Neurofyziologie močení

Video: Kurasov - Sociální zabezpečení invalidním prostředky systému rehabilitace v ruské zákonodárce

Centrální dráhy

Hlavním koordinačním centrem pro fungování močového měchýře se nachází v nucleus locus coeruleus, který se nachází v můstku. Toto centrum synchronizuje kontrakce močového měchýře s relaxací svěrače močové trubice během močení.

Custom kortikální kontrola spočívá hlavně v útlaku mostu reflexu. Začíná v přední-mediální straně čelních laloků a corpus callosum kolena. V nepřítomnosti kortikální inhibičním účinkem na močení středu vozovky (jak se vyskytuje např. U dětí) detruzoru snížena při plnění měchýře dosáhne kritické hodnoty. kůra libovolný potlačení přes pyramidové dráhy může vést ke snížení vnějšího svěrače, a také inhibují kontrakce detrusoru. Kortikální poškození v této oblasti při inkontinenci neschopnost potlačit močové reflex.

Odvodná vlákna do proudu moči podél hřbetní bočních sloupcích (CMstínované oblasti v Obr. 3-13).

Obr. 3-13. Lokalizace CM odvodné cesty vstupu do močového měchýře (šedě)

Motor inervace

Existují dva svěrač, který zabraňuje úniku moče z močového měchýře: vnitřní (autonomní, mimovolní kontrola) a vnější (příčně pruhované svaloviny, dobrovolná kontrola).

Parasympatické nervové soustavy (PSNS): pod vlivem stimulaci dochází, PSS-detrusoru kontrakci močového měchýře a uvolnění vnitřního svěrače. Tělo Preganglionic neurony uspořádány v mezilehlých bočních šedé hmoty S2-4 CM segmentů. Vlákna jsou umístěna ve ventrální nervového kořene složení a testovány v kompozici vnutrenostnyh pánevní nervy (nervi erigentes) a končí v gangliích, který se nachází ve vnitřním prostoru detruzoru v oblasti těla a v dolní části bubliny.

Somatické nervy: somatické libovolný shora dolů kontrola se provádí na pyramidových cest vedoucích k synapse s motorických nervů S2-4 segmenty, které pak jdou do části stydké nervu do vnějšího svěrače. Tento svěrač může být snížena libovolně, ale reflexivně uvolňuje spolu s otevřením vnitřního svěrače na začátku močení. V podstatě poskytuje zdrženlivost když &uarr- tlak v močovém měchýři (např., příjem Valsalva).

Sympatický nervový systém: těla sympatické buňky jsou uloženy na středním laterálním šedé sloupce bederní cm na úrovni T12-L2. Preganglionic sympatické axony procházejí řetězu (není synapse) v dolní mezenterické ganglion. Postganglionic vlákna skrze dolní hypogastrické plexu ke stěně močového měchýře a vnitřní svěrače. Zvláště bohaté na sympatické inervace krku a močového měchýře trojúhelníku. Sympatických nervů mají malý účinek na motorické aktivity močového měchýře, ale a-adrenergní stimulace vede k uzavírací límec, který je nezbytný pro jeho plnění.

Stimulace pánevního nervu zvýšil sympatický tonus relaxaci detruzoru a zvyšují tonus hrdla močového měchýře (to vám umožní uložit větší objem tekutiny v močovém měchýři).

senzitivní inervace

Studoval méně než motoru. Receptory v tahu stěny vnímají plnění močového měchýře a vysílány na pánevní aferentní signálu, pudendal a hypogastric nervy na segmenty T10-L2 a S2-4 SM. Vzestupně vlákna jsou většinou složeny z páteřního thalamu cesty.

poruchy močového měchýře

Termín neurogenní měchýř charakterizovány dysfunkcí močového měchýře, v důsledku CNS nebo PNS. V některých případech je tento termín používán jako synonymum pro detruzoru areflexii.

Léze hřbetní (smyslové) kořeny narusheyut aferentní spojení, což atonickou močového měchýře, která je naplněna až dokud se nezačne úniku moči a inkontinenci dochází v důsledku přetečení močového měchýře. V tomto případě neexistuje žádný pocit plnění močového měchýře. Random moč je stále možné, ale obvykle neúplné vyprázdnění močového měchýře.

Detruzoru hyperreflexie: To může být v důsledku poškození efferents na libovolné části kůry až sakrální SM. Když se dosáhne kritického množství, je reflex vyprazdňování močového měchýře. Klinicky se projevuje častým, nekontrolovatelné, rychlé močení. poškození mozku zahrnují CVD, poranění hlavy, nádory, GTF, BP, různé formy demence a MS. CM obsahovat žádnou škodu způsobující myelopatii.

Detruzoru areflexie: klinicky obtížnost začátek močení, přerušovaný proud, a významné množství reziduální moči. Inkontinence může nastat hyperextenze močového měchýře (močového přetečení) a mohou být kombinovány s poklesem svěrače tónu. Možné příčiny chronické infekce, prodloužený katetrizace močového měchýře, některé léky (zejména fenothiaziny), léze nebo nádory cauda equina nebo kuželové, myelomeningokéla, cukrovka (autonomní neuropatie).

poruchy močení způsobené některými formami neurologických lézí:

1. supraspinálních (léze, které jsou umístěny nad mozkového kmene): poruchy centrální inhibiční účinky na chodníku močové reflex. Obvykle to způsobuje nedobrovolné současné redukci nedobrovolné (hladkého svalstva) a náhodné (rýhovaný) svěrače močového měchýře se často skladují citlivost a funkce libovolné svěrače. Příznaky: časté nutkání inkontinence moči, noční močení. Dojde-li k porušení pravidel neosoznovaemoe citlivé způsoby močení. Vzhledem k tomu, že svaly jsou koordinovány, udržovány v normálním tlaku močového měchýře, je riziko vzniku ledvinových poruch vyplývajících z vysokotlakého minima. Obvykle je stále možné libovolně vyprazdňování močového měchýře. Používá se k léčbě močení v pravidelných intervalech a anticholinergik. Někdy tam může být arefleksiya

2. full (nebo téměř plný) přestávka CM:
A. suprasacral (porážka CM segmentu S2 výše, tj. &asymp- na tel T12-L1 obratlů u dospělých): sakrální spinální centrum se nachází v kuželu. Příčiny poškození CM (poté, co jsou míšní šok), nádory, příčná myelitida. Obvykle se vyvíjí hyperreflexie detruzoru mimovolní kontrakce močového měchýře, aniž by cítil (automatický bublina), součinnost hladkého svalu svěrače, ale příčně pruhovaným svěrače dyssynergie (mimovolní kontrakce vnějšího svěrače během vyprazdňování, což vede k funkční obstrukce z močového měchýře se špatnou vyprazdňování a vysokou intravesikálního tlaku). Bublina se naplní a vyprázdní nezávisle (nebo v reakci na dolních končetinách, podráždění kůže). Schopnost močového měchýře k akumulaci moči je často rozděleny. Léčba katétru a anticholinergik
A během páteřního šoku, močový měchýř nemůže být snížena (detruzoru areflexie) - svěrače je obvykle zachována a je typickým zpoždění močení (inkontinence obvykle dochází pouze při hyperextenze močového měchýře)
B. léze sakrální segmenty (S1 segmentu pod SP) zahrnují poškození, kužel cauda equina nebo periferních nervů (poslední z nich je nižší motoneuronu léze). důvody: většina bederní herniated zranění disk v rozporu páteřního kanálu. Obvykle se vyvíjí arefleksiya detruzora- mimovolní kontrakce měchýře chybí. Frekvence močení nebo zpomaluje zpoždění vyvíjí. Schopnost libovolně močení může chybět. Rozvoji inkontinence moči v důsledku přetečení močového měchýře. Tam může být snížená poddajnost močového měchýře při jeho plnění a hladkého svalstva svěrače ochrnutí. Obvykle také chybí bulbo-kavernózní a anální reflexy (pokud jsou uloženy suprasacral léze) - narušen citlivost perineální

3. zlomit periferní reflexní oblouk: mohou způsobit podobné poruchy poruchy páteře s nízkou detruzoru areflexii, snížená schopnost akumulovat moči a neschopnost uvolnit svěrač poperchno-proužkovaný

4. vyhřezlé herniace disku: Ve většině případů nejprve mít potíže močení nebo stresové močové retence. Pozdější příznaky se mohou objevit podráždění

5. spinální stenóza (krční nebo bederní): urologické příznaky se mohou lišit a závisí na úrovni její / a povaha procesu

6. cauda equina syndrom: obvykle způsobuje retence moči, ale někdy může být jak inkontinence (v některých případech v důsledku přetečení inkontinence)

7. Periferní neuropatie: např. u diabetu diabete- obvykle způsobuje narušení funkce detruzoru

8. neyrospinalny dizrafizm: většina pacientů s myelodysplázie má areflektorny bublinu s otevřeným hrdlem. Typicky, bublina zaplní, dokud se tlak v reziduální moči překročí tlak vnějšího svěrače, po které dochází k močení

9. Roztroušená skleróza: 50-90% pacientů má močových cest příznaky vyvíjejí v čase. V důsledku demyelinizace, první trpí boční a zadní sloupky v krční oblasti SM. Nejčastěji (v 55-90% případů) je pozorována hyperreflexie detruzora- areflexie močového měchýře se vyskytuje mnohem méně často (5-20%)

zadržování moči

Možné příčiny:

1. Obtížnost odtoku z močového měchýře (krátké DD):
A. uretrální zúžení: zvýšení zpoždění v průběhu času
B. zvětšení prostaty u:
1) karcinomu prostaty: zvýšení zpoždění v průběhu času
2) akutní prostatitida: náhlý zpoždění
3) zřídka stlačení močové trubice prostaty vyčnívající kámen
C. v cystocele může vyvinout, což může vést k močové trubice skloňování
D. vzácné: rakovina močové trubice

2. detruzor areflexie a hypotonie
A. poškození SM
B. syndrom cauda equina
C. chronická infekce
D. prodloužený katetrizaci močového měchýře
E. určité léky (narkotika, fenothiaziny)
F. poškození cauda equina nebo kužel nebo CM na nebo pod sakrálních segmentů
1) trauma
2) nádorových
3) myelomeningokéla
diabetes G. (autonomní neuropatie)
H. zoster v sakrální ganglia na úrovni míšních
I. neúplné otevření hrdla močového měchýře: pozorováno téměř výhradně u mladých s dlouhodobými příznaky ucpání nebo podráždění
J. po značné roztažení močového měchýře, způsobené některou z výše uvedených důvodů,

3. pooperační delay: běžné, ale špatně vysvětlil. Je častější po operaci na dolním močovém systému, rozkrok a gynekologických anorektální operace. Mezi další důvody, proč může být anestezie a analgezie

4. psychogenní

Studie funkce močového měchýře

urodynamika

Obvykle v kombinaci s rentgenovou difrakcí (cystometrogram Guo) nebo fluoroskopie (videourodinamika). Měření intravezikální tlaku během plnění měchýře přes zpětný uretrální katetr, obvykle v kombinaci s svěrače elektromyografie. To určuje přítomnost nebo nepřítomnost detrusoru reflexu (viz. Detruzoru areflexie). Pokud existuje reflex, byla studie opakována tím, že žádá pacienta, aby se snaží udržet moč i přes nutkání k močení. Neschopnost potlačit nutkání na močení, se nazývá kalitelný reflexní detruzoru (detruzoru hyperreflexie tzv).

svěrač elektromyografie

Provádí za použití jehlových elektrod nebo kožních elektrodami umístěnými vně. Možnost libovolně snižovat svěrače říká o integritě supraspinálních inervace. V kombinaci s Guo umožňuje stanovit elektrickou aktivitu svěrače během kontrakce detruzoru.

Cystourethrography a IVP

Cystourethrography určit uretrální patologie (divertiklů, striktury, atd.), Anomálie močového měchýře (diverticula, tvorbu trámce detruzoru vzniklé dlouhé řezy s vysokou odolností, atd) a Vezikovaginální uretry varu pod zpětným chladičem.

léčba

Cílem je zachovat funkce ledvin (který obvykle obsahuje výstražné infekce močových cest, ledvinové kameny, močové refluxní způsobena vysokým intravesikálního tlaku) a optimalizace močení. V případě nedostatečného výtok nebo zvýšeného intravesikálního tlaku pomocí periodické katetrizaci a anticholinergika. U pacientů se zachovanou schopností pro libovolný vyprazdňování močového měchýře, který má časté močení nebo inkontinence moči, anticholinergika používané a behaviorální terapie (typ terapie).

farmakologie močení

Innervaniya kontrakce močového měchýře se provádí především pomocí ACh postganglionic parasympatické stimulace muskarinových cholinergních receptorů v hladkém svalu močového měchýře.

detruzoru hyperreflexie

Níže jsou syntetické anticholinergní léky, které blokují Postganglionic synapse (muskarinový účinek) bez blokády kosterního neuromuskulárních nebo autonomních gangliích (nikotinových synapse). Zvyšují objem, při které je autonomní (reflex) snížení neurogenní (kalitelný) močového měchýře, což vede k výraznému zvýšení jeho kapacity. Tyto léky zvyšují práh, při které je mimovolní kontrakce močového měchýře, ale nemají zvýšit čas varování a schopnost potlačit rychlost, tak náhlé urgentní inkontinence a zůstávají v případě, že léčba není možné kombinovat s výstupem konkrétního režimu frekvence močení.

Všechny tyto léky jsou kontraindikovány u glaukomu, as anticholinergní účinky zahrnují rozšířené zornice. Předávkování vede ke klasickému anticholinergní syndrom ( „červené jako řepy, horký jako pec, suchý jako kámen, jako Mad Bull“). Použití je často omezený, protože PD, protože např., sucho v ústech.

Propanthelin (Pro-Banthine®)

Prakticky nahradil v blízkosti v ukazatelích methanthelin bromidu (Banthine®).

L Dospělí: Obvyklá dávka 15-30 mg po každých 3-4 hodin.

Oxybutynin (Ditropan®)

Pravděpodobně nejčastěji užívanou drogou. Spojuje v sobě anticholinergní účinek uvolňující svaly s nezávislým a lokální anestetika účinků.

L Dospělí: Obvyklá dávka je 5 mg 2-3 p / q (max 4 / d). Rx Kids: Nedoporučuje mladší <5 лет- обычная доза 5 мг 2 р/д (мах 5 мг 3 р/д). dodávka: Tabulka 5 mg, 5 sirup mg / 5 ml.

Tolterodin (Detrol®)

PD vyjádřeno méně prudce než oxybutyninu, ale to nemusí být tak účinné.

L: 2 mg PO 2 r / d. V některých případech je to možné &darr- dávka 1 mg PO 2 r / d. dodávka: Tabulka 1 a 2 mg.

sulfát Hyoscyamin (Cystospaz® a Levsinex)

K dispozici je také sublinguální forma (Levsin / SL®).

Flavoxát (Urispas®)

Slabé anticholinergika. Přímý inhibitor hladkého svalstva. Slabá PD. Některé studie ukázaly neúčinnost jeho použití u starších osob.

L Dospělí: 100-200 mg PO 3-4 p / d.

Imipramin (Tofranil®)

Mechanismus účinku je sporný. Má nějaký anticholinergní aktivitu, ale i další vlastnosti. Močového měchýře kontraktility, snižuje a zvyšuje odolnost na výstupu z močového měchýře.

detruzoru areflexie

Betanekol (Urecholine®)

Parasympatomimetika hlavně muskarinové akce se slabou aktivitou nikotinovou. Podobně jako AH, ale ne zničen cholinesterázy. To zvyšuje tonus detrusoru, usnadňuje vyprazdňování močového měchýře. Také zlepšuje žaludeční motilitu. P / podávání poskytuje větší účinek na bubliny než PO. Pokud n / k podán, musí mít vždy připravený atropin. Akce začíná po 30-90 min po podání PO a 15 minut po podání s / c.

Je indikován k akutní pooperační neobstrukční retence moči a neurogenní atonie porážky CM nebo porušení jeho funkcí.

PD: pocení a průjem se vyskytují často, ale nepředstavují vážné nebezpečí. U pacientů s astmatem může dojít k vážnému útoku. Nevolnost může být snížena tím, že lék na lačný žaludek. Specifické antidotum pro předávkování je atropin (Atropin n / a 0,6 mg pro dospělé, nebo 0,01 mg / kg pro děti <12 лет).

L: začít s 5-10 mg PO a &uarr- dávce každou hodinu až do požadovaného účinku nebudou přijaty nebo 50 mg. Poté se pokračuje do dosažení účinné dávky o 3-4 min r / d (obvykle 10 až 50 mg PO 3-4 P / D). P / podání (mít k atropinu): 0,5-1 ml, opakovat každých 15 minut až do požadovaného účinku nebo 4 dozy- bude pokračovat zavedena účinná dávka podává 3-4 min R / D. dodávka: Tabulka 5, 10, 25 a 50 mg. injekce: 5, 15 mg / ml (pro podávání s / c).

Léčba poruch močení v kompresi cauda equina

V případě retence moči, s funkční regeneraci lze použít následující kroky (například po operaci kompresi kaudální equina.):

1. Vzdělávat pacienta nebo někdo v rodině, jak provést sterilní intermitentní katetrizace močového měchýře
A. Ty by měl být schopen řídit množství reziduální moči (OOM)
B. v >50 start podávání tamsulosinu (Flomax®) 0,4 mg 1 r / d

2. Je-li možné provádět pravidelné sterilní katetrizaci pak být nastavena Foley katetr po dobu 1 týdne a pak určují PDE

3. Je-li po 1 týdnu PDE&ge-75 cm3, musí zastavit zavedení tamsulosinu, a položit pacienta urolog pro urodynamické studie (drží ho k dřívějšímu datu obvykle nemá vliv na povahu léčby)

Tamsulosin (Flomax®)

Alfa-1 adrenergní antagonisty prostaty. Používá se při léčbě mikční poruchy spojené s obstrukcí výtokové části v benigní hyperplazie prostaty. Nedoporučuje se pro použití v. Podobně jako drogy tarazozinom (Hytrin®) a doxazosinu (Cardura®), ale jeho výhodou je rychlejší účinek, jako dávka nemusí být postupně zvyšována (podávání může okamžitě začít v terapeutické dávce). alespoň 5-7 g je zapotřebí k provedení této akce.

PD: velmi málo. Možné rýma, retrográdní ejakulace nebo snížena a posturální hypotenze.

L: 0,4 mg PO 1 r / d (obvykle podávány 30 minut po stejném jídle každý den). Je-li x 2-4 týdnů žádný účinek, dávka může také pokusit 0,8 m PO 1 r / d.

Greenberg. neurochirurgie

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné