Varical krvácení

Video: Krvácení a metody zastavení

hemostáza, hemodynamický obnovení a zachování účinného transportu kyslíku do tkání, jako hlavní nouzová opatření úspěšně provedena v prvních dnech od začátku FCC by se měl pohybovat v léčbě anémie a nemoci, která způsobila krvácení. Jejich léčba se provádí s přihlédnutím k etiologie, patogeneze, lokalizaci a vlastnosti klinických projevů a průběhu onemocnění a není jen zaměřena na prevenci recidivy krvácení, ale také možnost dosažení úplné uzdravení pacienta.

Zdrojem krvácení do jícnu může být křečové žíly, refluxní choroba jícnu (GERD), nádory, výhřez (HH). Vzácné příčiny krvácení mohou být výrazy jícnu divertikulózy a nespojitosti hrudní aorty v aneurysmatu nebo jeho lékařských manipulací (bougienage jizevnaté stenózy jícnu).

Nejčastějším a závažné krvácení vznikají křečové žíly v dolní třetině jícnu v syndrom portální hypertenze. Vyznačují se extrémní závažnosti klinických projevů, způsobil masivní krvácení mezi funkční dekompenzace jater.

Příčinou hypertenze je mechanická obstrukce proudu portál v krvi. V závislosti na umístění překážek v souvislosti s játry a extrahepatických izolovaných intrahepatálních bloků. hlavním
způsobit intrahepatální blok je cirhóza (70-80%). Dalšími důvody jsou: nádor jater, jeho poškození tkáně v chronických infekcí, parazitárních onemocnění, zvýšené intrahepatální potrubí v důsledku mechanického cholestázy. Důvody mimojaterního bloku může být trombotické okluze portální žíly a sleziny (podjaterní), Budd-Chiari choroba, trombóza, a stlačení dolní duté žíly, způsobené zánětlivých onemocnění v dutině břišní (nadledvin forma).

Výsledný tak vysoký tlak v portální žíle vede k přesmyku oběhu před Vego rozšíření stávajících normální portkovalnyh anastomózy, a pak k rozvoji křečových žil (flebektazii), zvýšené sleziny a výskytu ascitů. Křečové podvergayutsya Je účelné, větve koronární žíly žaludku, které přímo anastomose s žíly jícnu. Vídeň, v důsledku čehož jsou vytvořeny anastomózy postupně rozšiřuje, jejich stěny tenčí, což vede k tvorbě hadu a saccular výstupkem do lumen srdeční jícnu a kardie.

Flebektazii rozdělena do 3 stupňů:
I stupeň - žíly kardie až 3-4 mm v průměru,
II stupeň - zvlněný žilní kardie a oblouk až 4-6 mm,
Třída III - velké shluky > 6 mm.

Oběhové poruchy vede k trofické změny ve stěnách cév a sliznice jícnu, prořezávání a zvyšující poddajnost stěny jícnu. Lumen se nesnižuje.

Akutní krvácení dochází v důsledku protržení jícnu flebektazy. Přispět k jeho výskytu faktoru 3: hemodynamického (hypertenze v krizi v portálový systém), peptický (jícnovou sliznici eroze a kardie), poruchy srážení krve. Předchází krvácení emocionální stres, fyzické zátěži, kašel, hrubý příjem potravy a alkoholu.

Pro klinické projevy krvácení z jícnových varixů charakteristické obvykle akutní nástup. Po krátké době, poruchy obecně zdraví (slabost, závratě, nevolnost, bolesti a borborygmus) vzniká nekontrolovatelné zvracení maloizmenennoy krevní sražená. Často krvavé zvracení se objevily na pozadí zdánlivé pohody byl primární důvod pro léčbu u lékaře o jaterní cirhóza.

O něco později, jsou hojné páchnoucí zůstaňte stolice (melena). Krvácení z jícnových srdečního protrhne flebektazy obvykle bohaté a rychle vede k rozvoji charakteristické klinické hemoragického šoku.

U pacientů s cirhózou jater relativně rychle po prvním krvácející klinických příznaků dekompenzace svých funkcí. Zpočátku se zdá, jako encefalopatie (letargie, slabost, ospalost, poruchy orientace v čase a prostoru, nebo naopak dochází k euforii, budicí nedostatečný odhad vlastní stav). Pak tam žluť skléry a kůži, charakteristická sladká „jaterní“ dechu, snížené vylučování moči, zvyšuje ascites. Pak vyvíjí koma. Pro mimojaterního portálové hypertenze forma hepatocelulární nedostatečnosti méně časté.

