdější fáze zánětlivé reakce, omezení buněčné agregaci. I když steroidy nejsou léky první volby, které jsou přiřazeny ke zmírnění vedlejších reakcí pozorovaných během anafylaxe. Při přetrvávání příznaků přiřazených hydrokortison (i.v.) v počáteční dávce 100 mg s následným podáváním každých 6 hodin.

U pacientů s přetrvávající bradykardie, hypotenze a bronchospasmus vhodné použití atropinu. Atropin zeslabuje bronchokonstrikci, což způsobuje průdušinek, svalové relaxace, že blokuje cholinergní receptory. Když refrakterní hypotenze doporučuje podání dopaminu (5 ug / kg za minutu) a noradrenalinu (4 g / min). U pacientů léčených beta-blokátory, u nichž byla léčba není dostatečně účinná adrenalin tselesoobrazno` intravenózní glukagonu.

J. E. Tintinalli, M. Tsvanger

Sdílet na sociálních sítích: