Primární biliární cirhóza, příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Ve všech případech, detekci protilátek mitochondriích.

Epidemiologie primární biliární cirhózy

Důvody pro jeho vývoj není znám, ale zdá se, že hraje roli v genetických a imunologických faktorů. Nedostatek shodných primární biliární cirhózy v jednovaječných dvojčat naznačuje, že k rozvoji onemocnění u predisponovaných jedinců, musí mít nějaký spouštěcí faktor. Primární biliární cirhóza je charakterizována chronickým zánětem a destrukcí malých intrahepatických žlučovodů, což vede k chronické cholestáza, cirhóza jater a portální hypertenze. Onemocnění se vyskytuje ve všech etnických a sociálně-ekonomické gruppah- zdá se, že je spojen s antigeny HLA-DR8 a DQB1. Vyznačující se tím také buněčné poruchy imunity, regulaci T-lymfocytů, negativní kožní testy, snížení cirkulujících T-lymfocytů a jejich sekvestrace do portálu traktu.

Příčiny primární biliární cirhóza

PBC je nejčastější příčinou chronické cholestázy u dospělých. Častější u žen (95%) ve věku 35-70 let, je odnímatelná predispozice. Genetická predispozice může zahrnovat chromozom, který by mohl hrát roli. Tam může být dědičné patologie imunitní regulace. Mehanizm- zúčastněné autoimunitní protilátky jsou generovány na antigeny se nacházejí na vnitřní mitochondriální membrány, která se vyskytuje v >95% případů. Tyto mitochondriální protilátky (AMAS) jsou sérologické znakem PBC nejsou cytotoxické a nejsou zapojeny do poškození žlučovodů.

T-buňky napadají drobné žlučovody. CD4 a CD8 T-lymfocyty přímo napadnout buňky žluči epitel. Vyvolat imunitní útok na žlučových cest není známo. Vystavení cizí antigeny, jako je například infekční (virové nebo bakteriální), nebo toxické látky mohou být srážecí události. Tyto cizí antigeny mohou být strukturně podobné endogenních proteinů (molekulární mimikry) - V následujícím pak imunologická reakce může být samo-udržovat, a autoimunitní. Zničení a ztráta žlučovodů vede k narušení tvorby žluči a jeho sekrece (cholestáza). Se udržuje v buňkách toxické látky, jako jsou žlučové kyseliny, pak způsobit další škody, zejména - hepatocytů. Chronická cholestáza, proto vede k zánětu jaterních buněk a tvorby jizev v periportální oblastech. S progresí fibrózy v jaterní cirhóza zánětu postupně klesá.

Autoimunitní cholangitida je někdy považován za samostatnou nemoc. Je charakterizována autoprotilátek, jako jsou antinukleární protilátky (ANF), protilátek proti hladkých svalů, nebo oba, a klinický průběh a reakce na léčbu, jako PBC. Nicméně, u pacientů s autoimunitním cholangitida AMA chybí.

Histologie primární biliární cirhóza

Histologie primární biliární cirhóza je charakterizována postupnou destrukcí interlobulární žlučovodů se zánětlivou infiltraci lymfocytů a plazmatických buněk, což vede k vývoji cholestáza, žlučových zmizení, portální fibrózy a nakonec cirhózy. Histologicky existují čtyři stadia onemocnění. Nicméně, vzhledem k tomu, že zánět je mozaika vzorek a oblasti lze nalézt v jaterní biopsii ve vzorku tkáně, které odpovídají čtyřem fází, pro vyhodnocení účinnosti léčby histologickým obrázku je často obtížné.

1. V kroku I je výrazná destrukce malých žlučovodů s monocytů (převážně lymfocytární) infiltrace. Infiltruje koncentrována v portálových traktu. Granulomy mohou být přítomny.
2. V kroku II zachycuje zánět jater parenchymu mimo portálových traktu. Většina žlučových cest je zničeno, zbývající vzhled abnormální. Tam může být difuzní portál fibróza.
3. V kroku III stupně histologie II narůstat přemosťující fibrózu.
4. IV etapa - konečný, vyznačující se výrazným nedostatkem cirhózy a žlučových cest v traktu portálu.

Při chronické cholestázy v játrech hromadí měďnatý- jeho hladina může převýšit úroveň roku Wilsonovy choroby.

Příznaky a symptomy primární biliární cirhózy

Nemocní většinou ženy (90%) ve věku 40-60 let. Po 6-24 měsících objeví žloutenka. Pacienti si stěžují na ospalost, apatii. Vyznačující se tím, druh kožní pigmentace a xantomu xanthelasmata, poškrábání, nedostatek vitamínů rozpustných v tucích. Ve finále, tam ascites, periferní otoky a jaterní encefalopatie.

V laboratorních studiích, zvýšené hladiny určena alkalické fosfatázy (ALP) a gammaglutamiltranspeptidazy, akt aktivity zvyšuje neznachitelno- 98% mitochondriální detekovat vysoké titry protilátek (M2) - hladiny sérového IgM a cholesterol obvykle se zvyšuje.

V 50-60% případů se nemoc vyvíjí postepenno- pacienti si stěžují na únavu a svědění. Žloutenka se obvykle vyvíjí později, ale 25% pacientů je jedním z prvních příznaků. Mohou být také pozorovány ztmavnutí kůže, nadměrné ochlupení, ztráta chuti k jídlu, průjem a hubnutí. Méně často prvním příznakem je krvácení z varixů nebo ascitu nebo diagnostikován v průzkumu o současném DZST jako je Sjogrenův syndrom, systémové sklerodermie nebo CREST syndrom, lupus, thyroiditis, nebo během plánované vyšetření krve. V době diagnózy, příznaky jsou pouze polovina pacientů. Výsledky fyzikálního vyšetření závisí na závažnosti onemocnění. Možné hepatomegalie, splenomegalie, žilky, zarudnutí dlaní, hyperpigmentace, nadměrné ochlupení a xantomu. Může dojít k komplikace spojené s malabsorpcí.

Primární biliární cirhóza je často doprovázena renální tubulární acidózy se zhoršenou moči po okyselení kyselinou zatížení, i když obvykle bez klinických projevů. Depozice mědi v ledvinách může narušit jejich funkci. Ještě ženy mají náchylnost k infekcím močových cest, jejíž příčina je nejasná.

Diagnóza primární biliární cirhózy

laboratorní výzkum

Biochemická analýza krve. Aktivita ALP je obvykle podstatně zvýšil (o 2-20 krát). Podobně zvýšená 5`-nukleotidázy aktivitu a gama-GT. aminotransferázy aktivita mírně zvýšil (1 - 5 krát). Míra tohoto nárůstu nemá prognostický význam. Sérum bilirubin je obvykle zvyšuje, jak nemoc postupuje, a je prognostickým faktorem. Sérum albumin a PT v časných stádiích onemocnění neměňte. Nízké hladiny sérového albuminu a prodloužení MF, která není ovlivněna normální vitaminu K označuje pozdní fázi onemocnění, a jsou špatné prognostické znaky. lipoproteiny v séru může být významně zvýšena. V raných fázích primární biliární cirhóza je obvykle mírně zvýšené hladiny LDL a VLDL, a dramaticky zvýšila úroveň HDL. V pozdějších fázích výrazně zvýšené hladiny LDL a HDL snizhaetsya- chronická cholestáza identifikovat lipoprotein X. Na rozdíl od Wilsonovy choroby séra ceruloplazminem nezměnila nebo modernizované. Hladiny TSH může zvednout.

Sérologické a imunologické parametry. Úroveň IgM v séru významně zvýšil (4-5 krát), zatímco hladiny IgA a IgG, typicky v normě. Charakteristickým znakem onemocnění je přítomnost protilátek proti mitochondrií, které jsou přítomné v 99% pacientů. Jejich titr je obvykle vysoká, a které se vztahují především na třídu IgG. Neměli inhibici mitochondriální funkce a nemá žádný vliv na onemocnění. Vysoký titr protilátek proti mitochondrií (> 01:40) znamená primární biliární cirhóza, a to i v nepřítomnosti příznaků onemocnění a v normálním ALP aktivity. Biopsie jater u těchto pacientů ukazují typické pro primární biliární cirhóza změny. Nicméně stanovení protilátek proti mitochondrií nepřímou imunofluorescencí natolik specifický, protože tímto způsobem zjištěného protilátky v dalších nemocí. Nyní jsou k dispozici nové, více citlivé metody detekce protilátek proti mitochondrií: RIA, a FA a imunoblotování. Vyznačující se tím, specifické pro primární biliární cirhózy, protilátky na mitochondrie M2. Jsou vzájemně propojeny se čtyřmi antigeny na vnitřní membráně mitochondrií, které jsou součástí komplexu pyruvát dehydrogenázy - E2 a X. komplexu pyruvát dehydrogenázy bílkovin - jeden ze tří komplexů Krebsova cyklu enzymy, slabě vázaných na vnitřní membráně mitochondrií. Další dva druhy protilátek proti mitochondrií, které se nacházejí v primární biliární cirhóza, - protilátky M4 a M8 - interakce s antigenů vnější membrány mitochondrií. Protilátky proti M8 jsou detekovány pouze v přítomnosti protilátek proti M2 může indikovat rychlejší progresi onemocnění. Současná přítomnost protilátek proti M4 a M2 označuje kombinaci primární biliární cirhóza s kongenitální hyperplazie kůry nadpochechnikov- protilátka-antigen M9 obvykle označují benigní průběh onemocnění. Další protilátky proti mitochondrií se vyskytují v syfilis (protilátky M1), vedlejší účinky léků (MH protilátky a MB) DZST (protilátky M5) a některé formy myokarditidy (protilátek proti M7). U některých pacientů, také zjištěno, autoprotilátek, jako jsou antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, protilátek proti štítné žláze, protilátek na receptory acetylcholinu, protidestičkové protilátky a protilátky proti histaminu a centromer.