Usnadňuje diagnózu krvácení z jícnových varixů zvýšení dostupnosti husté jater, splenomegalie, ascites, rozšířené podkožní žíly na přední břišní stěny. V průběhu krvácení může být snížena velikost sleziny. Po zastavení krvácení je obvykle postupně naráží na své původní rozměry.

Nejúčinnější metodou je fibroezofagogastroskopiya nouzové diagnózy. To umožňuje nejen identifikovat křečové žíly v jícnu, určit jejich polohu, ale v 1/3 případů identifikovat okamžitý zdroj krvácení v podobě eroze na povrchu varixů, zahalené krevní sraženinou.

Také křečových žil jícnu lze nainstalovat i jiné příčiny žaludeční krvácení, často z peptické vředy piloroduodenalnoy zóny. Morfologické změny v játrech, slezině a žilní cév se nacházejí v dobře sonografie jako zvýšené fibrózy jater a sleziny rozšíření portální žíly, zvětšení sleziny, ascites.

diagnostika X-ray je méně účinný a bezpečný. To je používáno při plánování chirurgického zákroku nebo používání Blakemore sonda tamponáda zdroj krvácení. Z laboratorních parametrů, kromě obecné klinické analýzu krve má hodnotu stanovení hladiny bilirubinu v séru, celkového proteinu a proteinových frakcí alkalické fosfatázy, alanin a aspartát, gammaglyutaminovoy transpeptidázy, hladinu glukózy v krvi, koagulace nasazen.

Hlavními cíli při léčbě akutního krvácení nástavbou je:
1) zastavit krvácení a prevence jeho opakování;
2) Regenerace hemodynamiky;
3) Prevence všeobecné selhání jater.

Zastavit krvácení začíná s konzervativními opatřeními. Hemostáza je dosaženo u většiny pacientů s místním dopadem na zdroj krvácení za použití trilocular sonda s nafukovacím balónkem typu Blakemore Sengstakena (obrázek 15). Hemostáza je dosaženo mechanickým kompresním flebektazy počátku nafukování srdeční, a pak jícnu manžetu.

Tak prostřednictvím vnitřního lumen primární sondy se odsaje žaludečního obsahu a promyje se roztokem antacidy. Pokud se krvácení zastaveno, pak po 2-3 hodiny sondou může být podávána v malých dávkách živin kapalná směs. Sonda je ponechán v jícnu po dvou nebo dokonce tří dnů. Tak každých 12 hodinách se vzduch vycházející z válců a aby pacient v klidu po dobu 1 -2 hodiny.

Zde je také možné zastavit krvácení podáváním sklerotizujících prostředků (trombovar, varikotsid) do poškozeného jícnové žíly pomocí endoskopu. Balón tamponáda podle různých autorů má účinek ve výši 42 až 85%, endoskopická injekce skleropatiya - od 72 do 93%. V posledních letech dominantní roli při zástavě krvácení z jícnových varixů endoskopická výstřižek se podvázání místě krvácení.

Spolu s tímto léčivem prostředky expozice se používá, jejíž činnost je řízena z jedné strany k poklesu tlaku ve vena portae, na druhé straně - na zvýšení srážení krve potenciálu. Prvním úkolem bylo vyřešit společné Sandostatin a jeho analogy (podrobně popsaných v Ch. 10).

Možná, že použití pituitrina, který je podáván intravenózně v dávce 15-20 IU na 200 ml 5% roztoku glukózy s opakovaným podáváním 5.10 U na 20 ml roztoku glukózy po 30 minutách. pokles tlaku v portální žíle také usnadňuje použití vasopresinu a jeho analogy, nitráty (nitroglycerin a nitroprussin).

Za stejným účelem použít neselektivní blokátory (propranolol od 0,04 do 0,2 za den), blokátory kalciových kanálů (verapamil), v kombinaci s diuretikem. Koagulační zvýšení kapacity a usnadňují brání fibrinolýzy menadion, chlorid vápenatý, kyselinu aminocaproic a dalších lécích, uvedených v obecných opatření sekci při krvácení do gastrointestinálního traktu.

Přetrvávající opravdovano více konzervativní léčby v případě extrahepatických portální hypertenze. V cirhózou jater je nutno v krátké době k dosažení konečné zastavení krvácení, jako pokračování jeho nevyhnutelně vede k vývoji univerzální jaterní insuficience, vylučuje možnost chirurgického zákroku v celkové anestezii.

Vědecký pokrok ve studiu patogeneze a vývoj nových metod diagnostiky a léčby hromadění pravidelně vyhodnocovány na různých mezinárodních fórech, aby přezkoumala a doplnění doporučení pro lékaře na všech úrovních taktice pacientů s krvácením varixy v jícnu.

Poslední konsensus Baveno IV (Itálie, 2005), tato ustanovení (De Frenchis R, 2005):
1.1. Ovládání provádí hemostatické terapie a stabilizaci BCC vychází z výsledků výzkumu na začátku a po 6 hodinách od začátku krvácení podle systolického krevního tlaku, hematokrit (NST až o 27%) a hemoglobinu (Hb 90 g / l).

1.2. Lékař by měl posoudit možnost recidivy krvácení do 5 dnů po začátku krvácení o uvolnění čerstvé krve po 2 hodinách po začátku základní terapie v podobě těchto ukazatelů:

1.2.1. Izolace nasogastrickou sondou namontovanou nad 100 ml čerstvé krve;
1.2.2. Pokles Hb a NST více než 3 a 9 jednotek, v příslušném pořadí;
1.2.3. smrt pacienta;
1.2.4. Změna integrální index normalizovaného indexu transfuze ABRI (Upravená krev index požadavek transfúze) je vyšší než 0,75 kdykoliv terapie.

ABRI = (Nstk - Nstn) KEUR x + 0,1,

kde Nstk - konečná hematokritu,
HCT - zdroj hematokritu,
KEUR - počet jednotek infuzních roztoků.

Používání krevních transfúzí, je účelné, když ukazatele: NCT = 24% Hb = 80 g / l.
1.3. Závěr o obnovení krvácení se provádí na základě následujících kritérií:
1.3.1. izolace volné čerstvé krve nasogastrickou sondou v množství 100 ml nebo melena vzhled;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Snížená Hb na 3 g / l bez transfuze.

Posouzení závažnosti jaterní cirhózy na základě jednoduchých kritérií:
I rozsah - bez varixů a ascitů;
II stupeň - varixy bez ascitu;
Třída III - varixy a ascites;
IV stupeň - krvácení z varixů a ascites.

Povinné diagnostický potvrzení, že se krvácení z varixů, jsou následující:
1) endoskopické vyšetření jícnu;
2) tlakový gradient v indexu jaterní žíly NVPG (jaterní žíly tlakového gradientu) - nejdůležitějším kritériem pro hodnocení účinnosti zásahů prováděných při léčbě varikózních krvácení.

Celková závažnost cirhóza jater pacienta a rizika mortality se hodnotí na základě studia indexy získaných s použitím odhadů dítě měřítko uvažuje NVRG, přítomnost „spontánní bakteriální peritonitida,“ hepatorenálního syndromu a dalších systémových projevů nemoci.

Baveno IV konsenzus a přijala následující rozhodnutí o prevenci a léčbě krvácení u pacientů s portální hypertenzí:
1. Indikátory křečové žíly jícnu je transformační gradientu HVPG> 12 mm Hg. Art. Jeho dynamika může znamenat vznik portosystémových sourozenců. Monoterapie účinnost neselektivní beta-blokátory NVRG koreluje se snížením gradientu. Nicméně, pro běžné použití v každodenní praxi, není doporučeno toto sledování.

2. Neexistuje žádný spolehlivý důkaz o tom, že použití komplexní terapie, včetně použití beta-blokátorů, může zajistit prevenci křečových žil jícnu a žaludku.

3. Pacienti, kteří mají zkušenosti v části „malá“ křečové žíly jícnu předtím nebyly krvácení pro prevenci krvácení je vhodné, aby zahrnovala léčbu neselektivních beta-blokátorů. Nejlepšího výsledku této léčby byl pozorován u pacientů s „malými“ varixů má červenou barvu, nebo pacienti, kteří patří do třídy C podle Child-Pugh.

4. se nedoporučuje pro prevenci krvácení primární použití isosorbid mononitrát monoterapii nebo v kombinaci s neselektivní beta-blokátor, a kombinace neselektivní beta-blokátoru s spironolaktonu.

5. Pacienti s žilami o „střední nebo velká varixů jícnu endoskopické ligační míst uznaných jako priorita a doporučené pro použití u pacientů s kontraindikací použití neselektivních beta-blokátorů. Nicméně statistiky ukazují, že úmrtnost v obou skupinách nemělo žádný významný rozdíl.

6. Léčba akutního krvácení portální hypertenze by měly zahrnovat:
a) redukci hemodynamické použití plazmozameshchath řešení, aby se dosáhlo stabilního hemodynamické, Hb ne nižší než 80 g / l, s ohledem na ostatní faktory, jako je věk pacienta před krevního tlaku, spojené patologie:
c) neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o přínosu opatření k předcházení koagulopatii a trombocytopenie;
c) může být slibné aplikace proenzymy VIIla koagulační faktor (vWF);
d) použití širokospektrých antimikrobiálních látek odůvodnit jako profylaktická činidla v kombinační terapii s aktivním krvácením;
e) doporučená opatření prevence jaterní encefalopatie s užíváním drog na základě laktulóza / laktsitola, ačkoli není tam žádný přesvědčivý důkaz o jejich bezpodmínečné používání.

7. Pro účely predikce rizik recidivě krvácení by se měly řídit ukazatelů uvedených v Child-Pugh, aby endoskopické známky NVRG přechodu, riziko infekce, známky jaterní insuficience a žilní trombózou v portálový systém a úroveň ALT. Zároveň poukázal na to, že neexistuje žádný spolehlivý individuální modelu predikce recidivě krvácení u pacientů s portální hypertenzí.

Hlavní způsob předpovídání rizika recidivě krvácení je endoskopická vyhodnocení sliznice jícnu, stav varixy velikost, hromadění krve a barevné stěny. Doporučené endoskopie pacientů podstupujících konzervativní léčbu, produkovat nic méně než jednou za 12 hodin.

8. balón tamponáda vhodné pouze u pacientů s masivním krvácením, a to pouze jako dočasné opatření ne více než 24 hodin až do vhodné strategie pro léčiva, které mají být stanoveny.

9. S ohledem na vazoaktivní agens, somatostatin, terlipresinu, oktreotid a další. Učinil prohlášení o vhodnosti jejich jmenování před endoskopické objasnit příčinu krvácení ve všech případech, s výjimkou individuální nesnášenlivosti léku, a alespoň během 2-5 dnů.

10. endoskopických metod zastavit aktivní krvácení jsou výhodnější než jen léky. V tomto případě se o krvácení z jícnových varixů, je účelné provádět ligace varixů. Při krvácení z varixů horní části žaludku efektivněji využívat tkáně lepidlo na bázi N-butiltsianoakrilata.

11. U pacientů s krvácením při portální gastropatie, které jsou proti-selektivní beta-blokátory, je nutné aplikovat metody časné chirurgické zkratu nebo TIPS (Transjugulární intrahepatální portosystémového Sunting) - technika, která zahrnuje tvorbu portosystémové anastomózy prostřednictvím navázání komunikace mezi větví jater a portální žíly za použití propíchnutí portální žíly větve jaterního parenchymu jater s následnou dilatací a zavádění stentu kanálu vytvořeného.

Tipy - metoda volby u pacientů s vysokým rizikem chirurgické, jakož i pouze paliativní léčba u pacientů s cirhózou jater, čekání ve frontě na transplantaci jater a má nevyléčitelné ascites a vysoké riziko jícnu žaludeční krvácení.

12. Zbývají neprozkoumané otázky:
a) optimální trvání použití vazoaktivních látek;
b) Účinnost časných TIPS;
c) vyhlídky na konzervativní nebo endoskopické hemostázy v krvácení z varixů žaludku;
d) Rozpracování individuálního prognózování stupnici od rizikových faktorů pro recidivě krvácení.

Ne vždy je možné dosáhnout stabilní regulace krvácení z jícnových varixů pomocí konzervativních a minimálně invazivní techniky, přes nesporné pokroky v jejich vývoji a široké přijetí. Z tohoto důvodu, v zastavení akutního krvácení, a to zejména v prevenci jeho opakování nadále udržet jejich významu operaci [Onopriev VI a kol. 2005-D Abdurakhmanov, 2009].

Vytěsnění operace závisí na expanzní poměr a frekvence portálové lokalizace varixů hypertenzních krizí, vyhodnocení kompenzace cirhóza [Nazyrov F.T. a kol. 2005]. Tudíž při hodnocení kompenzací cirhóza jater, v uvedeném pořadí, a riziko operaci tohoto onemocnění je nejčastějším měřítku gradace Child-Pugh. Skóre na zdravotním stavu pacienta v tomto měřítku existují tři třídy Table. 38.

Tabulka. 38 Vyhodnocení operačního rizika krvácení z varixů jícnu s jaterní cirhózou

Pacienti třídy A (platba), množství míčů až 6, může vydat rozhodnutí o realizaci obou transplantací orgánů a bypass označení za předpokladu, že konečný zastavení krvácení a minimální riziko jeho recidivy.

Pacientův stav třída B (subindemnification), množství kuliček 7-9, umožňuje pouze směšovací operaci, když není aktivní krvácení, ale vysoké riziko recidivy, tedy je zde možnost patogenetického korekce portální hypertenze. Ve všech ostatních případech, operace se provede azigoportalnogo oddělení [Eramishantsev AK et al., 2006- Zhantalinova NA 2006].

Praktická činnost ukazuje, že u pacientů s portální hypertenzí třídy A není definován, a třída B je diagnostikována pouze u 1,53,0%. Když třídy C - je množství kuliček 10 a výše, je uvedeno, dekompenzace patologický proces s maximální provozní rizika. Dále, v této třídě zahrnují pacienty s výsledkem 3, dvou ukazatelů na stupnici Child-Pugh bilirubinémie s více než 68 mmol / l, hladiny albuminu pod 28 g / l a indexu protrombinového méně než 50%.

Provoz v těchto pacientů je zaměřen pouze na krvácející zastávce zdravotních důvodů v minimálním objemu. Nicméně, velmi těžká stupeň hepatorenálního nedostatečnosti s vývojem komy je absolutní kontraindikací pro operaci a ospravedlňuje další pokusy konzervativní hemostázy.

Když indikace realizovat paliativní operaci obvykle provedena ligace, výstřižek, jehlováním obě intraorganno křečové žíly (pomocí gastrostomické otvoru) a ekstraorganno. Tyto operace azigoportalnogo separace v poslední době provádí: konvenční (laparotomie) z mini přístupu a laparoskopicky. V posledně uvedeném případě se výstřižek ekstraorgannoe křečové žíly jícnu po seromiotomii a pod endoskopickou kontrolou. Provedení kruhové šití se doporučuje doplnit selektivní proximální vagotomie s tvorbou antirefluxní kardie.

Azigoportalnoe doplňkem splenektomie odpojení v případě trombózy nebo okluze více než 80% z sleziny žíly sleziny existence arteriovenózní píštěle. S ohledem na vysoký stupeň provozní třídu rizika B nebo C, tyto operace jsou metodou volby hemostázy geneze.

Při nízkých provozních rizik široce používán derivační operaci zaměřené na vytváření umělých anastomózy mezi portálem a systémové dolní duté žíly. Velké množství technik, bypass je konvenčně rozdělen na selektivní a neselektivní. Tím, posunovací neselektivní forma portokovalnoe přímý anastomózy.

Vzhledem k rychlé progresi selhání jater neselektivní bypassu (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenální a kol.) Se získá způsobem selektivní. Partsianalnoe bypass týká selektivní, i když ve skutečnosti to je dočasným řešením. Nejvíce pozitivním aspektem dlouhodobých vede k opakovanému výskytu krvácení z jícnových varixů dává splenorenální anastomózy ze strany na stranu, což snižuje průtok krve portál o 20-25%.

Selektivní bypassu, je výhodnější, protože dávka (částečné) dekomprese portální hypertenze s rozdělením do mezenterikoportalnuyu a ezofagogastrolienalnuyu systému.

Navrhl Warren W. (1998), distální splenorenální bočník je široce používán v současné době z důvodu jednoduchosti provozu, dobrých bezprostřední a dlouhodobé výsledky, nízké riziko akutního selhání jater. To vytváří anastomózy mezi sleziny a levé jaterních žil [PP Pavlenko a kol., 2005].

Zavedení nové technologie cévní chirurgie (endosteplery, protézy, bočníky) za použití minimálně invazivní přístupy rozšiřuje možnost selektivní obtoku, ale stupeň provozních rizikových faktorů je stále vysoká s nepříznivými dlouhodobé výsledky. Z tohoto důvodu korekce rizikový faktor dekompenzuje portální hypertenze zůstává otevřenou otázkou, do konce moderní chirurgie [Zherlov TK a kol., 2005- Sparrow AV s osavt., 2007- Eramishantsev LK, 2007].

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné