Pediatrics, celkové intravenózní anestezie propofolu (Diprivan) v dětské anesteziologie

Děti propofol byl poprvé použit v roce 1985 [1], odnakostatey a monografie o uplatňování tohoto anestetika u dětí naschityvaetsyane více než 400. V Rusku, použití Diprivan dětí posvyaschenyedinichnye práci.

Při použití intravenózních anestetik v pediatricheskoyanesteziologii jak jako bolus a jako konstantní infuziinado nutně brát v úvahu farmakokinetiku detskogoorganizma funkce [5]. Tento větší objem centrální komory a bystryyklirens více ve srovnání s dospělými pacienty. Metabolicheskievozmozhnosti dokonce u dětí mladších jednoho roku, jsou velmi vysoké vzhledem k otnositelnovysokoy frakci srdečního výdeje, perfundovaných játrech. Vmestes ty u novorozenců, zejména předčasné, je třeba uchityvatvozmozhnost nezralosti jaterních enzymů a schopnosti narusheniyaklirensa intravenózní činidel.

Farmakokinetika propofolu u dětí, a to zejména u dětí mladších než 3y.o. významně odlišné od starších dětí a vzroslyh.Tak klnrens propofolu u dětí 1-3 let na 20-55% vyšší než u dospělých boleestarshih a [6]. Podle I. Murat [7] klirenspropofola systém u kojenců 1 až 3 roky, je 0,048-0,049 l / kg / min, u starších dětí 0,031-0,034 l / kg / min a 0,03 l / kg / min do vzroslyh.Eto může být spojena s vyšším průtokem krve játry Udet této skupiny. Distribuční objem u dětí 1-3 let na 30-80% vyšší než u dětí starších věkových skupin (0,95-1,03 i0,52-0,72 l / kg) a téměř třikrát více, než kolik dospělí (0,35 l / kg). V této souvislosti, u dětí 1-3 roky plazmennayakontsentratsiya propofolu nižší po podání jedné dávky výpočtu hmotnosti a tím i indukční dávky a nnfuziidolzhny rychlost je vyšší, než u starších dětí a mají -, nad kterou dospělí [6].

Při použití propofolu u dětí a způsobuje rychlou gladkuyuinduktsiyu a, v závislosti na dávce, která je přítomna v iliinoy studijních kardiorespirační účinků v podobě spodního dýchacího arterialnogodavleniya a zpomalování někdy - apnoe. Avšak dozydlya indukce anestézie a udržet jej mění zavisimostiot věku a indukční metody (TE2 indukční dávka je 5 mg / kg) [8].

Proto se v počáteční fázi (1994) ispolzovaniyapropofola (Diprivan) v mé klinice titrována nachalnyei udržovací dávky Diprivan pomocí elektro-encephalography (EEG). Na EEG bázi dokáže přesně odhadnout gipnoticheskiyuroven anestezie a zabránit možnosti povrchových narkozaili předávkování hypnotický komponent. Všimněte si, že úroveň slishkompoverhnostny anestezie, dle našeho názoru, stejně škodlivá jako předávkování léku!

Když třeba poznamenat, monitorování EEG několik osobennostey.Prezhde všechno, věříme, že fixační elektrody pro EEG "tma-krční"Základem pro studium hypnotického součást anestézie u dětí anestezie. Kromě toho, naše zkušenosti ukázaly, že sochetanievoln frekvence 1-3 Hz (amplitudou větší než 60 mV) a veretenoobraznyhvoln frekvencí 7-14 Hz (amplituda 15-50 mV) - to je urovensna což odpovídá tzv "etapa optimalnogoritma", Tento krok zajistí adekvátní hypnotické urovendlya udržování anestezie při chirurgických zákrocích.

K dnešnímu dni máme zkušenosti s používáním Diprivan Kdy razlichnyhmanipulyatsiyah a chirurgické zákroky ve více než 400 deteyv ve věku od 3 měsíců do 15 let.

V naší práci jsme použili Diprivan anestetikum při manipulaci provedeniitakih jako bronchoskopie, bronhografii, punktsionnyebiopsii játra a splenoportography ve věku od 3 do 15 let.Suschestvenno které byly ispolzovanymyshechnye relaxancia, když všechny tyto studie (nebo ListenOn Mivakron) Důležité je, že údaje chtopri inhalační studie používají anesteziine oprávněný vzhledem k okolnosti, že při rozpojení manipulyatsiyproiskhodit ventilátor (pro bronchoskopické přestavení během bronchoskopie, a správy sEKV Sací průvodce pribronhografii kontrastní činidlo), a proto, zastaví přívod ingalyatsionnogoanestetika. Dále ještě v takových manipulací neobohodimoproizvodit žilní defekt, pro podávání svalově relaxační a udobnoispolzovat TBA.

U většiny dětí premedikaci 30 minut před atropin se vstřikuje issledovaniyavnutrimyshechno 0,01 až 0,02 mg / kg a 0,1 ml 1% difenhydramin / rok života.

Optimální klinická data, a na základě EEG (stadiyaoptimalnogo rytmus) indukce Diprivan dávka byla 3,2 +/- 0,3mg / kg pro děti starší 6 let a 3,7 +/- 0,3 mg / kg u dětí mladších než 6 let , Po asi 15 až 30 sekund po začátku preparatau všichni pacienti mají potíže s dýcháním, který je pak předán do ubolshinstva apnoe, téměř okamžitě zmizel soznanie.U 80% dětí mělo spontánní pohyby. Myshechnyyrelaksant pak zavádí a průdušnice intubaci. U žádného pacienta v momentintubatsii nejsou označeny pohyby kašel uzavření hlasivek spontánních pohybů končetin.

Během udržování anestézie indukční dávky byl obychnodostatochno pro tuto studii, ale přibližně 20% dětí v souvislosti s prodlouženou studie na 5 minut na osnovaniiEEG bolus injekcí další dávku Diprivan (70-80% induktsionnoydozy) a poloviční indukční dávky sukcinylcholinu na.

Od počátku vzniku spontánního dýchání (obvykle v 6. minuteot poslední intravenózní) pacientů extubován iprovodili pomocné dýchací vak anestezie stroj dovosstanovleniya sebe adekvátní dýchání. Od momentaedinichnyh membrány pohybu na úplné uzdravení s samostoyatelnogodyhaniya reflex kašle (cca 5 minut) ve stavu vegetačního klidu patsientynahodilis mohl pronést nechlenorazdelnyezvuki jsme pozorovali jeho pohyby svalů.

Začátek v 10. minutě posledního bolu Diprivan více než 50% dětí mohlo spustit příkaz "otevři oči", "kašel", "splyunutslyunu", Marked hypersalivace. Na 15 minut, 90% dětí mo-gliotvechat jednoduchých otázek a byly orientovány na iprostranstve čase. Z nich jedna třetina pacientů správně provedena paltsenosovuyuprobu. Po 20 minutách, 100% dětí, podle stupnice hodnocení Stevorda měl 6 bodů (plné obnovení postnarkoticheskoe).

V 25. minutě posledního bolu Diprivan všichni pacienti mogliotvechat složitých (přiměřená věku) otázkami byly orientirovanyvo čas a prostor, a dokonce sdílet Vaši pacienti vpechatleniyami.Nekotorye vyjádřil touhu vstát, jít dál sami, ale pocit svalové slabosti. Ani pacient necítí sebyavo zásahu (intubace - extubaci). 40-60 minposle spočívající v oddělení pacient nechá projít i když mnogieotmechali schopnost svobodně a pohodlně znachitelnoranshe pohybovat.

Vzhledem k tomu, vedlejší účinky jsou označeny zhalobyu období zotavení 20% pacientů na svalové slabosti, které zmizely po neskolkochasov. Téměř všechny děti po bronchoskopických studií otmechalipershenie krku a špatné kašel, který je spojen s bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Bolesti hlavy během prvního dne pozhalovalos5%, nevolnost a zvracení byly pozorovány vzácně (u méně než 3%).

V parametrech studie hemodynamických po indukci 2minuty na systolický krevní tlak (ADC) a diastolický (ADD) je na výchozí hodnoty, od 3 minut etipokazateli zvýšil. Maximalizace Td byla 28% základní linie a ADD - 34% původní.

Je třeba poznamenat, že když se poznamenat, bronhoskopicheskihissledovany vyjádřený tachykardie - serdechnyhsokrascheny frekvenci (srdeční frekvence) se zvýšila v průměru o 53% původní velichin.V proto změnil obvodu premedikace: na vypolneniibronhoskopy: atropin a dimedrol přidán vnutrimyshechnoevvedenie fentanylu v dávce 1 ug / kg.

Ve studii zaměřené na tuto skupinu dětí anesteziibyli indukci a udržování stejné. bylo zaznamenáno žádné významné rozdíly (psycho-emocionální, hemodynamických a EEG) po premedikaci. Diprivanatakzhe dávka nemění.

Počáteční EEG záznam, a záznam veden 25-30min po premedikuje ve skupinách významně nelišily.

Hemodynamické parametry po otočení v premedikaci fentanilasuschestvenno lišily v této skupiny dětí: bylitsifry výrazně nižší BP (10%) a ADC (17%) v průměru o 5 minut, posleinduktsii a HR ukazatele zůstaly stabilní v průběhu studie vsegobronhologicheskogo.

Všimněte si také, že v našich studiích, když jsou podávány v periferní žíly Diprivanav skupině bez premedikace Fentanyl 31,7% dětí poznamenal mírnou bolest podél žíly gruppes fentanylu - 10% dětí. Podle některých autorů, boleznennostpri podávat Diprivan se výrazně sníží při přídavku Diprivan 1% lidokainu kombinované 20: 1. Používání fentanilapered úvod Diprirvana také snižuje inektsionnoyboli frekvenci.

Z tohoto důvodu se doporučuje kontakt Diprivan (založeno na EEG) bolusu v dávce 3-4 mg / kg, může být použit pro anestezie pritakih manipulaci jak bronchoscopy a bronchography. Mensherebenok, bolus dávka by měla být větší než, ale ne více než 4 mg / kg.Dlya dlouhodobé studie (v průběhu 4 minut) neobhodimopovtorit bolusu Diprivan. To znamenalo velký hypnotický effektDiprivana, dobré jízdní vlastnosti anestezii, žádná gipotenziiposle bolus, rychlé probuzení a vosstanovlenieposle anestézii, absence komplikací, nízké úrokové natoshnotu stížností, bolesti hlavy v první den, ne vospominaniyo nepohodlí v průběhu studie (bolest gallyutsinatsiyi atd.) , rychlé zmizení postanesthetic ataxie, sonlivosti.Pri použití fentanylu v dávce 1 ug / kg, sedace, kvalita anestezie Diprivan nezhorší. Tak umenshaetsyaboleznennost podél žíly, když se podává Diprivan a otmechaetsyaotsutstvie těžké hemodynamické odezvy (tachykardie a hypertenze) v reakci na diagnostiku a léčbu v průdušnici a manipulaci bronhahu dětí.

Když břišní chirurgické zákroky a urologické (průměrná délka operace byla 135 +/- 26 min) myispolzovali Diprivan u dětí ve věku od 3 měsíců do 12 let (ASA I-III)

V počáteční fázi Diprivan byl použit jako složka obscheyanestezii u dětí ve věku 3 až 12 let, provozované v usloviyahTVA (Diprivan a fentanyl).

Premedikace - Atropin 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg. Poslepremedikatsii v této skupině dětí a hemodynamických parametrů EEGne liší od normy. Po 30-40 minut po premedikaci detivyglyadeli klidu, poznamenal touhu spát. Aktivační EEG nablyudalososlablenie alfa rytmus prvky (nizkoamplitudnayaaktivnost, frekvence >14 Hz), což ukazuje na více vyrazhennomsedativnom účinek po premedikaci srovnání s predyduscheygruppoy.

Indukce se provádí intravenózní podání bolyu-pasu Diprivanai 10 ug / kg fentanylu. Po bolusové atrakuriem (0,5 mg / kg) provodiliintubatsiyu průdušnice. směs kyslík-vzduch Ventilátor (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin přes konstantní infuze a bolusu vvedeniyafentanila Diprivan.

Dávka Diprivan při indukci a udržování anestézie v obeihgruppah byl dříve vypočtena programem "IVA-SIM"pro dospělé a titrovány na základě elektroencefalografie (EEG) do fáze spánku. Diprivan během indukce a udržovací dávky anesteziivvodili kroku udržovat optimální rychlost kartineEEG.

Bolus Diprivan periferní žíly pacienti audio odiniz stěžoval na bolest podél žíly, že přidání lidokain svyazanos Diprivanem emulze. Přibližně cherez15-30 sekund po začátku Diprivan u všech pacientů ischezalosoznanie, tachypnea bylo zjištěno, že v 80% případů perehodilov apnoe a vyžadovaly větrací tašku anesteziologického přístroje. Označený spontannyedvizheniya končetin u většiny pacientů, ale nemají vyzyvalitrudnostey a skončil nezávisle 10-50 sekund. Optimalnayadoza Diprivan na bázi EEG (stupeň 1-3 pomalé vysokoamplitudnoyaktivnosti Hz) byla 3,3 +/- 0,3 mg / kg pro děti starší 6 let a 3,7 +/- 0,3mg / kg u dětí mladších než 6 let. tracheální intubace nezpůsobil žádné obtíže.

Ve studii parametry hemodynamické ukázala výrazné snizhenieADs po indukci a přidat maximálně 4 minuty, a 70% pacientů TD od 3 až 5 min se snížil o 10 až 23% z původní, což může být nebezpečné u pacientů se hypotenze gipovolemieyi. Srdeční frekvence po indukci se mírně snížila, noostavalas nad výchozí hodnoty. Endotrach.intubace suschestvennone účinek na hemodynamické parametry, které svědky dostatečné úrovně anestezie.

Při udržování anestezie založené na EEG byla opredelenaoptimalnaya Diprivan infuzní systém, který za předpokladu, stabilnuyuEEG vlna (kombinace vlnových frekvencích 1-3 Hz a 7-14 Hz frekvence veretenoobraznyhvoln). Infuzní dávky Diprivan suschestvennyhvozrastnyh neměl žádné rozdíly a byla následující: v prvních 10 minutách - 12 mg / kg / h, na dalších 10 min - 10 mg / kg / h, pak - 8 mg / kg / h do konce operatsii.Bolyusnoe fentanylu na základě hemodynamické údaje postaráno vliv na EEG aktivitu v mozku. Během údržby anesteziiADs ADD a významně neliší od původních dat. HR vtechenie první hodiny anestezie byla v průměru o 10 až 15% vyšší a více iskhodnyhpokazateley významně neliší od základní hodnoty.

Výstup období anestezie vyznačující vosstanovitelnymperiodom krátká. V 80% pacientů se objevily spontánní dýchání uzhevo čas aplikaci na kůži kloubů, zbytek v prvních 5 minut poslenalozheniya poslední švu. Všichni pacienti byli v extuboval techeniepervyh 10 minut po ukončení infuze Diprivan. 10 minutetret děti provádět příkazy, aby otevřel oči. Tím, 20 minut, 80%, a na 30 minut, byli všichni pacienti při vědomí. Po 40-90 minutách nastupalopolnoe (v závislosti na chirurgické trauma) psycho-emocionální a motorické rehabilitaci. All posleoperatsionnyyperiod bez komplikací. Žádné z dětí nemělo nevolnost, zvracení, bolesti hlavy během prvního dne po operaci.

Takto spolu s nesporné výhody v osnoveDiprivana TBA a fentanylu, jsme zaznamenali řadu nedostatků (arterialnayagipotenziya v prvních 10 minut po indukci, stačí vysokiyraskhod Diprivan). S ohledem na tuto skutečnost, bylo rozhodnuto použít ketaminpri TBA Diprivan a fentanyl. Tato skupina dětí v vozrasteot 3 měsíc až 6 let premedikaci sestával atropinu 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg ketaminu a 6,8 mg / kg / m. V průměru 5 minut po intramuskulární injekci atropinu, diazepam a ketaminau dětí došlo v bezvědomí nebo stuporózní stavu. NaEEG po podání ketaminu v obou skupinách v naprosté instalovaného bolshinstvesluchaev rytmu ve směsi s převahou vlnami chastotoy4-7 Hz.

Při indukci (jako u pacientů s předchozí skupiny ispolzovalivmeste Diprivan / hmotnost fentanylu 10 ug / kg) dávku na základě EEG Diprivanapodbiralas a 2,1 +/- 0,1 mg / kg do 5 let deteystarshe 2,3+ / 0,2 mg / kg u dětí od 3 do 5 let, a 2,4 +/- 0,1 mg / kg u dětí do 3 let věku (výrazně nižší než u dětí bez ispolzovaniyaketamina). tracheální intubace není nijak složité. Ani odnogopatsienta při intubaci byla pozorována kašel pohyby smykaniyagolosovyh vazy a spontánní pohyby končetin.

Podle hemodynamika v průběhu 10 minut po indukci ADSI ADD průměru klesla na základní hodnoty. HR po induktsiineznachitelno snížil, ale zůstal nad originálu. V důsledku toho, když se porovná hemodynamického gruppahbez po indukci s ketaminem a pozoroval, že ve skupině s ispolzovaniemketamina dochází výrazné snížení krevního tlaku v prvních 10 minposle indukce.

Udržování anestezie byla provedena infuze Diprivan (jeho nachinaliv průměru 4 min po indukci a byla provedena v rámci kontrolního EEGdo překrýt kožní stehů), infuze ketaminu v dávce 1 mg / kg / h, která byla zahájena 20 minut po indukci a ukončen za30 minut před operací, bolusy fentanylu. bylo dosaženo Adekvatnyygipnotichesky úrovni, když se rychlost infúze Diprivan: první 10 min - 10 mg / kg / h, po 10 min - 8 mg / kg / hod, a further- 6 mg / kg / hod. V případě, že doba trvání anestezie v průběhu 3 hodin rychlostí infuziiDiprivana založen na EEG byla snížena na 4 mg / kg / h. Dávka Diprivanadlya udržování anestezie nemá žádné významné věkové rozdíly.

Podle EEG během udržování anestézie byla zaznamenána stadiyuoptimalnogo rytmus. Bolyucnoe podávání fentanylu a infuze ketaminane významný vliv na EEG aktivity mozku.

Všechny období jiný stabilní udržování anestezie při gemodinamikoyv významně odlišné od počáteční udržovací dat anestezie. Je třeba poznamenat, že přidání ketaminu skheiuobschey anestezie u dětí byla výrazně nižší spotřebu fentanilai Diprivan k udržení anestezie.

U 70% pacientů se objevily spontánní dýchání již vremyanalozheniya stehů na kůži, ostatní děti v prvních 5 minut poslenalozheniya poslední švu. Všichni pacienti byli v extuboval techeniepervyh 10 minut po ukončení infuze Diprivan. Do 30. minute70% a 60 minut po ukončení infuze Diprivan všechny patsientybyli vědomé a měl 6 bodů na stupnici Steward. All posleoperatsionnyyperiod bez komplikací. Hned první den po operaci 20% deteyotmechalas zvracení spojeného s pooperační střevní parézou (kavitárních úrazové chirurgie). Slova nemá jediný případ pooperační zvracení po urologické ordinace.

Tedy, při použití kombinace Diprivan indukce fentanilv zmíněné dosaženo na dávky adekvatity urovenanestezii, ale v prvních 6 minutách je označen přechodné hypotenze, které mohou být nebezpečné v odpovídajícím populace dětí sneustoychivoy hemodynamiky. Udržování anestezie infuze Diprivanai bolu fentanylu zajišťuje přiměřenou urovenanestezii ve všech fázích hururgicheskogo intervenční otlichaetsyahoroshey ovladatelnost a bezpečnost. zotavení Periodharakterizuetsya rychlé a pohodlné probuzení, když otsutstviidlitelnyh jevy postmedikatsii a minimální pravděpodobnost pobochnyhproyavleny.

Použití ketaminu před indukcí a Diprivan fentanilomumenshaet postinduktsionnoy rizika hypotenze. Při použití sochetaniyaDiprivan-fentanyl ketamin touto technikou výrazně sokraschaetsyaraskhod Diprivan a fentanyl během anestézie, ale mírně udlinyaetsyaperiod navrácení vědomí v pooperačním období.

Je třeba poznamenat, že podání dusíku anestezie okruhu ingalyatsiyzakisi spolu s kyslíkem, jakož i přidání ketaminu, pro snížení požadovaného dávkování pro Diprivan podderzhaniyaanestezii u dětí.

Na závěr je třeba zdůraznit, že použití Diprivan, jako TBA složka dětské anesteziologie, manipulace pozvolyaetpriblizit takové inhalační anestetika, aby imeetbolshie a vyhlídky na další uplatnění.

literatura

1. Pl-JG., James i.c. Charakteristiky ofpropofol (Diprivan) pro navození celkové anestézie pro dětské chirurgie // Postgraduate Medical Journal. 1985, 61 (Suppl3). 115.
2. AU Lekmanov a kol. Propofol vnutrivennoyanestezii jako součást u dětí. Mater, 5. All-Rusko. Congress Anesti. a reanim.Moskva, 1996.- t.1.- str.67.
3. VA Michelson a kol. Diprivan (propofol): klinické a farmakologicheskayaharakteristika použít při lepších angiografické issledovaniyahi endovaskulární zákroky u dětí // dětské chirurgie, 1998. -N3. - s. 41-46.
4. VM Mizikov. Diprivan (propofl): farmakokinetika, farmakodynamika, pomocí // Vestn. Int. ter. Diprivan, dodatek k časopisu, 1995.
5. Morion N.S. Celkem intravenózní anestezie (TIVA) v pediatrii: Výhody a nevýhody // pediatrické anestézie, 1998,8: 189-194.
6. výjev I. "Diprivan " V dítě do tří let věku og // Ann. Franc, d * aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. E. A. Drogy a jiné látky podílejí im ansphylacticshock vyskytující se v průběhu anestezie // Ann. Franc. d * Anesth. ETDE reanim. 1993. 12 (2) .- p. 91-96.
8. Saint-Maurice C E.A. Farmakokinetika ofpropofol v youngchildren po jedné dávce // BJA. 1989, 63: 667-670.