Havarijní stavy u HIV infikovaných pacientů: faktory naléhavé neurologické poruchy, stavy nouzové dýchacích cest: příznaky, diagnostika, léčba

• Pacienti s nediagnostikované infekce HIV se související a nesouvisející s HIV.
• U pacientů s diagnózou infekce HIV, s související nebo nesouvisející s HIV.
• U pacientů s infekcí HIV, kteří mají příznaky intoxikace léků pro léčbu tohoto onemocnění (antiretrovirové terapiya- vysoce účinná antiretrovirová terapie).
• Pacienti s primární infekci HIV (sérokonverze).

Lékaři, kteří poskytují lékařskou péči může být první diagnostikovat HIV infekce u pacienta. Kromě toho mohou být konfrontováni s lidmi (zdravotnických pracovníků a dalších skupin obyvatelstva), kteří byli vystaveni riziku infekce a potřebují držet naléhavé prevence. To je obzvláště důležité, když byl jmenován v rámci intenzivní péče opatření léčiva mohou interagovat s léky pro antiretrovirální terapii.

Obecné zásady

Pacientů s diagnózou nebo s podezřením na infekci HIV by měla být testována, a měly by být agresivní terapii, protože výsledek může být mnohem lepší, než se očekávalo, lékaři ze zkušeností jeho práce.

Neobvyklé oportunních infekcí a malignit pozorován často dochází současně nebo postupně.

Časté recidivy.

Toxické účinky antiretrovirální terapie může vyžadovat opatření intenzivní péče.

Je třeba vzít v úvahu možnost lékových interakcí léčiv pro antiretrovirové terapie a intenzivní.

Konvenční onemocnění se vyskytuje v infikovaných HIV a může předávat je atypické.

ústní zkouška poskytuje spoustu informací posoudit imunitu pacienta.

Faktory ovlivňující příznaky infekce HIV

Stupeň imunosuprese

Obsah normálních CD4 T-lymfocytů je 500-1500x106 / l, a to postupně snižuje, když infekce HIV.

Na obsahu CD4- T-buněk může být viděn na citlivosti pacienta na komplikací infekce HIV. Například, pneumonie vyvolané Pneumocystis jiroveci, když je obsah CD4 T-lymfocytů než 200 vzácné.

Pacienti (kteří vědí, že jsou nakaženi virem HIV) je obecně obeznámeni s ním a se zajímají o nejnovější výsledky průzkumu.

Riziko a náchylnost k různým komplikacím

HIV UK převážně pozorována na konkrétní části populace, a související s HIV komplikace, se může lišit mezi jednotlivými skupinami pacientů.

Co dělat homosexuálové mají vyšší výskyt sarkom Kaposiho než ostatní bělochy.

Nitrožilní uživatelé drog jsou často infikovány virem hepatitidy C, a často pozorovat sepse, ve kterém je zavedení patogenu došlo během vstřikování.

Pacienti afrických nebo asijského původu, jsou větší pravděpodobnost vzniku tuberkulózy (které se mohou vyskytnout jako atypické a mimoplicní).

Lidé z africkém původu je větší pravděpodobnost výskytu kryptokokové infekce.

Travel Info

Mnoho onemocnění u pacientů infikovaných HIV, jsou výsledkem aktivace latentních patogenů, dříve přebývá v latentoy tvaru, takže najít informace o místě a cestovního času může pomoci při diferenciální diagnostice, a to zejména u pacientů s horečkou.

Histoplazmóza: výlet do Střední Ameriky a východních Spojených státech.

Kokcidioidomykóza: výlet do jihozápadních státech USA a Jižní Americe.

Penitsillinoz: výlet do zemí jihovýchodní Asie a Indonésie.

Strongyloidózu: předchozí výlet do tropů.

Leishmanióza: Cesta do Středozemního moře a tropů.

antiretrovirální terapie

Pacienti, kteří dobře reagují na antiretrovirální terapii, mají mnohem nižší riziko vzniku oportunních infekcí.

Nicméně, pacient může zažít toxicitu antiretrovirální terapie, v takovém případě lékař poskytuje pomoc v nouzi by měla brát v úvahu možnost lékových interakcí, a opatrného přístupu ke jmenování jakéhokoliv léku.

bakteriální infekce

• Dermatofyty.
• Kandidóza.
• Pásový opar.
• Tuberkulóza.
• Pneumocystis pneumonie.
• Toksollazmoz.
• Cryptosporidiosis.

netypický

• Kriltokokkoz.
• Mykobakterie.
• Kaposiho sarkom.
• Tsitomegaloviru.
• Aspergilóza.
• Lymfom.

Testování na HIV

Ve většině případů je výzkum HIV provádí s informovaným souhlasem pacienta v urologických, gynekologických a dermatovenerologické kancelářích, stejně jako součást obvyklé prenatální průzkumu. Nicméně, pokud pacient vstupující jednotku intenzivní péče, klinický obraz připomínající komplikace infekce HIV, stejně jako k potenciálnímu riziku infekce vyžaduje předchozí výzkum v oblasti HIV. Mnoho pacientů dává přednost důvěrné výzkum HIV infekce v institucích, takže každý zdravotník by měl mít schopnosti diskutovat s výsledky testů u pacienta s HIV.

Diskuse před průzkumem

Tato ustanovení by mělo být zahrnuto do diskuse

• Vysvětlení potřeby průzkumu.
• Jaký je užitečnost jejich povědomí o stavu.
• Kdo a kdy ohlásí výsledky průzkumu.
• Latentní doba infekce.
• Důvěrnost (negativní zkoušky nemůže říct terapeuta, a to nemá vliv na pojištění, etc.- nemusí být sdělovány třetím osobám bez souhlasu pacienta pozitivního výsledku, ale má vliv na pojištění).

Diskuse po kontrole

• V diskusi, že je třeba dodržovat následující zásady.
• Pokud je kladný, pak se jeho reklamy musí být v souladu se zásadami špatných zpravodajských zpráv.
• S kladným výsledkem, jsou pacienti poučeni, aby okamžitě vyšetřil specialista HIV.
• S negativním výsledkem, že je možné, že infekce je doba latence (zejména v případě podezření sérokonverze).
• V případě, že výsledek je negativní, je třeba diskutovat o tom, jak snížit riziko infekce v budoucnu.

HIV testování bez souhlasu

Potřeba na HIV bez souhlasu pacienta je vzácná. To je odůvodněno v následujících situacích:

• Vyšetření dárce při transplantaci orgánů.
• Vyšetření pacienta s depresí vědomí, má-li podezření na infekci HIV, v případě, že jsou výsledky průzkumu výrazně ovlivněn taktice léčby.
• Vyšetření pacienta s těžkým traumatickým zraněním, je v bezvědomí a je potenciální dárce orgánů, provádí v případě, naznačují, že pacient nebude vymáhat vědomí po dobu 48 hodin. V průzkumu zaslaném krve z krevního objemu, který byl vzat na straně druhé účely.
• Vzhledem k tomu, pravděpodobnost dalších nároků na odběr krve bez informovaného souhlasu, se doporučuje zajistit druhý názor, že takové vyšetřování není odůvodněné.

Urgentní neurologické poruchy u pacientů infikovaných HIV: Diagnostika

Oportunní infekce a zhoubné nádory, přímý účinek na organismus infekce HIV a antiretrovirové léčby mohou způsobit onemocnění centrálního a periferního nervového systému. Klinické příznaky různých stavů nespecifické a často liší, což vyžaduje použití stejných diagnostických přístupů a výzkumných metod.

Klíčové příznaky a symptomy

Obecné informace:

To by mělo odhalit příznaky závažné imunodeficience.

Deprese vědomí.

Křeče. Naléhavá potřeba provádět CT s kontrastem nebo lepší MRI s cílem odstranit převážnou část výuky a posoudit možnost lumbální punkce. Vezměte v úvahu pravděpodobnost lékových interakcí antikonvulziva, jejichž funkce může být zobrazen s antivirovými a jinými léky (v případě, že pacient dostane nenukpeozidnuyu proteázy nebo terapii, jak se obvykle doporučuje antikonvulzivní kyselinu vapproevuyu).

Bolesti hlavy. Intrakraniální hypertenze příznaky, jako je nevolnost, bolesti hlavy, bolesti v dopoledních hodinách, jehož intenzita se zvyšuje, jak kašle, je možné vysvětlit přítomností hromadné tvorby mozku. Bolest hlavy je třeba odlišit od bolesti zubů, bolesti v obličeji a zánět vedlejších nosních dutin herpetickou neuralgií (návštěvě pacienta na přítomnost herpes vředy).

Meningismus. Meningeapnye symptomy mohou být mírné v důsledku inhibice zánětlivé odpovědi. aseptické meningitidy (sérokonverze nemoc) může dojít v průběhu primární infekce HIV. S progresí imunodeficitu často spojuje virové, bakteriální, tuberkulózní nebo houbové (kryptokokální) meningitidy, které mohou projevovat typickými příznaky meningeální.

Paraparéza. To může být v důsledku příčného myelitida virem (HIV, CMV, virus varicella-zoster a Herpes simplex) nebo stlačení míchy na pozadí infekce nebo zhoubného bujení. Naléhavá potřeba pro MRI míchy a v nepřítomnosti kontraindikace lumbální punkce.

Kognitivní porucha. Důvody jsou různé. V přítomnosti fokálních neurologických příznaků by měl být vyloučen vznik objem, progresivní multifokální leukoencefalopatie, HIV-demence, pozdní syfilis.

Psychiatrické poruchy. Často odhalí organické příčiny. Tam může být důsledkem interakce antiretrovirálních léčiv s antipsychotickým a tonika. V případě, že pacient se chová agresivně, měli byste se ujistit, že nemá přístup k ostré předměty.

Periferní neuropatie. Obvykle se vyvíjí postupně v důsledku vystavení periferních nervů některých antiretrovirálních léků a samotné HIV.

Myopatie. Zidovudin, vyvíjí toxické účinky na mitochondrie (viz. Str 292), může způsobit myopatii nebo rhabdomyolýzy (hladiny odhad kreatininu a renální funkce).

Prudký pokles zrakové ostrosti. Vezměme si jako příčina retinitis tsitomegapovirusny (od očního pozadí často zjištěné), uveitis a endoftapmit centrální zraku. Odchlípení sítnice může být výsledek léčby. Okamžitě se týká pacienta do očního lékaře.

Laboratorní a instrumentální vyšetřovací metody

krevní testy

Počáteční analýza: Počet CD4 T-lymfocytů, detekční zkoušky HIV RNA, IgG Toxoplasma gondii (pozitivní ve více než 90% pacientů s mozkovou toxoplazmózu, indikativní pro riziko reaktivace), IgG CMV, serologiche skie testů na syfilis.

Konvenční studie: Dub (lymfocytopenie může indikovat pokles počtu buněk-C04), močovina, elektrolyty, jaterních testů.

Akutní změna fáze: zánětlivé markery (CRP a ESR), sérologické markery syfilis, LDH (aktivita může být zvýšena lymfom), mikrobiologické hemanalysis [identifikaci bakteriální flóry a mykobakterie (4-6 týdnů)]. Může vyžadovat testu přímé antigen pro CMV a testu kryptokokovou antigenu při obsahu CD4 T-lymfocytů alespoň 200 buněk v 1 ICN (pozitivní u více než 80% z kryptokokovou meningitidy).

Specifické výzkumné metody

Výsev stolice, moči a v jedné rovině se zadní stěnou hltanu.

Rentgen hrudníku. Pro jakýkoli obsah by měl být CD4 T-buňky vyloučeny tuberkulózu. Para-aortální lymfadenopatie a hilových lymfatické uzliny může znamenat infekce způsobené Mycobacterium avium-Intracel-lulare, nebo lymfom.

CT s kontrastem nebo MRI hlavy. Kontrastní mají významnou úlohu, MRI je citlivější než CT (CT, když tam je riziko poškození zmást mozkový kmen, Toxoplasma cysty a progresivní multifokální leukoencefalopatie).

Když kontrastní tvorby prostorového v mozku být diferenciální diagnostiku mezi mozkové toxoplazmózy (typické násobek s amplifikací kolem tvorby kruhu v bazálních gangliích a šedé hmoty mozku v kombinaci s otoku mozku) a cerebrální lymfomu (typické roztroušené periventrikulární formaci s nerovnoměrným kontrastem a na pozadí mozkového edému). Slabá odpověď na léčbu antitoxoplasma empirických důkazů ve prospěch lymfomu. Méně poškození mozku pozorovány na pozadí bakterií (Streptococcus nokardiya), mykobakteriální (tuberculoma) nebo plísňové (např cryptococcomas) infekce. Mykobakterií poškození mozku je častější u lidí, kteří žijí v epidemiologicky nepříznivé území na tuberkulózu.

Otoky mozkových blan a hydrocefalus lze pozorovat u tuberkulózy, kryptokokové meningitidy a syfilitický. Progresivní multifokální leukoencefalopatie. Hmotnostní účinek je nepřítomný.

HIV demence vyvolaná: ne stoupající, difuzní části hyperechogenicity hluboké vrstvy bílé pevné látky s nápadným atrofie mozku. Hmotnostní účinek je nepřítomný. Virová encefalitida (obvykle způsobené CMV, viru herpes simplex a varicella-zoster) obvykle neprojevuje, ale může být určena za nehomogenní slučovaných části mozkové tkáně těsnění.

biopsie mozku. To může být bez vlivu na empirické léčby u pacienta s diagnózou a jasnou celkovou prognózu.

Electroencephalography. Užitečné pro potvrzení aktivity záchvatu a vyhodnocení reakce na léčebné metody výzkumu, který však není specifický pro HIVE a oportunní infekce. MRI míchy s kontrastem. Nejlepší způsob zobrazování míchy a nervových kořenů. Studie nervů vedení / elektromyografie. Užitečná metoda vyšetřování v případě, že pacient má neobvyklé nebo neřešitelnou léčbu senzorických a motorických poruch.

lumbální punkce

Před lumbální punkce prováděny s kontrastním CT nebo MRI mozku a ujistit se, že neexistují žádné porušování pacienta srážení krve.

Nutně měření tlaku mozkomíšního moku.

Získání 6-8 ml CSF a rozdělen do čtyř zkumavek a jeden fluorid trubice pro stanovení koncentrace glukózy (vždy současně odvzdušnit pro stanovení glukózy).

Bod první a čtvrté kontejnery v laboratoři pro mikrobiologické:

• určení počtu červených krvinek a bílých krvinek;
• bakteriologické vyšetření - mikroskopie, kultura a citlivosti na antibiotika;
• detekce mykobakterie: stěr Ziehl-Neelsen setí a PCR;
• virologického testování - PCR pro detekci DNA viru herpes simplex, CMV, virus varicella-zoster, virus progresivní multifokální leykoentsefapopatii virus, virus Epstein-Barrové (lymfom);
• Jiné studie - detekční mikroskopie inkousty a kryptokoková antigen (blížící se 100% citlivostí a specificitou pro mozkovou kryptokokózy) inokulace hub, syfilis sérologických diagnostických metod.

Druhý fluoropryskyřice trubka a trubka je zaměřena na stanovení bílkovin a dvojice měření glukózy.

Třetí trubka je poslán do cytologie (něco zřídka diagnostikován), nebo je-li uvedeno imunologické studie.

Zvýšený počet buněk a koncentrace proteinů v mozkomíšním moku může být náhodný nález asymptomatickou HIV-infektsii a naopak, může být určena oslabený imunitní odpovědi, jako je například kryptokokovou meningitidy.

Urgentní respirační podmínky u HIV infikovaných pacientů: Diagnostika

Opatrnost. V přítomnosti kašle u HIV infikovaných pacientů s vysokou pravděpodobností tuberkulózy způsobené Mycobacterium tuberculosis, a multirezistentní tuberkulózy. Tito pacienti by měli nosit masky filtru a hospitalizován v izolačním oddělení. Pokud oddělení, jsou pacienti s imunodeficitem, musí být komora vybavena odsávacím systémem.

Mezi hlavní příznaky a symptomy

General. Vykazuje známky prokázání existence imunosuprese a mimoplicní etiologických faktorů (např., Kožní Kaposiho sarkom, kryptokokóza neurologické příznaky nebo CMV retinitida).

Produktivní kašel. Purulentní sputum ukazuje bakteriálního původu nebo mikobakteriapnuyu proces (výskyt S. pneumoniae, H. influenzae a Mycobacterium tuberculosis 100 krát vyšší než u kontrolní skupiny pacientů bez HIV). Je také pravděpodobné, že infekce S. aureus (v narkomanů, kteří používají intravenózním podání), gram-negativní bakterie (např. P. aeruginosa).

Suchý kašel. Pacienti s počtem T lymfocytů CD4 méně 200 buněk v 1 litru největším problémem je zápal plic způsobený Pneumocystis carinii, která se vyznačuje chronickou progresivní průběh a dušností. Onemocnění se může objevit u pacientů s primární infekci HIV (sérokonverze) a onemocnění se může vyskytnout u pacientů, bez ohledu na důsledné provádění preventivních opatření ve formě přijímání kotrimoxazol. Jiné příčiny zahrnují suchý kašel virové infekce horních cest dýchacích, Kaposiho sarkom, lymfom a lymfocytární dochází zřídka interstitsiapny pneumonii.

Hemoptysis. Předpokládá se, mikobakteriapnuyu nebo plísňové infekce, plicní embolie, nebo Kaposiho sarkom.

Dušnost. Při vypuknutí naznačují výskyt pneumotoraxu (sekundární uprostřed PCP), plicní edém nebo plicní embolie. S postupným postupným rozvojem by měly být vyloučeny PCP.

Bolest na hrudi. Typičtější bakteriálních infekcí, Kaposiho sarkom, pneumotorax a plicní embolie. HIV-infikovaných pacientů je zvýšené riziko plicní embolie. Pneumotorax může komplikovat průběh pneumonie pneumonie u 10% pacientů.

praktická doporučení

Dejte si pozor na detekci „normu“ v rentgenovém snímku hrudníku: nejdůležitější historii dýchacími potížemi.

V případě, že obsah CD4 T-lymfocytů méně 200 buněk v 1 ICN identifikovány a odpovídající historii data naznačují přítomnost pneumonie vyvolané Pneumocystis carinii jako nejpravděpodobnější respiračních infekcí a začít provádění empirické terapii. Diagnostické testy může být odložen o několik dní před klinickým stabilizaci pacienta.

Prevalence tuberkulózy ve Velké Británii roste.

Urgentní respirační podmínky v HIV infikovaných pacientů: studie metody

Neinvazivní metody vyšetřování

Dávejte pozor! U virových a plísňových infekcí, vyznačující se tím, malý počet příznaků, takže pokud máte podezření na přítomnost těchto onemocnění u pacienta, navíc k prozkoumání následujících metod potřebných pro provádění PCR pro detekci DNA viru, bakteriologické vyšetření a mikroskopie a kultury, zaměřené na identifikaci houbové infekce.

• V úvodní studii (dobře, je-li provedena v předstihu). Počet CD4 T-lymfocytů, detekce HIV RNA.
• Radiografie. Rentgen hrudníku. Pokud je to nutné použít jiné diagnostické metody ray, například ultrazvuk, CT, s vysokým rozlišením CT.
• OAK. Leukopenie označuje špatný výsledek infekce a určují výběr empirické léčby.
• Močovina a elektrolyty. Hyponatrémie a zhoršení funkce ledvin naznačují špatnou prognózu.
• jaterní testy. Změny označují šířeny povahy onemocnění nebo přítomnosti jiného patologie.
• Sérologické studie. Za účelem identifikace patogenů rodu Legionella, Mycoplasma a jiné atypické patogeny.
• Kryptokokální antigen. Když kriptokokkemii Test má 90% senzitivitu a 95% specificitu.
• Arteriální krevní plyny. Hypoxie může být pozorována v jakémkoliv plicní procesu, ale nejtypičtější Pneumocystis pneumonia.
• Hypha test (tuberkulinový kožní test). Vzhledem k výskytu výsledků anergie může dezorientovat nebo vstupní chyby. Vzorek se používá pouze za určitých okolností.
• saturace hemoglobinu v průběhu cvičení. Vyjádřeno desaturace pod zatížením spolehlivě indikuje pneumonie pneumonie etiologie. Metoda informativní u pacientů s „normálním“ RTG plic a SA02 >93% v klidu.
• externí funkce dýchání. Pokud existuje možnost této studie je velmi užitečné jako porušení transportu kyslíku má stejný význam jako desaturace.
• Bakteriologické vyšetření krve. Když je pneumonie způsobená S. pneumoniae, výsledky výzkumu jsou často pozitivní. To může být užitečné, bakteriologické vyšetření krve k detekci mykobakterií (trvá 4-6 týdnů).
• Bakteriologické vyšetření sputa. Mikroskopie a plodin (identifikace bakterií a mykobakterií).
• Stimulace hlenu. Zdravotní sestra nebo fyzioterapeut nesen vdechnutí nebulizovaného hypertonického roztoku chloridu sodného. Povlak stříbra nebo imunofluorescenční metodou, jsou 85 až 90% citlivost při detekci infekce pneumonie ve srovnání s 50 až 60% citlivosti optického bronchoskopie, který je považován za „zlatý standard“ pro diagnostiku tohoto onemocnění. Sputa také zaměřen na mikroskopické vyšetření a kultury (identifikace bakterií a mykobakterií). Tato manipulace není prováděna v obecném oddělení.

Invazivní vyšetřovací metody

Optickými vlákny bronchoskopie. Obvykle se indikace pro jeho chování nastat při neúčinnosti léčby nebo podezření na přítomnost komorbidit. Pečlivě provedl studii s cílem identifikovat Kaposiho sarkom (Rutinní transbronchiální biopsie se nedoporučuje vzhledem k riziku krvácení a pneumotoraxu). Bronhoapveolyarnogo Vzorek splachování je zaměřen na mikroskopické zkoušce (zbarvení formulaci by mělo být provedeno, což umožňuje detekovat stěr Pneumocystis), plodiny (bakterie, plísně, mykobakterie) a PCR pro detekci virů.

Aspirace obsah pleurální dutiny. Počty buněk, stanovení hladiny proteinu, mikroskopické vyšetření a kulturu (bakteriální mikroflóry a mykobakterie), cytologie, biopsie pleurální výpotky vyjádřené vůbec.

Plicní biopsie. Transbronchiální, perkutánní nebo otevřené biopsie plic. Vyžadovat chirurgické konzultace.

Urgentní respirační podmínky u HIV infikovaných pacientů: léčba

Obecná opatření

Pravidelné stanovení srdeční frekvence, krevního tlaku a teploty.

Pulsní oximetrie sledovat kyslíkovou terapii a udržení saturace hemoglobinu kyslíkem nad 90%.

sekundární ventilační

HIV infekce není kontraindikací pro asistovanou ventilaci a intenzivní péče. Prognóza mnoha onemocnění dýchacích cest, které vyžadují podporu dýchání, dobrá. Objem léčby závisí na stadiu onemocnění, souhlasem pacienta a jeho rodiny.

Specifická terapie respirační poruchy

Konzultovat s mikrobiolog v přítomnosti jakýchkoli problémů při výběru prostředků pro lékovou terapii.