V primární biliární cirhóza komplementu, zdá se, že je neustále aktivován klasickou stavu dráhy. Množství cirkulujících T-lymfocytů (CD4 nebo CD8) se redukuje, a regulace a funkce těchto buněk je přerušeno.

Diagnóza primární biliární cirhózy v žen středního věku, kteří si stěžovali na svědění, detekce zvýšenou aktivitou alkalické fosfatázy v séru a přítomnost protilátek na mitochondrie bez obtíží. Výsledky jaterní biopsie potvrdit diagnózu. Nicméně, v atypických případech, nemůžeme vyloučit možnost dalších chorob.

Diferenciální diagnostika trávit s cholelitiázou, nádory, cysty, obstrukce žlučovodu způsobené operací, sarkoidóza, drogové cholestáza, autoimunitní hepatitida, alkoholické hepatitidy, virové hepatitidy a cholestáza s příznaky chronické aktivní hepatitidy, v důsledku jiných důvodů.

Predikce primární biliární cirhózy

Existují případy, kdy normální délky života u pacientů s přítomností příznaků, ale progrese minimální onemocnění. Když se vyvinul klinický obraz stáří, zvýšené hladiny bilirubinu v séru, snížené hladiny albuminu a přítomnost cirhózy jsou nezávislé prediktory snížené průměrné délky života.

PBC obvykle postupuje do konce-fázi 15-20 let, ačkoli míra progrese se pohybuje, může PBC nedegraduje kvalitu života na mnoho let. Pacienti, kteří nemají příznaky, mají tendenci prosvítat 2-7 let nemoci, ale nemohou být 10-15 let. Poté, co příznaky rozvíjet očekávaná průměrná délka života je 10 let.

Predikátory rychlým průběhem patří následující:

• Rychlé zhoršení příznaků.
• Prohlásil histologické změny.
• Vyšší věk.
• Přítomnost otoků.
• Přítomnost nemocí spojených s autoimunitními.
• Odchylky v hodnotách bilirubinu, albuminu, PT nebo MHO.

Když zmizí svědění, snížené xantomů, žloutenka a snížení sérového cholesterolu, prognóza je nepříznivé.

Léčba primární biliární cirhózy

Použití kyseliny ursodeoxycholové (750-1000 mg / den) zvyšuje transport žlučových kyselin, normalizuje hladiny alkalické fosfatázy a bilirubinu. Pro snížení svědění použití cholestyramin (5-10 g / d), fenobarbitalu, antihistaminik. Dojde-li k žloutenka, vitamíny rozpustné v tucích používá subkutánně. V přítomnosti portální hypertenze odběru (3-blokátory a klonidin strávit osteoporózy a osteopenie terapie Průměrná délka života - .. 12 let.

Léčba primární biliární cirhózy je symptomatická léčba, lékařské ošetření, jehož cílem je zpomalení progrese onemocnění a transplantace jater.

symptomatická léčba

svědění v primárních pacientů biliární cirhózou způsobuje největší utrpení. Důvody nejsou jasné svědí. Může být spojena s ukládáním žlučových kyselin nebo jiných látek na kůži, nebo zprostředkovaných imunitních mechanismů.

1. Cholestyraminu. Lékem volby je cholestyramin dovnitř. To váže žlučové kyseliny ve střevě, přičemž je z jater a střevní oběhu a tím ke snížení jejich koncentrace v krvi. Cholestyramin snižuje absorpci vitamínů A, D, E a K, a může přispět k osteoporóze, osteomalacie a snížených hladin protrombinu.
2. Kolestipol stejně účinný jako cholestyramin, a způsobuje stejné nežádoucí účinky, ale příjemné chuti.
3. Rifampicin, silný induktor jaterních enzymů, a snižuje závažnost svědění. Někteří pacienti Itch ochabl a pod vlivem naloxonu, naltrexonu, cimetidinu, fenobarbitalu, metronidazol a ultrafialovým zářením.
4. V úporných případech může pomoci plazmaferéza.

hyperlipidémie. Je-li hladina sérových lipidů než 1800 mg%, a mohou se objevit xanthelasmata xantomu. Lékem volby je v tomto případě je cholestyramin. lipidové usazeniny mohou být sníženy i jmenování glukokortikoidy, fenobarbital a plazmaferézou. Několik zasedání plazmaferezou může odstranit příznaky ksantomatoznogo poškození nervů. Jmenování klofibrata odstranit giperholesteriyemii v primární biliární cirhózy je kontraindikováno.

Malabsorpcí a vyčerpání. Pro primární biliární cirhóza, steatorrhea vyznačující se: stolice za den může být umístěna do 40 g tuku. Takoví pacienti mohou být noční průjem, ztráta hmotnosti a svalové atrofie. Malabsorpce u primární biliární cirhózy vzhledem k mnoha důvodů.

V primární biliární cirhóza je častější celiakie, což samo o sobě vede k malabsorpce.

Vzhledem k tomu, absorpce triglyceridů s mastnými kyselinami se středně dlouhým řetězcem nevyžadují tvorbu micel, doporučuje se, aby tyto triglyceridy byly až do výše 60% z tuků v potravě pacientů.

Pacienti s primární biliární cirhózy by měla být pravidelně screening pro detekci nedostatek vitamínů rozpustných v tucích. V pozdějších fázích, aby se zabránilo šerosleposti předepsán vitamín A, ujistěte se jeho koncentrace v séru, aby se předešlo předávkování. Někdy zlepšení adaptace na tmu jmenován interiérové ​​doplňky zinku. V primární biliární cirhóza se často vyskytuje jako nedostatek vitaminu E, ale obvykle to není výslovně předepsáno. Pro nedostatek dostatečné vitaminu K a snížení koncentrace protrombinu pravidelně měřit PV a, pokud je to nutné, předepsat vitamin K v - obvykle stačí normalizovat PT.

V jaterní osteodystrofie pozorovány osteoporózy a osteomalacie ve spojení se sekundární hyperparatyreózy. Primární biliární cirhóza malabsorpce tuků a steatorrhea vedou k narušení vstřebávání vápníku - a to jak vzhledem k malabsorpci vitaminu D, a v důsledku ztráty vápníku ze střeva nevsosavsheysya mastných kyselin s dlouhým řetězcem. Při nedostatku vitamínu D podávána jeho vnitřek. Ženy Postmenopauzální osteoporóza je předepsán pro léčbu neužívali vápník v kombinaci s vitaminem D a bisfosfonáty.

specifická léčba

Ačkoliv etiologie primární biliární cirhózy, není jasné, že je všeobecně známo, že se jedná o autoimunitní onemocnění. Při chronické cholestázy pozorováno ukládání mědi v jaterním parenchymu a progresivní fibróza. Tak, v léčbě primární biliární cirhózy aplikovat léky, které stimulují nebo potlačují imunitní odpověď, se vážou mědi nebo inhibují tvorbu kolagenu. V kontrolovaných studií prokázaly, že glukokortikoidy, cyklosporin, azathioprin, chlorambucil, penicilamin, trientinem a síran zinečnatý v primární biliární cirhózy neúčinné.

• Jako první linie terapie se nyní používá kyseliny ursodeoxycholové. Histologické zlepšení je méně výrazná, ale progrese onemocnění je zpomalen. Navíc u pacientů s potřebou snížení svědění cholestyramin. kyseliny ursodeoxycholové je bezpečný, účinný a dobře perenositsya- může být používán po dobu 10 let, bez snížení účinnosti léčby.
• methotrexát. U některých pacientů s primární biliární cirhóza přiřazení do nízkých dávek methotrexátu v pulzním režimu výrazně zlepšuje biochemické ukazatele krve, odstraňuje únavu a svědění. A lepší histologii. V jedné studii v průběhu léčby methotrexátem 15% pacientů vyvinula intersticiální pneumonii. Jiné studie uvedeného druhu. V současné době, methotrexat se doporučuje pouze v případech, kdy kolchicin a kyselina ursodeoxycholová nepřináší výsledky, a uvést zhoršení. Obecně se léčení zahajuje s kyselinou ursodeoxycholovou. Pokud je histologický obraz nezlepší, nebo se zhoršila ještě po 1 roku léčby kyseliny ursodeoxycholové v kombinaci s kolchicinem, methotrexát podáván dodatečně. S takovou individuální přístup k postupné kombinované léčby více než 80% pacientů ve stádiu před vývoj cirhózy zlepšuje klinický obraz, normalizuje jaterní funkce, došlo k určitému zlepšení v histologii.

transplantace jater

transplantace jater - účinná léčba primární biliární tsirroza- ve většině klinik roční a pětileté přežití je 75 až 70%, v uvedeném pořadí. Transplantace jater výrazně prodlužuje život, a když se provádí v časných stádiích výsledky jsou lepší. Pacienti s cirhózou by měla být zaměřena na transplantačních center a zapsána do pořadníku. Vyhodnocení klinických parametrů určit, jak naléhavě nutná transplantace. Relapsů primární biliární cirhóza v transplantaci jater vzácné.