Mezinárodní doporučení 2009 a výběr léčby hypoglykemizujícímu u pacientů s diabetem typu 2

V tomto ohledu je pro léčbu diabetu je na jedné straně snížení inzulínové rezistence, aby se udržela sekreci inzulínu mohly kompenzovat ní, a na druhé straně si musíme nějak stimulovat nebo obnoveny ochuzené sekreci inzulínu. Všimněte si, že stimulují sekreci nezahrnuje obnovení (normalizace) funkce beta-buněk, ale naopak, je ve stimulaci pozadí může být rychle rozděleny, jak je diskutováno níže.
Neustále se rozšiřující sortiment hypoglykemických léků pro léčbu T2DM algoritmu komplikuje výběr optimální lékové terapie, nicméně některé základní principy zůstávají nezměněny. Za prvé, léčba začíná snaze snížit rezistenci na inzulín, který je zaměřen na v algoritmu doporučení - „úpravou životního stylu“, který zahrnuje redukci tělesné hmotnosti u obézních a zvýšené fyzické aktivity, které je známo, že zvyšují citlivost na inzulin. Kromě toho, protože detekce diabetu se doporučuje, aby se léčba metforminem, hlavní mechanismus účinku, který je pro zvýšení jaterní citlivost na působení inzulínu. Přiřazení minimální dávky metforminu, se postupně zvyšuje na maximum po dobu 1-2 měsíců, podle potřeby.
Takový agresivní dost lék léčba diabetu nově diagnostikovanou 2. typu je významně odlišný od předchozích doporučení, aby se pokusili nejprve omezit „změnu životního stylu.“ Ona se usadí identifikovány pozitivní účinky metforminu v léčbě časných poruch metabolismu sacharidů, u něhož bylo prokázáno v našem výzkumu. Nicméně, ne všichni pacienti tolerují metformin, kromě toho má řadu kontraindikací, které jsou častější u starších pacientů DM2 pacienta. Snaží přiřadit metformin, maximální možný počet pacientů s diabetem 2. typu může ohrozit zdraví místního rozpočtu v případě omezení svých zdrojů, jako v Rusku s orálními cukrovkou antidiabetik poskytována bezplatně. V tomto ohledu řada ruských a zahraničních diabetology nabídnout více low-key přístup k léčbě metforminem, který sdílím, a to je toto: jestliže nově diagnostikovaných s diabetem 2. typu glykemie < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
Z výše uvedeného je zřejmé, že druhá složka algoritmu kardinální léčby diabetu 2. typu je úroveň A1c, který se tak stává rutinní (!) Metoda výzkumu. Bohužel, v Rusku, zavedení do klinické praxe této metody je stále obtížné, protože jeho vysoké ceně. Nicméně, aniž by moderní praxi léčby diabetu je prakticky nemožné.
Hraniční úroveň A1C o 7%, byl zvolen proto, že několik studií prokázalo významné zvýšení rizika vzniku komplikací diabetu na úrovni A1c > 7%. Pokusy zavést praxi lékové terapie diabetu typu 2 více ambiciózní cíle léčby - A1C < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

Medikamentózní léčba diabetu typu 2 je rozdělena do dvou úrovní:

1. Tradiční farmakoterapie, dlouho praxi osvědčené a relativně levná, jehož základem je metformin, inzulín a sulfonamidy.
2. Zacházení, včetně nedávno uveden na trh léčiv léků s malou dobu provádění v klinické praxi a, s ohledem na omezení výroby generických léků, drahý.

Pokud je léčba metformin zaměřen na snížení inzulínové rezistence, je neúčinný (A1c>7%), zatímco v tradiční přístup, dvě různé varianty terapie zaměřená na překonání inzulínu mez pevnosti zvýšením koncentrace inzulínu v krvi:

1. přiřazení nebo glinidy sulfonamidy (sulfanilamidu interakci s receptorem beta-buněk), ke stimulaci sekrece inzulínu na úroveň nad prahem inzulinové rezistence;
2. Přiřazení bazální inzulín (NPH inzulín, Lantus®, Levemir) ke zvýšení koncentrace exogenního insulinu v krvi inzulínové rezistence nad prahovou hodnotou.

