Perioperační příprava u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

Odhaduje se, že každý rok se koná od 50 000 do 100 000 závažných kardiovaskulárních komplikací v průběhu chirurgického zákroku (infarkt myokardu, akutní selhání levé komory, variantní angina pectoris, život ohrožující arytmie). Velký počet kardiovaskulárních komplikací spojených s chirurgickým příroda: stresové zátěži, který nevyhnutelně vzniká, jakmile začne operace.

Video: Co NOT TELL zubař

Proto předoperační posouzení rizik je důležitou součástí přípravy na operaci, a také má vliv na volbu anestezie a pooperační péče. Spolupráce chirurgů, anesteziologů a dalších lékařů, zejména kardiology, - nezbytnou podmínkou, aby být jisti, že o správnosti léčebných strategií.

Předoperační zhodnocení stavu kardiovaskulárního systému

Lékařská zpráva je určena na základě informací o diagnóze, stavu pacienta a účinnosti stávajících procedur. Může být vhodné před operací, aby dále studovat a / nebo zvláštní zacházení, např revaskularizaci nebo trvalou stimulaci.

V návaznosti na to bude anesteziolog určí, zda je pacient schopen se pohybovat normálně celkovou anestezii a provoz, a vytvořit strategii pro celkové anestezii a pooperační řízení. To zahrnuje pokročilé monitorování kardiovaskulárního systému a pro určení optimální místo pro pooperační sledování pacienta, jako je například intenzivní péče nebo resuscitace. Informovaný souhlas obsahuje seznam všech možných rizik, stejně jako výhody operace.

Předpovídání kardiovaskulárního rizika

Klasifikace zde jsou založeny na doporučeních American College of Cardiology / American Heart Association. Je zřejmé, že největší míra rizika je v případě, kdy pacient s více rizikovými faktory podstupuje velkou operaci.

Prognostické faktory spojené s stavu pacienta

velký:

• Nestabilní příznaky ischemii myokardu.
• Infarkt myokardu.
• Angina.
• Dekompenzované srdeční selhání - nově objevily nebo zhoršení nebo IV třída NYHA.
• Těžké arytmie.
• Supraventrikulární arytmie.
• Těžké patologie ventily.

průměrná:

Angina pectoris I-II funkční třída kanadský klasifikace.

Infarkt myokardu (anamnéza, patologické Q-nářadí).

Kompenzovat selhání srdce nebo historií.

Diabetes mellitus.

Renální insuficience.

malý:

• Vyšší věk.
• Abnormální EKG.
• Nesinusovy rytmus.
• Nízká tolerance k fyzické zátěži.
• Historie mrtvice.
• Nekontrolovaná hypertenze.

Zvláštní upozornění:

• Těžká hypertenze, levé komory přepětí.
• Komorbidity (není uvedeno dříve).
• Obstrukční plicní nemoc.
• Možné interakce léků a léčiv pro anestezii.

Prognostické faktory spojené s chirurgickým zákrokem

Velký (hlášené riziko > 5%)

• Nouzové obecný chirurgický zákrok.
• Chirurgie aorty a dalších velkých cév.
• Periferní cévní chirurgie.
• Je plánována dlouho postup pro výměnu velkého množství tekutin a / nebo ztráty krve.

Průměrná (hlášené celkové riziko < 5%)

• Karotické endarterektomie.
• Chirurgické zákroky na hlavě a krku.
• Břišní a hrudní chirurgie.
• Ortopedické ordinace.
• Operace prostaty.

s nízkým rizikem

• Endoskopická manipulace.
• Povrch manipulace.
• Operace šedého zákalu.
• operace prsou.

Zvláštní pozornost by měla být věnována těmto bodům

• Kardiovaskulární účinky aortální křížového upínání.
• Operace ve střevě, což vede k uvolnění zánětlivých mediátorů.
• Operace, které mohou narušit respirační funkce po operaci.
• Zvláštní postavení pacienta na operačním stole (dokonce s minimálně invazivní chirurgii), jako je například poloha hlavou dolů vstát nebo bez ní nohy.

Prognostické faktory týkající se typu anestezie

Spinální nebo epidurální anestezie

• Předpokládá se, že kardiaky spinální nebo epidurální anestezie je méně nebezpečný než součet.
• Nicméně vědecký důkaz, že není přijat riziko těchto typů anestezie nižší.
• To může být závažná hypotenze v důsledku blokády autonomního nervového systému.
• Spinální nebo epidurální anestezie je spojeno s významnými výhodami, nicméně vyžaduje pečlivé sledování v souvislosti s možností hypotenze.

Místní a regionální anestézie (regionální anestezie nervové kmeny)

To je spojeno s relativně nízkým rizikem pooperačních srdečních komplikací.

Obecná ustanovení

Onemocnění srdce není vždy snadné být diagnostikována klinicky, zvláště s poklesem tělesné aktivity, jako je například artritida, nebo onemocnění periferních cév.

nouzové situace

Když je život zachraňující nouzové operace (například prasknutí výdutě aorty, hlavní trauma) může být dostatečná k posouzení rizika předvídat a léčbě srdečních komplikací a dále přeneseny do průzkumu pooperačním období.

subakutní situace

• V případě, že případ není naléhavý, pacienti ze skupiny „velké“ riziko obecně vyžaduje další vyšetření a / nebo léčbu.
• Předpokládá se, že pacienti s rizikem není větší než „průměr“, jsou schopné provádět mírné fyzickou zátěž, a ve kterých se předpokládá provoz rizika, která není větší než „průměr“ je možné provozovat s nízkou pravděpodobností kardiovaskulárních příhod.
• Pokud přenositelnost funkce načte pacient je nízká a / nebo chirurgický zákrok je nutný ze skupiny „velké“ rizika, je vhodné provádět neinvazivní funkční diagnostiky, například:
• echokardiografie - k vyhodnocení funkce LK, je hlavním kritériem rizikové;
• Elektrokardiogram v průběhu cvičení - běžecký pás Zkouška;
• Zátěžová echokardiografie - cvičení nebo dobutamin;
• stres radionuklidové ventrikulografie (MUGA-scan) - posoudit funkční rezervu levé komory při zatížení;
• perfuzní scintigrafie s nákladem - posoudit potenciál koronárních cév.

kardiovaskulární léčiva

• Většina kardiovaskulární léky lze bezpečně používat v perioperačním období po celou dobu jeho trvání.
• ACE inhibitory a antagonisté receptoru angiotensinu by neměl být podáván ráno před operací, aby se snížilo riziko úporné hypotenze.

ischemická choroba srdeční

CHD je nejčastější příčinou srdečního anestézii a chirurgických komplikací. Při onemocnění vnímavého koronárních tepen může být obnoven na pozadí změn hemodynamiky (tachykardie, hypotenze, hypertenze) perioperační hypoxemie (zejména nočních hypoxemie po chirurgickém zákroku v oblasti břicha), poruchy krvácení, a pooperační anémie, nebo perioperační uvolnění zánětlivých cytokinů, což vede k prasknutí zranitelný koronární plaky.

angína

• Dobře řízená angina zvýšené riziko při anestézii a chirurgickém zákroku, ale celkové riziko je přijatelné.
• Nestabilní angina - měl by být odstraněn před operací, neboť perioperační úmrtnost v tomto případě je nepřijatelně vysoká.

infarkt myokardu

• Ohledu na to, kolik času uplynulo od srdečního záchvatu před očekávaným dnem provozu. Doporučená doba - ne méně než 3-6 měsíců. Období 6 týdnů a může být považováno za platné, pokud se infarkt byla nekomplikovaná, ischémie během zátěžových testů nejsou k dispozici.
• Funkce myokardu - klíčovým faktorem určujícím míru rizika.

Koronární bypass (CABG) v historii

U pacientů, jejichž příznaky se neobjevují během 5 let po úspěšné operaci, riziko perioperační srdečních komplikací je nízká, je-li funkce Intact komory a žádné příznaky.

Historie CHKB

CABG poskytuje určitou výhodu, pokud jde o snižování rizika, ale na 4 KB dat nejsou. Podle některých zpráv, perioperační riziko je vyšší v prvních 1-3 měsících po 4 kB, ale není jasné, zda se to odráží vyšší riziko pro tuto populaci nebo účinků postupu samotného.

protidestičková léčba

• Aby se minimalizovalo riziko pacientů trombózy stentu obvykle předepsat aspirin a klopidogrel (až do 6 týdnů v případě holé kovové stent 12 měsíců - pro stent léčiva povlakem).
• Vyjádřeno antiagregační účinek těchto látek je spojena s vysokou pravděpodobností krvácení. V takových případech, chirurgie je možné poté, co pacient nebude potřebovat duální antiagregační terapii po dobu jednoho měsíce, např. E. 6-10 týdnů na holé kovové stenty a 13 měsíců pro stenty s elucí léku.
• V případě, že operace nemůže být odloženo, rozhodnutí o ukončení nebo pokračování duální antiagregační terapie by měla být přijata v souvislosti s chirurgem, kardiolog, anesteziolog a hematologem. Břišní chirurgie obvykle vyžaduje zrušení duální antiagregační terapie, které je doprovázeno rizikem trombózy stentu.
• Pokud silné krvácení, nebo v případě úrazové chirurgie je nutná transfuze destiček pacientovi.

Potřeba koronární revaskularizace

Koronární bypass (CABG) nebo CHKB v některých případech může být nutné snížit riziko komplikací spojených s anestezii a chirurgii. V současné době doporučuje koronární revaskularizaci, pokud se prokáže, v souladu s kritérii norem (bez ohledu na plánovaný-kardiochirurgie), před každým kardiochirurgii. V případě, že indikace pro revaskularizaci plavidla k dispozici, by měla být považována pouze vysoce rizikových operací (zejména intervence na velkých cév).

Nicméně, důkaz takových taktik jsou nedostatečné. Podle některých zpráv, pacienti po úspěšném CABG perioperační chráněn před srdečními problémy, pokud infarkt funkce je zachována a není recidiva symptomů. Naopak výskyt perioperační srdečních komplikací 4 KB nesnížila.

Profylaktické blokátory během chirurgického zákroku

V podstatě perioperační pacienti musí pokračovat blokátory rychlosti přiřazeného chronické recepci z různých důvodů (angina pectoris, hypertenze, arytmie).

Důkazy o účinnosti perioperační -blokady nedostatečné, přestože existují důkazy o účinnosti akutní -blokady pro prevenci perioperačních srdečních komplikací. V nedávné velké randomizované kontrolované studii akutní perioperační -blokady (poise studie) ukazuje, že srdeční mortalita a infarkt myokardu snižuje, ale zvyšuje celkovou úmrtnost a úmrtnost v důsledku mozkové mrtvice. Vyžaduje individuální posouzení rizika pro každého pacienta.

Pokud se očekává, že přínos z použití těchto léků, beta-blokátory, musí být použita během několika týdnů nebo dokonce dnů před plánovaným operaci, dávka by měla být taková, aby 4SS sám 60-70 u. / Min přesně podle protokolu pro rytmu a krevního tlaku ,

Srdeční selhání / snižování funkce levé komory

tolerance výkon a výkon funkce NN - důležité parametry pro předpovídání rizika kardiovaskulární chirurgie. Schopnost stoupání po schodech s váhou (nebo jeho ekvivalentu), je považována za dostatečnou rezervou pro většinu operací. Léčba srdečního selhání by měly být optimalizovány před operací.

cílem výzkumu

• Echokardiografie.
• Radionuklidové ventrikulografie (MUGA).
• MRI srdce.

arteriální hypertenze

• Mírná hypertenze zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací anestezie a chirurgického zákroku, bez ohledu na krevní tlak na přijetí.
• Nicméně cílové orgány - což je důležitější než skutečná krevní tlak.
• systolický krevní tlak > 180 mm Hg. Art. a / nebo diastolický krevní tlak > 110 mm Hg. Art. To vyžaduje korekce a přenosové operace. Je nutné počkat 4-6 týdnů k normalizaci krevního průtoku, hlavně v mozku.

Onemocnění srdečních chlopní

aortální stenóza

Těžká aortální stenóza To představuje vážnou hrozbu. Pevná srdeční výdej neumožňuje, aby se přizpůsobily podmínkám, které vyžadují její zvýšení. Rozšíření onemocnění periferních cév, například v důsledku místní anestézie nebo hypotenze v důsledku krvácení nelze dostatečně kompenzováno zvýšením srdečního výdeje. pokles krevního tlaku může vést k nedostatku koronárního krevního zásobení, špatné výkonnosti myokardu a další hypotenze. Tento začarovaný kruh může být fatální.

Těžká aortální stenóza nemůže být rychle kompenzován, ale závažnost jeho informací pomůže pacientům a lékařům vyhodnotit rizika a určit potřebnou kontrolu.

na aortální stenóza průměrná hmotnost snižuje tuhost levé komory předpětí odolnost proti vibracím. Když se objem tlakové přetížení v levé síni se výrazně zvýší, což způsobuje plicní edém, zatímco malý plnicí tlak (hypovolémie) nebo krátký diastolický doba plnění (vysoká komorová frekvence) se sníží srdečního výdeje. Při výskytu příznaků nebo fyzické příznaky dát důvod se domnívat, stenózu aorty vyžaduje předoperační echokardiografie.

mitrální chlopně

Je důležité udržovat pomalý rytmus srdce - OP útoky nebo ztrátu kontroly rytmu pokles diastolického plnění a způsobit pokles srdečního výdeje, následovaný zvýšením tlaku v levé síni. To může způsobit náhlé poruchy funkce myokardu a způsobuje alveolární plicní edém.

Pečlivá kontrola tekutiny bilance - hypohydration nadměrná může vést ke snížení srdečního výdeje, hyperhydratace může vést k plicnímu edému.

Mitrální a aortální regurgitace

• Oni jsou obvykle dobře snášeny;
• vyžadují monitorování rovnováhu tekutin;
• zmírnění příznaků může snížit postzagruzki, například při použití dusičnanů a inhibitory ACE.

Provoz na ventilech

V některých případech je nutné držet korekci defektu ventil před hlavní operaci. Při určování rizika chirurgického zákroku je třeba vzít v úvahu typ ventilu a pravděpodobnost tromboembolické nemoci a endokarditidě v budoucí intervence.

antikoagulační

Kovové umělé chlopně: antikoagulancia by měla být zrušena, než u většiny operací. Warfarin se nahrazuje intravenózní infuzí heparinu, pro zlepšení pre- a pooperační profylaxe antikoagulans.

V naléhavých případech, antikoagulační účinek warfarinu může být dočasně zpomalila zavedení čerstvé zmrazené plazmy obsahující koagulační faktory.

Vitamin K jmenovat opatrně, t. To. Ten odstraňuje účinek antikoagulace warfarinem na dlouhodobém horizontu. Je možné přiřadit malou dávku vitamínu K (např, 1 mg) po konzultaci s odborníkem.

Jak se vyhnout endokarditidu

U pacientů s abnormalitami chlopní, umělé mechanické ventily nebo bioprotézy mají zvýšené riziko vzniku infekční endokarditidu kvůli patogenů do krevního oběhu v průběhu chirurgického zákroku.

antibiotická profylaxe

Je to kontroverzní téma, existuje jen málo důkazů o účinnosti takové prevence a zvyšují riziko operace je zanedbatelná ve srovnání s pozadím rizika pro denní manipulaci, jako je čištění zubů.

žilní přístup

• To neplatí, pokud je to možné.
• Učiňte nezbytná opatření, aby se zabránilo infekci během zavedení katetru.
• Pravidelně kontrolujte kůži okolo katétru na známky infekce.
• Odstraňte všechny katétry, jakmile je potřeba pro ně zmizí.

Fibrilace / kardiostimulátory

• Většina arytmie by měly být stabilizovány před operací.
• Řízené perzistentní AF (rytmus < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• Během anestezie a operace mají často arytmie, které se v přítomnosti prokrvení nedostatečnosti vyžadují léčbu.

Pre-implantace kardiostimulátoru

Podle moderní koncepce, indikace k implantaci kardiostimulátoru, předoperační, včetně dočasných, obvykle stejné jako v normálních podmínkách. Ty zahrnují úplnou blokádu blokáda 2. typu studia 2 Mobitts a symptomatické bradykardie. Proto prakticky žádná situace, kdy je vyžadována kardiostimulátor výhradně pro tuto operaci.

Kardiostimulátory a implantabilní kardioverter-defibrilátory během chirurgického zákroku

Nastavit typ kardiostimulátoru nebo ICD indikací pro implantaci a provozních podmínkách kardiostimulátoru průkazu totožnosti pacienta nebo požádat o ně ve středu, kde byl implantován.

Slepě přeložit kardiostimulátor v základním režimu provozu umístěním magnetu se nedoporučuje, protože dnešní složité kardioverter-defibrilátor, je nebezpečné.

elektromagnetické rušení

Elektrická zařízení reagující na elektromagnetické rušení (EMI). Jejich zdroje mohou být různé, ale v podmínkách provozu hlavní problém je EMI vycházející z diatermické koagulátoru. Expozice mohou být přímé elektrické rušení při urychlených elektronů, nebo nepřímo prostřednictvím elektromagnetického pole (který vede k tomu, že elektroda zařízení chová jako anténa).

EMF může vést k:

• nesprávné potlačení nebo přepínání funkce kardiostimulátoru;
• asynchronní stimulaci;
• přeprogramování (typicky předchozí režim);
• narušení obvody nebo výboje;
• že defibrilátory mohou být považována za fibrilace komor EMF a dát absolutorium.

Bipolární elektrody se běžně používají v moderních kardiostimulátoru, jsou mnohem méně citlivé na EMI než unipolární elektrody.

Electrocoagulator běžně používané v unipolární režim, kdy v rukou chirurga katodou a anodou je aplikován na kůži pacienta.

Vyhnout elektrokauterizaci blízko kardiostimulátoru / ICD.

Pokud je to možné, použijte bipolární diatermie.

Možné problémy po operaci srdce

Tato část může sloužit jako návod k jednání v situacích, které se často vyskytují po chirurgickém zákroku na srdci.

Zhodnocení stavu pacientů se hypotenze vyvinula po operaci srdce

Studovat režim provozu a protokolu anestezie

Operace proběhla bez komplikací? Lékaři třeba uvést obsluhou složitost, například v případě, že malý průměr koronárních tepen nebo limitů stentu průchodnosti byly hemostatických poruch. To byla hodnocena funkci levé srdeční komory před operací?

arteriální tlak

Dávejte si pozor na ukazateli arteriální tlak a srdeční frekvence. Bylo to ostré výkyvy, doprovázený „akutní“ událost, nebo se postupně změnilo? Ve srovnání s předoperačním hodnotám. Hodnotit periferní prokrvení. Pouzdra z chladu a pacient je v bezvědomí nebo periferních cév jsou rozšířené? Co diuréza?

hydratace

zda pacient je dostatečně hydratovaná? U každého pacienta, číslo je odlišné. U pacientů s hypertrofií levé komory, ale zachovanou systolickou funkcí (např., Po výměně aortální chlopně), zdá se, že plnicí tlak musí být větší. Pacienti s významnou trikuspidální regurgitace (například po výměně mitrální chlopně) z plnícího tlaku nemůže být posuzována podle velikosti žilního tlaku. S vědomím měření přínosů HPC poprvé po operaci.

ECG

Zda se nacházejí v EKG známky ischemie myokardu? Má rytmus změnil? Po operaci, to je často OP. Nový nástup nebo tachy-AF může být dostatečná pro změny krevního tlaku u některých pacientů.

perikardiální drenážní

Video: kardio - cévní systém

Došlo k vybití perikardiálním odvodnění? Je odvodnění rychlost změny (nové krvácení, blokáda odvodnění)? Hypotenze, tachykardie a zvýšení CVP může znamenat perikardiální tamponáda. S rychlým rozvojem tamponádě může být způsobeno relativně malém objemu krve. Tamponáda může snížit srdeční výkon a zatížení srdeční proudem. Po operaci, může být spojeno s místním dopadem na jedné z komor srdce.

Potřebovat neodkladnou echokardiografie. V extrémních případech, náhlé zhoršení hemodynamické vyžadují okamžité vyšetření a dirigování přímý odtok při opětovném otevření hrudníku.

Pokud hypotenze přetrvává navzdory korekci reverzibilní příčiny ukazují, že další vyšetřování echokardiografii. New hypokineza označující perioperační myokardiálním nebo „ohromující“ myokardu.

Zvážit podání inotropní ± intraaortální balónkovou protipulzační. Tato opatření jsou podrobněji popsány v dalších odstavcích.

Fibrilace síní po srdeční operaci

• Pozorován přibližně u 25% pacientů.
• Je častější u starších pacientů au pacientů s anamnézou AF.
• Sinusového rytmu může být obnovena samovolně při PT není pozorován před operací.

lékařské terapie

• Pacienti se srdečním selháním vyrazhnennoy potřebovat elektrokardioversii DC.
• Oprava hypokalémii: udržovat K + hodnotu 4,5 mmol / l.
• Monitorování tepové frekvence amiodaron nebo digoxin. blokátory / blokátory kalciových kanálů může být použit pouze se zachovanou funkcí levé komory.
• Amiodaron intravenózně (prostřednictvím centrálního katétru), může vést k obnovení sinusového rytmu. Někteří pacienti vykazují pokračující příjem léků orálně.
• Je-li dlouho nával nezastaví, je nutné použít antikoagulyatov (pro režim heparin -> warfarin).
• Ambulantní screening potřebě pokračovat antiarytmické terapie ± kardioverzi.

AV blokády po operaci srdce

S největší pravděpodobností po chirurgickém zákroku na aortální chlopně v komunikaci s blízkostí AV uzlu na ventilu.

Vyžaduje použití epikardiálních stimulačních elektrod implantovaných během chirurgického zákroku nebo dočasný transvenózním stimulaci.

Často vyžadují implantaci trvalého kardiostimulátoru. Indikace jsou určeny předoperační charakteristiky pacienta: AV blok, LBBB, absces kořene aorty kalcifikace aorty, aortální regurgitace, infarktu myokardu.

Postperikardiotomichesky syndrom

• Zánětlivá (případně autoimunitní), perikarditida, která se vyvíjí více než týden po operaci srdce v místě, kde byl otevřen osrdečník.
• Často doprovázena horečkou, bolestí, jako je tomu v osrdečníku, a nepohodlí.
• Perikardiální výpotek může být serózní, hemoragický nebo serózní. Výpotek může být bohatý a způsobit tamponáda.
• Diagnóza je stanovena klinicky. Echokardiografie je užitečná při určování výpotek, distribuční objem, dostupnost vypouštění a vliv na hemodynamiku.
• Typicky se proces zastaví spontánně, ale může opakovat.
• Léčba - NSA.