Moderní metody léčby bolesti.

Analgezie nebo kupirovanieboli zahrnuje

1. anestetikum posobiepri operace a v bezprostřední pooperační periode-

2. Vytahování bolevogosindroma s řadou onemocnění.

Pokud jde o první část, je zde otázka zatčení algii s umělým travmatizatsiitkaney a úkolem anesteziologa je nejrychlejší a nejvíce polnoedostizhenie anestezie. V souladu s druhým aspektem sleduetpodcherknut jiného zaměření, jiný úkol - vliyaniyana patologického procesu, která dává vzniknout bolevoysindrom. Jinými slovy, vzhledem k různým cílům a záměrům Tactical technika je pravděpodobně odlišná od takovyhv prvních a druhých případech.

V současné době existuje sedm klinicheskoyanesteziologii inhalační anestetika: zakisazota, halothan, methoxyfluranu, enfluran, isofluran, sevofluran desfluran. Přes polutarovekovoe Dominance ingalyatsionnyhanestetikov klinika poskytla jim zaslouženou slávu a povsemestnoepriznanie, ačkoli jejich triumfální průvod přes chirurgickou otdeleniyampo stále není bez komplikací a obětí anesteziologické pokane získané není toxická léčiva a plynná narkoticheskieveschestva (s výjimkou oxidu dusného) vlastně ne přesahoval klinik ústavu.

V posledních letech se intensivnoizuchalis opioidergic neurochemické mechanismy regulace nové generace analgetik byly stanoveny, poskytuje smeshannoeagonist-antagonistický účinek na opioidní receptory. Jeden z: slibných oblastech vytváření nových analgetik yavlyaetsyapoisk je mezi různými typy selektivními agonisty opioidnyhretseptorov. Při studiu vlastností mnoha sinteticheskihanalogov endogenních opioidních peptidů - dermorfinabyli enkefaliny a izolované sloučeniny s vysokou selektivitou otnosheniyuk mí nebo delta opioidní receptory. agonisté mu-receptoru: morfin, fentanyl - způsobují maximální možnou analgeziyu.Chastichnye nebo parciální agonisty receptorů aktivovaných slabší ivyzyvayut farmakologické odpovědi bez dosažení maksimalnoy.Chastichny buprenarfin agonisty interaguje se stejným receptorem kletochnymmyu-centrum, ale jeho účinek je omezený a nižší než jak analgetikon morfinu akce. Agonista-antagonista kappa opioidnyhretseptorov je nalbufin, ale kappa agonisty analgetika effektivnykak nižší ve srovnání s mí-receptory. (11) .Z z nizkoyrastvorimosti v tucích morfinem pomalu proniká gematoentsefalicheskiybarer, takže začátek jeho působení se zpožděním, a dlitelnosteffekta velký. Fentanyl a sufentanil jsou rychle a krátce v administraci jet akční alfentanil, ve srovnání s deystviemfentanila, je to rychlejší a zabere méně času. Analýza funktsionalnyhsvoystv různé druhy a subpopulace opioidních receptorů, zejména atakzhe ligandy s nimi umožňuje možnost vytvoření vyskazatpredpolozhenie analgetických látek lishennyhnekotoryh nedostatky morfinu soedineniy.V tohoto hlediska jsou slibné látky úzké posvoystvam receptor a spektrum účinku, které jsou získány ve posledniegody pentozotsinu, nalbufin, butorfanol. Je možné, že novymklassom analgetika mohou být také to s izbiratelnymvliyaniem na opioidním delta receptorům (11). Nevýhody opiatnoyanalgezii:

• respirační deprese, chtosuschestvenno pro pacienty s spontánního dýchání nebo poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Hypotenze obvykle razvivayuschayasyana pozadí gipovolemii-

• stagnace v žaludku, kotoryyu u kriticky nemocných pacientů je lepší, když se vezme opioidy,

• dostatečně vysoká narkogennyypotentsial

• postrádají vegetonormalizuyuschegodeystviya pro bolestivých syndromů,

• endokrinnyenarusheniya ne normalizovat.

V důsledku trebuetsyapoisk alternativní mechanismy regulaci neurotransmiterů bolevoychuvstvitelnosti a léky působící na etimehanizmy. Studie na klinice GABAergních TsNSpokazalo procesy, které se podílejí na regulaci citlivosti k bolesti (1.2), jako zástupce je propofol (Diprivan). Klinicko-eksperimentalnymiissledovaniyami založena, že regulace bolesti chuvstvitelnostivazhnuyu také hrát roli adrenergního neurotransmiteru, aadrenopozitivnye prostředky mohou být považovány za novogoklassa neopiatnyh analgetika postrádající hlavní nedostatkovopiatov a opioidy (1,23,24,25,28,19,27). Analgetický deystvieklofelina a jeho strukturní analogy (guanfacin, lofexidin, ksilozini al.), Na rozdíl od narkotických analgetik effektivnympreduprezhdeniem spojena s hemodynamickými poruch spojených s notsitseptivnoyafferentatsiey a poskytuje adekvátní analgezii usloviyahkliniki (6).

Navzdory dlouhé izuchenieserotoninergicheskoy systému, jeho úloha při tvorbě bolesti a anlgeziivse stále nedostatečně definovány. Tam eksperimentalnyenarabotki: zjištěno, že při podávání serotoninu podavlyayutsyaemotsionalno afektivní symptomy bolesti, zesiluje proyavleniyamorfina v analgezii- syntetizovaných agonisty serotoninu retseptorov1-A-8-OH-DPAT a 5-Me-ODMT a typu 3 2-Me-5-HT, který vyzyvayutanalgetichesky efekt.

Co se týče techniky vvedeniyaanalgetikov, že spolu s tradičními způsoby, jako je orální, subkutánní, intramuskulární, intravenózní, intraarteriální, intramedulární, rektální, spinální, epidurální, ocasní, existují blokadaperifericheskih nervové anestetické techniky netraditsionnyemetodiki potírání bolesti: endolimfaitcheskaya analgézii akupunkturnayaanalgeziya, intratekální analgezii, perkutánní elektrostimulyatsiyaspinnogo mozku, intracerebrální stimulace.

Tyto techniky primenyayutsyane jen v anestezii, ale také pro obezbolivaniyav pooperačním období.

Při nízkých a středně posleoperatsionnoyboli efektivně přiřazení uvnitř inhibitory cyklooxygenázy (salicyláty, aspirin, diflunisal, cholin magnesium trisalicylátu), p-aminofenolu (acetaminofen) a NSAID (deriváty kyseliny propionové (ibuprofen, naproxen, naproxen sodný), indoly (indometacin, ketorolac) opioidy nebo jejich kombinace. U.S. v intenzivní terapiiiz ispolzuyutsulfat intravenózní morfinových analgetik nejčastěji. (7), intravenózní obvykle začíná od nasycení dávky 0,05 mg / kg dávky podané echenie. 5 - 15 minut, a dosažení účinku titruemoydo Většina pacientů vyžaduje dávku 4 až 6 mg / h po dávce odpovídající nasycení terapiipovtornye Musí-li být bolusovou injekcí prováděna každých 1 až 2 hodiny při prodolzhitelnoyinfuzionnoy terapie vyžaduje jeden nebo více ložných dávky ..

Morfin může způsobit vysvobozhdeniegistamina způsobuje výskyt vedlejších reakcí. Poetomupatsientam hemodynamicky nestabilní, gistaminoposredovannymireaktsiyami nebo alergie na morfin jako analgetické rekomenduetsyafentanil. To nevede k uvolnění histaminu, ne vyzyvaetperekrestnyh reakce během alergií na morfin, fentanyl vyvoditsya.Vvoditsya rychle kontinuální intravenózní infuzí, typicky v dávce 1 - 2 mg / kg za hodinu. Včasná léčba typicky trebuetsyaodna nebo více nárazové dávky (1-2 mg / kg). Jak může být použit priemlemoyalternativy hydromorfon - polusinteticheskoeproizvodnoe morfin mají větší analgetické / sedativnoypotentsiey a způsobuje menší euforie. Počáteční dávka sostavlyaet0,5 mg / kg, obvykle vyžaduje 1 až 2 mg každé 1-2 ch.Bolnym vkriticheskom stav není vhodný pro terapii rutinnoyobezbolivayuschey meperidin, agonisty / antagonisty opioidů (buprenorfin, atd), nesteroidní protizánětlivé použité v preparaty.Nerekomenduetsya kriticky nemocných dlyarutinnoy uklidnění po dlouhou dobu sleduyuschiepreparaty: etomidát (amidát) používá obvykle na krátkou anesteziipri postupy ketamin (Ketalar) thiopentalu barbiturátů (pentota l) a pentobarbitalem (Nembutal), chlorpromazin (chlorpromazin) a droperidol.