V tomto případě je metformin neruší, jako by to nebylo snížilo inzulinovou rezistenci na úroveň zajišťující Cílem léčby (A1c<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Léčba metformin v kombinaci se sulfonamidy je nejlevnější, ale na jeho minulosti často označovány hypoglykemické reakce a přibývání na váze. A1C úroveň na této kombinaci může být snížena o 1%.
glinidy ošetření účinné zejména pro postprandiální hyperglykémie, ale léky této třídy mají slabou hypoglykemický účinek a jsou účinné pouze jako výchozí terapie sulfanilamidu interakci s receptory, například, izolované vysoké postprandiální hyperglykémie. A1c na úrovni pod přístupových glinidy metforminu klesá o 0.4-1%. Bohužel, společná chyba je jmenování kombinace sulfonamidů s glinidy, které, i když ne sulfonamidy, ale zabránit jejich působení tím, že soutěží o vazbu na společný receptor na sulfanilamidnym beta-buněk. Tak pacient s diabetem 2. typu lze přijímat pouze nebo sulfonamidy nebo jen glinidy, ale ne kombinace těchto léků!

} {Modul direkt4

Odkazuje na konvenční léčby a kombinace metforminu a / nebo sulfonamidů s akarbóza, což může dále snížit A1c na 0,7-0,9%. Vzhledem k tomu, že porušuje vstřebávání komplexních sacharidů, hlavní indikací pro jeho účelem je snížit postprandiální hyperglykémie. Akarbóza tak lze přiřadit jakýkoli krok (0-3) a úrovně zacházení (1 nebo 2), včetně diabetu typu 2 na inzulínovou terapií. Významnou nevýhodou akarbózy - provokovat její dyspepsie, a v kombinaci s metforminem, což samo o sobě způsobuje dyspepsie, může to způsobit výrazný gastrointestinální obtíže (nadýmání, řídká stolice, průjem), prevenci léčby.
Léčba bazálního inzulínu během léčby s metforminem (!) (Krok 2) se redukuje na maximální přiblížení normální nebo normalizovat hladiny glukózy (cílové hodnoty glykémie nalačno 7,6 mmol / l).
Bazální inzulín, kdy je konvenční terapie také předepsán v kombinaci s metforminem a sulfonamidů léčba byla neúčinná - A1C>7%. Vzhledem k tomu, sekretagogy inzulínu, sulfonamidy, neměl žádný vliv, je třeba předpokládat, že se u pacienta vyvinula absolutního nedostatku inzulínu, a tím i pokračování léčby sulfonamidů nevhodných. Jako výsledek, to nás přivádí zpět do léčebného režimu metforminu v kombinaci s bazálním inzulinem (bez sulfonamidů!). Při použití jako bazálního inzulínu NPH, léčba je nízká.
Kombinace metformin s bazálním inzulinem je považována za neúčinnou, když i přes dosažení cílových hodnot glykemie (což je téměř vždy možné v léčbě bazální inzulín), postprandiální hladinu glukózy v krvi během dne a před jídlem se zvyšuje, a tedy úroveň A1c>7%. V tomto případě je léčba přidá krátký inzulín (krok 3), kompenzační prandiální nedostatkem inzulínu. V diagramu obsahuje „intenzivní inzulínové terapie“, což znamená dosažení optimální načasování cílových hodnot glykémie a A1c a kontinuální následnou údržbu těchto hodnot pomocí insulina.- Všimněte si, že cílové hodnoty lze dosáhnout na pozadí intenzivní inzulínové terapie (nezaměňovat s intenzivní! ), tj. Režim při častých injekcí a tradiční dvakrát denně podávání inzulínu, např. injekcí dvakrát denně připraven mix jednoduché a prodloužené inzulínu.
Na 1. úrovni je snížena tradiční jeden možný a v zásadě se vyskytují v klinické praxi kombinaci antidiabetik. To může nastat, když je na počátku v kroku 2. kombinace metforminu s bazální inzulín byl neúčinný. V tomto případě by bylo možné přidat k léčbě sulfa léky, které často dochází, když se pacient kategoricky odmítá komplikace na léčbu inzulínem nebo technicky nemožné je poskytnout takové léčby (pacienta, například, nejsou schopni aplikovat svou). Ale musíme si uvědomit, že bazální inzulínová terapie s metforminem připojí v případě závažné dekompenzaci diabetu - hyperglykémie zjevných příznaků, půst hladinu glukózy v krvi > 14 mmol / l a postprandiální glykemie > 17 mmol / l nebo A1C > 10%. Takové závažnosti diabetu dekompenzace bodů se předpokládá, že vyvinout u pacientů s diabetem typu 2 mají absolutní nedostatek inzulínu. Z tohoto důvodu přistoupení sulfonamidů na metformin kombinaci s bazálním inzulinem je nesmyslná - ztráta beta buněk zbavuje sulfonamidy místo svého působení.
Nicméně meta-analýza provedená YKI-Jarvinen H, ukázaly, že kombinace sulfonamidů s bazální inzulín nebo bazálního inzulínu a biguanidy snižuje A1C 2%, i když v tomto případě je další zvýšení hmotnosti, stejně jako časté hypoglykemie. Tak, sulfonamidy kombinace s bazální inzulín není bezvýznamné, a to zejména v případě, že pacient nemůže tolerovat možnost biguanidy nebo intenzivní terapii s inzulinem jsou omezené. Nicméně, pokud přidáte v tomto případě sulfanilamidu nevede k cíli léčby, by mělo být zrušeno. Ale, samozřejmě, budete jistě souhlasit, že jmenování na krátkou inzulínu (Krok 3 - „intenzivní inzulínová terapie“) je neslučitelný s sulfonamidy, protože v této fázi progrese diabetu 2. sekrece zbytkový inzulínu typu u pacienta, který je prakticky nevyskytují (etapa absolutním nedostatkem inzulínu).
Nový přístup (Level 2) probíhá boj proti inzulínové rezistence. Například, thiazolidindiony, na rozdíl od metformin, zvyšuje nejen citlivost inzulínu do jater, ale kosterní svalstvo. V důsledku toho, že kombinace metforminu a thiazolidindionu by měla být ještě vyšší stupeň ke snížení inzulinové rezistence. Formulace počet inkretinových (GLP-1, agonisté receptoru a inhibitory DPP-4) redukuje se zvýšenou sekrecí DM2 glukagonu, snižování jejich kontrinsulinovyh kroky, což má za následek další zvýšení citlivosti na inzulín v játrech. Dále Byetta, účinně snižuje tělesnou hmotnost u obézních pacientů s diabetem typu 2 se také zvyšuje citlivost tkání na inzulín.
A konečně, nové třídy léků (thiazolidindiony, agonisté GLP-1 receptoru a inhibitory DPP-4), s diabetem 2. typu zlepšit poruchu funkce beta buněk, podporovaný zcela nové diabetem 2. terapeutického účinku.
Nové léky mohou být kombinovány s acarbosy, metformin a sulfonamidy / glinidy. Přípravek BYETTA není v kombinaci s inhibitory DPP-4, a není určen pacientům T2DM užívajících inzulín.
Podstatnou nevýhodou nové třídy léčiv - vysoká cena. Kromě toho, i když všechny z nich úspěšně dokončena multicentrická mezinárodní klinické testy, zažít jejich široké klinické aplikace je stále omezená. V tomto ohledu je jejich provádění v praxi by mělo být provedeno dostatečně pomalu a za přísného dodržení všech indikací a kontraindikací.
Uzavřít diskusi o 2. úrovně zacházení, bereme na vědomí iniciativu slavného amerického diabetologa DeFronze v roce 2009 American Diabetes kongresu asociace (ADA-2009). Nabídl vlastní algoritmus pro zahájení léčby diabetu typu 2, který zahrnuje vlastní události po zjištění diabetes kombinace tří léčiv - metforminu, pioglitazonu a Byetta. On navrhne, že tato kombinace může být účinnější, co nejvíce uvědomuje dopad na patogenních mechanismů rozvoje diabetu:

1. To zvyšuje citlivost jater a inzulín-dependentní periferních tkání na inzulín (metformin, pioglitazon a / přípravek BYETTA Viktoza);
2. blokována sekrece glukagonu (Byetta / viktoza);
3. obnovuje funkci beta-buněk (Byetta / viktoza a pioglitazon);
4. snižuje nadváha (BYETTA / viktoza).

Nicméně, toto je jen teoretický návrh, který dosud nebyl testován v klinické praxi. Vzhledem k extrémně vysoké náklady na takovou léčbu, stejně jako neprokázanou účinností a možnými nebezpečnými vedlejšími účinky kombinací nových způsobů léčby realizaci diabetes tohoto přístupu v praxi Diabetes zřejmě předčasné, ačkoli to má velký význam pro diabetologii, pravděpodobně blízké budoucnosti.
Když kombinace léků snažili 2nd level bazální inzulín nedosahuje cíle (A1c >7%), pacient musí být přeloženy do režimu intenzivní inzulínové terapie s připojením krátkodobě působících inzulínových přípravků. Zároveň všechny léky Tier 2 zrušit, protože se výrazně zvyšují náklady na léčbu diabetu, málo přidáním plnohodnotnou inzulín. Zachován pouze léčba metforminem je drahá a snižuje inzulínovou rezistenci a hmotnost. Ale také na uvážení endokrinologa.