Dodatečné antikoagulační a antiagregační léčba infarktu myokardu

Video: Profesor Obrezan AG: Aktuální doporučení v roce 2012 pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní

Nezávislé a další prospěšné účinky aspirinu Opisnad námi.

Tabulka 1.6

Není známo, zda aspirin podporuje fibrinolýzu, prevence reokluze nebo omezení mikrovaskulární účinky aktivace destiček. Ve studiích bylo pozdě reokluze kyselina acetylsalicylová více účinné v prevenci následných klinických příhod než v podpoře koronární průchodnosti arterie. Za prvé, musí pacient nejprve žvýkat 150-325 mg účinné látky (neplatí kyselinu acetylsalicylovou v kontejnmentu!), Pak platí nižší denní dávky (125-175 mg) orálně. V případě orální podávání je nemožné, kyselina acetylsalicylová, může být intravenózně (250 mg). V případě intolerance znázorněno klopidogrelu. V kombinaci s aspirinem, klopidogrel poslední dávka může být 75 až 100 mg.

Agregace destiček a přilnavost kyseliny acetylsalicylové byla inhibována jen částečně, bylo dosaženo pokroku přes vývoj inhibitorů glykoproteinu destiček receptoru Ilb / IIIa, které blokují konečný stupeň agregace destiček a adheze k endotelu poškozených částí. Angiografické studie prokázaly schopnost těchto přípravků, společně s poloviční dávce a snížení dávky heparinu fibrinolytika zlepšit koronární průtok krve, jako je fibrinolytik plnou dávku, ale s plnou tkáně reperfúze. Použití těchto léků ve dvou rozsáhlých studiích nesnížila úmrtnost do 30 dnů a počet nitrolební krvácení, ale snížil počet infarktů recidiv. Také mezi jejich aplikaci poznamenat nemozgovyh zvýšení množství krvácení (převážně spontánní), a to zejména u starších pacientů. Proto se nedoporučuje běžné používání sníženými dávkami fibrinolytiky spolu s absiksimabom nebo jinými parenterálními inhibitorů Ilb / IIIa destiček glykoproteinového receptoru. Další hodnocení možných blahodárných účinků takové kombinované terapie u pacientů individuálních podskupin, například u pacientů s vysokým rizikem, nebo plánované provádějící PTCA.

V posledních letech, jsme potvrdili dříve vyjádřený teorii, že fibrinolytický přípravek (především streptokináza) mají vnitřní prokoagulační aktivitu v důsledku aktivace uvolňování trombinu, globální poškození endotelu s rozvojem jeho dysfunkce. Bylo pozorováno, že systémová TLB streptokináza aktivita trombinu zvyšuje 3 krát a vytváří protrombinogennye posuny v kallikrein-kinin systému. To vedlo k potřebě adjuvantní terapie, které by mohly kompenzovat postfibrino-lytická úvodní trombinu aktivitu.

Účinnost heparinu byla zkoumána v mnoha studiích v průběhu nebo po fibrinolýzy, a to zejména ve spojení s tkáňový aktivátor plasminogenu.

Tabulka 1.7

Heparin nezlepšuje výsledky sraženiny fibrinolytika bolusové podání i vysokých dávek (až 300 IU / kg) podle angiografii nevede ke zvýšení četnosti spontánní otevření věnčité tepny. Nicméně, průchodnost koronární tepny přes hodinách a dnech po trombolytické terapii, aktivátor tkáňového plasminogenu, zatímco lepší využití intravenózně heparin. Prodloužené intravenózní podávání heparinu nebrání reokluze po úspěšné koronární fibrinolýzy, potvrzené angiografie. Shrneme-li výše uvedené skutečnosti, můžeme konstatovat, že bez držení vlastní tromborazrushayuschey aktivity heparinu (alespoň při kontrolované podání intravenózní infuze) má preventivní vlastnosti proti koronární retrombózou, a to zejména v systému srážení posun prokoagulační, fibrinolýza systém způsobil. Při intravenózní terapie vyžaduje pečlivé sledování indikátoru Heparin APTT (který by neměl přesáhnout 70, protože jeho extrémně vysoké hodnoty jsou spojeny s větší pravděpodobností smrti, reinfarktu a krvácení).

Je třeba poznamenat, že ve většině studií o použití intravenózního heparinu u pacientů v akutní fázi průměrů MI APTT nedosáhl cílové hodnoty pro prvních 48 hodin onemocnění, se kterým může být spojena s řadou negativních výsledků získaných v předchozích studiích. Navzdory nedostatku přímý důkaz klinicky „ricochetovým“ syndromu s významnou náhlé zrušení heparinu u pacientů s akutním infarktem myokardu, teoretický základ léčebného režimu s postupným snižováním dávky léčiva (a možný přechod k podkožní injekce) je stále poměrně přesvědčivé. Tak, infuze heparinu po fibrinolytické terapii může být zastavena po 48 hodinách a přejít na subkutánní nebo konvenční nízkomolekulární heparin. Rozšíření intravenózní heparinové terapie může být spojena s vývojem specifických komplikací - „geparinindutsiruemoy“ trombocytopenie a zvýšení počtu krvácení, které by měly být vzaty v úvahu. Důvodem pro přijetí takového taktiku mohou být dlouhé trvalé ischemii (zejména v nepřítomnosti možnosti provádět mechanický nebo re farmakologické reperfuze).

Nízkomolekulární heparin - subfrakce standardního heparinu s molekulovou hmotností asi 4500 Ano (nefrakcionovaný heparin molekulové hmotnosti 12 000 až 15 000 Da). Je charakterizován počtu teoretických výhod oproti standardní heparin. Mezi nimi - nejlepší prevenci nové generace trombinu v důsledku větší stupeň potlačení faktoru Xa, nejlepší prospektivní farmakokinetického profilu, minimální vazebnými proteiny, aktivaci krevních destiček menší, nižší výskyt trombocytopenie, není třeba APTT kontroly.

Nízkomolekulární hepariny zkoumána ve větších studiích u pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací ST segmentu, ale teprve nedávno začaly objevovat jejich použití v kombinaci s fibrinolytiky u akutního infarktu myokardu. Earlier'd rádi ověření klinické výzkumy umožňují předpokládat, že nízkomolekulární heparin proti nefrakcionovaného heparinu může snížit riziko recidivy ischémie a tvorbě krevní sraženiny v komorách, i když vzhledem k vyšší četnosti krvácení.

V posledních třech angiografických studií o použití enoxaparinu sodného nebo dalteparin sodný byl spojen s tendencí ke snížení rizika reokluze a / nebo delší doba retence infarktobuslovivshego průchodnosti cév. Souhlas-3, první velké studie s nízkou molekulovou hmotností, heparin na pozadí TNK-tPA, enoxaparinu sodíku (30 mg intravenózní bolusovou injekcí a 1 mg / kg subkutánně každých 12 hodin) po dobu 7 dnů, snižuje riziko o v nemocnici reinfarkt nebo nemocniční refrakterní ischémie ve srovnání s heparin. Tak studie nezvýšila pozorované frekvence krvácení do mozku (s výjimkou mírného zvýšení počtu nemozgovyh krvácení ve srovnání s heparinem). Tendence ke snížení mortality po 30 dnech, svědčil ve prospěch enoxaparinu sodného, i když po dobu 1 roku sledování Nebyly zjištěny žádné rozdíly v úmrtnosti mezi oběma skupinami pacientů, kteří dostávali nefrakcionovaný a s nízkou molekulovou hmotností hepariny.

Studie ASSENT-3 PLUS (2002) přednemocniční přiřazení enoxaparinu sodného doprovázeno významným zvýšením rizika intrakraniálního krvácení ve srovnání s heparinem u pacientů ve věku &ge-75 let. Zjištění extrakt TIMI-25 ukazují, že enoxaparinu sodného, jmenován jako adjuvantní terapie u pacientů s akutním infarktem myokardu a elevace ST segmentu léčených reperfuzní terapie, po 48 hodinách za následek snížení MI relapsů o 36% případů naléhavé revaskularizace o 22% ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem infuzní terapie. Po měsíci po zahájení léčby byly udržovány tyto poměry, zatímco pokles 30denní mortality ve skupině enoxaparinu sodného bylo pouze trendu.

Kromě toho léčba buď enoxaparinu sodného byl spojen s významným (50%) zvýšení četnosti závažného krvácení do 30. dne léčby, což jistě je třeba zvážit při výběru antikoagulační a léčebný režim u pacientů s akutním infarktem myokardu a vysokým rizikem krvácení. V této studii byl použit již dříve testován u pacientů s akutním schéma podávání MI: 30 mg enoxaparinu sodného pro intravenózní bolus na začátku trombolytické terapie, následované subkutánní injekcí 1 mg / kg tělesné hmotnosti (maximálně 100 mg) každých 12 hodin po dobu 5 dnů ,

Nezbytným doplňkem systému dotčeného snížení dávky o 25% terapii a eliminaci intravenózní bolus u pacientů ve věku nad 75 let, čímž se zabrání zvýšení frekvence krvácení do mozku v průběhu léčby buď enoxaparinu sodného. Vzhledem k tomu, přesvědčivý důkaz o prospěch z použití výše uvedených léčebných režimů enoxaparinu sodného, může být doporučena pro použití v léčbě akutního infarktu myokardu. Nicméně se zdá vhodné modifikace u pacientů s vysokým rizikem krvácení (zvláště u pacientů s exacerbací gastritidy a peptického žaludečních vředů) s klesající dávky o 25%, a s výjimkou intravenózní bolus. Aby se dále snížilo riziko krvácení u těchto pacientů odůvodnit zahrnutí souběžné terapie s inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, atd).

V předchozích studiích, kromě fibrinolytické použít přímých inhibitorů trombinu - bivalirudin, lepirudin, argatrobanu, efegatran. Tyto léky zlepšit koronární průchodnosti arterie a snížení výskytu krvácení ve srovnání s heparinem. Přes toto, dva rozsáhlé studie o užívání hirudin proti fibrinolytické terapii neposkytuje jednoznačné klinické výhody oproti heparinu. Studie HERO-2 bivalirudin v kombinaci se streptokinázou nesníží mortalitu po dobu 30 dnů ve srovnání s použitím heparinu intravenózně. Když jsou podávány intravenózně, bivalirudin po dobu 48 hodin případech reinfarkt méně výrazný, ale ne významně zvýšil počet non-mozkové krvácení. Doporučené dávky heparinu jsou uvedeny v tabulce. 1.8.

Co se týče problému antikoagulační terapie u pacientů s ACS je třeba poznamenat, že existuje nová skupina léků v posledních letech, což je spojeno s nadějí pro optimalizaci léčby těchto pacientů. Tato selektivní inhibitory Xa faktoru, chemická struktura představující pentasacharid sekvenci, která je aktivní proti uvedené faktor část heparinu molekula. Vedená Velké randomizované klinické hodnocení Michelangelo: OASIS 5, který zahrnoval více než 20 tisíc pacientů s ACS bez elevace ST segmentu ..

V této studii pentasacharid fondaparinuxu sodného 2,5 mg 1 krát za den byl stejně účinný jako enoxaparinu sodného v prevenci úmrtí, nefatální IM nebo refrakterní ischémie během 9 dnů po zápisu. Ale uplatnění pentasacharidového snížení 17% na 30-ti denní úmrtnosti o 11% - 6-ti měsíční mortality a 47% - velké četnosti krvácivých komplikací. Kromě toho, při použití pentasacharid výrazně snížil výskyt trombocytopenie geparinindutsiruemoy. byly získány MICHELANGELO První výsledky: OASIS 6, ve kterém více než 12 tisíc pacientů s akutním infarktem myokardu a elevací ST segmentu ..

Tato studie ukázala, že pentasacharid, podáván v dávce 2,5 mg 1 krát za den v den 9, u akutního infarktu myokardu, se nechá snížit výskyt reinfarkt a smrti ve dne 30 o 18% u pacientů, kterým nebyla provedena naléhavé angioplastice a frekvence krvácivých komplikací v průběhu aplikace dokonce o něco nižší než u kontrolní skupiny pacientů léčených nefrakcionovaného heparinu. Podle pilotní studie u pacientů s akutním infarktem myokardu a elevací ST segmentu na pozadí aplikace alteplázou pentasacharidového ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem intravenózně za následek nižší frekvenci reokluze a revaskularizace během prvního týdne onemocnění.

MI Lutai AN Parkhomenko, VA Shumakov, IK Sledzevskaya "ischemická choroba srdeční"

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné