Otevřené srdce arteriální kanál (PDA) u předčasně narozených novorozenců: Léčba

Frekvence SZP u dětí

V 42% novorozenců s porodní hmotností (MTP) < 1000 г.

V 21% novorozenců s MTP 1000-1500 se

V 7% novorozenců s MTP 1500-1750 se

Po terapii povrchově aktivní látky je často pozorováno spontánní uzávěr.

cíl: Uzavření otevřeného ductus arteriosus (PDA) v prvních 7-10 dnech života (funkčních nebo chirurgickou), aby nedošlo k rozvoji chronických chorob (např BPD.). Early occlusion je důležité, zvláště když hemodynamické poruchy.

Pozor: Není složitá diagnostika a dostatečné posouzení hemodynamiky v zemědělské a stanovit optimální trvání léčby.

hemodynamické účinky

lehký:

• Zvýšené přechodu tekutiny a proteinu do intersticiálního prostoru plic, je kompenzováno tím, že nejprve aktivací lymfatickou drenáž.
• Později intersticiální plicní edém dochází ke snížení jejich pevnosti bronchopulmonální dysplasie (BPD).

srdce: zvýšená srdeční výstup (CO) vzhledem k recirkulaci krve (obvykle 250 ml / kg / min) -> objem přetížení a srdeční selhání.

Ostatní orgány: Nízký diastolický krevní tok, především břišní orgány a ledviny:

• Funkce porušení GI (zvýšení „zbytkový objem“ v žaludku, je riziko vzniku NEC).
• Oliguric selhání ledvin, zvýšená hladina kreatininu (pozdní příznak).
• Nakonec narušený mozkové prokrvení (nebezpečí periventrikulární leukomalacie, PVL).

Symptomy a příznaky otevřeným srdcem průtoku krve u dětí

Kardiovaskulární systém:

• Systolický šelest v levé části podklíčkové zpočátku nestabilní (občas vzniká, např., Po sací hlenu z VAR).
• Zesílená srdeční impuls.
• Pulsus celer a altus (rychlé, vysoce puls).
• Pokles diastolického tlaku.
• tlakový impulz > 25 mm Hg. Art.

Dýchací systém:

• Labilní dýchání, výkyvy pO₂ (V rozhovoru pro zdravotní sestry).
• Absence vážení dynamiky respiračních poruch.

Gastrointestinální trakt: „zbytkový objem“ v žaludku.

• Hepatomegalie: tam pozdě, často po 7-10 dnů života.

opatrně: Nekrotizující enterokolitida (NEC) v důsledku sníženého prokrvení gastrointestinálního traktu.

Funkce ledvin:

• Oligurie nebo anurie - pozdní příznak detailní rovnováha tekutin, močoviny v krvi, kreatininu, krevní přípravky při antibiotické terapii.

Pozor: Normální objem moči nemusí nutně znamenat přítomnost normální funkcí ledvin.

Diagnóza otevřené srdce průtok krve u dětí

Dopplersonografiya:

Identifikace společné zemědělské politiky: přímá vizualizace, vyhodnocování funkce myokardu.

Vyloučení jiných, zejména dukguszavisimyh, onemocnění srdce!

Vyhodnocení diastolického návratu do systému plicní tepny (LA):

• levé síně rozměry: šířka poměr průřezu je levá síň do aorty (LA / Ao) > 1,5 odráží přetížení objemem levé síně.
• Holodiastolic návratu krve do plicní tepny s vysokou rychlostí proudění označuje nižší plicní vaskulární rezistence s velkým objemem bypass.
• Časně diastolický návrat krve do plicní tepny toku krve s nízkou rychlostí podporuje vysokou plicní cévní rezistenci s nízkým objemem posun.

Odhad rychlosti průtoku krve v tepnách ledvin, střeva a mozku:

• diastolický rychlost proudění v celiakii kufru a renální tepny (EC > 0,9).
• Nepřítomnost nebo přítomnost diastolické retrográdního toku jsou pozdní příznaky!
• V. cerebri media tyto jevy se vyskytují velmi pozdní nebo velmi velké množství vlevo-vpravo zkratem.
• Toto posouzení by mělo vzít v úvahu hematokritu, krevního tlaku a RSO₂.
• Dynamická kontrola pomáhá správné rozhodnutí.

Hrudník X-ray: X-ray známky zvýšeného plicního průtoku krve a kardiomegalie. To není nutně znakem pro diagnózu.

Léčba open-srdečního průtoku krve u dětí

Léčebná strategie pro SZP u dětí

Profylaktické podávání indomethacinu (během prvních 24 hodin života) u předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností nemá žádné výhody, pokud jde o dobu trvání umělé plicní ventilace, pravděpodobnosti BPD a okluze PDA, ale je spojena se zvýšeným rizikem protržení střeva.

Předčasně narozeným dětem (HH) < 1000 г (< 27 НГ): детям, находящимся на ИВЛ и имеющим клинически значимый ОАП, рекомендуется раннее проведение терапии (со 2—3 дня жизни). У 80 % из них в последующем формируется гемодинамически значимый ОАП.

předčasně narozeným dětem > 1000 g: poskytnutí léčby se doporučuje pouze v případě hemodynamicky významné PDA.

PDA bez významné hemodynamické

Přesná bilance tekutin.

Nedovolte, aby se deficit tekutin. Tekutina deficit nepřispívá k uzavření PDA, ale může zhoršit orgánů prokrvení (funkce ledvin). Hypovolemie zesiluje nežádoucí účinky indomethacinu a podporuje vývoj pooperační srdečního selhání (nízké a vysoké předpětí na levé komory dotížení po podvázání CAP).

Vyhnout anémie (vyšší MW) a hypokapnie (vlevo-vpravo zesiluje resetu přes PDA, změny v plicní a systémové vaskulární rezistence).

Furosemid může mít nepříznivý vliv na přetrvávající CAP vzhledem k jeho účinku na syntézu prostaglandinů.

Je třeba pečlivě posoudit kontraindikace indomethacinem:

• Ledviny: oligurie během posledního 8:00, kreatininu > 1,8 mg / dl močovina > 50 mg / dl.
• hemostatický systém: trombocytopenie < 60/нл, патологические изменения в системе сосудистого гемостаза.
• Nitrolební krvácení (zhoršení v průběhu posledních 4 dny).
• Ostatní: septický šok, podezření NEC (krev kultura?), Stav po nedávné operaci.

opatrně: Deficit tekutin nebo hypervolemie.

Léčba indomethacin hemodynamicky významným PDA

Pokud je podáván lék během 6 hodin ve srovnání se 30 minut při zavádění poznamenat, méně vedlejších účinků pro stejný efekt.

Jestliže se po 12-hodinové pauze žádný účinek může znovu zavést.

Alternativní režimy: 0,1 mg / kg / den po dobu 6 dnů a 3 x 0,2 mg / kg první den, a poté po dobu 5 dnů při 0,2 mg / kg / den (nižší riziko recidivy).

Nežádoucí účinky:

• přechodné mozkové hypoperfuze (PVL?) a střev (NEC?).
• Oligurie: Trvání oligurie. obvykle 24 až 72 hodina. Výrazně snížit zavedení kapaliny (možná: objem = objem vstřikované výstupu kapaliny). Vezměme podání dopaminu 2-4 ug / kg / min (obvykle přeměřena jeho účinek).
• Snížená agregace krevních destiček.

Alternativa - ibuprofenu terapie

V poslední době velké množství publikací týkajících se lékařské ošetření hemodynamicky významné PDA, vyhrazenými ibuprofenu. Kromě skutečnosti, že je stejně účinný jako indomethacin při léčbě ibuprofenem pozorován nižší výskyt vedlejších účinků, jako oligurie a zvýšení sérového kreatininu. Pokud jej používáte, má vyšší vůle sodným⁺ a méně výrazné snížení průtoku krve mozkem.

Pokud jde o frekvenci intrakraniální krvácení, byla zjištěna periventrikulární leukomalacie (zářezové), nekrotizující enterokolitida (NEC), gastrointestinální perforace, krvácení, jakož i doba trvání ventilátoru rozdílů mezi indometacin a ibuprofen. Nicméně, podle databáze meta-analýzu Cochrane, je riziko BPD je vyšší v případě léčby ibuprofenem.

Ačkoli profylaktické podávání ibuprofenu snižuje rychlost CAP, 60% uzávěr uzavírá spontánně. V této souvislosti, jakož i aby se zabránilo riziku vedlejších účinků s léčbou ibuprofenu, jeho profylaktické podávání není v současné době nedoporučuje.

dávkování:

• počáteční dávka 10 mg / kg / in.
• 2 a 3 dávky s 24-hodinových intervalech: 5 mg / kg / in.

Vzhledem k nedostatku dat o dlouhodobé výsledky léčby, přesto (4/2008) nelze definitivně říci, která léčivo je výhodné použít pro konzervativní léčby PDA.

Monitorování účinnosti léčby: dopplersonografiya, neurosonography.

Podvázání PDA u dětí

indikace:

• Kontraindikace konzervativní léčby indomethacin nebo selhání.
• Fast výstřižek CAP přednostně u dětí s vážnými klinickými problémy spojené s velkým potrubím.

Události v předoperačním období:

• Získání povolení k operaci: objasnění možných komplikací (krvácení, pneumatické, chylotorax a opakující se parézou phrenic nervu infekce, aortální stenóza úžina [v důsledku přítomnosti v zóně kanálu tkání]).
• deficit objem: Ujistěte se, že doplnění tekutin a dále zvyšovat hladiny hematokritu na 45-50%. Udržujte připravený ohřátý a zkontrolovaných erytrocytů koncentrát a plazmy.
• ovládání Neurosonography.
• Cévy: dvě periferní přístupu (plavidla hlavy nebo horní končetiny), nejlepší Silastic katétr a periferní žilní katétr.
• Pokračujte v titraci infuzního roztoku, který dítě přijal v oddělení (chronickém podávání glukózy!).
• Laboratorní testy: krve, koagulace, ovládací elektrolyty, kompletní krevní obraz.
• Intraoperační Monitoring: tepová frekvence, krevní tlak, Sao₂, pO₂, RSO₂, termometrie.
• Vyhnout se ztrátám tepla do hlavy a končetin pro upevnění dětské tepelně izolační materiál!

Pozor: Při jakémkoliv zásahu neonatologem by měla kontrolovat větrání a cirkulaci krve dítěte. Operace se provádí ve speciálně vybavené pro chirurgických zákrocích u předčasně narozených dětí, kteří provozují nebo v kanceláři na vytápění otevřeným lůžkem.

Události v pooperačním období:

• Hrudník X-ray: téměř vždy tam extrapleurální vzduch, který spontánně ustupuje. Pokud je to nutné, může být evakuována prostřednictvím punkce (20 ml injekční stříkačky). pneumotorax?,
• Řízení hematokritu, hladiny glukózy v krvi, tělesná teplota, krevní tlak, puls na nohou.
• Neurosonography.
• Analgezie (v případě potřeby): fentanyl.
• Výše kompenzace deficitu: (? bolest) tachykardie může indikovat deficit tekutin, neuložit furosemid s možným hypovolemií!
• V případě srdečního selhání: dobutamin.
• Oligurie: dopamin.

opatrně: Další nárůst dotížení při použití vyšších dávek dopaminu.