Primární ztráty a amputace falangy prstů a zápěstí

Jako bezpečnostní automatizace a technologického rozvoje jsou méně časté hnul prstem. Podle našich údajů, které tvoří 2,6%. Oddíly článků prstů a prsty ve většině případů se vyskytuje při výrobě ruce, když udeřil do pohyblivých částí, alespoň - z vozidla nebo osobní nehody. Oddíly často postihuje distální falanga paltsev- než proximálně umístěné na zápěstí oddělení, tím méně je primární ztráta ní.

Pod primární ztráta prstů a ruky části odpovídá oddílů, poškození při aplikaci odděluje jednu nebo další část ruky (obr. 126).

Instalatér M., 44 let, v opilém stavu byl předán hnací řemen. V traumatu produkované kroku předzpracování: Anestezie průřez ve střední třetině předloktí 0,25% novocaine 100 ml hemostatický obvaz na úrovni analgezie.


Obr. 126. Separace II-III-IV-V prsty na základně proximální falangy.
a - štětec po zranění - roztrhané prsty jsou uvedeny do obvazu (výkres ze života) - b - schéma rentgenového záření.


Čištění kůže, primární ošetřování ran pahýl II-III-IV a V prsty, odstranění kostních fragmentů, vyrovnávací kostní pahýl a kruhové uzavření ran a štěpů Krasovitovu Yanovich-Chaynskomu. Hojení ran s kompletním štěpu a dobrou tvorbu pařez. Po šesti měsících postižená navrhované rekonstrukční intervence, což odmítl s tím, že zvládá práci instalatéra. Short pahýl proximální falangy mobilních a bezbolestné.

Někdy oběti přinést do chirurga oddělil část v šátku, ale častěji jsou s otevřenou ránou a defektu tkáně.

Rozpoznání mezeru, samozřejmě, není těžké. Zranění s neúplným amputace, kdy existuje spojení s poškozenou část proximálních částí kartáče - to není spadnutí a komplikovaných ran a otevřených zlomenin.

Zásady a způsoby léčení pařezu jsou stejné, jak je popsáno v ráně sekci, ale měly by striktně dodržovat pravidla zachování každého centimetr tkáně. Před chirurga vyvstávají následující otázky: Bude šít oddělil falanga je to vhodné, zda je možné použít měkký hadřík s částí odstraněny, jak zacházet s pahýl v oddělení omezené a rozsáhlému poškození tkání, ničení zbraní, jaké jsou vlastnosti následného zpracování?

Téměř každý chirurg pracuje v nouzovém stanici, snažil prizhivit roztrhaný část nebo prstem, ale je to pravda, když odstup je možný pouze v rukou profesionálů. Častější zprávy o případech úplného nebo částečného úspěchu reimplantace prstů a rukou, jak zůstat v kontaktu s končetinou v podobě úzkého mostu kůže a cév (mezisoučtů oddílů).

PD Topalov (1967), který vyvinula speciální metodu operace a klimatické komory, píše reimplantace zmocnili 42 prstů 32 obětí. Ve 30 pacientů dosáhlo kompletního přihojení v 9 - částečná (s nekrózou distálních článků prstů), úplnou nekrózu - v 3.

Reimplantace ruka amputována na úrovni zápěstí, s moderními úspěchy mikrochirurgie, je již považován za legitimní. Reimplantace prstů, uchopil proximální diafyzární střední šik, Cobbett (1967) se domnívá, zobrazený ve všech případech, kdy se prst není rozbil. Nyní je stanoveno, indikace, nezbytné podmínky a nástroje mikrochirurgické trvání provozu obnovení na prstech (4-6 h), techniku ​​vyvinutou švu prstních tepen, žil a nervů a podrobnosti pooperačním období. Specializované oddělení chirurgie ruky v nadcházejících letech reimplantace rukou a prsty bude závěrečná fáze léčby primární hojení (Petrovskij, VS Krylov, 1976).

