Klinické příznaky, diagnostika, klasifikace šoku bolesti

Video: Coma. Klasifikace. Diagnóza. léčba

V klinické praxi, šok dělal diagnostikována poklesem krevního tlaku.

Samozřejmě, že tato diagnóza přístup je založen pozdě, protože procesy, které tvoří podstatu patofyziologických šoku, položil mnohem dříve, a je schopný vyrovnávací ochrany na dlouhou dobu udržet krevní tlak na úrovni blízké k normálu.

Například metabolické poruchy typické šoku, je možné registrovat i při 20% deficitu skrytou a snížení krevního tlaku a vnější symptomy šoku pozorovány pouze při nedostatku BCC se rovná 30-40%.

Vzhled bledost listů se časově shoduje se sníženou periferní cirkulace, zejména v oblasti vnitřních orgánů. Proto je důležité, praktická doporučení je pro včasnou diagnostiku šoku by se měla řídit především rozsáhlé povaze poškození a vnějších příznaků poruchy periferní cirkulace.

Diagnostika a kliniky bolestivý šok

Diagnostický způsob šok přidělit dvě fáze: předběžná při použití veřejně dostupných klinických testů a finální, kde se diagnóza formulován s laboratorních dat a speciální techniky. Na vyšetření, oběť hodnotit chování, duševní stav, barvu kůže, sliznice a subunguální chat, míru vyplňování saphenous žíly na krku a končetin, stejně jako ostatní oblasti.

Pečlivě zkoumali tep, určit jeho povahu a četnost. Jen opatrně měří krevní tlak, tělesná teplota. Instalace trvalý katetr měchýř To umožňuje řídit množství a charakter moči po určitou dobu.

V počáteční nebo erektilní, šok fáze oběť často vykazuje známky bespokoystva- následovat, strnulý, depresivní fáze tom, rysy obličeje jsou zkosené, bledě integument. Lepkavý studený pot, zorničky se rozšiřují ukazují hypertonii sympatického rozdělení autonomního nervového systému. Saphena odezní hyponychial postel bledé a stát cyanotická odstín.

Po stisknutí prstem na nekrvavé kůži čela tvoří dlouho nezmizí bledě rozmazání. Pro docela šok charakterizované progresivním tachykardie, oslabení srdeční frekvence a snížení arteriálního krevního tlaku. V posledních letech se doporučuje posoudit závažnost hemodynamické poruchy poměru tepové frekvence a systolického tlaku krve (index šok).

Nicméně, praktická hodnota tohoto testu je nízká, protože nebere v úvahu labilitu obojího. To znamená, že srdeční frekvence, kromě ztráty krve, vliv psycho-emocionální stres, zavedení různých léčiv, současné kardiovaskulárních onemocnění. Ve stejné době, na arteriální krevní tlak vliv na jednotlivé charakteristiky těla, věku, hypertenze, a další s ním související.

V procesu diagnostikování šoku by měla vzít v úvahu skutečnost, že klinika gipotsirkulyatsii stratifikaci specifické vlastnosti určitých typů zranění. Například v těžká zranění a hrudní traumata vyjádřené ODN doprovázen psychomotorický neklid, strach ze smrti, hypertonických svalů. Krátkodobé zvýšení krevního tlaku ustupuje ke katastrofickému poklesu jeho úrovni od terminálním stádiu vývoje.

Těžká respirační acidóza a hypoxie (venkovní pneumotorax) může způsobit masivní ztráty krve bez prudkého poklesu oběhu a hypotenze (šok plevropulmonalny). Na pozadí souběžné traumatické poranění mozku a sklonem k hypertenzi může maskovat příznaky šoku v důsledku akutní ztrátou krve a dalších faktorech. Klasické příznaky šoku objevují v pozdější fázi.

Dojde-li k poranění páteře u oběti přerozdělení BCC z důvodu ztráty periferního vaskulárního tonu. Rozpoznat poranění míchy pomáhá odhalit tendenci oběti na bradykardie, stejně jako pečlivé neurologické vyšetření. Nitrobřišního katastrofa je laminovaná na kliniku gipotsirkulyatsii rychle postupují symptomy „náhlé příhody břišní“ (euforie, bolesti břicha, napětí stěny břišní svaly). Výsledkem je, že klasický klinika torpédo šok popsal NI kurs elementů Pirogovovy, se vztahuje pouze na okraji, a úplné zničení končetin, a pak v pozdějších fázích po úrazech a ran.

Iatrogenní nemoci mohou také maskovat příznaky gipotsirkulyatsii (šok). Například zavedení-agonisté eliminuje tachykardie, zvýšený krevní tlak. Tyto hemodynamické účinky a vyvolat anafylaktickou reakci na zavedení proteinu, séra a drog. Například chladicí těleso snižuje krevní tlak (paréza periferních cév).

Někdy klinika gipotsirkulyatsii (šok) určení primární funkci porucha srdeční činností v důsledku jeho zranění, zranění, tamponáda nebo mediastinální emfyzém sekundární deprese, protože patologického vlivu hypoxie, acidóza, endotoxemie. Klinický obraz je připomínající kardiogenního šoku: velmi těžkým celkovém zdravotním stavu prostradavshego, kašel, otok krčních žil, časté arytmickou tepu, zvýšení plicní edém.

produktivita srdce klesne, centrální žilní tlak (CVP) se zvýší plicních cév zvyšuje odpor. Studie krevního výstavní hypoxemie, metabolická acidóza, úrovně zvýšení enzymů (ACAT, ALT, KLF), zvýšení rozdílu kyslíku A-V. Dalšími důvody gipotsirkulyatsii traumatické etiologie zahrnují napětí pneumotorax, hromadění krve a tekutiny v pleurální dutině, rozvíjí tuku embolie.

Po několika dnech gipotsirkulyatsiyu může způsobit akutní infekční komplikace při oslabování antimikrobiální bariér masivní vstup do krevního bakteriálního toxinu způsobuje šokový syndrom (bakteriální, nebo septický šok). pacientův stav zhoršuje, mysl se vypne, ale průtok krve je zachována na dostatečné úrovni. Kůže je růžová a suché, teploy- vyvinout tachykardie, alveolární hyperventilaci.

Současně se krevní tlak se vyvíjí selhání funkce jater a ledvin. Septiky příroda gipotsirkulyatsii potvrdit leukocytóza neutrofilní posun formule krvi, stejně jako trombocytopenie a dalších poruch hemostázy (DIC). Někdy se pro septický šok, který je příjemcem hypovolemii kvůli hromadným ztrátám tekutin (potu, výpotek v ohniscích intenzivního zánětu, krvácení nedovospolnenie).

Nakonec šok diagnóza byla potvrzena laboratorní a speciální techniky. Centrální poloha patří nejpřesnější odhad množství krevních ztrát (počet erytrocytů, hemoglobin, hematokrit, krevní relativní hustoty, jakož i přímé měření bcc CVP). Důležité informace o hloubce funkčních poruch také vydání naléhavých studie CBS, plazmatické elektrolyty a moči červené krvinky, koncentrace proteinu, albuminu, osmometrií, kontinuální záznam EKG.

S tímto mnoho možností zkoumaných v definovaných intervalech, zatímco jiní jsou zaznamenávány nepřetržitě. Postupné snížení krevního tlaku a pulsu, tachykardie a zvýšení kvality zhoršení vlastností vyplývá, poruch pulzní vybrání hemodynamické (šok). Naopak, vysoký krevní tlak, zpomaluje srdeční frekvenci, oteplování a růžovost kůže a sliznic potvrdit zlepšení pacienta a účinnost léčby.

Důležité prognostický význam jsou hloubka a délka oběhového centralizace reakce. Ohrožují život pacienta mnoho hodin výraznou hypotenzí a tak dlouhodobé poruchy gemotsirkulyatsii- zlepšit vyhlídky na obnovení snížení krátkodobé krevního tlaku, a na začátku léčby.

vylučování moči za časovou jednotku je informativní testovací systém pro monitorování hemodynamické. Výroba moči odráží ledvin perfuzi krve, tím menší, čím větší je stupeň hypovolemii a snižování krevního tlaku.

Za kritickou úroveň diuréza obdržela 30 ml / h. Další snížení vylučování moči, snížení jeho osmolality, obsah sodíku v něm poukazuje na zhoršenou renální perfuze krve, inhibice v závislosti na koncentraci a proto šok vybrání.

Teplotní gradient, tj. E. Rozdíl v teplotě v konečníku (jícnu), a na povrchu palce (nohy), velmi jemně odráží stav periferního haemocirculation. V případě, že se rovná normou 3-4 ° C, poté šok výška se zvyšuje na 8-15 ° C, především snížením teploty „vnější“ v mnohem stabilnější „vnitřní“. Teplota „vnější“ redukce snižuje paralelní BCC. Zvýšení jak teploty a vyrovnávání rozdílů mezi nimi ukazují obnovu periferního prokrvení, metabolismus, a tedy teplot.

Indikátory červené krve, její relativní hustota je dostatečně přesně odrážet množství krevních ztrát a proporcionální ke stupni hemodiluci ní. V raných fázích změny v počtu červených krvinek, hemoglobin, hematokrit, relativní hustota krve dochází v paralelním velikosti krevních ztrát, snížení krevního tlaku. Zvláště informativní opakované stanovení parametrů v intervalech 1 hodiny Rozdíl v hematokritu krve odebrané od centrálních a periferních žil může být posuzována zneužívání periferní haemocirculation :. Stasis, pórovitost a kapilární stěny propotevanie plazma doprovázenou srovnávací zvýšení hematokritu v periferní krvi.

CVP - integrální indikátorem stavu objemu (BCC), kontraktility myokardu, plicní a periferního oběhu, průměrný nitrohrudní tlaku. Úroveň CVP je nižší, tím větší je velikost méně ztráta krve a krevní tok v centrálních žil hrudníku. Abnormální růst HPC během nadměrného zvýšení BCC (hypervolemie) a (nebo) inhibici funkce myokardu kontraktilní zaznamenány.

Zvýšení tónu periferní žíly, plicní vaskulární spasmus, plicní hypervolemie jako zvýšení tlaku v důsledku nitrohrudní pneumotoraxu, ventilátor, doprovázena zvýšením CVP. Normální hladiny HPC 4-10 cm vody. v., i když mohou být jednotlivé varianty. Snížení CVP méně než 2 cm vody. Art. a zvyšuje více než 12 cm vody. Art. Ve většině případů považovány za patologické parametry. Prudký nárůst na pozadí neuspokojená CVP ztráty krve - nebezpečné znamení, označující rostoucí akutní kardiovaskulární slabost.

Přímé měření BCC se zavedením do krevního řečiště ukazatele (barviva, radioaktivní značky), přípustných v podstatě pouze po úplném zastavení krvácení, protože krvácením v důsledku pokračující ztrátě indikátoru s krví a vyrobené nespolehlivé výsledky. Nicméně, použití této metody nedává žádné výhody ve srovnání s více jednoduchých metod hodnocení ztráty krve (červené krevní parametry, relativní hustoty krve).

přímá měření hodnoty zvýšení BCC v pooperační (posttraumatická) období, kdy se s jejich pomocí je možné globulární a hodnocení objemu krve plazmatické (GO TO). Je známo, že jejich variace jako přírodní hemodiluci a transfúzní roztoky dochází neúměrně. Při vyhodnocování výsledků detekce BCC třeba si uvědomit, že se získá hodnota deficit, obvykle méně než objem média nutné pro stabilní stabilizaci hemodynamické.

abnormality vody a elektrolytů jsou detekovány v průběhu opakovaných studií krevní plazmě a moči. Podle úrovně jednotlivých údajů elektrolytů osmometrií posoudit funkci ledvin. Výsledky těchto studií pomoci vyvinout optimální terapii infuze transfúzi. Brzy korekce poruch vody a elektrolytů, je zvláště důležité, když je preferenční ztráta tekutin, solí, protože pomáhá varovat nebezpečné komplikace, jako je akutní renální selhání.

Povahu a směr změn CBS nám umožňují odhadnout míru metabolických poruch. Charakteristika šoku metabolické acidózy zejména v důsledku periferní poruchy prokrvení a hromadění neúplně oxidovaných produktů narušené metabolismu. Serial stanovení CBS potřebné pro posouzení adekvátní výměnu plynů. Respirační acidóza - důsledkem nedostatečné větrání, zpoždění v těle C02, akumulace kyseliny uhličité v krvi.

O2 parciální tlak CO 2 - hlavní referenční body při posuzování přiměřeného režimu ventilace. A konečně, je rozdíl v saturaci kyslíkem arteriální a venózní krve jsou posuzovány na spotřebu svých hodnot zvýšení spotřeby tkanyami- poměrně přesně odráží stupeň hypovolemii a šoku. Jakékoli korekce metabolických a respiračních onemocnění vyžaduje opětovné stanovení CBS.

koncentrace proteinu, jejich frakce, a viskozitu krve vliv na stabilitu prokrvení orgánů a tkání. Je nutné včasné odstranění nedostatkem bílkoviny, albumin obnovit koloidní osmotický tlak v krevním řečišti a obnovení výměnu mezi krví a tkáněmi.

Koagulografiya nutné pro včasné rozpoznání a odstranění poruch hemostázy vzniknout.

Na vrcholu traumatického šoku se nejčastěji identifikovali dva typy poruch krvácení:
1) pro velké objemy infuze-transfúzní terapii „ředění koagulopatie“
2) utahuje na načasování hypovolémie a nedostatečný objem transfuzi - DIC.

V mnoha případech je nezbytné určit hladiny glukózy v krvi, laktátu ( „metabolický index“ šok), morfologickou složení krve.

Současná léčba kritických podmínek, mezi které v první řadě týká traumatický šok, je nemožné, aby hlavních funkčních parametrů bez kontinuální kontroly (sledování). Monitorování poskytuje referenční data pro konstrukci optimální program léčbu a prognózu, vizualizuje nejdůležitější funkční parametry, signály o hrozbu možných komplikací.

V moderní nemocnice a nouzová centra jsou široce využívány invazivní monitorování hemodynamického když je vystaven intenzivní léčbě trpěl masivní ztráty krve, neadekvátní a opožděného uhrazení ní, stejně jako neschopnost dosáhnout optimální výměnu plynu v režimu ventilace. Pro tento účel, „plovoucí“ katétr Sven-Ganz prováděny prostřednictvím horní duté žíly srdeční komory do plicní tepny a jsou schopny přímo registrovat následující funkční parametry: plicní arteriální tlak (systolický, diastolický, střední), tlak v plicních kapilárách (tlak „jejich zaseknutí „),“ střední „teplota, složení plynu žilní krve.

Dále, na základě výpočtu definovat „produktivita“ srdce, práci pravé a levé komory, odpor v systémového a plicního oběhu. Zvlášť důležité dynamický odhad funkce ventilace-perfuze plic vyrábí na základě hodnoty výpočtového „posunovací“ krve.

Kyslík je nejpřijatelnější metoda pro určení hodnot alveolárního vaskulární bočníku. Jeho podstatou je to, že po 15-20 minutách inhalace 100% kyslíku u pacienta se určí a CBS plyny arteriální a smíšené žilní krve.

Větší míra posunovacích krve v plicích předurčují indikace pro větrání s postupným nárůstem koncový expirační tlak (cm vody 5.7.10. V.). Konečným cílem je, aby se dosáhlo dostatečné okysličení (O2 parciální tlak 95 mm Hg. V. nebo více), aby se zabránilo zvýšené koncentrace kyslíku ve vdechované směsi více než 35-40%.

Tlak "zaklivaniya" menší než 12 mm Hg. Art. Signál je povinné eliminovat kritický stupeň hypovolemii (aktivní infuze) - zvýšení jeho větší než 20 mm Hg. Art. To vyžaduje použití kardiotoniky. Nízká úroveň tlaku „rušení“ v kombinaci s vysokým tlakem v plicní tepně proti zvýšení HPC a nízkou saturaci kyslíkem (Hb 02 <С 70%) свидетельствуют о малом выбросе крови как из правого, так и из левого желудочка.

V takové situaci vyžaduje aktivní farmakologickou infuzi a současné korekci hemodynamické poruchy. Exprimovaný kolísání tlaku v plicní tepně, synchronní s dýchací frekvence, a v důsledku hypovolémie je doprovázeno také vyžadují aktivní infuzní terapii. Monitorování systému je popsáno výše poskytuje nejvíce informativní údaje předpovědět konečný výsledek šoku.

Nicméně, praktické použití invazivních technik je poměrně obtížné a není lhostejná k pacientům. To vyžaduje dobře vyškolený zdravotnický personál, stejně jako speciální vybavení. V tomto ohledu jsou používány pro omezené indikace.

Monitorování vnějšího dýchání zahrnuje nepřetržitý záznam dechové frekvence, periodické odhodláním, VC, MOD, a když je ventilátor tlak inhalovat a vydechovat, rozsah plnění. V tomto vyžaduje speciální zařízení a elektronických senzorů vylučující odpor vůči proudění vzduchu (spirometru průtokoměr, hmotnost spektrografu). Tyto parametry a současné stanovení PO2, PCO2 v arteriální krvi umožňují komplexní posouzení výměny plynů na všech úrovních.

Klasifikace šoku bolesti

Široce rozšířené separační šok 4 závažnosti v závislosti na úrovni systolického krevního tlaku až na 90 mm Hg. st.- stupeň šok I do přibližně 70 mm Hg. st.- šok II Stupeň až 50 mm Hg. st.- šok III Stupeň je menší než 50 mm Hg. st.- stupeň šok IV (svorka stav).

Toto oddělení šok může zdát zjednodušující, ale na druhou stranu v klinické praxi dosud. Skutečnost, že zapojení dalších parametrů správně vyhodnotit závažnost šoku okamžitě způsobit nepřekonatelné potíže kvůli nedostatku přesné rovnoběžnosti mezi kvantitativních vlastnostech různých funkcí a klinické příznaky šoku (korelace „rozmazání“ příznaky).

Za podmínek skutečně neomezené řadě klinických situacích, jsou spíše pravidlem než příklady výjimky, kdy je hodnota systolického krevního tlaku diagnostikována III stupeň šoku při frekvenci impulzů - pouze stupeň II, velikost diuréza - IV stupně, a na závažnosti šoku obvykle diagnostikována mikrocirkulace poruchy , Je to bezpečné říci, že bez ohledu na to nejvíce autoritativní poradenství pro praktického lékaře pro dlouhou dobu nejvíce spolehlivé a cenově dostupné pro stanovení diagnózy šoku snížen systolický krevní tlak.

Stupeň separace šoku 4 v zásadě rozlišit dvě klasifikace proměnné systolický tlak 50 až 70 mm Hg. v., protože při tlacích nad 70 mm Hg. Art. ještě zachovalé perfuzní většinu vnitřních orgánů (relativní bezpečnosti), a při 50 mm Hg. Art. a méně silně ovlivnil zásobu krve do srdce a mozek a připojit proces umírání.

V posledních letech se začala šířit jinou klasifikaci šoku - nárazovou kompenzován - kompenzační reakce napětí stabilizuje životně důležité funkce tím, že brání rozvoji akutního selhání orgánů a systémový šok odpovídá stupni I v jiných klasifikací.

Subcompensated šok - existují náznaky porážce jednoho - dva systémy, které poskytují životně důležité funkce těla, u kterých není možné provést obnovu bez umělých podpůrných opatření.

Dekompenzované šok - nerozvinuté kritické systémy podpory života vyžadují energické umělou podporu až do úplné nahrazení funkcí (ventilace, atd ..).

Žáruvzdorný (nevratné) shock - OPA vyvinul s hlubokým metabolickou poruchou vysoce rezistentní vůči většině energetického léčení deystviyam- ačkoli jméno „dýchá zoufalství“ racionální a bezchybné intenzivní terapie je někdy schopen přenést výboj šoku méně závažné.

Nespornou výhodou navrhovaného zařazení: dynamické, což naznačuje, závažnost změna šok v závislosti na lékařské rozporu s rozhodující vliv na léčebného programu, intenzitu, která se přirozeně zvyšuje se zhoršením prognóza shoka- odráží na obecných principech léčby OPA.

Nicméně, jeden nemůže vidět a nejistota takové gradace, která dává prostor pro subjektivní soudy při určování kategorií, jako je například „hluboká porucha metabolismu“, funkční selhání životně důležitých systémů, „a jiné. Je možné konstatovat, s politováním konstatuje, že rozumná a vhodná pro obecné zařazení praxe šok dosud nebyl vyvinut.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné