Untitled Document

nefroblastomu

Nefroblastom (Wilmsův tumor) yavlyaetsyaodnim z nejběžnějších zhoubných nádorů v dětství.

Wilmsův nádor (RH) sostavlyaetprimerno 20-25% všech rakovin u dětí. RH obnaruzhivayutu děti všech věkových kategorií, ale častěji - od 2 do 5 let. Míra detekce berana je závislá na pohlaví dítěte. Také nebyl žádný rozdíl ve výskytu lézí pravoyi levé ledviny. V 4-5% případů OM je oboustranná. 1-2% dětí s OB obnaruzhivayutotyagoschennuyu dědičnost nemoci. V případě jednostranných OB roditeleybyla riziko OM u dětí je přibližně 2%. LookLikeThis pravděpodobnost, že jejich bratři a sestry.

Velmi zřídka OM vyskytuje u dospělých: 0,9% všech pacientů s nádory ledvin.

etiologie

V posledních letech dosáhla znachitelnyeuspehi při studiu příčin RH. Bylo zjištěno, že relativní vlhkost související s narusheniemembriogeneza ledviny. Klíčovou roli a patogeneze OB přiřazena genetickými poruchami.

Pro vývoj OB zodpovědný narusheniyav několika genů - WT1, WT2 a WT3. První z nich byl identifikován v roce 1989, genu WT1. Je umístěn na chromozomu 11p13, a je zodpovědný za tvorbu spetsificheskihbelkov zapojených do regulace primárního nefronu. Normálně produktygena WT1 působí jako regulátor vývoje ledvin a supresorové opuholevogorosta.

Kromě WT1 genu na chromozomu identifikovány 11r13byl WT2 genu na chromosomu 16q - WT3 genu. Navrhnout narusheniya1r, 7P, 17p, 19q.

Kromě identifikovaných porušení v opredelennyhgenah, v posledních letech důležitou roli v rozvoji OB přiřazeného dysregulací fetalnyhmitogenov zejména zvýšení exprese genu inzulínu faktorarosta byl detekován 2. Abnormální aktivace tohoto faktoru v polovině issledovannyhobraztsov činidel.

Úloha genetických faktorů razvitiiOV také potvrzuje svou častou kombinaci s jinými malformacemi Organova systémů. Bylo zjištěno, že mutace v genu WT1 jsou nejen RH, ale takzheproyavlyayutsya různé anomálie urogenitálních orgánů, aniridia (vrozhdennymotsutstviem duhovky), kongenitální hemihypertrophy, syndrom Bekvitta-Videmanna.Pri těchto anomálií se doporučuje provést screening ultrazvukový issledovaniepochek každé 3 měsíce. do 7 let věku.

klasifikace

Největší klinická klasifikace znachenieimeyut OB na stadiu onemocnění a histologické struktury.

Klasifikace OB na stadiu nemoci.

I. etapa - Tumor rasprostranyaetsyaza není mimo ledviny. Ledviny kapsle neporušený. Ledvinové sinus plavidla intaktny.Metastazov ne.

Stupeň II - rasprostranyaetsyaza nádoru za ledvinách, ale zůstává mobilní, schopnost zcela odstranit opuholisohranena. Může být:

1. Klíčení nádoru v ledvinách skvozkapsulu perirenální tuku nebo malé invaze tumoru ledvinového sinusu.

2. Infiltrace opuholevyetromby nebo renální cévy.

Fáze III - doplnění stadiiII atributy mohou být:

1. metastáz v lymfatických ledviny uzlahvorota, parakavalnyh nebo para-aortální lymfatických uzlin.

2. Difuzní peritoneální disseminatsiyaopuholi.

Krok IV - Určeno nalichiemotdalennyh metastázy v plicích, játrech, kostech, mozku.

Krok V - nádor postihuje obě ledviny (bilaterální nádor).

Histologické klasifikace OVpo pluralita histologické znaky odděluje OB na blagopriyatnyyi, které mají špatnou prognózu. V souladu s tím izolované OB s příznivou histologií (BG) a extrahuje se nepříznivým histologií (NBG). Toto rozdělení je založeno na chuvstvitelnostiopuholevyh buněk k léčbě.

Dva charakteristika konfiguratsiiNBG zvýrazněny.

Anaplastický, harakterizuyuschayasyakrayne výrazný polymorfismus a buněčnou atypie nebo fokální diffuznogoharaktera.

Sarkomatózní, na které otnosyatsyasvetlokletochnaya sarkom a zhoubný nádor ledvin ledvin rabdomyosarkomu. Inogdasarkomatoznye nádory vylučují, než jak je OM provedení, a jako samostatný formynovoobrazovany.

Přesná diagnóza OB musí vklyuchatkak stádium nádoru a histologické charakterizace novoobrazovaniya.Naprimer, diagnóza může být následující: OM, Krok II, příznivý gistologiyaili fáze II, nepříznivá histologie.

symptomatologie

Klinický obraz závisí otstadii RH onemocnění, přítomnost metastáz, a věk pacienta.

V časných stádiích onemocnění klinicheskieproyavleniya nádoru omezené a často vyjádřené v slabost, únava, ztráta tělesné hmotnosti, snížení chuti k jídlu, pravidelné mírné zvýšení teploty, mírná anémie, zvýšení ESR.

V pozdějších stadiích nejvíce spetsificheskimpriznakom OB je hmatatelná břišní hmotnost léze. Někdy to vyyavlyaetsyamateryu nebo lékaře během normálních kontrol dítěte, které nemají nějaké stížnosti dobře. Na pohmat nádor často hustá a hladká, méně nerovný. Nádor může být upevněn na okolních struktur a ne smeschatsyapri pohmatem.

Bolest není typická pro RH, otmechayutsyaobychno u dětí s velkým nádorem. bolest příčina nebo tlaku jsou okruzhayuschieorgany nebo invaze nádoru v membráně, jater nebo retroperitoneální tuk.

Hematuria není častým simptomomOV. Gross hematuria se vyskytuje asi u 10-12% dětí s OM. Mikrogematuriyanablyudaetsya častěji.

Mírné zvýšení krevního tlaku otmechaliu 60% pacientů. Tak systolický tlak obvykle pohybuje v rozmezí 110-140mm Hg a diastolický - 90-100 mm Hg.

OM hematogenní metastázy dochází lymphogenous. Nejčastější umístění metastáz - plíce, zatempechen, mozek, kosti, naproti ledvin.

diagnostika

Máte-li podezření, že RH neobhodimoprovesti komplexní vyšetření pomocí rentgenu, radionuklid, ultrazvuk a další metody.

Yavlyaetsyaspetsifichnym vylučovací urografie identifikovat způsob RH, ale ne natolik, vždy informativní diagnostika prostorově lézemi pridifferentsialnoy vycházející z ledvin, extrarenální, například, nadledvin, neuroblastom s malé velikosti.

Ledviny ultrazvuk odhalí obemnoetkanevoe formace v ledvině, aby diferenciální diagnostiku s kistoznymiobrazovanyami.

Počítačová tomografie bryushnoypolosti a retroperitoneální prostor je jedním z nejpřesnějších metod vyyavleniyaOV, posuzování stavu regionálních lymfatických uzlin a okolních orgánů itkaney.

Renální arteriografie ispolzuetsyapri neschopnost potvrdit OM jiné metody.

rentgenové snímky hrudníku icherepa pracovat pro detekci plicních metastáz a kostí lebky.

Venokavagrafiya používá dlyavyyavleniya klíčení nádor v dolní duté žíly a pro určování polohy nizhneypoloy žíly nádoru.

Skeletaprimenyaetsya radioizotop skenování pro detekci metastáz kosti RH.

Pro detekci metastáz pecheniispolzuyut ultrazvuku jater a skenování radioizotopů.

Jedním ze způsobů, jak zvýšit effektivnostiranney diagnostické OB je najít konkrétní markerů nádoru. Naiboleeperspektivnym reprezentován definice tkáň polypeptid spetsificheskogoantigena (TPSA) je marker aktivity nádor séra. Ubolnyh s OB jeho hladina byla významně vyšší ve srovnání s pacienty s dobrokachestvennyminovoobrazovaniyami ledvin a zdravé. Obsah TPSA v séru pacientů s OVsnizhaetsya během léčby.

Velmi perspektivní a predstavlyayuschimne jen teoretický zájem je použití genetického prognosticheskihmarkerov RH - 1p, 16Q, p53.

OVneobhodimo diferenciální diagnostiku strávit s jednoduchým ledvinových cyst, hydronefrózy, polycystických, trombozompochechnoy žil. Největší problémy v předoperačním období je differentsialnayadiagnostika RV s jinými nádory ledvin, jako je například dobrokachestvennyefetalnaya mesodermálního hamartomy angiomyolipomu a maligní adenokarcinomu.

léčba

výběr léčby RH na základě fáze hodnocení onemocnění, histologických vlastností struktury nádoru, molekulárních markerů a věku dítěte.

Základní principy léčby s integrovaným zpracováním OVyavlyayutsya (chirurgie, chemoterapie a radioterapie), využití při RBN agresivnější léčby, intensivnostiterapii závislosti na věku dítěte.

Chirurgická léčba je osnovnymmetodom léčba pacientů s OB. V jednostranném operaci nádoru volby sluzhittransperitonealnaya nefrektomie, kdy bilaterální - oboustranná resekce zdravé tkáně vpredelah kontrolované histologické studie. Nalichieotdalennyh metastázy není kontraindikací k resekci primárního ochagaOV.

Radioterapie se používá jako dopolneniek chirurgickou léčbou v předoperační a posleoperatsionnomperiodah. RH je poměrně radiosenzitivní nádor.

Pooperační radioterapie provoditsyav pooperačním období u všech pacientů s OM ve fázích II, III a IV, dobře takzhedetyam ve stadiu I starší než 2 roky. Dávce radioterapie těžce zavisitot věk dítěte.

Chemoterapie je důležitým komponentomkombinirovannogo léčba pacientů s OM a používá se ve všech stadiích onemocnění.

Hlavním problémem při provedeniihimioterapii vztahující se k dodržování rovnováhy mezi dosažení vysoké effektivnostilecheniya a snášenlivosti dítěte, zejména malé děti, nebo novorozhdennym.Dozy chemoterapie pro děti mladší 12 měsíců musí být snížena na50% ve srovnání s konvenční.

Terapeutická opatření při RH zavisimostiot fázi a věku pacienta.

stadium

příznivá histologie

nepříznivá histologie

krok I

1. věk méně než 24 měsíců. massaopuholi nebo méně než 550 g pouze nefrektomie. Pak se během 2 let každé 3 měsíce. vyšetření: rentgen hrudníku, ultrazvukové vyšetření dutiny břišní a retroperitoneální prostor.

2. Věk více než 24 měsíců. massaopuholi nebo více než 550 g: nefrektomii, pak chemoterapie po dobu 18 týdnů - vinkristin, daktinomycin pulzní terapie.

Nebo difúzní anaplaziya.Nefrektomiya chemoterapii po dobu 18 týdnů - vinkristin a pulzní terapie daktinomycin.

Clear sarkom. Nefrektomie, pak radioterapie, chemoterapie po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, etoposid, cyklofosfamid, mesny.

Rabdomyosarkomu nádoru ledvin. Nefrektomie, následovaná radioterapií, chemoterapií do 24 týdnů - karboplatina, etoposid mesny, cyklofosfamid.

krok II

Nefrektomie, chemoterapie techenie18 týdny - vinkristin a pulzní terapie s dactinomycin.

Focal anaplazie. Nefrektomie, následovaná radioterapií, chemoterapií po dobu 24 týdnů - vinkristin. Difusní anaplaziyaNefrektomiya pak radioterapie, chemoterapie po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, etoposid, cyklofosfamid, mesny. Clear sarkom pochki.Nefrektomiya pak radioterapie, chemoterapie po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, etoposid, cyklofosfamid, mesny. Rabdomyosarkomu nádoru ledvin. Nefrektomie, následovaná radioterapií, chemoterapií po dobu 24 týdnů - karboplatina, etoposid, cyklofosfamid, mesny.

krok III

Nefrektomie, následuje radioterapie, chemoterapie po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, daktinomycin pulzní terapie.

Focal anaplazie. Nefrektomie, následuje radioterapie, chemoterapie po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, daktinomycin pulzní terapie. Difusní anaplazie. Nefrektomie, pak radioterapie, chemoterapie po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, etoposid, cyklofosfamid, mesny. Clear sarkom. Nefrektomie, pak radioterapie himioterapiyav po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, etoposid, cyklofosfamid, nádor mesna.Rabdoidnaya ledvin. Nefrektomie, následuje radioterapie, chemoterapie techenie24 týdnů - karboplatina, etoposid, cyklofosfamid, mesny.

krok IV

Nefrektomie, pak radioterapie (W h místní ozařování v přítomnosti vzdálených metastáz ..) po dobu 24 týdnů himioterapiyav - vinkristin, doxorubicin, dactinomycin pulzní terapie.

Focal anaplazie. Nefrektomie, pak radioterapie (včetně místního radioterapie v přítomnosti vzdálených metastáz), chemoterapii po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, pulzní terapie daktinomitsinom.Diffuznaya anaplazie. Nefrektomie, pak radioterapie (včetně místní přítomnost radioterapiyapri vzdálených metastáz), chemoterapii po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, etoposid, cyklofosfamid, mesny. Clear sarkom pochki.Nefrektomiya pak radioterapie (včetně záření v přítomnosti místního otdalennyhmetastazov), chemoterapii po dobu 24 týdnů - vinkristin, doxorubicin, etoposid, cyklofosfamid, mesny. Rabdomyosarkomu nádoru ledvin. Nefrektomie, následovaná radioterapií, chemoterapií po dobu 24 týdnů - vinkristin, karboplatina, etoposid, cyklofosfamid, mesny.

U velkého množství nádoru ilipri podstatně zvýší svou klíčivost v dolní duté žíly v etapách III - IV rekomenduetsyapredoperatsionnaya chemoterapie s vinkristinem a dactinomycin, a pokud ne techenii2 týdnech došlo ke snížení velikosti nádoru, pak držel radioterapiya.Nefrektomiyu doporučuje nejpozději do 6 týdnů od začátku predoperatsionnoyterapii. Pooperační léčba se neliší od toho sootvetstvuyuscheystadii onemocnění.

Dalších 10 - před 12 lety, léčba deteys bilaterální OB (krok V) Nefrektomie začal na straně největší porazheniyas následná resekce opačný ledvinu. Nicméně, vzhledem k velké politice veroyatnostirazvitiya ledvinové selhání léčby byl revidován. Sovremennayastrategiya bilaterální léčba RH je zaměřen na nejvyšší možné sohranenietkaney ledvin. V této souvislosti se doporučuje tyto pacienty taktiky sdvustoronnimi RH: vyrobeno bilaterální biopsie nádoru a parakavalnyhlimfaticheskih uzly pro určení stadia nádoru a gistologicheskogostroeniya pak provádí předoperační chemoterapie tři-lék (vinkristin, daktinomycin a doxorubicin), po kterém se vyrábí jednostupňové ledvin dvustoronnyayarezektsiya odstranění nádoru maximálního možného zachování pochechnoytkani. Intenzita pooperační chemoterapie a radioterapie účinnost závisí otstepeni počáteční chemoterapii s více agresivní rezhimterapii předepsaných pro pacienty s nepříznivou histologií nádoru, který obnaruzhivaetsyaprimerno 10% pacientů s bilaterální RH.

Pacienti s recidivující OM provodyatagressivnuyu chemoterapii, chirurgii a radioterapii.

Jeden možný přístup k lecheniyubolnyh s opakující se OM je použití vysokých dávek chemoterapie iprimenenie kombinací nových léků. Účinnost kombinatsiiifosfamida, mesna a etoposid, cisplatina a etoposid. Jmenování extrémně agressivnoyhimioterapii vede k hematologických vedlejších účinků, a proto takimbolnym provedení autologní transplantace kostní dřeně.

Prognóza pro pacienty s OB závisí otmnogih faktory, ale nejdůležitější jsou intenzita léčby, fázi onemocnění a histologickou charakterizaci nádoru.

V příznivém histologii JVI provádět adekvátní léčbu 4-leté přežití bez onemocnění a dostatochnovysoka je přibližně 90%.

OVposle riziko recidivy léčby - 14 až 20%. Míra přežití dvouleté u pacientů s retsidivamiOV nepřesahuje 43%.