Horečka neznámého původu

Horečka neznámého původu, se v současné době zařazují do 4 samostatných skupin:

• Klasického moru neznámého původu - horečka na 3 a více týdnů bez zjevné příčiny po 3 dny po vyhodnocení v nemocnici nebo > 3 ambulantní návštěvy.
• Související se zdravím horečka neznámého původu - horečka u hospitalizovaných pacientů, kteří dostávají pomoc v nouzi a bez existující infekci nebo izolovaných pacientů při přijetí v případě, že diagnóza zůstává nejistý po 3 dnech náležitému posouzení.
• Horečka neznámého původu spojené s imunodeficiencí - horečka u imunokompromitovaných pacientů, pokud je diagnóza zůstává nejistá po 3 dnech příslušné hodnocení, včetně negativní mykologie po 48 hodinách.
• Související s HIV horečka neznámého původu - horečka >3 týdny v ambulantních pacientů s prokázanou infekcí HIV nebo >3 dny v hospitalizovaných pacientů s prokázanou infekcí HIV v případě, že diagnóza zůstává nejistá po odpovídajícím zhodnocení.

důvody

Příčiny horečky neznámého původu je obvykle rozdělena do 4 kategorií:

• Infekce (25-50%).
• Onemocnění pojivové tkáně (10-20%).
• Nádory (5-35%). .Raznoe (15-25%).

Infekce - nejčastější příčinou horečky neznámého původu. U pacientů s infekcí HIV by měl být považován oportunní infekce (např tuberkulez- infekce způsobené atypickými mykobakteriemi, houby nebo diseminované tsitamegalovirusom).

Mezi nejčastější příčiny neoplastických - lymfomu, leukémie, karcinom renálních buněk, hepatocelulární karcinom a metastázující karcinom. Nicméně frekvence nádorových příčin horečky neznámého původu se snížil, pravděpodobně proto, že jsou detekovány ultrazvukem a CT skeny, které jsou nyní široce používány při počátečním hodnocení.

Různé významné příčiny patří reakce na lék, hluboká žilní trombóza, rekurentní plicní embolie, sarkoidóza, zánětlivého onemocnění střev a spontánní horečku.

Příčiny horečky neznámého původu nelze identifikovat přibližně u 10% dospělých.

ohodnocení

Za nejasných okolností, jako je horečka neznámého původu, nelze předpokládat, že všechny informace byly shromážděny klinické pracovníky, kteří pracovali předtím. Obvykle se jedná o omyl. Kliničtí lékaři potřebují mít jistotu, že pacienti hlášeny dříve (pochopit rozdíl), ale neměly by jednoduše zkopírovat podrobnosti dříve zaznamenané historii (například rodinné historie, sociální historie). Počáteční chyba opomenutí informací opakují mezi mnoho lékařů po mnoho dní hospitalizace, což vede k velkému počtu zbytečných testů. I když původní odhad byl úplný, pacienti často připomínají nové podrobnosti, pokud je průzkum prováděn znovu.

Naopak, lékaři by neměli ignorovat výsledky předchozích testů, a nesmí opakovat analýzu, aniž by v úvahu, jak je pravděpodobné, že rozdíl výsledků (například proto, že se pacientův stav se změnil, protože porušení je pomalý).

příběh. Účelem historie - opravit ohniskové příznaky a fakta (např cestování, povolání, rodinná anamnéza, infikovaná zvířata, které přenášejí příběh moc), která naznačují, příčinu.

Historie tohoto onemocnění by měla zaznamenat trvání a vzoru (například intermitentní, kontinuální) horečku. Vzor horečka obvykle nemá smysl, nebo ne je v diagnostice horečky nejasného původu nemá žádný význam, i když horečka, projevující se v den nebo každý třetí den (čtyřdenní horečka), naznačuje, malárie u pacientů s rizikovými faktory. Ohnisko bolestí často označuje místo (ne příčina) hlavního porušování lidských práv. Kliničtí lékaři by měli ptát obecných otázek, a pak některé nepříjemné pocity v každé části těla.

Přehled systémů by měla zahrnovat nespecifické příznaky, jako je úbytek hmotnosti, nechutenství, únava, noční pocení a bolesti hlavy. Kromě toho, příznaky onemocnění pojivové tkáně (např, bolesti svalů, bolesti kloubů, vyrážka) a gastrointestinální poruchy (např., Průjem, steatorrhea, bolesti břicha), by měly být určeny.

Anamnéza přestoupil nemoci by měl zahrnovat ty nemoci, které je známo, že způsobuje horečku, jako je rakovina, tuberkulóza, nemoci pojivové tkáně, cirhózou jater, střevního zánětu, revmatismu a hypertyreóza. Kliničtí lékaři by mělo být poznamenáno, poruchu nebo faktory, které predisponují k infekci, jako je například oslabenou imunitou, kongenitální srdeční onemocnění, onemocnění močových cest, a falešné ovládané zařízení (např., Intravenózní katetry, kardiostimulátory, Kloub protézy).

Historie užívajících drogy by měly odrážet otázky ohledně specifických léků, které jsou známé způsobit horečku.

Video: USMLE Shortcuts- FUO a neutropenická horečka

Sociální historie by měla zahrnovat otázky týkající se rizikových faktorů pro infekci, například jako injekční užívání drog, rizikového sexu (jako je nechráněný pohlavní styk, více partnery), kontakt s nakaženou (například tuberkulóza), cestování a možnou kontaminací ze zvířat nebo hmyzu. rizikové faktory, včetně rakoviny je kouření, konzumace alkoholu a pracovního vystavení chemickým látkám, musí být označeny.

Rodinná anamnéza by měla zahrnovat otázky týkající se dědičných příčin horečky (například familiární středomořské horečky). Lékařských záznamů je kontrolována s předchozími výsledky analýz, zejména těch, které s vysokou pravděpodobností vyloučit některá onemocnění.

lékařská prohlídka. Poukazuje na to, celkový vzhled, a to zejména u kachexie, žloutenky a bledost.

Kůže důkladně zkoumány na fokální erytém (zahrnující místa infekce), a vyrážka (např, vyrážka na tvářích v systémový lupus erythematodes), - kontrola by měla zahrnovat rozkroku a nohy, a to zejména u diabetiků, kteří jsou náchylní k infekcím v těchto oblastech. Kliničtí lékaři by měli být také kontrolována z hlediska kožních projevů endokarditidy, včetně bolestivé erytematózní podkožních uzlíků na dosah ruky (Osler uzly) unpainful krvácivých skvrny na dlaních a chodidlech (Janeway léze), petechie a určit krvácení pod nehty.

Celé tělo (zejména páteře, kostí, kloubů, žaludeční a štítná žláza) je nahmatat určit bolestivé oblasti s nádory nebo organomegaliey- zahrnuty prst rektální vyšetření a vyšetření pánve. Zuby chrastítko pro něhu (což svědčí o apikální absces). Během pohmat jakýkoliv regionální nebo systémové adenopatiya- např regionální lymfadenopatie charakteristické benigní virové lymfadenitidou na rozdíl od difúzního adenopatií prilimfome.

Srdce poslechu na téma hluku (zahrnující bakteriální endokarditidou) a tření (zahrnující zánět osrdečníku způsobené revmatických nebo infekčních chorob).

Někdy klíčové fyzické abnormality u pacientů s horečkou neznámého původu, nebo pochybné, nebo tak nějak bezvýznamné, které mohou být vyžadovány opakované fyzikální vyšetření navrhnout důvodů (například když zjistí nový adenopatií, srdeční šelest, vyrážku, nebo uzlíky a slabé pulzace spánkové tepny) ,

výstražné signály. V následujícím jsou zvláště významné:

• snížení odolnosti;
• srdeční šelest;
• Přítomnost vložených zařízení (například intravenózní katetry, kardiostimulátory, protetických kloubů);
• nedávná cesta do endemických oblastí.

interpretace výsledků. Po pečlivém anamnézy a fyzikálního vyšetření, následující scénáře jsou typické:

• Identifikace příznaků a známek, které předtím neměly, se neoznačuje ani během předchozích kontrol nemohou být detekovány. Tyto výsledky jsou interpretovány a zkoumány, jak je znázorněno.
• Nejběžnějším vyhodnocení odhaluje pouze nespecifické události, které se vyskytují v mnoha různých příčin horečky neznámého původu, ale bude identifikovat ty rizikové faktory, které mohou pomoci směrovat chování analýz (např cestovat do endemických oblastí, napadení zvířat nosičů). Někdy rizikovými faktory jsou méně patrný, ale může zahrnovat třídu zabolevaniya- například, ztráta hmotnosti bez anorexie je kompatibilní s infekcí, než je rakovina, která obvykle způsobuje anorexii. Možné příčiny by měly být dále zkoumány.
• V nejtěžší situaci, pacienti mají pouze nespecifické nálezy, a nedochází k žádné nebo existuje celá řada rizikových faktorů, což je nezbytné logické a konzistentní přístup k analýze. Počáteční diagnózy se používá zúžit vyhledávání pro diagnostické a provést další analýzu.

Analýza. Podívejme se na předchozí výsledky testů, zejména obilí. může být vyžadována dlouhá doba pro pozitivní výsledek pro některé mikroorganismy plodin.

V maximální možné míře klinické informace se používá pro cílené analýzy. Například HOMEBOUND starších pacientů s bolestmi hlavy nemusí kontrolovat klíšťové infekce či malárie, ale tyto přestupky třeba mít na paměti pro mladší cestující, kteří chodili do endemické oblasti. Starší pacienti by měli být vyšetřeni na obří arteriit- a mladších pacientů - ne.

Kromě specifické analýzy by měly být obvykle provádí následující analýzy:

• CBC (rozšířený);
• rychlost sedimentace erytrocytů;
• jaterní testy;
• gemokulyury konzistentní (v ideálním případě před antibiotické terapie);
• Analýza na protilátky proti HIV a analýzu koncentrace RNA PCR analýzy;
• tuberkulinový kožní test nebo analýza aktivity gama-interferonu.

I když tyto testy provádět dříve, mohou nasměrovat diagnózu správným směrem.

Analýza moči, kultivace moči, a hrudníku X-paprsky, které jsou obvykle již byly provedeny, se opakuje, pokud výsledky naznačují, že by mělo být provedeno.

Všechny dostupné kapalinou nebo materiálem ze změny oblastí těla zjištěných při kontrole se vysejí (například bakterie, mykobakterie, houby, viry, nebo některé náročné bakterie). Konkrétní mikroorganismus testy, jako je PCR a sérologické titrů (akutní fáze a rekondiční) pomáhají hlavně když na základě klinického podezření a není provedena na „palba ze všech zbraní.“

Sérologické testy, jako je například anti-nukleární protilátky (ANA) a revmatoidního faktoru se provádí pro kontrolu revmatologických onemocnění.

Tomografie přidělen podle symptomů a příznaků. Typicky, taková analýza oblast vystavena pocit nepohodlí - například u pacientů s bolestmi zad prováděné spinální MRI (pro kontrolu infekcí nebo nádorem) - u pacientů s bolestí břicha, CT předepsané oblasti. Nicméně, CT hrudníku, břicha a pánve by se BP dělal, i když pacienti nemají příznaky nebo příznaky lokální adenopatií a skryté absces. Pokud gemokulyury pozitivní, nebo má srdeční šelest, nebo periferních příznaky naznačují endokarditidu, pak strávit echokardiografie.

Obecně platí, že CT je použitelný pro detekci abnormalit lokalizovaných v žaludku nebo hrudníku. MRI je citlivější než CT odhalit většinu příčin horečky neznámého původu, které napadá centrální nervovou soustavu, a to by mělo být provedeno, pokud důvody pro zvažování CNS. Duplex angiografie mohou být užitečné pro identifikaci případů hluboké žilní trombózy. Radionuklid skenování s indium-111-Mar-kirovannymi granulocytech může pomoci odstranit některé infekční nebo zánětlivé procesy. Tato technika obvykle vyšel z užívání, protože se předpokládá, že příliš málo ke stanovení diagnózy, ale některé zprávy existují důkazy o tom, že poskytuje vyšší rychlost než diagnostický CT. pozitronová emisní tomografie mohou být také užitečné pro detekci horečka ohniska.

Může být nutné v případě, že biopsie porušení identifikovaný v tkáni, na které je možné provést biopsii. Bioptické vzorky by měly být hodnoceny z hlediska histopatologie a kultury pro bakterie, houby, viry, mykobakterie, nebo pro posílání molekulární diagnostický test (PCR). Svalová biopsie nebo biopsie kůže s vyrážkou může potvrdit vaskulitida. Bilaterální biopsie temporální arterie může potvrdit obří arteritida u starších pacientů s nevysvětlitelnou horečku neznámého původu.

léčba

Léčba se zaměřuje na příčinu porušení. Antipyretika by měly být podávány racionálně, s přihlédnutím k trvání a závažnost.

Video: 18. Horečka neznámého původu [Harrison Internal Medicine Audiokniha]

Základy geriatrii

Příčiny horečky neznámého původu, u starších pacientů je obvykle podobné těm, které jsou charakteristické pro běžné populace, ale onemocnění pojivové tkáně jsou identifikovány častěji. Mezi nejčastější příčiny jsou následující:

• artérii velkých buněk;
• leukémie;
• lymfom;
• abscesy;
• tuberkulóza.