Křečové žíly žaludku a dolní jícen, léčba, příznaky, příčiny, příznaky

Přímým důsledkem portální hypertenze jsou rozsáhlé portálové-systémové žilní zástavy. Jsou tvořeny rozšíření stávajících žíly, aby se snížilo tlak v portální systému portál jater hypertenze uložení po vytvoření sourozenců přičíst skutečnosti, že v důsledku zvyšuje průtok krve ve slezině.

Zástavy jsou vytvořeny zejména v těchto oblastech.

Vienna vlevo žaludeční žílu a krátkou žaludku spojenou s mezižeberní, diafragmatická, jícnových žilách a vena azygos portálový systém.

Zbytky pupeční plodu oběhový systém v játrech falciform vazu vedou k rozšíření pupeční žíly.

Ostatní: Retroperitoneum bederní žíla žíly žlázy.

Přední komplikace portální hypertenze - krvácení z tenkostěnných varixů žaludku a dolní jícnu. Krvácení z varixů začne bez zjevného důvodu a obvykle projevuje vydatné bezbolestný zvracení krve nebo Melena.

Krvácení z varixů signalizuje především na portální hypertenzí. Úloha gastroezofageální reflux krvácení nejasnou vývoj. I když existují různé názory o tom, zda existuje přímý vztah mezi závažnosti krvácení a portální hypertenze, všichni se shodují, že krvácení nastává při tlaku v portální žíle nad 12 mm Hg. Art. a více pravděpodobný, když velké křečové uzly.

Křečové žíly je distální část jícnu způsobeného zvýšeného tlaku v portální žíle, obvykle v jaterní cirhózy. Křečové žíly mohou být komplikované masivní krvácení při žádné jiné příznaky. Diagnóza je endoskopicky v horní části gastrointestinálního traktu. Léčba se provádí především pomocí endoskopické ligace a intravenózním podání oktreotidu.

Portální hypertenze se rozvíjí v důsledku různých důvodů, zejména u jaterní cirhózy. V případě, že tlak v portální žíle po značně dlouhou dobu překročí tlak v dolní duté žíly, žilní vyvinutý kolaterály. Sourozenci nesou nejvyšší riziko se nachází v distální části jícnu a žaludku fundus oteklý a vypadají jako nádoby zvlněný submukózní vrstvy, označované jako varicosis. Tyto křečové žíly poskytují částečné snížení portálního tlaku, ale možné prasknutí vývoje masivní gastrointestinálního krvácení. Faktor provokovat varixy mezera zůstává neznámý, ale bylo zjištěno, že téměř žádný krvácením do portálových stoupání / tlak systém dosáhne > 12 mmHg Koagulopatie v onemocnění jater zhoršuje riziko krvácení.

Symptomy a známky křečové žíly žaludku a nižšího jícnu

Typicky je vzorek krvácení z horního gastrointestinálního traktu, často masivní, vyvíjí se najednou, aniž by byly doprovázeny bolestmi. Může být určena příznaky šoku. Ztráta krve je obvykle vzhledem k dolní části jícnu, přinejmenším - ze spodní části žaludku. Ztráta krve z žaludečních varixů může mít také charakter akutní, ale častěji - v subakutní nebo chronická.

Video: osteochondróza lumbosakrální páteře. Jak léčit osteochondróza bederní?

Krvácení do lumen gastrointestinálního traktu v lidském játrech podporuje vznik porto-systémové encefalopatie.

Diagnóza křečových žil v žaludku a dolní jícen

• Endoskopie.
• Studie pro identifikaci koagulopatie.

Křečové žíly mohou být detekovány pomocí rentgenové vyšetření v horní části gastrointestinálního traktu, se suspenzí kontrastní barnatým (senzitivita 40%), angiografie a endoskopie. Preferovanou metodou - endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu, umožňuje nejen identifikovat křečové žíly a určit jejich velikost, ale také objasnit, zda se jedná o zdroj krvácení. U pacientů s jaterní cirhózou a křečové žíly jícnu a žaludku v 40% případů, zdroj krvácení jsou ne. V těchto případech je krvácení způsobené erozí a krvácení žaludeční sliznice.

Varixy jícnu a žaludku se nejlépe určuje endoskopie, a můžete také určit místa s vysokým rizikem krvácení (s červenými skvrnami vaskulopatie). Endoskopické vyšetření je velmi důležité k vyloučení jiných příčin akutní krvácení (např peptický vřed), a to i s již zavedenou přítomnost varixů.

Vzhledem k tomu, varixy vyvíjet v přítomnosti závažného poškození jater, je důležité, aby posouzení možného porušení srážení krve. Laboratorní studie zahrnují kompletní krevní obraz s počtem krevních destiček, hodnocení funkce jater.

Predikce křečových žil žaludku a dolní části jícnu

Při detekci velkých jícnových varixů rizikových jednotek krvácení do 1 roku od stanovení diagnózy je 25 až 35%. Krvácení rizikové faktory patří velikost uzlů, závažnost jaterní cirhózy a zneužívání alkoholu. Prognóza je závislá na stupni vyčerpání, přítomnost hladin ascites, encefalopatie, albuminu a bilirubinu v době, kdy sérum protrombinu.

Přibližně 40% z krvácení se zastaví spontánně. V minulých letech byla míra úmrtnosti > 50%, ale i při současné možnosti léčby úmrtnosti pro 6. týden - alespoň 20%. Úmrtnost do značné míry závisí na závažnosti pozadí onemocnění jater, než na většině ztráty krve. Při těžké poškození jater (např., Ve vážných cirhózy), často fatální krvácení, ale s dobrou jater rezervovat možnosti obecně příznivý výsledek.

Pacienti podstoupili krvácení, povtoreniya- vysoké riziko relapsů v další 1-2 d je 50 až 75%. Vedení endoskopické nebo léčbu drogové závislosti významně snižuje riziko recidivy, ale zdá se být v důsledku pozadí závažnosti onemocnění jater dopad těchto látek na celkové přežití.

Video: Elena Malysheva. volvulus

Křečové žíly žaludku a nižšího jícnu

• Zavedení plazmy náhražek.
• Endoskopická ligace varixů (záložní metoda - skleroterapie).
• Intravenózní podávání oktreotidu.

Opatření pro boj s hypovolémie a hemoragického šoku. Při srážení poruchy (například zvýšení MHO) 1-2 dávky nezbytné pro nalít čerstvé zmrazené plazmy a zavést 2,5-10 mg vitamin K intramuskulárně. V přítomnosti cirhózy se zvyšuje gastrointestinální krvácení rizikových bakterilnoy znázorněno infektsii profylakticky antibiotika - norfloxacin nebo ceftriaxon.

protože endoskopicky vždy možné detekovat křečové žíly, jsou hlavními způsoby léčby jsou prezentovány endoskopických zákroků. Endoskopická ligace raději injekční sklerotizaci. Současně intravenózně oktreotid.Oktreotid zvyšuje útrob vaskulární rezistenci potlačením uvolňování vasodilatační vnitřností hormonů (zejména, glukagon, vasoaktivní intestinální polypeptid). Standardní dávka 50 mcg i.v. bolus, následovaný zavedením rychlostí 50 g / h. Úvod výhodněji oktreotid, vasopresin, než dříve používané terlipresinu a - vzhledem k nižšímu výskytu nežádoucích účinků.

Pokud i přes opatření přijatá, krvácení pokračuje nebo se opakuje, obraťte se na naléhavé zásahy posunovací krev z vrátnice do dolní duté systémy, které podporují snížení tlaku v portální žíle a snížení krvácení intenzitu. Mezi naléhavý postup je metodou volby TIPS. Tento invazivní postup pod kontrolou RTG, přičemž z dolní duté žíly ve větvi vena portae přes jaterního parenchymu provedena vodící drát. V průběhu expanze vodiče je z balónového katétru a zavedený kovový stent - umělý jater portosystémový žilní zkrat. Velikost implantátu je rozhodující. Pokud je příliš velký, je zde riziko, Porto-systémová encefalopatie kvůli velkému průtoku portální krve do krevního oběhu. V případě, že stent je příliš malý, je zde riziko ucpání. Chirurgicky vytvořený portosystémový zkratů cava takové k, w distální splenorenální bočník, „práce“ v podobným způsobem, ale tyto zásahy větší trauma a mají větší riziko úmrtí.

Mechanické stlačení krvácení varixů se sondou Zengshtakena -Blekmora nebo jejich analogy s sebou nese vysoké riziko komplikací, a neměly by být používány jako prostředek první volby. Přesto sonda tamponáda působí jako úniková cesta v případě zpoždění při plnění TIPS. Po vložení sondy nafouknutí gastrický balónek určitý objem vzduchu, a tažná síla válce pevně namontována na gastroezofageální junkce. Často stačí k zastavení krvácení použít tuto nádrž.

Zásah způsobí dostatečně velké potíže a může vést k perforaci jícnu a aspirace.

Transplantace jater rovněž přispívá k dekompresi portálu žíly se však vhodná pouze pro pacienty již zahrnuty do seznamu čekatelů na transplantaci jater.

Prodloužená léčba portální hypertenze (s | 3-blokátory a nitráty), diskutovaných v příslušné sekci. Tam může být potřeba pro léčbu porto-systémové encefalopatie.

Včasná léčba s bohatou zvracení krve nebo Melunu vyžaduje týmovou práci lékařů a chirurgů.

Transfuze krevních složek. Za prvé, je nutné vyplnit ztrátu krve po transfuzi krve, čerstvé mražené plazmy, a je-li to nezbytné, destiček. Jak je cirhóza jater, jak je pravidlem, že je nedostatek koagulačních faktorů, to je velmi důležité, aby transfuzi úplná krev nebo čerstvé zmrazené plazmy.

Endoskopie nebo angiografie.

možnosti léčby. Existuje několik přístupů k léčbě aktivní krvácení z varixů.

Pokud tyto metody nejsou k dispozici, vedou lékařskou terapii nebo bublinu cév nebo perkutánní transhepatické embolizaci křečových žil. Chirurgická léčba (portokavální bypass) je spojena s vysokou mírou úmrtnosti, ale může zachránit život pacienta. Transyugulyarnoe portokavální intrahepatální zkrat (úvod do jater transyugulyarnym přístup self-expandujícího stentu) je spojena s mnohem nižší úmrtnost a nemocnost.

endoskopická sklerotizace, spočívající v přímé vstřikování sklerotizační látek do křečových žil jícnu, vhodné k zastavení krvácení. S skleroterapií se obvykle zahajuje před jmenováním vasopresinu nebo provedení balónku tamponáda. Jako sklerotizující činidla nejčastěji používá sodný tetradecyl sulfát, oleát sodný morrhuat a monoethanolamin. Sklerozující látka se vstřikuje přímo do stěny varixů nebo sliznice mezi uzly. V důsledku toho, varikózní thrombosing uzel a rozvinout těžká nekrotizující zánět jícnu stěny s následným závažným fibrotickou reakcí.

Po zastavení krvácení sklerotizaci se opakuje jednou týdně nebo měsíčně s jizvami vytvořenými jícnu. Účinnost sklerotizaci varixů žaludku není prokázáno, kromě toho, tvorbu vředů. Komplikace endoskopické skleroterapii jícnových varixů patří ulcerace, krvácení, perforace a striktura jícnu, pleurální výpotek. Skleroterapie se používá k zastavení krvácení v 80-90% případů.

Endoskopická ligace varixů ještě o něco vyšší, než skleroterapie účinnosti jako prostředku pro zastavení krvácení z jícnových varixů. Postupuje se vyžaduje zkušenost a klid stav pacienta. Může vyžadovat intubaci a jmenování sedativa.

farmakoterapie. Přestože endoskopické ligace a sklerotizace křečové žíly jsou všude metodou volby v léčbě krvácení, farmakoterapie může být užitečným doplňkem, zejména u těžkého krvácení v případech, kdy je zdroj krvácení není k dispozici pro skleroterapii. Při akutní krvácení z varixů následujících léčiv se používají: vazopresin a jeho analoga v kombinaci s dusičnany nebo ve formě monoterapie, somatostatinu a jeho analogový oktreotidu.

• vasopresin. Parenterální podávání vasopresinu vede k zúžení krevních cév, které dodávají krev do vnitřních orgánů, a snížení tlaku v portální systému jater. Existují jasné důkazy o tom, že podávání léku v nadřazené mezenterické tepny, nebo efektivněji bezpečnější než na / v úvodu. Zpočátku, léčivo se s výhodou podává v /. Komplikace terapie vasopresinu zahrnovat generalizované cévních křečí, což vede k ischemii myokardu a v periferních tkáních, laktátové acidózy, arytmií a hyponatremie (akce ADH).
• dusičnany. Účel nitroglycerin (sublingvální, nitroglycerinu náplast na kůži nebo na / v) snižuje vasopressin akci na periferních krevních cév, a dále snižuje tlak v portální žíle přímými účinky vazodilatačními na portál-systémových zajištění. Léčivo se podává v následujících dávkách: ve formě náplasti, - sublingválně.
• somatostatin, zřejmě selektivně snižuje průtok krve v vnitřních orgánů, a tím, tlak v portální žíle. O účinnosti ní není horší než vasopresin, s jejími nepříznivými účinky na hemodynamiku mnohem méně. Somatostatin je možno podávat po dlouhou dobu. Potenciální nežádoucí účinky patří nevolnost, bolesti břicha a při dlouhodobém používání, snadnou poruchou glukózové tolerance. Stejně účinné Oktreotid, syntetický analog somatostatinu.

balón tamponade. Sonda Sengsteykena-Blakemore a m-nesotsky sonda má dva válce - podlouhlý jícnu a žaludku a kulaté otvory pro odstranění obsahu žaludku a horní části jícnu. Tamponáda sonda Sengsteykena-Blakemore zastaví krvácení, alespoň dočasně, u 90% pacientů. Mnoho z obtíží spojených s tímto postupem se lze vyhnout, pokud je pacient na jednotce intenzivní péče. Sonda je zavedena skrz ústa nebo nos, je gastrický balónek nafoukne na 250-300 ml vzduchu a umístit jej v gastrointestinálním junkci. Komplikace balónkové tamponády jsou ischemie sliznice jícnu nebo žaludku, oni prasknutí a aspirace žaludečního obsahu. Čím delší je nafouknutý balón, tím vyšší je pravděpodobnost komplikací, takže 24 hodin by měl vyfouknout bublinu. V případě zastavení krvácení, po dalších 24 hodin, sonda může být odstraněn.

Perkutánní transhepatální embolizace nebo skleroterapie křečových žil v 70% případů se zastavit krvácení. Později, nicméně, to je obvykle obnovena. Tato metoda by měla být použita pouze po selhání léčby.

portokavální bypass. Recidivující nebo kontinuální krvácení může být indikací pro portacaval posun ve které je tlak v portální žíle je chirurgicky snížena. Tato velká operace, při výkonu své nouzové základ, zahrnují úmrtnost o 40%. Pokud existuje možnost, jak obejít portokavální rutinně úmrtnost byla výrazně nižší. Portokavální bypass neprodlužuje život, ale aby se zabránilo nové krvácení. Vzhledem k tomu, hodně krve obchází játra do duté žíly, sníží přívod krve do jater u většiny pacientů vede k selhání jater a encefalopatie rezistentní. Na žádost distální splenorenální anastomózy odrůda portoka val-bypass, dodávka krve při současném snížení jícnu a žaludku tlak sníží selektivně v jícnu křečových žil při zachování průtoku krve játry. Mnoho studií distapnoe splenorenální bypass snižuje výskyt závažných encefalopatie ve srovnání s jinými možnostmi portokavální bypass. Tento postup však je obtížné provést a je kontraindikován u pacientů se závažným přetrvávajícím ascitu jako ascites poté, co obvykle roste. Nouzové bypass portokavální srovnání s endoskopickou skleroterapie u těžké decompensated cirhózou s krvácením z varixů. Po operaci bypassu menší krvácení pokračovalo, nicméně, selhání jater a encefalopatie byly častější. Přežití v obou skupinách byla srovnatelná.

Transyugulyarnoe intrahepatic posunovací portokavalyyue. Částečně pro snížení tlaku v portální systému jater vytvořením přemostění mezi portálem a jaterních žil subkutánní přístup transyugulyarnogo. Aplikace samorozpínací kovových stentů zabránění okluzi bočníku v důsledku pružnosti jaterního parenchymu. Po transyugulyarnogo portokavální intrahepatální zkrat portál krevní tlak se snížil z 34 na 22 mm Hg. st., což vedlo k zatčení krvácení z křečových žil. V 90% průchodnosti bočníku je uložena až 6 měsíců a může být obnovena jeho dilatapii nebo opětovnou instalaci stentu. Na konci komplikací techniky zahrnují encefalopatii a ascites, které se vyskytují u 10-20% pacientů.

Jiné chirurgické postupy. Když perzistentní akutní krvácení z varixů byly rovněž použity disekce jícnu, devaskularizace jeho distální a proximální část žaludku a splenektomii oddělení. Úmrtnost v těchto zásahů je velmi vysoká, a jen zřídka se uchýlit.

transplantace jater. S mírným cirhózou transplantace jater není neobhodimosti- by mělo být provedeno pouze ve těžkým nevratnému poškození jater.

Primární a sekundární prevenci krvácení z varixů v jaterní cirhózy. Je ukázáno, že neselektivní (3-blokátory snižují tlak v portální systému jater, snižuje riziko prvního krvácení z velkých křečových žil, a četnost recidivě krvácení. Tyto léky mohou zlepšit přežití v jaterní cirhózy. Podle schopnosti snížení rizika prvního krvácení u cirhózy propranolol játrech není podřadné dlouhodobě působící nitráty (např., isosorbid mononitrát). Vedlejší účinky má méně než propranolola- mohou být použity jako alternativní -adre noblokatoram.

Beta-blokátory mají určitou účinnost i při dekompenzované cirhózy. Propranolol také snižuje riziko krvácení z varixů žaludku. Tyto léky by neměly nahrazovat sklerotizaci nebo podvázání křečových žil, když vás zastaví krvácení. Měly by být považovány za dodatečný nástroj v dlouhodobé léčbě portální hypertenze.