Obecné principy léčby bolesti

Léčba syndromu bolesti naznačuje vliv není tolik o etiologických faktorů, které způsobují onemocnění, které je doprovázeno vývojem bolestí, ale o patofyziologických mechanismů.

Znalosti z mechanizmů, které jsou základem rozvoje bolesti, umožňuje vytvářet patofysiologickou rozumnou strategii léčby.

Přesná diagnóza patofyziologických mechanismů umožňuje adekvátní a specifické terapie.

Pouze tehdy, když budou vytvořeny mechanismy syndromu bolesti v každém případě můžeme očekávat pozitivní výsledky.

Léčba non-lék

V průběhu léčby, tam jsou vždy zprostředkování psychologické faktory, bez ohledu na pacienta nebo lékaře vědomí. Mohou být ignorovány, a to navzdory skutečnosti, že jejich účinek na proces léčby bolesti mohou být velmi významné, že může být úspěšně léčena, aby se dosáhlo maximálního účinku léčby. Mezi nejrozšířenější způsoby, počínaje pečlivém poslechu stížnosti, může zvýšit důvěru pacienta, poskytnout psychologickou podporu pomoci pacientovi relaxovat a věří v účinnost aplikovaného terapie.

Je ironií, ale lékaři často zapomínají, že léčba jakékoliv bolesti začíná nefarmakologické korekce stavu. Tato léčba zahrnuje, ale není omezen pouze na takové techniky jako při léčbě včelího jedu, girudoterapiya, termoterapie, kryoterapie, mění způsob života, imobilizace, masáže, relaxace, akupunktura, stimulace, bylinné medicíny, rehabilitace a další.

Povědomí pacientů o těchto metod je také důležité, protože to může výrazně zlepšit výsledky léčby. V takovém případě lékař by měl mít dobrou znalost informací o těchto metodách a být ochotni pomoci pacientovi ulevit od bolesti s využitím všech dostupných metod. Úleva od bolesti by měla začít s non-farmakologické léčebným opatřením, které často i nadále hrát důležitou roli po jmenování léků.

léčení

Navzdory tomu, že tam jsou účinné bez léků přístupy k úlevě od bolesti, je základem pro dosažení dobrého terapeutického účinku je farmakoterapie. Je však třeba mít na paměti, že hlavním úkolem je zbavit pacienta bolesti s minimálními vedlejšími účinky způsobené užíváním drog.

Léčebná opatření pro zmírnění akutní bolesti (traumatické, chirurgické) musí nejprve vzít v úvahu závažnost bolesti a její zásadní význam pro pacienta. Proto je hlavním cílem by mělo být rychle a spolehlivě dosažení terapeutického účinku. S ohledem na potenciálně krátké trvání léčby, a dobře definované cílové efekty, volba léčiva by měla být vždy založena především na ujištění terapeutického účinku.

Ve stejné době, podle doporučení WHO (1985-1992), dávka léčby bolesti, který se vyznačuje sklonem k chronicity, by měla být provedena orientační bod, v souladu s tím, jak moc na pacienta se vyjadřuje a jak to má vliv na kvalitu života. V tomto ohledu prohlášení o racionální farmakoterapii bolesti zahrnuje využití potenciálního analgetické schopnosti jednotlivých léků nebo postupné rozšíření terapeutické aktivity.

V praxi při léčbě chronické bolesti by se nemluví tolik o zmírnění jejích projevů, ale o usnadňování stav pacienta. Vzhledem k tomu, že rozdíly v patogenezi bolestivých symptomů, lze zmírnit podmínku moc.

Základní principy farmakoterapie bolesti (World Health Organization, 1986- Vancouver Hospice Program, 1989):
1. Nezapomeňte, že bolest při použití analgetik, ve většině případů se snižuje.

2. Aby se zabránilo současné podávání několika léků, které patří do jedné skupiny (např. Ibuprofen, indomethacin, kyselina acetylsalicylová).

3. Uvědomte si, že ne všechny typy bolesti reagující na narkotických analgetik (např. Bolestivé křeče zažívacího traktu nebo konečníku), a někteří, jako jsou bolesti kostí a kloubů, může vyžadovat kombinaci destinace omamných a non-narkotických analgetik.

4. Vzhledem k tomu, terapeutický účinek po aplikaci analgetikum po dobu 12 hodin by měl zvážit, zda je žádoucí zvýšení dávky (přičemž se zabrání zavedení dalších dávek stejného léku, a snížit časové intervaly mezi jednotlivými jídly), nebo se může rozhodnout použít výkonnější prostředky.

5. To by neměl být podáván pacientům, kteří trpí chronickou bolestí, drogy "na požádání"Vzhledem k tomu, že se v souvislosti s potřebou užívání drog výrazně velkých dávek a je negativní psychologický efekt.

6. Během léčby analgetiky by měl být zároveň přihlédne k ošetření spojené nežádoucí příznaky (pálení žáhy, nevolnost, zácpa).

Při vývoji žádný plán farmakoterapie bolesti by měl převzít více z následujících klíčových principů:
1. Princip individualizované polhoda: Analgetický účinek léčiv se může výrazně lišit od jednoho a téhož pacienta. Z tohoto důvodu, dávka, způsob podání a dávkové formy by měly být stanoveny přísně individuálně (zvláště u dětí), s ohledem na intenzitu bolesti a na základě pravidelného sledování.

2. princip "schody" (Postupné analgezie - "analgetický žebřík"): Důsledné používání analgetik vychází z jednotného (Unified) diagnostické přístupy, které umožní stanovení změny v dynamice stavu pacienta, a tedy ke změně lék - obr .. 3.

Obr. 3. princip "schody"

Je třeba mít na paměti, že v případě, že účinnost léčiva (např., Kodein) se snižuje, je nutno přistoupit k cíli je určitě silnější činidla (např. Morfin), ale ne lék podobný prvnímu (v tomto případě - kodein) pro aktivitu.

Při léčbě různých typů bolesti, se kterými konvenční analgetika vykazují slabé nebo částečně účinné, vedle různých pomocných látek, tzv adjuvans (např., Antidepresiva) mohou být použity. Tyto přípravky mohou být použity v jakékoliv fázi.

3. Princip včasnosti podání. Interval mezi podáním léku je stanovena v souladu se stupněm závažnosti bolesti a farmakokinetických vlastnostech léku a jeho tvaru. Dávka by měla být podávána v pravidelných intervalech, aby se zabránilo bolesti, nevylučuje to poté, co nastane. Možná, že použití léků (drog), dlouhodobě působící, ale musí být doplněny BPG (je-li to nutné!) Rapid působící léky k úlevě náhlé bolesti.

Mějte na paměti, že taktický úkol je výběr dávky, které by ulevit pacientovi od bolesti po dobu až do další dávky léku. Za tímto účelem je nezbytné, aby se pravidelně sledovat hladinu bolesti a provést nezbytné úpravy.

4. Princip režim přiměřenost podávání. Přednost by měla být dána orální podávání léku, protože to je nejjednodušší, nejefektivnější a nejméně bolestivý způsob podávání pro většinu pacientů. Rektální, subkutánní nebo intravenózní aplikaci téměř vždy je alternativou k perorálnímu podání. Pokud je to možné, měli byste se vyhnout injekční aplikace, protože jeho měkkost (to platí zejména u dětských pacientů).

Volba léku

Arsenal farmakologické látky pro léčbu bolesti je velmi široký.
V souladu s lokalizačními a klasifikačních mechanismu účinku analgetická činidla může být vyjádřena následujícím způsobem:

A. Látky primárně centrálně působící.

I. opioidní analgetika narkotická:
- agonisty opioidního receptoru (morfin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil);
- agonistů-antagonistů a parciálních opioidních agonistů receptoru (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, pentazocin).

II. Neopiodnye centrálně působící látky s analgetickým účinkem:
- a2-adrenoceptoru (klonidin, guanfacin);
- sodíkových kanálů blokátory membrány - membránu, antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, lamotrigin, mexiletin);
- inhibitory a reverzní neuronální vychytávání monoaminů (serotoninu, norepinefrinu) -antidepressanty-amitriptylin, imipramin, citalopram (tsitageksal), mirtazapin (mirtazapingeksal);
- antagonisty excitačních aminokyselin, antagonisté NMDA receptorů (ketamin subnarkoticheskih dávky deksstrometorfan memantin);
- blokátory receptoru histaminu (difenhydramin);
- GABA-mimetika: baklofen, tolperison hydrochlorid (Mydocalmum);
- blokátory vápníkového kanálu: a) blokátorů kanálu L-typu (verapamil, nimodipin) - b) N-kanálový blokátory typu (SNX-111);
- inhibitory cyklooxygenázy (COX), zejména v CNS - narkotická analgetika para-aminofenolu deriváty (analgetika-antipyretika) - acetaminofen, fenacetin.

III. Látky smísí mechanismus působení (opioidu a neopioidními složek) -tramadol.

B. Látky převážně periferní akce:
- Inhibitory COX v periferních tkáních a v centrálním nervovém systému (NSAID);
- narkotická analgetika ze skupiny salicylátů (aspirin), pyrazolonových derivátů (aminopyrin, Analgin, ketorolak a další.).

Mottem doporučení WHO k léčbě bolestivých stavů: "Předepsat správné léky ve správný čas a na správném dávkování", V tomto ohledu je klasifikace WHO dává jeho analgetika (tabulka č. 5).

Tabulka 5. Klasifikace analgetik (WHO, 1986)

Tsentralnodeystvuyuschie léky (opiáty), - prostředky, které mohou vyvíjet silnější účinek než druhý, ale také může vést aktivní drogové závislosti

Analgetický účinek vazbou na receptor agonisty opiátů P, Q, 6-receptory. Agonisty-antagonisty p, q, 6-receptory.

Parciální agonisté P, Q, 5 receptory

Morfin, kodein, pentazocin, nalbufin, buprenorfin

Periferně působící léčiva (neopiaty) - Základní princip účinku je inhibice syntézy prostaglandinu, která hraje důležitou roli v mechanismech lokální bolesti a zánětu, bolesti procesu přenosu

Analgetický účinek inhibicí syntézy prostaglandinů. Látky, terapeutický účinek, který závisí na tkanině, na které působí. Látky, terapeutický účinek, který závisí na dávce. Látky, terapeutický účinek, který závisí na stupni analgetického účinku

Acetaminofen, kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, meloxicam, nimesulid a další.

Sekundární analgetika (pomocné látky), - látek, které ovlivňují nervovou a / nebo mentální protsessse - motorové motivační a kognitivní komponenty bolesti (bolesti chování)

Přímý analgetický účinek žádný vliv. Antikonvulziva, anxiolytika, myorelaxancia, antipsychotika, antidepresiva, psychostimulancia

Finlepsinum, diazepam, baklofen, tizanidin, chlorpromazin, amitriptylin, paroxetin a další.

Volba jednotlivých farmakologické léčby pro každého pacienta závisí na mnoha faktorech, včetně zdroje, příčiny a patofyziologických mechanismů bolesti a přítomnosti přidružená onemocnění.

Kardinál chyba v léčbě bolesti je snížit veškeré léčebné alternativy přijímat pouze analgetika. To se týká léčení všech bez výjimky, "ambulantní" bolestivé syndromy, jako jsou bolesti hlavy, bolesti zad, abdominalgii, falešné anginy (angina pectoris), a to i jako je herpetická neuralgie, trigeminalgiya, vypálit bolest.

Neměli bychom zapomínat na potřebu jmenování symptomatických a dalších prostředků (pomocné látky).

Tsentralnodeystvuyuschie léky (opiáty) analgetika. Opioidní tzv všechny látky přírodního nebo syntetického původu, komunikovat s opioidním receptorům a mají farmakologický podobnost s morfinem.

Opioidy - základem farmakologické léčbě středně těžké až těžké bolesti. Jejich mechanismus působení je aktivace opioidních receptorů v míše a supraspinálních oblastech CNS. Mají velmi výrazné analgetické vlastnosti, což umožňuje jejich použití pro úlevu od silné bolesti různého původu. Tyto látky také způsobit respirační depresi. Analgezie a respirační deprese zvyšuje proporcionálně k dávce.

Opiotstsnyh agonisty receptoru jsou mezi skupinami nejnebezpečnějších léků z hlediska závislosti, t. E. Narcogene mají vysoký potenciál. Jedinou absolutní kontraindikací užívání nich je alergický.

Všeobecně přijímané v opioidní látky je morfin, hydromorfon, oxymorfon, meperidin, metadon, fentanyl, levorfanol, hydrokodon, oxykodon, kodein a propoxyfen. Tabulka. 6 ukazuje doporučené použití dávky opioidních analgetik.

Tabulka 6. Doporučené dávky opioidních analgetik

Podobně jako v tom smyslu, analgetika			Doporučená počáteční dávka pro dospělé o hmotnosti více než 50 kg		Doporučená počáteční dávka pro dospělé a děti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg
příprava	REG ON Video: Jak porazit chřipku	parenterálně	REG ON	parenterálně	REG ON	parenterálně
opioidní agonisté
morfium	30-60 mg každé 3-4 hodiny nebo 1 ks.	10 mg každých 3-4 hodin	30 mg každých 3-4 hodin	10 mg každých 3-4 hodin	0,3 mg / kg každé 3-4 hodiny	0,1 mg / kg každé 3-4 hodiny
kodein	130 mg každých 3-4 hodin	75 mg každých 3-4 hodin	60 mg každých 3-4 hodin	60 mg každých 3-4 hodin	1 mg / kg každé 3-4 hodiny	nedoporučuje
hydromorfon	7,5 mg každé 3-4 hodiny	1,5 mg každé 3-4 hodiny	6 mg každé 3-4 hodiny	1,5 mg každé 3-4 hodiny	0,06 mg / kg každé 3-4 hodiny	0,015 mg / kg každé 3-4 hodiny
hydrocodone	30 mg každých 3-4 hodin	žádný	10 mg každých 3-4 hodin	žádný	0,2 mg / kg každé 3-4 hodiny	žádný
levorfanol	4 mg každých 6-8 hodin	2 mg každých 6-8 hodin	4 mg každých 6-8 hodin	2 mg každých 6-8 hodin	0,04 mg / kg každých 6-8 hodin	0,02 mg / kg každých 6-8 hodin
meperidin	300 mg každé 2-3 hodiny	100 mg každé 3 hodiny	nedoporučuje	100 mg každé 3 hodiny	nedoporučuje	0,75 mg / kg každých 2-3 hodin
metadon	20 mg každých 6-8 hodin	10 mg každých 6-8 hodin	20 mg každých 6-8 hodin	10 mg každých 6-8 hodin	0,2 mg / kg každé 3-4 hodiny	0,1 mg / kg každých 6-8 hodin
oxykodon	30 mg každých 3-4 hodin	žádný	10 mg každých 3-4 hodin	žádný	0,2 mg / kg každé 3-4 hodiny	žádný
oxymorfon	žádný	1 mg	žádný	1 mg	nedoporučuje	nedoporučuje
Opioidních agonistů-antagonistů a parciálních agonistů
buprenorfin	žádný	0,3-0,4 mg každých 6-8 hodin	žádný	0,4 mg každých 6-8 hodin	žádný	0,0004 mg / kg každých 6-8 hodin
butorfanol	žádný Video: prevenci a léčbě nachlazení u dětí metod Qigong a tradiční čínské medicíny	2 mg každé 3-4 hodiny	žádný	2 mg každé 3-4 hodiny	žádný	nedoporučuje
nalbufin	žádný	10 mg každých 3-4 hodin	žádný	10 mg každých 3-4 hodin	žádný	0,1 mg / kg každé 3-4 hodiny
pentazocin	150 mg každé 3-4 hodiny	60 mg, každý 3-4ch	50 mg každých 4-6 hodin	nedoporučuje	nedoporučuje	nedoporučuje

Řízené podávání léků v čase může eliminovat strach z výskytu excitace a závislostí, které se vyskytují při použití těchto léčiv "na požádání",

Oxykodon, morfin, fentanyl a hydromorfon jsou vynikající analgetika a lze jej použít i jako rychlý a krátkodobě i dlouhodobě působící a dlouhotrvající formy (tabulka 7). Při léčbě akutní bolesti používá rychlé formy, které poskytují potřebný rychlý analgezii a titruje podle toho výsledný efekt.

Tabulka 7. Opioidní analgetika: způsob podávání, dávky, trvání účinku

lék	Způsob podání	dávky mg	Doba trvání akce	Eliminační poločas, h
morfium	V / m, n / k, vnitřní	10 z 60	4-5 4-7	2
metadon	V / m, uvnitř	20.října	4-5 4-6	15-40
fentanyl	/ m	0,1	1-2	3-4
buprenorfin	V / m, pod jazykem	0.4	6-8	5
butorfanol	/ m	2	4-6	2,5-3,5
nalbufin	/ m	10	4-6	2-3
pentazocin	V / m, n / k, vnitřní	30-60 180	4-6 4-7	4-5

Při léčbě chronické bolesti je dobrou alternativou prodolzhitelnodeystvuyuschie forma. Tyto realizace stabilní účinek na plazmatické hladiny, pomoci eliminovat vůle a minimální zpětného účinku, který může nastat při častém používání krátkých přípravků.

Morfin - čas osvědčené a spolehlivé analgetikum, je považována za zlatý standard. To je metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů se sníženou clearance kreatininu, může akumulovat metabolity, takže u těchto pacientů se nedoporučuje časté příjem léku.

Fentanyl - syntetická droga původu, působí rychleji a je 1000 krát silnější než morfium. Rychlý nástup účinku a krátkým poločasem dal lék první volby u pacientů vyžadujících rychlé a významné analgetické a sedativní účinek. Jedna studie uvádí, že transdermální fentanyl poskytuje lepší kontrolu nad chronické bolesti a vyšší životní úroveň než dlouhodobým účinkem morfinu.

Hydromorfon je také silné analgetikum, jeho klinický účinek je závislý na dávce vedlejší účinky a spektrum je stejné jako u jiných agonistů, p-opioidní receptor.

Oksikolon lék je účinnější než morfin a obvykle způsobuje menší rozsah vedlejších účinků. Jeho aktivní metabolit, oxymorfon produkován v játrech cytochromem P450 206. Vzhledem k tomu, asi 10% lidí, kteří jsou geneticky určeny nízké hladiny P450 206, téměř stejný podíl osob potřebných při vyšších dávkách oxykodonu pro úlevu od bolesti.

Pacienti užívající látek, které inhibují aktivitu P450 206 (neuroleptika, kininy, a selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, jako je fluoxetin), může dojít k méně než optimální účinek působení oxykodonu.

Vzhledem k tomu, levorfanol, metadon a mají delší poločas, jsou těžko k titraci, kromě toho mají zpožděné nežádoucí účinky. Běžně se používají jako léčba druhé linie drog.

Propoxyfen analgetikum je velmi slabá, a jeho metabolit norpropoksifen má významné vedlejší účinky na CNS. Se svým dlouhým poločasem rozpadu, norpropoksifen má tendenci hromadit a může způsobit osobnosti změny (myšlení, duševní stav). Z tohoto důvodu, mnoho z geriatrie (gerontologists) nedoporučuje jeho použití u starších pacientů.

Meperidin přes dobrou analgetický účinek, pokud se užívají ve vhodných dávkách, by měly být vyloučeny z použití u pacientů vyžadujících dlouhý (prodloužený) analgezii. Meperidin se převede normeperidinu jiný dlouhodobě působící metabolit, který nemá žádný analgetický účinek a jeho akumulace vede k excitaci CNS a ve vzácných případech, mozková záchvaty.

Navzdory skutečnosti, že existuje velké množství opiátů, některé z nich mají jen velmi malý vliv, a / nebo mohou způsobit řadu nežádoucích účinků, které - jsou vyloučeny z užívání. Kodein, například ve srovnání s jinými opioidní analgetika veřejnosti jen zřídka vydal v souvislosti s ne tak výrazným stupněm analgetický účinek a významné množství vedlejších účinků.

Praxe ukázala, že není nutné při současném podávání antiemetik ve spojení s opioidy. Protmvorvotnye fondy by neměly být přidělena automaticky, ale pouze na "nezbytnost",
Další nežádoucí účinky opioidů jsou: sedace, vertigo, závratě a zácpa.

Z tohoto důvodu, v počátečních fázích léčby pacientů vyžadujících prodlouženou použití SPR-oidnyh analgetika, nezbytné pro vytvoření podmínek vhodných režim a zabránit vzniku nežádoucích účinků.

Agonisty-antagonisty a částečné agonisty opioidního receptoru se liší od sloučenin podle následujících funkcí agonisté skupiny: analgetické účinky a respirační deprese se zvyšuje zvýšením dávkování do určité výše, a dále se měnily málo ("plateau efekt") Narcogens potenciál těchto látek je značně méně. Tato skupina látek bezpečnější morfin a podobné léky, ale v některých případech nižší než jejich účinnosti. Buprenorfin - je částečný agonista opiátových receptorů, vzhledem k tomu, pentazocin, nalbufin a butorfanol smísí agonistů-antagonistů.

Buprenorfin je úzce spojena s opioidní receptory, aktivně morfin a trvání účinku. Kromě parenterálním podání může sublinguální aplikace v tabletách. K dnešnímu dni suschestvuettransdermapnaya formě buprenorfin - "transgek"Vytvořený pro dlouhodobé léčbě chronické bolesti.

Nalbufin na farmakodynamiku podobných pentazocinu, ale má menší vliv na kardiovaskulární systém.
Butorfanol pro účinnost, rychlost nástupu účinku a době trvání účinku podobným morfinu, ale používá se při nižších dávkách, stimuluje srdce, může zvyšovat krevní tlak.

GI Lysenko, VI Tkachenko

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné

Obecné principy léčby bolesti

Léčba non-lék

léčení

Volba léku

Video: Jak porazit chřipku

Video: prevenci a léčbě nachlazení u dětí metod Qigong a tradiční čínské medicíny