Také pro pooperační analgezii Maslova L. obezbolivaniebez vytvořil dlouhodobé užívání narkotických analgetik (10). Metoda vnutrivennoyprodlennoy analgezie analgin, seduksenom but shpoy v rannemposleoperatsinnom období umožňuje menší dávky preparatovobespechit plnou analgetický účinek.

Pokud jde o druhou aspektadannoy práce, léčbě chronické bolesti predstavlyaetdostatochno vážný problém. V závislosti na zamýšleném typu intenzity CPS použít různé přístupy k jeho ustraneniyu.Naibolee je optimální způsob komplexní lékové terapie založené na použití periferního a centrálního analgetikovrazlichnoy účinnost v kombinaci s adjuvantní lekarstvennymisredstvami. Tato metoda je účinná, je jednoduchý a přístupný pro samostoyatelnogoprimeneniya těžce nemocných pacientů v přítomnosti neinvazivní (orální, rektální) a léčivé přípravky mohou být ispolzovankak v nemocničních i ambulantních.

V běžném provedení je Expertní komise WHO doporučuje 1988 F. Pro lecheniyaHBS zvyšující intenzitu, se používá a nenarkotického narkoticheskieanalgetiki pomocí třístupňového schématu (schéma 1). Tato metoda zaklyuchaetsyav konzistentní aplikace analgetik deystviyapo zvýšení síly s rostoucí intenzity bolesti, a začátkem významného usloviemyavlyaetsya farmakoterapie na prvním priznakovboli dokud se vyvinula celý komplex řetězové reakce harakterizuyuschayaHBS. Podle reakčního schématu WHO za mírného bolesti předepsané nenarkoticheskieanalgetiki (stupeň 1), se zvýšením bolesti až středně závažné navtoroy fázi pokračuje až slabých opioidů (kodein), a na silnomHBS ve třetí fázi - silných opiátů (morfin) [5, 6, 8] farmakoterapie schéma (schéma 2). Na rozdíl od tradičních etaskhema poskytuje neúčinnost nenarkotických therapy1 tého stupně přechodu do tramadolu (místo kodein), a na dalneyshemnarastanii HBS - na buprenorfin (namísto morfinu) [8]. MNIOI Gertsen je navržena pro použití (1993) alternativním schématu:

Pro zlepšení effektivnostiprovodimoy terapie se doporučuje dodržovat následující zásady [4,6,8]:
1. Dávka analgetikum je vybráno individuálně podle otintensivnosti a povahu bolesti, která se snaží odstranit iliznachitelnogo úlevu od bolesti.
2. jmenovat analgetika jsou striktně "pochasam"Zavedením další dávku až do ukončení deystviyapredyduschey.
3. Analgetika platí "stoupající"Tj otmaksimalnoy dávce slabě působící opiáty na minimální dozesilnodeystvuyuschego.
4. Přednost neinvazivní lékových forem (bukální a sublingvální tablety, kapky, čípky).

Arsenal boleutolyayuschihsredstv, nyní velmi rozmanitá (tabulka. 3), a optimální volba daetvozmozhnost analgetik, jejich kombinace navzájem uc adjuvans prostředky (tab. 4). Mezitím, pro praktické použití tseleyvygodnee relativně omezenou skupinu lekarstvennyhsredstv, což umožňuje provádět diferencované léčbu bolesti [2].
Analgetika používané ve slabé bolesti (1 stupeň), iheffektivnost a vedlejší účinky jsou dobře známy. Méně známé vrachamobschey lékařské sítě centrálně působící analgetika podávány v lechebnuyupraktiku v posledních letech. Mezi tyto léky vedoucí postavení zanimayutMST-kontinus, buprenorfin, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
MCT kontinus (morfin sulfátu tablet) platí opiátové analgetikum obladayuschiyvyrazhennoy silné analgetické účinnosti v HBS (3. stupeň) .Tabletirovannaya forma léku brání rozvoji vyjádřený pobochnyhdeystvy charakteristiku narkotických analgetik. MCT ovládání kontinuspozvolyaet intenzivní bolest po dobu 12 hodin, daetvozmozhnost jeho široké použití v ambulantní poliklinicheskoypraktike. Dávkování závisí na závažnosti bolesti, vozrastapatsienta a předchozího použití analgetik. Terapie obvykle začíná P30 mg každých 12 hodin, zvýšení dávky na 60 mg kazhdye12 hodin, pokud je to nutné. Pacienti přechodu z parenterálního podávání morfinu přijímacího naperoralny MCT kontinus, by dávkování mělo původně bytuvelichena, aby se zabránilo snížení analgetického účinku. Obychnotakoe zvýšení by měla být 50 až 100% z aplikované dávky [13,14].

Buprenorfin (norfin, anfin ale-pěny sangezik, temgezik, torgesik a kol.) - polusinteticheskiyagonist antagonisty opioidních receptorů analgeticheskoyaktivnosti lepší než morfin a které mají méně výrazný stranu deystviya.Buprenorfin vysoce účinné v léčbě chronické bolesti vysokoyintensivnosti (3. stupeň) , Akce začíná vsrednem tabletě po 15 minutách dosáhl maxima od 35. minuty, doba trvání analgezie - 6-8 hodin. Nežádoucí účinky buprenorfinu (respirační deprese, drogové závislosti, retence moči, zácpa, zvracení) ve srovnání s opiáty nejsou nebezpečné. Jsou mnohem méně výrazné, pokud pacient není polykání slin, dokud resorpce tablet a je v souladu nachaleterapii klid na lůžku po dobu 1 hodiny po požití razovoydozy. K nevýhodám patří nedostatek buprenorfin uvelicheniyaanalgeticheskogo efektu, kdy je třeba zvýšit denní dávku o více než 3 mg. [7, 8, 15]. V této situaci, pacient je doporučeno překlad naMST-kontinus.

Spolu s MST-kontinusi buprenorfin pozoruhodné nové domácí opiatnyyanalgetik prosidol patří do skupiny reálných drog. Zaschechnyetabletki prosidola srovnatelné injekce účinnosti a otlichayutsyavysokoy biologickou dostupnost a rychlý nástup analgezie (10-30 minut) .Prodolzhitelnost analgezie jednotlivě v rozsahu od 2 do 6 hodin isokraschaetsya s rostoucí dobou léčby. Počínaje sutochnayadoza prosidola je 80-120 mg (4-6 tab.), A po 2-3 týdnech onavozrastaet 1,5-2 krát, což je typické, a morfin. Prosidolrekomenduetsya jmenovat neúčinnost Tramal, tedy to znamená, že yavlyaetsyapromezhutochnym mezi 2. a 3. etapy farmakoterapie HBS.Prosidol dobře tolerována. Nežádoucí účinky (sedace, nevolnost, zvracení, dušnost močení), vyskytují se u méně než polovina případů, a obvykle spontánně srovnal do jednoho týdne [8].

Tabulka 3.

Na závěr je třeba poznamenat, že možnost k léčbě akutní a chronické boliprodolzhayut rozšířit zavedením do klinické praktikutsentralnyh nejnovější generace analgetik (buprenorfin, butorfanol, tramadol, nalburfin) odlišným od pravého opiátu blízké preimuschestv.Kazhdy z nich má své vlastní charakteristiky, které musí být zohlednit chtobymaksimalno využít své výhody a vyhnout se nedostatkov.Klinitsisty rozvíjet osvědčené postupy pro používání těchto analgetik, včetně regionálních a místních, s ochetayut těchto analgetik s razlichnyminenarkoticheskimi komponenty a získat dobré výsledky.

Spolu s „tsentralnoyanalgeziey“ důležitým aspektem je vliv na reakci periferní zvenobolevoy - totiž brzdových produktů do svítání povrezhdeniyatkaney, algogenic endogenních látek, zejména protaglandinov ikininov interakci s periferních receptorů bolesti idayuschih nástupem bolesti impulsů. Jako pokazyvabt některých klinicheskieissledovaniya, činidla, která tvorba blok algogenic, jako je například NSAID, významně přispívají k ochraně proti stresu z těla, přispívají ke zlepšení hojení ran procesu, umensheniyuposleoperatsionnyh komplikací, a proto by měly být použity vanesteziologii a pooperační intenzivní péči ve větší míře.

Pomocný koná anesteziologie centrální regionální elektrostimulyatsionnayaanalgeziya. To není příliš široce používán, ale jeho preimuschestvaudachno použít v situacích, kdy je třeba snížit na minimumutoksicheskie účinky celkové anestézii (anestezie v porodnictví, ugeriartricheskih pacientů s sverhdlitelnyh hirurgicheskihvmeshatelstvah, u pacientů s poškozenou funkcí parenchymálních orgánů).

Mnoho sereznyhproblem vzniká při výběru sredtsv a léčbu chronické bolesti, zejména u pacientů s nevyléčitelnou rakovinou. Výzkum je řízen porazrabotke účinné, dobře tolerovanou neinvazivní metodovdlitelnoy léčení chronické bolesti. Existují nějaké úspěchy, noslozhnosti vysvětlit nedostatkem moderní arzenál vysokoselektivnyhtsentralnyh analgetiky bez vedlejších účinků, jakož i mnogogrannostyumehanizma syndromu chronické bolesti, která vyžaduje, zpravidla individuální komplexní terapie.

Léčba Sovershenstvovaniemetodov akutní a chronické bolesti pokračuje a na základě egolezhat nových úspěchů základních věd.

Reference:

1. Wayne AM, MJ Avrutsky Bolest Iobezbolivanie. - Moskva, 1997. -280S.
2. Hershanowitsch ML, léčba Paikin M.D.Simptomaticheskoe malignity. -M :. Moskva, 1986. -288S
3. Isakov ME a kol. Léčba uonkologicheskih pacientů bolesti. -M: .. M 1994.

4. Lawrence DR, Benitt P.N.Klinicheskaya farmakologie. -M: .. M, 1991. Vol.2. -S.6-56.
5. rakovina Obezbolivaniepri // WHO. - Geneva. 1994.
Bolest 6. Tumor - postupný skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. a kol. Syntetické analgetika v onkologii. M. -1997.-P.24.
8. Osipova NA, Novikov GA a kol. // Paliativní meditsinai rehabilitace. - 1997, №1. -S.31-42.
9. vesnice VN // Palliativnayameditsina a rehabilitace. - 1997, №6. -S.31-32.

10. Arinova AA // Anesteziologiyai resuscitace. - 1994, №4.S.9-118. Kuznetsova O. Yu, Eremina EE // Aktuální problémy s drogami anestezii. - L., 1998. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // intravenózní anestetika a anti-léky. S. - Petersburg, 1998. S.12-165

12. Rakovina úlevu od bolesti. VOZ.Zheneva 1998.

13. Svetlov VA // Anesti. ireanim. - 1994. №4. - S. 46-50

14. Ignatov YD // Novyevozmozhnosti centrální aplikace adrenopozitivnyh vanesteziologii.- Anesti přípravky. a Rean. -1994 g. №4 S33-36.

15. Kurov PB // Oncology. - 1999№1

16. Voskirchan AE // Anesti. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // Anesti. ireanim. 1980, str 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // Anesti. ireanim. - 990 g. № 3. S .23-26

19. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

20. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
21. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya a resuscitace. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrát / v anesteziologii. - M .. 1990. S. 12-80.

23. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

24. Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih fondy eksperimete a klinike.- L., 1991. - C-69-95

25. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - S .201-204

26. Valley OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

27. Kuznetsova O., E. Eremin E .// Aktuální problémy drog anestezie. - L., 1998. - S.74-78.

28. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

29. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
30. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya a resuscitace. - 1994 №4. - S.5-8.

Video: Klinické Institute mozga.Sovremennye způsoby k léčbě bolestí hlavy

31. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanolu tartarátu / v anesteziologii. - M .. 1990. S. 12-80.

32. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

33. Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih fondy eksperimete a klinike.- L., 1991. - C-69-95

34. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - S .201-204

35. Valley OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

36. Calzin A. M., Moret C, Landers. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. sv. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S .J. // Pharmacol ahdToxicol.-1990-díl .67.- S. 373-383.

38. Ronan K. P., Gallagher T .J., George B., Hamby B. Srovnání propofolu a midasolam pro uklidnění inintensive péče jednotce // SRIT Care Med .- 1995 .- obj 0,23, №2 P.286-293.

39. Bonica J.J. Vedení ofPain. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. Londýn, 1990. -958P.
40. FoleyK.M. // Oncology owerview. 1993, leden. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon P., Holland J. C. // J. Pain Symptom Manage. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Saunders C. Vedení Terminal maligní Disease.-E.A., 1993.
44. Woodruff R. paliativní medicíny. - Asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993. -422P.