Proto v případě, že ruka byla odříznuta ze spasených, oběť by měly být zaslány na opětovnou implantaci v nemocnici, kde jsou podmínky a odborníci v mikrochirurgii kartáčem. Tento přístup je zvláště důležitá v oddělení palcem a vícenásobné traumatická amputace prstů. Používá všechny životaschopná tkáň, různé metody přesazení, přesunem prstů s ohledem na jejich význam pro funkci ruky. Úspěch léčení primární redukční zranění v separační části, celý prst a kartáčové části závisí neinvazivní, aseptické chirurgie, pečlivost obnovit anatomické vztahy: osteosyntézu, cévní sutury tepny, žíly a nervy prst, obratné užití antikoagulancií, antibiotika. Velmi zodpovědný dále ovlivnilo proces rehabilitace.

Torn kůže byla úspěšně použita při léčbě metodou Krasovitova. Závěsné, odlupování kůže je řez, trubkové štěpy jsou řezány, převede na plochý. Klapka se očistí od nečistot, promyje se hypertonického roztoku jodu tinktura je mazáno jak rány a vnější, epidermální straně. Uvedení chlopeň navíjena na povrchu stolu pevné látky, na které se vztahuje s hladkým sterilní tkaniny nebo fólie, nebo dermatom, chirurg a jeho asistent protáhla a ostrý skalpel bryushistym tuk se z ní odstraní do dermis. Ten má podobu „full-tloušťka klapky.“ Pak znovu, to je prát v teplém fyziologickém roztoku, třel s hadříkem namočeným v solném roztoku s alkoholem na polovinu. Skalpel propíchnuté nějaké otvory pro odtok lymfy, a potom šité na reimplantat nedostatky časté kopronové švy. Odloučených kožní štěpy jsou používány, a po 24-48 hodin.

S rozsáhlými zraněními, kdy existují souběžně několik oddíly prsty nebo štětcem na pokrytí pahýlu a rána není dostatek místní zdroje, je nutné uzavřít nedostatky pleti roubování transplantace polnosloynyh nebo jiné metody, dodržování zásad ošetření spoření.

Výhodou substituční vad pařez roubované transplantátů a další typy předchozího primárního amputace celém spočívá v tom, že díky transplantaci jsou zachovány zkrácením vzdálenou část, která se dále dobře zvládnutou onemocní nebo jsou vhodné pro rekonstrukční chirurgii a protetika. V tomto případě se rána hojí téměř stejných podmínek jako po zkrácení (VK Kalnberz, 1975).

Poškození nehtů a prstu. Zvýšený zájem v současné literatuře zranění, doprovázené poškození nehtů, ztráta špičky prstů, je uznáním nehtu a „prstu“, její význam v diferencovaných forem práce.

V souvislosti s touto revidovanou strategii na prvotní zpracování ran komplikuje poškození nehtu. Trhat nehtová ploténka není vybrasyvayutsyag a po zpracování jsou umístěny v loži druhé šitými (Masse, 1967). V nepřítomnosti jejich použití speciálně sklizeny homografts spon. Do 3 týdnů, mají ochranný a fixační roli a se začátkem nového růstu nehtů - odpadají. Při léčbě otevřených zlomenin falangy fragmentů spojených s nehtového lůžka, uložen, obnovil nehtového lůžka, atraumatické chirurgické niti, který poskytuje růstu nehtové ploténky (obr. 127), jeho okraje rány jsou mapovány a překrývají.

Mnoho metod navržených pro „plné“ nahrazení defektu se ztrátou svých prstů. Metodou volby u gilotiny amputace je považován za pohyb klapky z palmární strany prstu. V tomto případě je klapka pedicle by měla zahrnovat palmární digitální nervy pro udržení citlivosti a stereognozie. Tento způsob je výhodnější, aby transplantace ze sousedních prstů a vrstvy-transplantaci. Další široce rozšířen metoda Tranguilli-Leali (P. A. Gubanov, 1972). Nyní chirurgové jednoznačný názor, že traumatické oddělení na úrovni distální falangy, když reimplantace není možné, co potřebujete spolehlivé pokrytí chyby nějakým způsobem (obr. 128). Vezme-li se zbytky z dlaně a prstů přilehlé ke zvážení je, že při vytvoření nové vady, a někdy je třeba prodloužené adaptaci pacienta k dalším zjizvení.

V posledním desetiletí se otázka plného obnovení prstu vyrostl v problémech diskutovaných v tisku, na sympoziích a kongresech chirurgů. Diskuse klasifikace doporučuje primární druh ztráta prstu (RA Gubanova, 1972- Doletsky J. S. et al., 1976). Michon a kol. (1970) a další v základě klasifikace a náhradních defekt doporučení dát úroveň amputace, s ohledem na kost poškození matrice nehtů a šlachy (obr. 129).

Který věnuje zvláštní pozornost pas konzervativní způsob léčby pařezu dlouhým obvazem, pod kterým je spontánní uzdravení, kdy I-II urovyyah. Hladiny III a IV vyžadují amputaci radikální excizi matrice nehty a zapínání zbytkových plastů (EV Usol'tseva, 1961- Doletsky J. S. et al., 1976).

Pooperační léčba komplexní prstem - je ještě příliš brzy, plánované obnově postižených tréninku samoobslužného a pracovního procesu. To se provádí různými způsoby, ale všechny z nich jsou zaměřeny na rozvoj a posílení funkční schopnosti zraněné končetiny a zvládnuté reimplantaty prsty. To je usnadněno: bezbolestné operace, klidu na lůžku, vyvýšená poloha ruky, léky proti bolesti a prášky na spaní, kontaktu pacienta s lékařem a metodik léčebnou gymnastiku, známost oběti s prognózou a její role v procesu obnovy.


Obr. 127. Schéma fixace nehtová ploténka. 


Obr. 128. Různé typy plastů v separaci a tabulové amputací ruky. 
a - pohybující se kůže na paltse- B - způsob Trankvili Leali - v - na klapky pediklovaným se sousedními paltsa- g - s ladoni- E - mikrostebel na Khitrov.


Obr. 129. Čtyři úrovně traumatické amputaci distální falangy. 
Defekt: 1-2 myakisha- - na sedací kosti distální falangi- 3 - na úrovni distální diafýzy falangi- 4 - na úrovni spodní části distální falangy s poškozením matrici nehtu a šlachy.


Průběh a výsledky po primární ztráty prstů a rukou podobnými otevřených zlomenin, ale delší dobu trvání léčby. Obzvláště těžce dopad na vícenásobné ztrátu ruční funkce falang- postižených je obtížné přizpůsobit se fungovat, dokud se dostali silnější a bolestivé pahýl, a to je třeba brát v úvahu.

Amputace a disartikulace článků prstů, prsty, ruce. Potřeba amputaci prstů, prsty, náhradních dílů a celou rukou může dojít při léčbě ran a otevřených zlomenin při léčbě nejen škody, ale také onemocnění ruky a někdy období, pokud po úrazu nebo nemoci, kdy se kartáč stává překážkou a ohrožuje zdraví , V závislosti na načasování různých cílových indikací a amputace technikou.

Amputace a disartikulace prstu pro primární léčbu ran v době míru se pouze když ryazmozzhenii prstem, tj, v plném porušení oběhu, inervace, poškození šlach a kostry - .. je amputace primární indikace.

Sekundární indikace k amputaci prstů a zápěstí diktovaných komplikací v průběhu hojení rány, které ohrožují život oběti nebo zachování těla, stejně jako účinky snížení funkční vhodnost kartáčem.

Otázka úrovni amputace prstů, prstů a zápěstí v tuto chvíli nemá hodnotu jako na konci minulého století a ve třicátých letech tohoto století. To je způsobeno tím, že při rekonstrukčních operacích jsou nyní používány a částmi prstů, které byly předtím považovány za nefunkční hodnoty. V současné době lékaři amputovat falangy prstů a kartáče „tak nízké, jak je to možné“ (Pirogov).

Otázka Výhodou amputace před disartikulace chirurgů řešené podle úrovně a závažnosti poškození tkáně. Zvláště důležité je zachování místa uchycení šlach flexorů a extenzorů prstů, základů proximálních článků prstů, protože podporují přežívající prsty a zabránit jejich průhyb v ruce, zajištění stability a přesné směr jejich pohybu.

Když disartikulace II a V prsty, někteří chirurgové doporučujeme ihned odstranit hlavu metakarpu vytváří úzký kartáč. Nicméně, k otázce výhod „úzké“ ruka je třeba přistupovat s velkou opatrností, neboť kosmetické úvahy nejsou vždy přijatelné. Nejsou základem pro zkrácení metakarpu, zda je možné, aby amputovat vzdálenějšího. Při podání hlava metacarpal ruční síla je značně snížena a následné rekonstrukční chirurgie obtížné. Z tohoto důvodu amputace prstů na diafyzárních záprstních kostí při léčbě primární rány je přípustné pouze v případě, že tlačenice nejen prsty, ale metakarpofalangeálních klouby. Zvláštní přístup v této věci vyžaduje, aby palec nese 40% funkčních schopností kartáče. Dokonce i krátký pahýl palcem je užitečná v případě, že zbytek těla a dosahuje pro případné zachycení. Skalpován palec vztahuje Filatov dřík, a krátký pahýl metodu podlouhlé rozptýlení (NM Vodyanov, 1974- VV azoly, 1976, a kol.).

Při více rány, jak již bylo zmíněno, je nutné uložit každý milimetr tkáně, jako první okamžik je obtížné předpovědět, jaké prsty a část kartáče budou životaschopné a funkčně užitečné.

19-letý PTU žák E. Šel ruku v drtičů kamene. Sanitka převezen do nemocnice, kde je nastaven otevřená zlomenina distálních a středních prstů prstů II a V, zlomenina distálního falangy a střední falangy III IV prstu. Pod anestezií drátu předzpracování provedena s izolací II a V prsty na proximálním interfalangeální kloub je překryta na pařezu neslyšící švy. Rana IV prst zpracované fragmenty byly porovnávány a vyhodnocovány dutý šev a protažení měkkých tkání distální falangy na Belair sběrnici. Pro další zpracování pacienta je zaměřen na kliniku. Akutní bolest není, ale infekce, švy na výstupky II a V prsty rozdělenými obnažil piliny článků prstů, vymezené nekróza IV prst (obr. 130, a viz. Insert) vyvinutý na sedmý den. Další úprava byla prodloužena dvakrát z prstu reamputatsiya II jednou reamputatsiya IV a V prsty, flegmona sredneladonnogo byl otevřen prostor. Oběť byla neschopný 97 dní a je považován za neplatný II skupina.

v obsluha stroje Ts, 44 let, lékař průběžně částečně pouštěný drcení falangy I-I i na prstech pravé ruky. Příznivé výsledky (obr. 130, b, c).

Technika amputace prstů 

Zkrácení prsty a ruce nepředstavují zvláštní obtíže, ale často jsou atypické a jsou individuální pro každou oběť. Nicméně, je třeba respektovat základní pravidla amputace prstů za všech okolností. Lze je shrnout do následujících ustanoveních.

Důkladná dezinfekce rukou a předloktí kůži. Plná anestézie a krvácení. kožní klapky s podkožního tuku řežou déle než průměr prstu s některým z ruky - dlaň, nebo zadní straně, kde je zdravá pokožka. Měkkých tkání až na kost průřezového pohybu na zvolené úrovni, odtáhl zápěstí navíječ proximálně a pečlivě chráněny při řezání kostí.

Kostní pila kolmo k diamantového kotouče čep osy obsažené v vrták nebo elektrickou vrtačku (To je neinvazivní metoda, která poskytuje hladký piliny) v nepřítomnosti kotouče - Gigli pila nebo pily na kov tenký. Piliny vyhlazené praskliny, zdobené rašple nebo soubor. Na palmární prstové tepny ligovány. Šlachy ohybače a extensor digitorum osmatrivayutsya- pokud jsou kaší nebo štěpení ^ je odříznut na úrovni zdravé části a sešita do měkkých tkání „m nebo okostice. Paltsev- zkoumal nervy v případě, že jsou viditelné na povrchu, mírně izoluje a odříznout Čepelková 1,5-2 mm proximální kosti piliny. Se správným křižovatce měkkých tkání nelze vidět nervy v ráně. Úlomky kostí z pilin kostí opatrně odstraní proud horkého roztoku chloridu sodného nebo rivanola nebo mokrým koule. Odvodnění pařezu je nutné v případech, kdy lékař není jist hemostáze a aseptické rány. Vypouštění se provádí liniových vláken, hedvábí nebo tenkými gumovými pásy, a je předáván do dozadu přes zvláštní části. Nemělo by být zobrazen na dlani nebo boční plochy prstu. Před šicího odříznout přebytečnou látku, klapky pečlivě přizpůsobit se a zesílené švy vzácné nebo připnut jemné krátké jehličky (pokud neexistují žádné kontraindikace uzavření rány). Stump mohou být pokryty různými způsoby v závislosti na stavu tkání.

Například pacient s B. Izolace III a prsty III na proximální falangy pahýlu hladší I prst po ošetření transplantaci metoda uzavřeného Larin. Na kultu II prstů palmového a zpětné klapky byly dostatečné a byly bez pilin blízko u sebe a šité. V měkké tkáni prst III bylo nedostatečné k pokrytí defektu, piliny a pokryté kožních štěpů odebraných z odmítnut prstem.

Stump po operaci vztahuje imbricate překrývají tlakovým obvazem. Se překrývá rozsáhlé poškození omítky dlaha vložkou nebo bus. Po jednom dni, bez úplného odebrání obvaz, odstranění odpadu. Stehy se odstraňují po amputaci později než obvykle - na 10-12th den. Sport rehabilitace začíná, když bolest odezní a přechází riziko infekce.

Disartikulace prstů je založen na stejných ustanovení. Zkušenost ukázala, že její úspěch závisí do značné míry na tom, jak pečlivě vyříznuty kloubní pouzdro a povrch chrupavky svyazki- pokud není poškozený, je zachována. Při amputace prst na diafyzární záprstí úrovni se používá nejvíce podélný díl rovnoběžně s osou čepu, alespoň - raketoobrazny a klín tvaru, v závislosti na tom, kde prst má zdravý leather- chirurgickému není standardní.

Při amputace na úrovni metakarpu nyastno-falangy kloubového báze nebo z prstu, zejména v prvním případě, když je klapka pro pokrytí pahýl, pro přenos tkaniny, volné kožní štěpy nebo vada substituovaný Filatov stonek.

Amputace nebo disartikulace prstů při hnisavých fúze tkání je nepraktické, protože poskytuje velké procento komplikací reamputatsii, prodlužují dobu zpracování a zhoršuje výsledek.

Jemné taktiky přijaté chirurgů Sovětského svazu, a to jak v době míru a války, zcela oprávněné, neboť včasné vyčištění rány, antibiotická léčba, osteosyntéza a plastové pokožka jsou uloženy a ty prsty ke zkrácení kterých jsou relativní indikace. Následná komplexní léčba, rekonstrukční operace a výcvik práce ovlivněn přispět k obnovení ztraceného zařízení a uložené funkce. Úspory prsty jsou aktivity.

V současné literatuře, velká pozornost věnována otázce pooperační bolest v pahýlu. Propojení původ bolesti s rozvojem neuromu o kultu nervu, k prevenci jejích lékařů používají různé způsoby zacházení s konec zkráceného nervu - od zneužívání alkoholu, zmrazení chlorethyl na cautery.

Nicméně, příčinou pooperační bolesti není vždy přítomnost neuronu, objevující se na konci zkráceného nervu, protože to vypadalo, že obecné mínění. Bolest často způsobeno podráždění axonů zánětlivou infiltraci nebo kompresi tkáně jizvy a přidružené poruchy vazomotorické. Proto nejúčinnější opatření zaměřená na prevenci těchto komplikací je, aby se zabránilo rozvoji zánětu v ráně. Z tohoto důvodu, většina dnešních lékařů odmítá jakékoli chemické nebo fyzikální vlivy na nervy pahýl amputace. Průměrný počet dní pro primární postižení ztráty a falangealní amputací v rozmezí od 28,5 do 64,5.

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgické onemocnění a poranění kartáče