Myelom: léčba, příznaky, prognóza, stupeň diagnózu, příčiny

Epidemiology myelom

Myeloma (mnohočetný myelom, mielomatoz) se vyvíjí v důsledku nekontrolovaného monoklonálních plazmatických buněk kostní dřeně. Infiltrace těchto buněk vede k vývoji anémie a nedostatečnosti kostní dřeně, a resorpce kosti a výskyt osteolytických lézí, generalizované osteoporózy a patologických fraktur. Počáteční sada buňka není vždy možné, ale mohou být paměťové B-lymfocyty.

Příčiny myelomu

Důvodem je nejasný onemocnění.

Ve Velké Británii je výskyt myelomu je 4 případů na 100 000 obyvatel, ale u osob nad 80 let dosahuje 30 případů na 100 000 obyvatel. To je vyšší mezi černochy a významně nižší než u rodáky z Číny, Japonska a dalších asijských zemích. Myelom zřídka se vyskytuje u lidí mladších 40 let, průměrný věk v době diagnózy je 70 let.

Živelně proliferaci plazmatických buněk mohou být zobrazeny následujícími vlastnostmi:

• monoklonální gamapatie neznámého původu - vzhled bez známek myelomových paraproteiny;
• solitérní plazmocytom kosti nebo extranodálního;
• „Doutnající“ nebo asymptomatické myelom;
• systemická amyloidóza;
• mnohočetný myelom.

Paraproteinémie možné, a v některých lymfomů, zejména v lymfatických tazmotsitoidnoy (mikroglobulinemiya Waldenström), stejně jako je chronická lymfocytární leukémie, lymfom z buněk marginální zóny a (zřídka) v folikulárního lymfomu.

Plazmatické buňky s myelomem běžně syntetizují a secernují monoklonální protein (M protein, paraproteinu). Je to nejčastěji intaktní imunoglobulin, ale to může být imunoglobulinový a s volným lehkého řetězce nebo pouze volného lehkého řetězce. Imunoglobulin G je vylučován v 60% případů, LGA - 20%, volný lehký řetězec - 20%. Lehké řetězce mohou pronikat glomerulárního filtru a pokud je vyčerpána možnost re-absorpce, které se objeví v moči. Ve vzácných případech, klonální plazmatické buňky syntetizují monoklonální IgD, IgE nebo IgM, nebo dvě monoklonální tooteina. Občas tam jsou také možnosti nesinteziruyuschy a non-sekreční myelom. Nicméně, vzhledem ke vzniku více citlivých metod detekce volného lehkého řetězce byl schopen prokázat, že i v těchto provedeních sekretovaných myelom, i když v malých množstvích, volných lehkých řetězců.

Symptomy a příznaky myelomu

Projevy nemoci způsobené hromaděním plazmatických buněk v kostní dřeni, vyvolání resorpce kostí a syntézy paraprotein.

Kostní dřeně infiltrace

Nádorové plazmatické buňky infiltrují kostní dřeň axiálního skeletu a dlouhých kostí. Důsledkem tohoto infiltrace je často anémie, projevující se v době diagnózy. V mechanismu jejího vývoje do hry efekt chronického onemocnění, poruchy funkce ledvin, a inhibice hematopoetického funkce kostní dřeně, v případě, že infiltrace plazmatických buněk, dosáhne značnou míru. Avšak závažná porucha kostní dřeně je častější v pozdním stádiu myelomu.

kostní resorpce

Myelom vede k restrukturalizaci patologické kostí, doprovázen zvýšenou resorpci kosti osteoklasty stimulované cytokiny a potlačením aktivity osteoblastů. To vede k lytickou destrukci kosti a hyperkalcémie obvykle s normální aktivity alkalické fosfatázy. V patogenezi osteoklastické resorpce hrát roli abnormálních signálů mezi plazmatických buněk a osteoklastů ostaeoblastami zprostředkovaných cytokiny. Zejména, zvýšených hladin jedu / TO-ligand syntetizovaný myelomových buněk a stromálních buněk kostní dřeně, doprovázené potlačení vylučování rozpustného osteopetegrina podporuje resorpci kosti osteoklasty. Další cytokiny, jako je IL-6, přispět k dalšímu zvýšení aktivity osteoklastů.

Video: Typy a stádia schizofrenie. Degradace a remise u schizofrenie

bolesti kostí, zvláště intenzivní v oblasti bederní páteře - nejčastějším příznakem při manipulaci s pacienty s myelomem k lékaři. K dispozici jsou patologické fraktury proximální dlouhých kostí, žebra, hrudní kosti a obratlů komprese zlomeniny. Zvýšená kostní resorpce vede k hyperkalcemii a její přidružené symptomy: žízeň, polyurie, nevolnost, zácpa, ospalost a dokonce kómatu. Na běžných rentgenové snímky ukazují typické změny: osteoporózy, osteolytických lézí (často obrazy lebky).

sekrece paraprotein

Hromadění M-proteinu v plazmě může způsobit zvýšení viskozity krve a tím ospalost, zmatenost, dokonce koma. retinopatie je charakterizován expanzí retinálních žil a nepravidelné vazokonstriktsiey- také foci krvácení a papily k syndromu vysoké viskozitě. Zejména by zvýšení viskozity krve v hypersekrece paraprotein třídy LGA a IgM, i když tento účinek je vlastní a vysoké hladiny sekrece IgG. Bence Jones protein, kterým se v renálních tubulech, což vede k selhání ledvin (tubulární nefropatie).

Faktory, které přispívají k rozvoji selhání ledvin, také zahrnují následující:

• hyperkalcemie a dehydratace:
• ukládání amyloidu;
• infekci.

Paraproteinémie obvykle doprovázena immunoparezom, což zvyšuje riziko infekčních komplikací. V non-sekreční myelomem pouze provedení imunologické poruchy může být immunoparez, že se často stává příčinou chybné diagnózy.

jiné příznaky

Plazmocytom často možné nahmatat, ale může také způsobit efekt tvorby prostorového zvuku. Nejčastěji se komprese míchy, je považována za lékařskou pohotovost v neurologii a je považován za indikaci k urgentní radioterapii nebo provést chirurgickou dekompresi. Amyloidóza může způsobit makroglosie. selhání ledvin, periferní neuropatie, a srdeční selhání.

Velmi vzácné onemocnění kostí projevuje osteoskleróza, a tato varianta onemocnění je často doprovázena progresivní periferní neuropatie. Kombinace sklerotických změn kostí a neuropatie jsou zahrnuty do struktury syndromu POEMS, ve které je nevázaný proliferace plazmatických buněk v kombinaci s následujícími změnami:

• senzomotorické polyneuropatie;
• organomegapiey (hlavně hepatomegalie);
• endokrinopatie (diabetes, amenorea, gynekomastie);
• sekrece M-protein;
• kožní léze (hlavně hyperpigmentace).

diagnóza myelomu

Diagnostické aktivity zahrnují tyto studie.

• Klinická analýza krve.
• Stanovení ESR, viskozita plazmy.

Stanovení obsahu močoviny a elektrolytů v krvi, vápník a albumin.

• Zonální a immunofiksatsionny elektroforéza sérových proteinů a noci.
• Kvantifikace intaktních paraproteinu a volných lehkých řetězců v séru odstranit lehké onemocnění řetězce a non-sekreční myelom.
• Stanovení obsahu P2-mikroglobulin.
• Aspirace a biopsie kostní dřeně.
• kost výzkumu.

Klasická diagnostický triáda se skládá z infiltrace kostní dřeně plazmatickými buňkami yunoklonapnymi, osteolytických lézí v kostní rentgenových snímků a přítomnosti paraproteinémie nebo Bence Jonesova proteinu v moči. Diagnostická hodnota nemá každý nárůst počtu klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni a ne každý obsah paraprotein pokud existují klinické příznaky mielomatoznogo nemocné orgány a kosti. Rozdělení plazmatických buněk je nerovnoměrná, ale často více než 30% (obvykle v přítomnosti morfologických změn).

Cytogenetické abnormality, většinou se jedná chromozomů 13 a 14, spočívají v aneuploidie, jejich studie fluorescenční hybridizace in situ typicky detekovány, i když to není nutné pro diagnózu. Myelomové buňky exprimují antigeny CD38 a syndekan-1 (CD138).

Ostatní společné příznaky myelomu jsou takové, že:

• zvýšená sedimentace erytrocytů, a „mince sloupce“;
• normocytární anémie;
• pancytopenie;
• renální funkcí.

Přibližně 30% pacientů v době diagnózy hyperkalcemie je přítomen, ale aktivita alkalické fosfatázy v séru je normální a scintigrafie kostní resorpce léze chybí. albuminu v krevním séru může být nízká.

diferenciální diagnostika

• Diferenciální diagnóza zahrnuje zejména monoklonální gamapatie neznámého původu, který je definován jako přítomnost séra paraprotein méně než 30 g / l, je množství klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni je menší než 10% a žádné známky mielomatoznogo nemocných orgánů a tkání (hyperkalcemie, kostní resorpce, renální selhání , anémie, amyloidóza, opakující se bakteriální infekce). Monoklonální gamapatií neznámého původu s 20 krát častěji než myelomu, obvykle u starších lidí, zejména od 3% ve věku nad 80 let odhalit paraproteinu. Četnost progrese myelomu, tento syndrom je asi 1% za rok.
• U asymptomatických nebo „doutnající“ počet myelomu klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni je více než 10%, koncentrace paraprotein v séru vyšší než 30 g / l, ale označení mielomatoznogo nemocných orgánů a tkání nepřítomné. Tato forma myelomu se vyznačuje stabilním průtoku a relativně vysoké průměrné délky života pacientů.
• V plazmě množství leukémie plazmatických buněk v krvi vyšší než 20%. K tomuto problému může dojít na začátku onemocnění, a v pozdějších fázích, a obvykle během léčby nezmizí.
• Solitérní plazmocytom se projevuje ve formě jediného kostní léze s normální obraz v kostní dřeni. V 60% pacientů odhalit paraprotein, obvykle v nízkých titrech. Nejčastěji trpí osového skeletu, zejména páteře a spodiny lebeční. Přestože normální morfologické obraz v kostní dřeni, výsledky studií za použití MRI ukázaly, že 25% pacientů je intenzita signálu z kostní dřeně do začátku onemocnění se liší od normálu. Citlivost nádorů k radiační terapii, ale dvě třetiny pacientů v budoucnu vyvíjející myelomu.
• Extramedulární plazmocytom - vzácný plazma nádory měkkých tkání, nejčastěji lokalizovány v horní části respiračního traktu v krku a výšce hlavy (zvláště často trpí nosohltanu, vedlejších nosních dutin a mandlí). dřeň obraz kostí a v tomto případě normální a většina pacientů s paraproteinu chybí. Citlivost nádorů na radiační terapii. Mnohočetný myelom vyskytuje méně často, než se plazmocytom kostí, přibližně u 30% pacientů.

myelomu

Pokud se neléčí myelom, obvykle o několik měsíců později přijde smrt, to obvykle způsobí infekční komplikace a selhání ledvin. Ona je často předchází nesnesitelnou bolestí v kostech, které jsou obtížně terapii. Léčba v rané fázi onemocnění zahrnuje následující aktivity.

• Účinnou úlevu od bolesti, často vyžadují jmenování opioidních analgetik a ústředních center ozařování je zvláště intenzivní a dlouhotrvající bolesti.
• Doplnění objemu kapaliny a energetickou korekci giperkaptsiemii použití bisfosfonátů. Někdy v závažnou poruchou funkce ledvin se uchýlili k hemodialýzu a pro rychlou korekci viskozity krve nahradí plazmatické transfuze. K objasnění proveditelnost časné výměnné transfuzi krevní plazmy u pacientů se selháním ledvin je v současné době provádí studii hodnoty.

chemoterapie

Recovery je vzácný.

Pacienti by měly být začleněny do klinických studií, se takový test (myelom IX) se provádí ve Velké Británii.

Paliativní péče, zaměřené na zmírnění příznaků a snížení paraproteinémie.

U starších pacientů a pacientů, kteří nemohou být přiřazeny chemoterapie vysoké dávky jsou omezeny na paliativní chemoterapii. V rámci studie myelomu IX zkoumá účinnost nízkých dávek himioterpii schémat melfalan + prednison a tsikpofosfamid plus dexamethason navíc thalidomidu (CTD schéma). Terapie byla provedena 3-6 předmětů až do dosažení plató (nejvýraznější snížení paraproteinu). Poté byli pacienti náhodně vybrány do dvou skupin, z nichž jedna přijatých udržovací terapii s thalidomidem, ostatní - ne.

Pokud nemůžete léčit pacienta v klinické studii, se obvykle předepisuje v takových případech standardní melfalan terapie v dávce 4 mg / m²/ Den perorálně po dobu 4 dnů v měsíci. V alternativním režimu je podáván týdně cyklofosfamid uvnitř nebo dexamethason. Medián přežití 18-24 měsíců.

Mladší pacienti s lepší funkční vlastnosti předepsané polychemoterapie obsahující melfalan 200 mg / m². Studie pacientů s myelomem IX náhodně rozděleno do dvou skupin: jedna přijímací ošetření v rámci režimu C-VAD (cyklofosfamid, vinkristin, adriamycin a dexamethason), druhý - v rámci režimu STO. Léčba pokračuje, dokud obsah stabilizačního paraprotein (plató fáze). Pak uvolněny krevních kmenových buněk a cyklofosfamid účel filgrastimu (faktor stimulující kolonie granulocytů, lidský rekombinantní). Po terapii vysokými dávkami melfalan reinfuziruyut kmenových buněk, aby kostní dřeň zotavit se po dobu 10-14 dnů. Vysoké dávky chemoterapie po schématu VAD chemoterapii zvyšuje frekvenci kompletní remisi u přibližně 20% a zvyšuje se medián přežití 5 let. V rámci této studie a objasnit úlohu thalidomidem udržovací léčbě po chemoterapii s vysokou dávkou, a role alogenní transplantací za mírného přípravy pre-transplantační. Výzkum možnosti jsou omezeny vzhledem k malému počtu pacientů, které se může provádět takovou léčbu, a obtížnosti výběru vhodných dárců.

Existují důkazy o tom, ve prospěch dvojité vysoké dávky (nebo double autologní transplantace kmenových buněk), nebo léčba melfapanom melfapanom a celotělového ozáření. Nicméně, to je jasné, optimální doba realizace druhé transplantaci, a navíc nelze podceňovat negativní fyzické a kihologicheskoe působení dvou transplantátů.

Jmenování IFN alfa, zjevně prodlužuje 1lato fáze. Nicméně, to má jen malý vliv na průměrné délky života cca 3 měsíce, a to zejména při významných vedlejších účinků a významné zhoršení kvality života pacientů.

Léčba relapsů a další progrese myelomu

Nové léky pro paliativní léčbě pokročilého onemocnění. Thalidomid při jmenování vnitřku má významný vliv na jedné třetiny pacientů, i když malá část pacientů způsobuje nepřijatelné vedlejší účinky, jako je ospalost, zácpa, periferní neuropatie. Denní dávka je 50 až 200 mg. Nový inhibitor proteazomu bortezomib (Velcade) je také účinný u jedné třetiny pacientů, kteří byly dříve léčeni jinými léky. Nedávná randomizovaná studie ukázaly chylo výhodu bortezomibem ošetření před léčbou s vysokými dávkami dexamethasonu u pacientů s relapsem myelomem. Rok po ukončení léčby byly stále naživu 80% pacientů, kteří dostávali bortezomib, a pouze 66% volného přijímacího dexamethasonu.

symptomatická léčba

Všichni pacienti s myelomem by měli dostávat doživotní léčba bisfosfonáty, snižuje bolest v kostech, brání progresi lézí, oddálit nástup patologických zlomenin. Typicky předepsané klodronat1 „uvnitř dlouho. Pamidronát (pamidronát Medac) a zolendronat - více účinnými léčivy, které se podávají ve formě měsíčního intravenózní infuze.

Je účinnou úlevu od bolesti důležité. Analgetika, pokud je to možné, určit interiéru. Volba léčiv závisí na intenzitě bolesti z běžného paracetamolu vysokým dávkám morfinu prodlouženého účinku. NSA místo určení je třeba se vyhnout, protože jejich nefrotoxicity.

Ohnisková expozice zobrazen s úporné bolesti kostí, stejně jako tlak nádoru do životně důležitých orgánů, jako míchy. Pokud je to nutné osteosyntéza zlomeniny atologicheskih následovaná radioterapií. V případě, že osteolytické léze v dlouhé kosti výrazně zvyšuje riziko vzniku patologické zlomeniny, je vhodné provádět preventivní osteosyntézu.

Slibné výsledky byly získány v poslední době vyvinuty chirurgické kyfoplastiky umožňuje narovnat komprese zlomeniny obratle v místě injekce cementu.

Aby se snížila potřeba transfuzní podávány epoetin beta (erytropoetin). Odezva na léčbu s tímto léčivem je uvedeno v 70% případů. Ve Velké Británii, její použití je omezeno vzhledem k vysokým nákladům.

předpověď myelom

Identifikovala řadu faktorů, které predikovaných přežití pacientů s myelomem. Je predikční systém založený na obsahu ₂-mikroglobulinu a albuminu v séru, byl přijat jako mezinárodní systém pro inscenaci myelomu.