Vyhodnocení a Léčba akutní období zranění. Počáteční hodnocení dítěte s traumatem: počáteční zkoušky

Počáteční hodnocení dítěte s traumatem: počáteční zkoušky

Počáteční posouzení stavu dítěte s úrazem prochází několika etapách, stejně jako u dospělých, ale děti mají řadu specifických aspektů principu ABCDE. Počáteční inspekce se zaměřuje na identifikaci a léčbu život ohrožující zranění.

Vyhodnocení stavu dýchacích cest a krční páteře. Při posuzování dýchacích cest musí nejprve ověřit jejich průchodnost a zároveň poskytují ochranu krční páteře, takže v případě poškození (nediagnostirovannyi páteře zlomeniny v této části) nezpůsobuje neúmyslnému poranění míchy.

Nejvíce život ohrožující poškození dýchacích cest, vyžadující nouzové diagnózy je jejich obstrukce. Je bezpodmínečně nutné znát anatomii. Nadsvyazochnoe prostor u malých dětí je velmi úzká, z důvodu výrazných rozměrů jazyka a spoustou mandlí a adenoidní tkáně.

Hrtanu samo o sobě je malý, „soft“ a vysoce lokalizováno v oblasti krku a vpředu. Hlasivky jsou umístěny v perednezadnekaudalnom směru. Vzhledem k vyčnívající krček hlavy dítěte, ležící na zádech, obvykle mírně ohnuté. Všechny tyto faktory přispívají k „volně přístupná“ do dýchacích cest ještě menší co do velikosti, zatímco nadměrné ohnutí nebo prodloužení hlavy na krku způsobuje ucpání dýchacích cest.

Jednou z prvních akcí u dítěte s traumatem dýchacích cest by měla být clearance z krve, zvratky a další obsah. Krku dítě dezinfikovat opatrným odsátím. Po uvolnění dýchacích cest začíná vazba dodávky kyslíku, bez ohledu na závažnost poranění.

Airways „open“ naklonit hlavu mírně dopředu polohy „čichání“, která umožňuje „zrušit“ hrtan.

Dítě je v bezvědomí, je možné použít ústní dýchacích cest, která by však neměla být použita v případě, že pacient je při vědomí, protože to může přispět ke vzniku zvracení a aspirace žaludečního obsahu. Kanál se zavádí podél „zadní“ jazyka.

Dítě s zachována vědomí nosohltanu dýchacích cestách odpovídající velikosti lze použít, provádí na krku, co je potřeba udělat.

Je-li možné udržovat tyto metody dýchacích cest, která vám umožní dále vyhodnotit stav dítěte dýchání poměrně výrazně. Ve stejném případě, kdy jsou tyto metody nejsou účinné, nebo v případě, že údaje o historii či vyšetření podezření na poškození vyžadující mechanickou ventilaci, je nutné uspořádat intubaci.

Průdušnice u malých dětí krátký, 5 cm dlouhý a roste tak rychle, že ve věku 1,5 roku, dosahuje délky 7,5 cm průdušnice a hlavních průdušek u dětí -. Vyhovuje a stlačuje strukturu. Membrána průdušnice tenkostěnné a snadno traumatizována. Jakmile se dítě přestane růst do délky, průdušnice a průdušek stát strukturálně a anatomicky konfigurace typické pro dospělé.

Pokud je to nutné, mechanické větrání je velmi důležité, že endotracheální trubice je vhodně dimenzován. Endotracheální trubice u dětí nejsou použity vzhledem k tomu, že poddajný dýchacích cest může dojít k poškození i při nízkém tlaku v manžetě. Do jisté míry roli hraje v této manžetě ring pečetní prsten - nejužší části dýchacích cest dítěte. Endotracheální trubice, jejíž průměr by měla přibližně odpovídat tloušťce malíčku dítěte, by měl projít volně přes hlasivky. B opačný případ, když jsou podávány s námahou hlasivky dítě může být velmi snadno poškodit.

Intubaci a mechanickou ventilaci je téměř se obvykle vyskytuje „úniku“ vzduch, což je více žádoucí pro kompenzování zvýšeného průtoku a IP při použití širší trubky pevně zavedené. Endotracheální trubice neměla začít příliš hluboko do průdušnice, protože to může být intubaci hlavní průdušky. Jakmile je trubka provádí hlasivek a posílit, nezapomeňte poslouchat poslechem dechu, a to zejména v podpažní oblasti (nemluvě o vizuální kontrolu hrudníku), aby bylo zajištěno řádné postavení trubky a tím i dostatečné větrání. Pro potvrzení umístění trubice provedl rentgen hrudníku.

Kontroya stav krční páteře. Páteř dítěte, jakož i ostatní části skeletu není tak hustá struktura, jak u dospělých, a je flexibilnější. Obratle u dětí klínu rozšiřuje vpředu, meziobratlové spojení jsou ploché a vazy jsou velmi poddajný. konfigurace Psredneklinovidpaya přispívá k falešné subluxací krčních obratlů, který se vyskytuje pouze u dětí (Obr. 11-6, 11-7).

Obr. 11-6. Boční rentgenový snímek krční páteře 14 mesichnogo dítě. Falešné subluxace C-2,3. Za zmínku stojí mírné flexe hlavy (dítě ležící na zádech).

Obr. 11-7. Stejný dítě (viz. Obr. 11-6). Rentgenový snímek se opakuje v „čichání“ (s podlouhlou hlavu). Falešný subluxace zmizel, krční páteř vypadá v pořádku.

Když se působí na dýchací cesty dítěte je třeba vzít v úvahu možnost poškození krční míchy, které mohou být způsobeny intenzivní ohýbání nebo rovnání hlavy. Z tohoto důvodu, pokud se předpokládá, že přítomnost zranění krční páteře, že při manipulaci s dýchacích cest by mělo být to ruční imobilizace a odstraněna ( „linie“) poloze. Existují různá zařízení, ale nemohou vždy zajistit úplnou imobilizaci.

Dýchání. Různé typy trauma hrudníku může způsobit smrtelné poškození plic následující:
* Napětí pneumotorax
* Otevřené pneumotorax
* Masivní hemotoraxem
* Srdeční tamponáda
* „visící“ (vlastnosti ztráta rám hrudníku v důsledku fraktury hrudní kosti a / nebo žeber) hrudník
* Masivní pohmožděné plíce.

Míra respirační stav u dítěte s traumatem je jednodušší než u dospělých, vzhledem k menší tloušťce stěny hrudníku u dětí. Normální kontrola je již poskytující cenné informace o povaze rozvíjející světla. Poslechem hrudníku se nejlépe provádí v potních oblastech, jako jsou anatomicky nejdále od hlavního dýchacích cest. Je velmi důležité, použití monitorů přesně určit saturace kyslíkem a na konci výdechu CO2. Tyto monitory musí být připojeny co nejdříve při vstupním vyšetření.

Mezihrudí dítě je velmi mobilní, a dokonce i malé změny v intrapleurální tlak vedl k jeho odstranění v jednom směru nebo jiný. S významným vychýlení dochází zpoždění žilní zásobování srdce.

A tak, i jednoduchý pneumotorax, kdyby pohledu, může být potenciálně fatální pro dítě.
Pneumotorax a hemotoraxem vyžadují odvodnění pohrudniční dutiny. Napětí pneumotorax, život ohrožující stav, který by měl být okamžitě přeneseny na venkovní, který se nejlépe dosáhne dekompresní pleurální dutiny pomocí jehly (při nošení provádí na katetru) zaveden do druhé mezižebří ale medioklavikulární linie.

Drenážní trubky mohou být také dodávány později (ale samozřejmě, že dříve, tím lépe), další vhodné podmínky. Venkovní pneumotorax (pokud penetrační trauma) vyžaduje nastavení trubky, načež se v ráně obvaz.

Když je „visí“ na hrudi léčby u dětí, tak u dospělých, měl by být zaměřen na léčbu poranění plic. Pokud v důsledku masivní zranění narušily dýchání nutná endotracheální intubace. Je třeba mít na paměti, že malý průměr trubice obturated krve, pokud jste neposkytují dostatečné zvlhčení kyslíku. Na „visí“ segmentu spontánní dýchání, je někdy obtížné, protože silné bolesti. V tomto případě se ukazuje, mezižeberní blokádu. Srdeční tamponáda je považován v další části.

Oběh. Posouzení oběhového stavu vyžaduje znalost fyziologie kardiovaskulárního systému, který podporuje včasnou diagnózu latentní krvácení, což může vést k hypovolemického šoku.

Objem krve dítěte se mění v závislosti na věku. Newborn to je 90 ml / kg, klesla na 80 ml / kg do roku života a dosažení ukazatele dospělých (70 ml / kg) na začátku dospívání.

Reakce kardiovaskulárního systému hypovolemii většinu lidí tam v jedné a té samé zákony bez ohledu na věk. Rozdíl mezi reakce pozorovány pouze u velmi malých dětí a dospělých ve středním věku, a to není tak mnoho prostředníků, která je účinná v šoku, stejně jako v cévách, které udržují objem krve.

Nejjednodušší a nejsnadněji měří rychlost klinickou odpověď na cévní systém ve ztrátě 15-25% objemu krve - tachykardie, doprovázen postupným snížením srdečního výkonu a zvýšené periferní vaskulární rezistence (PSS). Mladý organismus je schopen udržet relativně stabilní za rostoucím tlakem v důsledku zvýšení MSS hypovolémie, což vede k snížení adrenergní tepen malé a střední ráže v reakci na hypovolemii. S věkem, vyvíjející ischemické choroby srdeční a aterosklerózy, onemocnění periferních cév, ztratí svou schopnost snižovat ztrátu objemu krve.

Proto se u dospělých je často známé jen nepatrné zvýšení systolického krevního tlaku, zatímco děti udržení normálního tlaku tak dlouho, dokud ztráta objemu krve přesahuje možnosti periferních krevních cév, pro zadávání. K tomu obvykle dochází, když je ztráta 40% objemu krve při konstriktivní vaskulární úplně schopnost klesá a tlak rychle klesá.

„Orgány prvního významu“ v hypovolemického šoku - to je srdce, mozek, ledviny a kůže. Každý z nich může být použita k detekci změn objemu krve (tab. 11-3).

11-3. Reakce na ztrátu krve různých orgánů a systémů u dětí

Kvalifikace oběhové stav se zraněním zahrnuje stanovení povahy pulsu v centrálních a periferních cév, srdeční frekvence, kapilární náplň, barevných a perfuze. Je také důležité označit úroveň vědomí pacienta. Při těžkém šoku, je nutné vyřadit močový katetr pro měření objemu moči.

Pokračování krvácení musí být zastaveno přímým lisováním místo krvácení. Tato jednoduchá metoda je výhodnější slepý výstřižek v ráně v naději, že klip padá krvácející cévy. Zvlášť velké obtíže, když vás zastaví nitrobřišního krvácení spojené s zlomeninou pánve. V takových případech je určitá pomoc může být nutné použít speciální pneumatickou proti úrazu elektrickým proudem oděv (PPSHO).

Jakmile se krvácení zastavil, pokračovat v činnosti zaměřené na obnovení hlasitosti. Pokud nemůžete zastavit krvácení, je indikován chirurgický zákrok - jediný způsob, jak ukončit ztrátu krve v této situaci.

Srdeční tamponáda se vyskytuje hlavně v pronikání hrudníku traumatu a zdá se, stejně jako hypovolemického šoku a tažné pneumotorax. Vzhledem k tomu, perikard současně je plná krev, možnost vyplnění pravou polovinu srdce je omezen, srdeční výdej klesá jako výsledek. Krční žíly se rozšíří, jak obtížný žilní návrat do pravé části srdce (předpětí).

Rozšíření jugulární žíla charakteristický pro napětí pneumotorax, vyznačující se tím, že je spojena se zvýšenou intrapleurální tlak na postižené straně. Srdeční ozvy jsou vypnuty, ale soud Beck (kombinace zvýšené CVP, ascites a radiologických známek srdeční a hemodynamické hypokinézou) je vzácný. Léčba je pericardiocentesis jehlu, zatímco na sobě katetru. Jehla je ponechán v perikardiální dutině při transportu pacienta na operačním sále.

Léčbu. Po identifikaci hypovolemii, je třeba dát do žíly katétry shirokoprosnetnye zjištění kompatibility skupina krve, aby příslušné analýzy. Ihned by měla být zahájena rychlá infuze krystaloidu. Obvykle se používá pro tento účel Riiger-laktátu řešení.

Distribuce žilní katetrizace v pořadí preference následující:
1. velký safenózní v kotníku
2. Střední podkožní do loketního kloubu
3. v. cephalica v horní třetině ramene
4. externí jugulární
5. intraosseální podání (do 6 let)
6. podklíčkové (pomocí velkého žilní vodič).

Počáteční infúze zahrnuje substituci 25% cirkulujícího objemu. Za tímto účelem, zpočátku rychle krystaloidní roztok se podává v množství 20 ml / kg. Často stav hemodynamická dítěte okamžitě začne normalizovat. Přehodnoťte funkci životně důležitých orgánů a periferních stav hemodynamiky nám umožňuje hovořit o účinnosti infuze.

Pokud po určité stabilizaci objeví známky zhoršení, které byly opakované rychlé zavedení Krystaloidní v objemu 20 ml / kg. Průběžné hodnocení účinnosti léčby, je základem pro stanovení dalších taktiky. V případě, že přetrvává potřeba zavést dodatečné objemy, nyní vyrobený krevní transfuzi.

Plná krev není vždy k dispozici, navíc teď to bylo nahrazeno drogy komponent, které jsou výhodné. Jednotka intenzivní péče je třeba mít neustále zásobu konzerv hmoty buněk červené krevní (ERM). Není-li k dispozici krev typu použití (vhodné pro skupinu a Rh krve pacienta) by měla být transfuze krve 0 (1) Rh. Počáteční objem transfúze krve, musí být 10 ml / kg.

Je důležité si uvědomit, že v případě, že krev použita pro transfuzi (není ERM) 0 (1) Rh, mělo by být transfuze, po celou dobu, dokud pacient potřebné transfúze s průchodem na specifický typ transfúze krve (ve skupině pacientů a Rh ). Tam jsou popisy masivní transfúze typově specifického hemolysis krví po použití krve 0 (1). Plazma je v tomto případě je nosná protilátek jsou proto vždy přednost systému ERM transfuzi.

Pacientova Fyziologická odpověď na objemové expanze - důležitým ukazatelem určování indikace pro operaci. V případě, že objem doplňování ve výše uvedeném schématu nevede k rychlému normalizaci stavu pacienta, dále infuze, jako pravidlo, jsou k ničemu, pokud se krvácení zastaví.

Zhodnotit povahu poškození nervového systému. Reakce dítěte k poškození centrálního nervového systému je významně odlišné od dospělých. Rané projevy neurologických poruch zahrnují spánkové apnoe, zvracení a ztrátu vědomí. Tyto příznaky jsou známé, a to i pro non-závažné poranění v dětském věku vyskytují častěji než u dospělých.

Léze způsobené počátečním zraněním, mají také děti své vlastní charakteristiky, a to jak kvantitativní a kvalitativní. V dětství, málokdy vznikají submenu a epidurální hematom, zatímco jednoduchý otřes často typické. Často se vyvíjí subarachnoidální krvácení, obvykle projevuje bolestí hlavy, ztuhlý krk a k mírnému zvýšení teploty.

poškození CNS může být simulován poškození jiných orgánů a systémů. Například, poruchy vědomí, někdy vidět s hypovolemii nebo hypoxie. Most jednoduše a spolehlivě určit, zda je CNS, můžete použít obnovení narušených funkcí v pořadí podle principu ABCDE.

Neurologické vyšetření pacienta s první pomoci by měla být soustředěna na dvou klíčových ukazatelů - na úrovni vědomí a schopných žáků.

Měřítko je obvykle (gravitace) kóma vyvinut v Glasgow (GCS) se používá v první úrovni podpory vědomí lze vyhodnotit s použitím symbolický schématu AVPU:
A = Alert - živý a zaměřila
V = Slovní - reaguje na slova
P = Bolestivé - reaguje na bolest
U = nereaguje - žádná reakce.
Stav a reakce žáků jsou hodnoceny na ně nahlíží pod jasným světlem.

Léčba primární CNS začíná teprve po poskytnutí základní pomoci schématu ABCDE.

Mírné poranění hlavy může výrazně zhoršit, pokud léčba trvá, než odhad stavu dýchacích cest, spontánní ventilace, cirkulace a realizována nezbytná opatření k odstranění zjištěných porušení.

Jak již bylo zmíněno, je vždy důležité v každém dítěti s poraněním patří možnost mít několik zranění Ačkoli CNS trauma trpí velmi často, a že její porucha je nejčastější příčinou úmrtí u dětí, avšak při poranění hlavy, musíte se nejprve ujistit, že mozek je dobře perfundovaná dostatek okysličené krve. Z tohoto důvodu, časná léčba poranění hlavy primárního spočívá především v léčbě poškození jiných orgánů a systémů, které mohou vést k hypoxii a / nebo hypovolemie.

Celkové vyšetření pacienta a životního prostředí. Kompletní vyhodnocení povahy zranění nemůže být provedeno dostatečně dlouho, dokud dětské oblečení. Veškeré oblečení musí být odstraněny velmi rychle, při prvním vyšetření. Je důležité dávat pozor na teplotu v jednotce intenzivní péče. Podchlazení iatrogenní často dochází, když je pacient stripuje za řešení studené místnosti nebo transfúze, které mají teplotu nižší, než je skutečná tělesné teploty.

A i když diskuse o problému hypotermie je nad rámec této kapitoly, je třeba ještě zdůraznit, že účinná resuscitace je obtížné a někdy i nemožné, v případě, že dítě je ve stavu podchlazení. Z tohoto důvodu je použití teplé infuzními roztoky a odpovídající teplotu v místnosti, kde se provádí resuscitaci, - odpovídající základ pro první pomoc, jakož i pro další zpracování.

rtg vyšetření při poskytování první pomoci. Tři rentgeny jsou nejdůležitější, a proto je třeba provést, pokud to dovolí čas, při poskytování první pomoci. Tato boční rentgenový snímek krční páteře s rukama táhnout dolů tak, aby se dobře by mohla být vidět všechny děložního čípku a první hrudní obratle (viz obrázek 11-6, 11-7 ..) - X-ray na hrudi, a to zejména v případě, že pacient intubaci nebo již umístěn drenážní trubice pohrudniční polost- a X-ray dutiny břišní, která mimo jiné, by měl věnovat velkou pozornost na pánevní kosti.

Opětovné zhodnocení pro stanovení účinnosti terapie. Jakmile je to nezbytné první pomoci, a navíc je nezbytné přehodnotit stávající porušování. V tomto případě platí, že princip ABCDE a přispívají k tomu, že probíhající resuscitace přiměřeně řeší problémy spojené s dýchacích cest, dýchání a krevní oběh. Jsou-li porušení zaměřeny na odstranění první pomoci, uloženého, přechod do druhé etapy vyšetření pacienta není rozumné. Některé poškození identifikovány během počáteční inspekce, mohou být opraveny pouze na operačním sále, chirurgické metody.

KU Ashcraft, TM držák

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné