Tísňová péče v periferních cév

Příčiny akutní ischemie končetin často embolie, trombózy in situ předchozím aterosklerotické léze nebo zranění. Ten je snadno diagnostikována na základě anamnézy a objektivní výzkum. Embolie a trombóza na místě, jsou běžnější v dolních končetinách. V 90% případů embolu má srdeční původu, i když někdy zdroj je umístěn proximálně k lézi artérie (embolem arterioarterialny).

Trombóza vzniká jako ostrý zúžení nádoby (obvykle v důsledku závažné aterosklerózy) z důvodu nízkého průtoku krve na zúžený místa a poškození intimy. Vzhledem k tomu, ateroskleróza je systémová nemoc, anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta často mají známky chronické obstrukční chorobou dolních končetin. Na obě nohy mohou být stanoveny snížené pulsace patě bez vlasů, kůže na nohou prořídly a zahuštěný nehty.

Akutní ischemie končetiny je pozorována v řadě států. Falešné lumen pitevní aneurysma hrudní aorty se zapojením břišní aorty může způsobit překážku průtoku krve v jedné nebo obou nohou.

U pacientů s nízkou srdečního výkonu (kardiogenním nebo hypovolemického geneze) při akutní ischemii končetin je způsobeno mechanické obstrukce není hlavní arterie a snížení dodávky krve k obvodu. Diagnóza je v takových případech obvykle nezpůsobuje žádné potíže v důsledku přítomnosti klinických projevů akutního infarktu myokardu, krvácení, deplecí intravaskulárního objemu (např., Sepse, dehydratace), nebo účinek intravenózně podávaných vazokonstrikční léky. U pacientů s těžkou aterosklerózou rizikem ischemie nebo nekróza tkáně v situacích nízkého srdečního výdeje, zvyšuje dramaticky.

Stále častěji, ischemie je problém související s podáváním intraarteriální zakázaných látek. Podle našich zkušeností je injekce do stehenní tepny zřídka vedou k akutní ischemie a gangréna. Injection v tepně na zápěstí, předloktí nebo prstu a způsobit silné bolesti pálení, často následuje vývoj během několika dnů po masivním otokem rukou a gangrény (v různé míře) prsty. Kauzální faktory, jako léze pravděpodobně považován výskyt cévní křeč, přítomnost cizí částicového materiálu použitého pro drcení přípravu, krystalizaci vstřikované látky po injekci a nekrózy tepen. Ve vzácných případech akutní ischemie může mít masivní iliofemorální trombózy.

Embolii jsou nejčastěji lokalizovány v místech větvení tepen a je obvykle v dolních končetinách. Podle nedávných výzkumů, 46% embolie se nachází v místě rozdvojení femorální tepny, a 18% - v kyčelní tepny, a 13% - v koncové části aorty, a 10% - v podkolenní tepny. Horních končetin embolie se nejčastěji nachází v distální pažní tepny. Asi 8% embolie nalezených v tepnách vnitřních orgánů (nebo ledviny nebo v nadřazené mezenterické tepny). Embolie může být několik, takže pacient by měl být pečlivě prozkoumány známky embolizace jiné končetiny nebo viscerální tepny.

Microembolisms jsou malé shluky krevních destiček a fibrinu (fibrinu destiček embolie) a (nebo) atheromatous fragmenty (menší fragmenty) se objevují s vředy aterosklerotických plátů, stenózy nebo výdutí aorty, kyčelní a stehenní tepny. Tato takzvaná arterio-arteriální embolii. Nejsou uzavírající velké lodě, ale uvíznou v menších cévách prstů, svalů a kůže, což způsobuje ischemii malých oblastí tkání krmených těmito plavidly. Klinicky se projevuje bolestí, cyanóza prstů (nebo jednotlivé parcely), petehiopodobnymi kožních lézí nebo infarkty bolestivých svalů. Tyto změny se mohou vyskytnout i v přítomnosti hmatatelného pulzu. Někdy je obrovská porážka microembolization oběma nohama. Končetiny se mohou objevit vyrážky a bolesti svalů a změkčených bodů, někdy tam jsou některé bolesti a zmodrání prstů.

Microembolisms horní končetiny je méně časté, protože relevantní tepna zřídka vystavena aterosklerotických změn. S lokalizaci mikroembolie v horních končetin je třeba hledat aterosklerotických změn v proximálním podklíčkové cév a poststenotic aneuryzma podklíčkové tepny, která je způsobena tím, stlačení v místě mimo hrudníku.

Závažnost ischemie závisí na umístění a množství occlusion zástavy oběhu kolem tohoto bodu. Když krev stáze proximální a distální k akutního uzávěru rostoucí tvorby trombu. Jak rostou a zakrývající místa původu kolaterální cévy, což vede ke zvýšenému ischemii. Anticoagulants zabránit šíření trombózy a snížit míru ischemie.

Nejběžnějším příznakem akutní ischemie končetin je bolest. Již v prvních minutách závažnou ischémii ztratil funkci senzorických nervů (což vede nejen k anestezii, ale také k přecitlivělosti) a motorické nervy (což je doprovázen obrnou nebo ochrnutí). V případě závažné cévní mozková příhoda přetrvává, nekrotickou sval. Mnohem později vyvinula nekróza kůže, kostí a tuku. Doba výskytu těchto změn závisí na závažnosti ischemie. Pacienti s deficitem sensorimotor, zpravidla existuje závažná ischemická mrtvice, a pokud je průtok krve obnoven během 3-4 hodin, pak funkce končetiny může ztratit navždy a bude rozvíjet sněť.

Po vstupním vyšetření pacienta s akutní ischemie končetin, z nichž nejdůležitější jsou historie a vyšetření výsledky. Zkoumány nejen pacienta, ale i zdravou končetinu, protože od posledního možné soudit, že na pozadí, která má ischemii. Podrobný odhadované funkce senzomotorické. Zjištěná hodnota teploty a barvu kůže na obou nohách. Velmi důležité je jasné, gangréna. Hmatatelné posoudil konzistenci svalů a samozřejmě určuje puls.

Tento průzkum nejen pomáhá určit závažnost ischemie, ale také slouží jako referenční bod při hodnocení dynamiky ischemie a jeho reakci na léčbu.

Při akutní ischemie dolních končetin je nejčastějším problémem diferenciace embolie a trombózy. Známky a příznaky ischemie neměla záviset na její příčině. Nicméně, historie a objektivní vyšetření může poskytnout informace, důkazy ve prospěch diagnózy. Historie onemocnění srdce (arytmie, infarkt myokardu, onemocnění ventilu a další.) Asymptomatická druhé části s normálním puls a absenci kůže mění charakteristické chronické arteriální nedostatečnost, upřednostňují embolie.

Naopak, je-li historii pacienta neexistuje žádný údaj o možné zdroje embolie (žádné klinicky významné onemocnění srdce), druhá část nalezeny známky chronické okluzivní onemocnění tepen, a v případě, že je historie data o symptomů chronické onemocnění periferních cév (intermitentní klaudikace nebo bolesti svalů v klidu) to svědčí o více trombózy in situ.

Bohužel, pacienti s oběma předchozím (chronické) okluzivní onemocnění tepen a srdeční choroby, které lze určit embolie, jsou zcela běžné. Pacienti s embolií je téměř vždy známý historii srdečních onemocnění. Kontrola končetiny může detekovat nepřítomnost tepové frekvence, zatímco na stejné úrovni druhé části se palpated. Pro odlišení trombózy a embolie obvykle provádí arteriografie vyžaduje.

O microembolic naznačují petechiální oblasti cyanózou nebo nekróza, cyanóza a bolest v nohou, slabost a měkkost svalů a spontánní bolesti. Zbytek končetiny je zřídka ischemická a srdeční frekvence může být normální.

Po pacientů průzkumu a průzkumu se vytvrditelné končetin změny podávaných antikoagulancií (10 000 IE heparinu i.v.).

V případě podezření na akutní aortální pitvy antikoagulační neplatí. Pacienti, jejichž osobní historii a objektivní studie jasně ukazují, že přítomnost embolie podléhají embolektomie. Ve všech ostatních případech naléhavé arteriography s vizualizací obou dolních končetin. Arteriograficheskaya fotografie zdravé nohy pomáhá určit příčiny ischemie ve druhém (ovlivněných) končetin. Ostrém kontrastu s ohraničujícím arteriogram často mluví o embolie. Na rozdíl od toho in situ trombózy se často projevují příznaky rozptýlených aterosklerotických lézí a arteriogram se obvykle nachází zužuje lumen.

Pacienti s dostatečný důkaz embolií jsou v bezprostřední embolektomii pokud to jejich stav dovolí. Pacienti trombóza léčených antikoagulancii a povolené pod dohledem. Řada těchto pacientů je zlepšení symptomů doprovázejících proudění ustupovat a nemusí být požadovány angioplastika. Pacienti, kteří ischemii přetrvává nebo se zvyšuje, potřebuje rekonstrukci tepny.

Pacientů přijatých do akutním stadiu microembolisms v antikoagulancií (i když účinnost tohoto přístupu nebyla prokázána) podáván po dobu 3-5 dní. Chcete-li vytvořit zdroj embolie produkoval angiografii. Detekovat aorty provedl břišní ultrazvuk.

V posledních letech se objevily zprávy o účinnosti určitého léčbě akutního dolních končetin ischemie pomocí fibrinolytické látky. Nedávné podává v malých dávkách přes intraarteriální katetru dosáhne konce krevní sraženiny, na 24-72 h. Léčba je kontraindikován v případě, že pacient má fungovat nebo nekróza tkáně v časných stádiích neurologických poruch, protože pro záchranu končetiny průtoku krve musí být sníženy v několika hodin.

AJ. Feldman

Sdílet na sociálních sítích: