Nouzové lékařské péče v provařené a tupá poranění krku

Léčba pacientů s poraněním rovnou krku na oddělení urgentního příjmu je složitý problém. Lékař by měl být komplexně proškoleni specialistu, jejímž úkolem je včasné poskytování průchodnosti dýchacích cest, zastavit masivní krvácení, stabilizace kostních struktur, stejně jako rychlé posouzení jiné, méně zřejmé, ale potenciálně smrtelného poškození.

Krk je jedinečnou částí těla, kde se nachází mnoho důležitých tělesných struktur, špatně chráněné kostní skelet. Tato oblast je velmi citlivé na poškození, a to zejména na pronikající rány (zřídka) k tupým.

anatomie

Kůže na krku svalu je struktura, poškození, která naznačuje penetrující poranění krku. To zapojením v nádobách s traumatem krvácení z krku, takže je obtížné řídit klinické posouzení závažnosti poškození a objemem ztráta krve.

Sternocleidomastoideus rozprostírá šikmo mastoid na horním okraji hrudní kosti a klíční kosti. Ona sdílí její krk na přední a zadní trojúhelníky. Přední trojúhelník ohraničený sternocleidomastoideus, střední čáru krku a čelisti. To hostí většina z hlavních cév a orgánových struktur a dýchacích cest. zadní mezní trojúhelníku jsou sternocleidomastoideus, trapezius a klíční kost. Kromě toho, že na základně trojúhelníku, je poměrně malé struktury. Zadní trojúhelník je rozdělen nerv na dvě nestejně velké oblastech: a životně důležité a méně důležité struktury.

Velkých cév, a to jak často poškozené tupým nebo penetrující poranění ležet v předním trojúhelníku krku. Patří mezi ně krkavice, krční žíly a shitosheyny kufr. Vertebrální tepny jsou dobře chráněny kostních struktur a poškodil vzácné. Klíční nádoby leží ve spodní části zadní stavby a může dojít k poškození tím, že udeří svislý směr v této oblasti.

Při průchodu rány a (zřídka) v tupém poranění krku často poškozené nervové struktury. Znalost jejich lokalizace je nezbytný pro zjištění poškození okolních struktur. Řetěz ganglií sympatiku je za krční pochvy a chrání ji. Vedlejší nerv prochází středem zadního trojúhelníku krku a slouží jako anatomická hranice mezi oblastmi důležitých a méně důležitých strukturách.

krční fascie klade velký důraz na trauma. Podkožní fascia pokrývat stejný název svalů zapojených do zastavení krvácení, tamponed poškozenou loď. Vnitřní fascie tvoří plášť pro neurovaskulárního svazku a obklopuje vnitřní struktury krku. Krční fascie zahrnuje viscerální štítné žlázy a jícnu. Vztahuje se na mezihrudí a v případě poškození jícnu usnadňuje průchod obsahu v dané oblasti.

typy poškození

S růstem násilí a agrese ve společnosti zvyšuje počet a závažnost pronikající poranění krku. První studie takových škod se týkají vysokorychlostních projektilů zranění během války. Během míra poranění krční frekvence se neustále zvyšuje v důsledku bodnout a střelné rány v důsledku používání osobních zbraní s nízkou rychlostí projektily.

Většina úrazů proniknout rány na krku v důsledku porušení integrity velkých cév. Tyto léze jsou doprovázeny masivní ztráty krve, nebo mohou být skryty. Většina studií se často vyznačuje poškozením centrálního nervového systému a periferních nervov- při nižších oddělení zranění krku lze pozorovat poškození brachiální plexus. Vyhodnocení neurologických poruch je obtížné u pacientů, kteří jsou pod vlivem alkoholu nebo šok. Před operací, to je důležité si uvědomit, poruchy centrálního nervového systému způsobené poškozením cév.

Vzduchová embolie v důsledku žilní poškození je vzácnou, ale fatální komplikace. Často hlášeny na tvorbu arteriovenózní píštěle. Poškození krční páteře často propuskaetsya- její přítomnost by měla být podezřelá v jakýchkoli zranění krku. Je-li počáteční vyšetření často není zjistitelné poškození krku a jícnu.

Když tupý náraz trauma síla je obvykle správný směr. Typické škody obdržel autodrivers při dopadu na sloupku řízení, a sportovci (v důsledku přímé ranou do vazu) a non-profesionálních řidičů z různých vozidel (motocykly, terénní vozidla, sněžných skútrů, a tak dále. P.). Takové poškození vede k otoku hrtanu nebo zlomeninu, která způsobuje obstrukci horních cest dýchacích. Popsány a hrtanu traumatické odloučení od průdušnice.

Respiračního traktu tupým poškození často, vzhledem k přední a pevné poloze na hrtanu a průdušnice. To také se vyskytuje v tupém poranění cév a orgánových struktur. Separace karotidové artérie pozorovány při poveshenii- dále popisuje v tupým infarktu mozku cév. Perforace hltanu a jícnu dochází (i když vzácné) vzhledem k přechodné zvýšení intraluminální tlaku v tupém poranění.

Mezi hlavní příčiny úmrtí

Letalitě v raném období po poranění krku je způsobena jedním ze tří mechanismů: poškození CNS, masivní ztráty krve, nebo komprese dýchacích cest. Většina poškození centrálního nervového systému, nastane v okamžiku zranění krku a nemohou být opraveny. ztráta krve a narušení dýchacích cest zcela eliminovány včasnou diagnózu a odpovídající neodkladné péče. Smrt v pozdější době se vyskytuje v důsledku sepse, které mohou vyplývat z poškození při nezdařeném. V kolektivní revize Sankaran a Walt zdůraznil, že smrt asi 2% pacientů s pronikající krku ránu způsobenou iatrogenní omylem.

Video: okluzivní obvazy na hrudníku (2 volba)

resuscitace

airways

Hlavním předmětem léčby pacienta s poškozením krku je zachování průchodnosti dýchacích cest při monitorování stavu krční páteře. Stejně jako u penetrujících poranění a tupým s přítomnosti poškození krku whiplash se očekává, že tak dlouho, dokud nebude možné při kontrole vyšetření pacienta, nebo X-ray. Dýchacích cest zvláště obtížné, když se přímá škoda.

Nouzové a možná i život zachraňující opatření pro pacienty s dýchacími obtížemi, je endotracheální nebo nasotracheal intubace. Je však nutné dodržet několik podmínek. pacientův krk by měl být podporován v neutrální poloze. To by mělo být vyloučeno Hawkinga, kašel, což vede k masivním krvácením v důsledku posunutí krevní sraženiny, Je třeba správně vyhodnotit stav dýchacích cest, aby se zabránilo možnému průchod endotracheální trubice ve špatném kanálu kvůli přítomnosti poškození, které by bylo fatální chyba.

Tupé trauma může způsobit syndrom akutní respirační tísně, nebo způsobit potíže s dýcháním po dobu několika hodin, kvůli zvýšení otok. U těchto pacientů, jako je tomu v případě porušení dýchacích cest v důsledku stlačení velkého hematomu, zajišťuje spolehlivý dechu je rozhodující.

Mnoho pacientů s traumatickým poraněním krku kontrolovat dýchací cesty z výše uvedených důvodů, může to být nemožné. Endotracheální intubace bez dalšího poranění krční páteře je technicky složitý postup, a v takových případech může být nemožné.

Pokud se u pacienta co-maxilofaciální traumata, úporné zvracení nebo nekontrolované krvácení z horních dýchacích cest endotracheální nebo nasotracheal holdingové intubaci nemožné, takže chirurgické dýchacích cest vyžaduje. Metodou volby v takových případech je krikotireotomiya- formální tracheostomy se provádí tak rychle, jak je to možné. Přestože nouzové krikotireotomiya má relativně vysoké procento komplikací, povrch umístění cricothyroid vazu a relativně malý cévní nad partou dělá tento postup, je vhodnější tracheostomické. Ta se však, je uveden v případě úplného oddělení hrtanu průdušnice, který může nastat v důsledku tupé trauma hrtanu.

dech

Vzhledem k blízkosti vrcholu k základně poranění krku je spodní část krku je často doprovázen rozvojem pneumotoraxu. Ve většině případů, pneumotorax dochází při průchodu rány, ale také to může vyvinout v důsledku prasknutí dýchacích cest v tupém poranění. V obou případech může být život pacienta uložen pomocí jehly dekompresi a torakostomii. Pokud by se spodní oddělení krku trauma také podezřelý podklíčkové následoval gemotoraksom- poškození v případě detekce provádí odvodnění.

oběh

Prioritní opatření, která mají být prováděny současně, je zastavit vnější krvácení, vyhodnocení stupně krevní ztráty a udržování cévní přístup. Vnější krvácení může být zastaveno přímou kompresí krvácející části. Ze zkušenosti pomáhat ve válce ve Vietnamu, je známo, že mozek u mladých a zdravých jedinců může tolerovat nedostatek průtok krve v krční tepně až 100 minut bez neurologických následků. Ve stejné době, samozřejmě, nemůže být zrušeno přímým lisováním dýchacích cest nebo kruhové bandáže.

Pokusy o zastavení krvácení překrytím hemostatických klipů slepě ed nepřijatelné. Pitva pokračuje krvácející rány musí být provedena pouze na operačním sále, kde může být opatřen proximální a distální cévní kontrolu.

Pokus o přístup do centrální žíly nesmí být na místě poranění, protože spařené roztok může protékat do okolní tkáně. Podobně v případě, podezření na poškození podklíčkové plavidla, že alespoň jeden katétr pro zavedení do žíly dolní končetiny.

Vzduchová embolie je potenciálně fatální komplikace centrálního žilního poškození. V případě podezření na takové škody, použijte pozici Trendelenburg, který umožňuje, aby se minimalizovalo riziko vzniku této komplikace.

Posouzení pacient

Nejdůležitější součástí vyšetření pacienta - důkladná historie a objektivní vyšetření. Je třeba poznamenat, především stížnosti související s dýchací a trávicí soustavy. Počáteční příznaky dechové tísně nebo chrapotu může znamenat poškození horních cest dýchacích. Mezi další příznaky svědčící pro takové škody zahrnují bolesti krční páteře, vykašlávání krve nebo bolest, když mluví. Na poškození hltanu nebo jícnu může znamenat dysfagie, bolest při polykání nebo hematemesis. Důležité, neboť stížnosti týkající se neurologických funkcí.

Vyšetření pacienta musí být důkladné a úplné navzdory místní povahy škody. Důkladné hledání důkazů o pneumo- nebo hemotoraxem. Detailní neurologické vyšetření (i když je často obtížné pro pacienty v šoku nebo intoxikace), je nutné pro stanovení poškození periferního nervového systému, nebo (mnohem důležitější) poruch CNS. Přítomnost této sloučeniny může být výsledkem přímého traumatu CNS nebo v důsledku poškození karotidy nebo vertebrální tepny. Přítomnost nebo nepřítomnost deficitu CNS určuje potřebu pokusů revaskularizačních.

Vyšetření krku skutečně zahrnuje zjištění významné známky poškození. Je třeba poznamenat, přítomnost aktivního krvácení nebo podlitiny, slinění, stridorem nebo odchylku trachey. Normální anatomické orientační body jsou často chybí, a to zejména u mužů s poškození hrtanu. Prohmatání krku se koná za účelem stanovení napětí nebo tkáně praskání,. Je třeba zkontrolovat pulzace tepen na krku a horních končetin, zhodnotit jeho kvalitu a poukazem na přítomnost cévního hluku.

Posouzení skutečného úrazu při pronikání rány je omezena a provádí pouze za účelem stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti penetrace skrz kůži krčních svalů. Další revize rány v pohotovosti není bezpečné. Úplné posouzení rány se provádí na operačním sále, kde je možné řízení stanoveného proximální a distální cévy. Je-li nastavena pronikání vinula kůži krku svalu, je nutná konzultace chirurga.

kontrola X-ray

Základní vyšetření pacientů s tupým nebo pronikající rány do krku zahrnuje provedení sérii rentgenových snímků z krční páteře, je nezbytné nejen pro posouzení kostních struktur, ale také pro stanovení přítomnosti vzduchu, v měkkých tkáních nebo otok měkkých tkání. Pokud by měly být použity podezřelé léze vozduhoprohodyaschih cesty (což se děje v tupém poranění), pro jejich přesnější odhad techniky, určená pro studium měkkých tkání.

Kromě toho, že je nutné získat vysoce kvalitní rentgenové difrakce pro identifikaci pneumotorax, hemotoraxem nebo přítomnost vzduchu v mezihrudí. Detekce pneumomediastinum třeba najít poškození jícnu nebo průdušnice.

Poškození jícnu lze esophagography stanovena při použití barya nebo Gastrografin. Většina odborníků přednost Gastrografin (i diagnostické hlediska to není dokonalé) z důvodu menší dráždění okolní tkáně v případě extravazace. Bez ohledu na kontrastní látky, tato metoda má vysokou frekvenci falešně negativních výsledků (25%) a proto jsou použitelné pouze v případě pozitivního výsledku.

invazivní metody

Posoudit akutní poranění často používán optický endoskopie trávicího a dýchacího traktu. Užitečným Další studie je Ezofagoskopie, ale přesnost této metody je zpochybňován mnoha autory. Provádění bronchoskopie obtížný u nemocných s akutní respirační tísně v důsledku poškození dýchacích cest a může zvýšit otok již poraněných tkání. Při pokusu o použití obou metod zkušení vrachom být prováděny s cílem snížit možné traumatizaci jmenovaných sedativa.

arteriography

Diagnostické arteriography během počátečního zhodnocení pacientů s pronikající ránu na krku se používá zřídka. Ve svém přezkumu těchto úrazů, Mattox et al. Vzali na vědomí, že více než 20 let angiografie byla použita pouze ve 3 případech.

Video: Tabulka co do činění s úrazy a jak poskytnout první pomoc

Později Roon a Christenson angiografie používaný v závislosti na úrovni poranění krku. Dělení na krk do 3 zón (více než mandibulární úhlu, pod cricoid chrupavky a mezi dolní čelisti a cricoid chrupavky), angiografie se provádí u všech pacientů s pronikající ran a to jak v horní a spodní oblasti.

Informace získané v této změněné strategie chirurgického zákroku u 29% pacientů.

počítačová tomografie

CT je cenný způsob hodnocení pomocného stav dýchacích cest po tupém poranění, který umožňuje přesně určit druh a rozsah poranění. Pokud jde o tento výzkum trvá dlouho, to by neměl být užíván u pacientů s akutní respirační pacientů s traumatem traktu.

Péče o pacienty s pronikavým rány

Strategie léčba pronikající poranění krku, existuje mnoho sporných ustanovení, která nadále bude jednat v chirurgické literatuře. Někteří autoři se domnívají, že všechna zranění, která mají vliv na kůži krčních svalů, by měly být podrobeny chirurgickému ošetření na operačním sále. Podle názoru druhých, je potřeba takový radikální přístup net-tito autoři se domnívají, že při posuzování takových ran lze provést pomocných metod a jejich chirurgická léčba by mělo být prováděno pouze u pacientů s nestabilním stavu nebo zvláštních označení.

Důvodem pro agresivní přístup k pronikající poranění způsobené obtíže diagnostiky a nebezpečí škody na diváka.

Argumenty ve prospěch zásahu

Podle Fogelman, zpožděné letality v vmesha davky zvyšuje od 6 do 35%. Analýza 20 dlouholeté zkušenosti v Houstonu, uvedený Sheely 4% úmrtnost u pacientů s negativním výsledkem počátečního hodnocení, které bylo provedeno v jen pozorování.
Mnoho studií hlásili velký počet pacientů s klinicky negativními výsledky šetření, avšak s pozitivními údaji o eksploratsii ran.
Sankaran a Walt v kolektivní průzkumu hlášeny 2% mortalitu u pacientů s poškozením jícnu za včasný chirurgický zákrok a 44% úmrtnost v odložení chirurgické nástroje. Podobně, autoři na vědomí, že u pacientů s významnou poškození cév, jehož provoz je učiněna časně byla úmrtnost 15%, a v případech, kdy se konečná diagnóza a léčba, provedených se zpožděním, - 67%.

Argumenty ve prospěch pozorování

Negativní výsledky po vázání eksploratsii velmi vysoké (37 až 65%).
V mnoha epizodách označen falešně negativní chirurgické eksploratsii.
Některé rány, zejména léze v zadním trojúhelníku krku, je nepravděpodobné, že by v důsledku významného traumatu.
Jsou-li pacienti transportovány na pohotovost s podstatným bezúročné období, chování pozorování je rozumné.

K objasnění těchto protichůdná prohlášení, řadu studií. Elerding a kol. zřízené indikace k chirurgickému eksploratsii (tab. 1) a provedla prospektivní studii zahrnující všechny pacienty pozorované jimi s poraněním pronikavým krku. Všichni pacienti přijatí na ně byl pak dělal chirurgické ošetření ran. Všichni pacienti s výrazným zranění bylo uvedeno výše kritéria, a žádný z pacientů bez těchto kritérií neměl žádné vážné zranění.

Tabulka 1. Indikace Chirurgické eksploratsii v ráně v krku

cévy

pokračovaly krvácení
Oslabení nebo nepřítomnost impulzu
Rozsáhlý nebo všudypřítomná hematom

airways

namáhavé dýchání
Změna hlasu

vnitřních orgánů

Obtíže při polykání
aerodermectasia
Kašel, Hawking, nebo zvracení krve

neurologické symptomy

R. Suor

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné