Plicní edém, příznaky, léčba, příčiny, havarijní, známky

Symptomy a příznaky plicního edému

Akutní dýchací obtíže objevily, kašel, ve formě pěny, krev barvy (růžový) sputa.

Kolaps, srdeční zástavy nebo šok.

Přidružené příznaky mohou být odrazem nemoci, která způsobila plicní edém

• bolest na hrudi, palpitace: CHD / infarkt myokardu, arytmii.
• Předchozí epizody dušnosti při námaze: ischemická choroba srdeční, dysfunkcí levé komory.
• Oligurie, hematurie: akutní selhání ledvin.
• Křeče, příznaky krvácení do mozku.

Příčiny plicní edém

Diagnóza „plicní edém“ nebo „srdeční nedostatečnost“ by neměla znít izolaci. Provádět cílené terapie je také nutné vzít v úvahu důvody, které vedly ke vzniku tohoto stavu.
V mnoha nemocí uvést kombinace těchto faktorů (např., Pneumonie, hypoxie, ischemie).

Diagnóza plicní edém

Diferenciální diagnóza by měla být provedena především s akutní exacerbací (s infekcí) COPD (předchozí historie, usnadňuje dýchání na poslech s nebo bez sípání, malým množstvím sípání). Diferenciální diagnostika s daným stavem je založen na klinických projevů může být obtížné.

Počáteční rychlá diagnostika

Při těžké stavu pacienta (neschopnost mluvit, hypoxie, systolický krevní tlak <100 мм рт.ст.) начинают терапию, направленную на стабилизацию состояния, еще до проведения детального обследования.

Pokud stav pacienta je stabilní a / nebo v případě pochybností v diagnostickém, kyslíkem a začít zavádět diuretika, před rozhodnutím o výši rozdílného zacházení se provádí úplné klinické vyšetření a rentgenové světlo.

Klíčové diagnostická kritéria

• Přítomnost škodlivého faktoru.
• Zvyšující se dušnost, dušení odbočka do smíšeného charakteru (40-60 dechů za minutu).
• Pozice orthopnea.
• Bublající dech slyšitelné na dálku, a poslech.
• Označené tachykardie.
• Arteriální hypoxemie refrakterní na terapii kyslíku.

Laboratorní instrumentální vyšetření plicní edém

Všichni pacienti

• Dub, močovina, elektrolyty, Vietnam.
• Markery poškození myokardu (CK, CK MB frakce, troponin).
• Rentgen hrudníku.
• Echokardiografie (s nebo bez jícnovou echokardiografií).
• Arteriální krevní plyny.

další studie

• Screeningové testy na přítomnost sepse (sputum, moč, krev).
• Holter (arytmie).
• Koronární angiografie (CHD).
• Katetrizace z levé a pravé komory srdce (v tomto případě, je-li echokardiografie neumožňuje získat dostatečné informace o úrovni tlaku, za přítomnosti bypass).
• Biopsie myokardu (podezření na myokarditida, infiltrace).
• Radionuklidové ventrikulografie.

Příčiny plicní edém

Je poznat nemoc, která je základem rozvoje plicní edém.

V přítomnosti mokrých šelesty, zejména krupnopuzyrchatyh, poslouchá po celém povrchu plic, měli byste vždy předpokládat nekardiogenního rozvoji plicní edém. To je spojeno se zvýšenou propustností alveolární-kapilární membrány bez zvýšení krevního hydrostatického tlaku v plicních kapilárách a vyznačující se tím, vývoji ARDS. Příčiny ARDS četné: poranění, popálení, šok jakéhokoliv původu, včetně toxických-infekční, inhalaci dráždivých plynů, atd Diferenciální diagnostika kardiogenního plicního edému, je možné, vzhledem k tomu, že přítomnost základního onemocnění nebo vzhledu ODN po několika hodinách po vystavení škodlivého faktoru .. , Důležité absence anamnézy, fyzikální a instrumentální známky poškození srdečního svalu. ARDS je charakterizována těžkou, špatně korregiruemaya hypoxemie, rané vzhledu.

Léčba plicní edém

Pokyny pro nakládání s

1. Stabilizace pacienta: eliminovat stres a začít diferencované terapie.
2. Detekce nemoci, která je základem rozvoje plicní edém.
3. Hemodynamické a respirační podporu.
4. Optimalizace a zahájení údržby (počítáno na dlouhou dobu) terapie.

Stabilizace stavu pacienta

Pacient s plicní edém, je třeba do nemocnice na oddělení, kde může být poskytnuta okamžitě v případě potřeby zahájenou resuscitaci a kontinuální monitorování.

Pacient sedí v posteli.

Přiřazení 60-100% kyslíku pomocí obličejové masky (kontraindikováno u COPD).

Pokud se pacientův stav je velmi vážný, a měla by být vyzvána, aby informovala anesteziologa o těchto pacientů v intenzivní péči. Je-li dušnost nesnížila na pozadí aktivit (viz. Níže), že pacient bude pravděpodobně potřebovat mechanickou ventilaci nebo CPAP.

Zahájit terapii arytmie doprovázené hemodynamickou nestabilitou (může vyžadovat okamžité spuštění synchronizované kardioverzi).

Přiřadit následující léky.

• Diamorfinr.
• Metokpopramid.
• Furosemid.

Poskytují žilního přístupu a byla odebrána krev pro nouzové analýzu močoviny, elektrolytů a srdečních enzymů (včetně troponin).

Není-li uvedeno trombolýze, se arteriální krve.

Pokud systolický krevní tlak >90 mmHg a pacient nemá aortální chlopně:

• sublingválně podán nitroglycerin sprej (2 dávky);
• začít intravenózní infuzi nitroglycerinu 1-10 mg / h, čímž se zvyšuje rychlost infuze každých 15-20 minut pod kontrolou krevního tlaku.

Tím, snižování krevního tlaku <90 мм рт.ст. проводят лечение по принципам лечения кардиогенного шока.

Opakovaně zkoumány arteriální krevní plyny a koncentrace draslíku v krvi, když se pacientův stav se zhoršuje nebo není stabilizovaná, nebo 2 hodiny, když se pacientův stav zlepšil, a patologické změny byly v počáteční analýzy.

Pulzní monitor, krevní tlak, dechová frekvence, saturace kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie (s možností získání přesných údajů) a diurézu.

další úprava

Cílem léčby follow-up - pro dosažení dostatečné větrání a výměnu plynů, hemodynamiku a stabilní opravu nevyhnutelných faktory, spouští vývoj plicní edém.

Posoudit dýchací funkce systému pacienta

• zda pacient potřebuje respirační terapii.

Vyhodnotit stav hemodynamiky

• Máte šok pacienta.

Identifikovat příčiny plicní edém.

Podmínky, které vyžadují zvláštní zacházení:

• akutní vznikly aortální a mitrální ventily;
• přetížení tekutiny;
• selhání ledvin;
• těžká anémie;
• hYPOPROTEINEMIE;

Pokud je pacient nestabilní a / nebo sledovat další zhoršení, postupujte podle následujících kroků.

Posouzení respiračních funkcí

Sípání může být způsobeno intersticiální plicní edém. Je-li v anamnéze bronchiálního astmatu podávané inhalací rozprašované salbutamol, ipratropium bromid (500 mg) a intravenózní hydrokortizonu. Posoudit nutnost kontinuální infuze aminofylin. Tím se odstraní bronchospazmus, a také snížit závažnost bronchiální sliznice otoku v důsledku průtoku krve v krevním oběhu v pozadí vazodilataci systémového oběhu. Je však možno pozorovat zvýšení tachykardie a arytmogenní účinek, stejně jako snížení koncentrace draselných iontů (dodatečně podávané doplňky draslíku k udržení jeho koncentrace 4-5 mmol / l).

Indikace pro respirační péči:

• Progresivní únava a dušnost.
• Udržitelné hypoxie s PaO₂ <8 кПа.
• zvýšit PACO₂.
• Trvalá nebo progresivní acidóza (pH <7,2).

CPAP. Při provádění tohoto způsobu respirační terapie u pacientů snad vědomí bez hypotenze s neporušenými ochrannými reflexy dýchacích cest a mohou vyvinout odpovídající respirační úsilí.
Někdy je třeba držet endotraheapnoy intubaci a mechanickou ventilaci, a potřebu poskytnout malou míru pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP).

Co nejdříve by měly být konzultovány o budoucím plánu vedení pacienta s anesteziologem a specializované jednotce intenzivní péče.

Obecný přístup zahrnuje kombinaci diuretika, vazodilatátory, s nebo bez použití inotropní. Pacienti mohou být rozděleny do 2 skupin:

• Pacienti s šokem;
• Pacienti se stabilním hemodynamiky.

Pacienti se systolickým krevním tlakem pod 100 mm Hg

Pacienti s výchozí (nebo nárazům). Nejčastější příčinou - kardiogenní šok, ale je třeba mít na paměti, a nekardiogenní příčiny (např ARDS, septický šok).

Optimální sledování a hodnocení: centrální žilní katétr s nebo bez katetrizace z plicní tepny, na katetrizace tepny. Je výhodné vyrábět vnitřní krční žíly zavádění kanyly ve spojení s nižším rizikem pneumotoraxu.

Vedeni úrovni PCWP posoudit stav pacienta BCC. PCWP <10 мм рт.ст. указывает на уменьшение венозного возврата (диагноз «отек легких» ошибочен, у пациента может быть септический шок на фоне двусторонней пневмонии).

Je nutné provést naléhavou chirurgický zákrok v přítomnosti mechanické příčiny průtoku krve potíže?

Naléhavé provést echokardiografie pro vyloučení:

• defekt komorového septa a závažná mitrální regurgitace došlo u pacientů s nedávným infarktem myokardu s nebo bez re-se objevil hluku;
• dysfunkce srdce chlopní (poškození nebo infekce), nebo dlouhodobá mitrální nebo aortální chlopně, vyžadující chirurgickou léčbu.

Co nejdříve by se měl poradit s kardiologem nebo operaci srdce. Volba inotropní léčiva určuje klinický stav pacienta a druhu povaze onemocnění, což vedlo k vývoji plicní edém.

Léčba septického šoku je popsáno v mnoha částech této příručky.

Systolický krevní tlak 80-100 mm Hg a studená kůže končetiny: zahájit léčbu infuzí dobutaminu, zvyšování dávky až do maximální dávky a zvyšuje krevní tlak >100 mmHg Možná kombinace dopaminu. Avšak tento pozitivní účinek těchto léčiv může být vyvážen tachykardie a hypotenze spojené se systémovou vasodilataci. inhibitory fosfodiesterázy (enoximon nebo milrinon), je přípustné jmenovat neúčinnost dobutaminu.

systolický krevní tlak <80 мм рт.ст.: внутривенно струйно медленно вводят эпинефрин и при необходимости введение повторяют.

• Dopamin má akci zúžení cév, kromě přímého a nepřímého inotropním účinkem, a mohou být přiřazeny k vysoké dávky, pokud BP zůstává na nízké úrovni. Nicméně, dopaminu se zvyšuje tlak v plicních cév, a proto je žádoucí podávat podání vasodilatačních látek (například nitroprusid sodný nebo gidrapazinom), za předpokladu, normalizace krevního tlaku (cm. Níže). Je třeba chránit proti výskytu arytmie.
• Infuze epinefrinu může být provedena jako alternativní způsob inotropní podpory. Když je normalizace krevního tlaku, k potlačení presorické účinky dopaminu podáván vasodilatačních látek, jako je nitroprusid sodný, nitroglycerin nebo gidrapazin. Dopamin lze kombinovat s dobutaminu, a / nebo inhibitory fosfodiesterázy, a to zejména pokud je komorová porucha kontraktility.

Intraaortální balónek kontrapulzace se provádí s nebo bez podávání inotropní v případě potenciálně reverzibilní příčiny plicního edému a šoku (například ischemie myokardu, defekt komorového septa, akutní mitrální vznikly regulace).

To může vyžadovat opakované podání diuretik.

Pacienti s sistolicheskimAD nižší než 100 mm Hg

Můžete znovu vstoupit diuretikum.

Kontinuální infúze nitroglycerinu zvyšujícími se dávkami každých 15-20 minut pod kontrolou systolického krevního tlaku.

ACE inhibitory jsou podávány s odpovídajícím BP a absence kontraindikací (například aktivací systému renin-angio-tensin systému nebo selhání ledvin). Arteriální vasodilatátory (nitroprusid nebo gidrapazin) mohou být podávány v kombinaci s nebo místo dusičnanu (s nebo bez inhibitoru ACE) u pacientů s adekvátní BP. Aby se zabránilo nedostatečné hypotenze vyžaduje neustálé invazivní monitorování krevního tlaku.

Dlouhodobá léčba

V nepřítomnosti kontraindikací začít s inhibitory ACE, případně zvýšení dávky až po dosažení maximální doporučené.

Pokud jsou ACE inhibitory kontraindikovány nebo pacient netoleruje jim obdumavayut jmenování kombinace hydralazin a tablety formy dlouho působící nitráty.

V případě, že pacient již dostává vysoké dávky diuretik a léčbou inhibitorem ACE mohou přidat spironolakton.

U stabilizovaných pacientů, a oslabování funkce levé komory adrenoblokatory mít významný prognostický přínos při snižování úmrtnosti a příznaky (Pozor! Začněte s nejnižší dávkou a postupně zvyšovat každé 2 týdny na pozadí pravidelného sledování). Přiřadit bisoprolol, karvedilol nebo metoprolol.

Ujistěte se, že všechny existující pacient poruchy rytmu léčen.

Jako symptomatickou léčbu lze použít digoxin.

Zamyšlení nutnost instalace vícekomorové kardiostimulátory (biventrikulárního) u lidí s těžkou dysfunkcí levé komory, QRS a širokou mitrální regurgitace pomocí echokardiografie.

Pacienti s fibrilací síní a oslabení funkce levé komory vyžaduje jmenování dlouhodobé antikoagulační terapie.

Pacienti mladší než 60 let s těžkým ireverzibilní dysfunkcí levé komory a těžké podmínky, které vyžaduje transplantaci srdce.

Plicní edém: Specifické podmínky

Levé komory diastolické dysfunkce

Obvykle se vyskytuje u starších pacientů, kteří trpí vysokým krevním tlakem a mají hypertrofie levé komory, ve kterém nedostatek komorové odpočinku během diastoly. U pacientů odhalit závažná hypertenze, plicní edém, systolickou dysfunkcí levé komory v normální.

Je-li tachykardie zkrácena diastolický čas plnění. komory během diastoly jsou „rigidní“, tlak v plicní tepně stoupá a dochází k plicní otok (fibrilace síní Situaci zhoršuje tím, že množství krve proudící do z předsíní systoly, redukovaný).

Léčba spočívá v regulaci hypertenze intravenózním podáním dusičnanů (a / nebo nitroprusidu), blokátory vápníkového kanálu pomalu a selektivní adrenoblokatorov (např., Karvedilol).

nadbytek tekutin v těle

Za normálních okolností je účinnost standardní opatření.

Za určitých okolností může být nutné katetrizace cava.

Musí být zajištěno, že pacient má anémii. 500 ml krve se odvádí shirokoprosvetny žilním katétrem postup se opakuje v případě potřeby.

V případě, že pacient má anémii (například selhání ledvin) a stav extrémně nestabilní, zvážil hemodialýzy.

Diagnostikována (nebo diagnostikováno) selhání ledvin

I když pacient nevyvíjel konstantní anurií, kromě standardní terapií vyžaduje intravenózní podání furosemidu při vysoké dávce (až do 1 g s rychlosti podávání 4 mg / min).

Při absenci účinku diuretik, stejně jako v případě plné důvěry v rozvoji anurií vyžaduje dialýzu.

V nepřítomnosti anamnézou selhání ledvin pacienta by měla být zaměřena diagnostické vyhledávání pro identifikaci onemocnění způsobují.

anémie

Srdeční selhání se může manifestovat nebo zhoršit v kontextu závažné anémie. Z tohoto důvodu korekce anémie může vést ke klinickému zlepšení.

Obvykle není nutné transfuzi krve do hemoglobinu je udržována na úrovni vyšší než 90 g / l, v případě nehrozí krvácení. Hemoconcentration a zvýšení hladiny hemoglobinu v tomto případě by se snížení klinické projevy plicní edém.

Pokud existují důkazy, že anémie se zhoršuje při plicní edém, je nutná krevní transfúze, před které je nutné k dosažení přiměřené množství moče. Transfuzik by mělo být provedeno pomalu chování furosemid po každé dávce.

hYPOPROTEINEMIE

Kritická úroveň tlaku v plicní tepně, která nastane, když plíce závisí na koncentraci albuminu v plazmě a otoku, počítáno jako [koncentrace albuminu v plazmě (g / l) x 0,57].

Terapie je diuretika, spironolakton (sekundární hyperaldosteronismus), jemně náhrady albuminu a odstranění příčin, které vedly k vývoji hypoproteinemii.