Operace antibiotická léčba v komplexní léčbě pacientů se syndromem diabetické nohy.

azvestna že změna zastavení diabetických pacientů s více než 20 letnimstazhem se zvýší na 80%. Tito pacienti jsou 22 krát větší pravděpodobnost stradayutgnoynymi léze nebo gangrény dolních končetin. noha Gangrenoznoeporazhenie více než 30 - 50% případů dokončeno vysokoyamputatsiey končetiny. Podle ruského ministerstva zdravotnictví, v roce 1993 vypolnenookolo 12 tisíc. Vysoké amputace. Po vysoké amputaci v příštích 5 let, aby přežil více než 25% pacientů. Svoevremennonachatoe adekvátní konzervativní a chirurgická léčba pozvolyaetu 86,8% přeložit mokré gangrénu suché a vyhnout amputatsiynizhnih končetiny u 40 - 60% pacientů. Nicméně, nejvíce slozhnyhzadach chirurg při léčbě pacientů s diabetem chirurgické infekce nafone je provést adekvátní antimikrobnoyterapii. Hlavním problémem antibiotické léčby jsou vyborpreparata, jeho dávkování, způsob a cesta podání.
  Katedry ran a infekce ran Institute hirurgiiim. AV Vishnevsky RAMS kompleksnoehirurgicheskoe vyšetřeni a 93 pacientů s diabetem nekrotické porazheniemstopy mellitus. Z nich diabetes pervogotipa zakořenění 20,4%, druhý typ - 79,6%. Diabetombolee s diabetem 10 let, 85,5% pacientů. Všichni pacienti měli tyazhelayaforma cukrovku.
Konzervativní léčba by měla být zaměřena na: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) antibakteriální terapii založené chuvstvitelnostimikroflory- 3) vytahování kritická ischemie jevy stopy- 4) symptomatickou terapii, s přihlédnutím k doprovodným zabolevanij 5) lokální léčbu diabetické nohy lézí s ispolzovaniemsovremennyh obvazy.
Chirurgický zákrok pro odumřelé nohou protsessahna jsou v současné době nejen jevištní podgotovkik amputace na stehna nebo lýtka. Mají samostoyatelnoeznachenie a cíl udržovat nosnou funkci dolní končetiny.

Operace v nekrotických procesů na zastavení naiboleeeffektivny vyjádřený v nepřítomnosti končetiny edému nohy usloviyahlikvidatsii ischemie stabilizovat celkový stav pacienta, korekce metabolismu sacharidů a adekvátní antibiotické terapie.

Až do nedávné doby, hlavní agenti hnisavý nekroticheskihporazheny nohy u pacientů s diabetes mellitus bylo považováno Staphylococcus aureus, Streptococcus spr. a kol., který je do značné míry pomocí na laboratornyhissledovaniyah technik zaměřených na výběr aerobní zavedení mikroorganizmov.S při vyšetřování na anaerobní mikrobiologické tehnologiibyli obdrželi informace o přítomnosti v asociací obligátní anaerobnyhmikroorganizmov. Jako zlepšení technologie plot materialadlya mikrobiologického vyšetření, metody pro izolaci a identifikatsiivozbuditeley použití nová média a kultivační podmínky pro konvenční nastoyaschemuvremeni stal poloha polymikrobiální přírody gnoynogoochaga, lokalizovaný na noze u diabetických pacientů s účastí aerobních a anaerobních bakterií.
Při provádění mikrobiologického výzkumu jsme ispolzovalibioptaty hluboké tkáně nekrotické léze kotoryeyavlyayutsya více informativní materiál ve srovnání s mazkamii odřeniny.
Analýza výsledků bakteriologických studií ukázala, že nekrotická ložiska pěšky u pacientů saharnymdiabetom smíšenou aerobní-anaerobní infekce byla zjištěna u 83,3% případů, pouze v aerobních podmínkách - v 11,7%. U 5% pacientů s růstovým mikrofloryne zjistila, že mohou být spojeny s prodlouženou léčbou v předchozích provedeniemantibakterialnoy nemocnic.
mikroorganismy asociace v hnisavý krbu v rozmezí od 2 do 14 typů aerobní, fakultativně anaerobní a obligátní anaerobnyhnesporoobrazuyuschih bakterie.
Nejběžnější z aerobních mikroorganismů ve sdružení vstrechalasPseudomonas aeruginosa, fakultativní anaerobní - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus I-haemolyticus, Enterococcus spr., of obligátní anaeroby - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Kromě sdružení splněny: Próteus mirabilis, Próteus vulgaris, Acinetobacter spr., Citrobacter spr., Klebsiella spr.
Je třeba poznamenat, vysokou mikrobiální kontaminace gnoynogoochaga tkáně (nad 105 bakterií v 1 g tkáně), který koreluje s zánět vyrazhennostyuyavleny okolní měkké tkáně a celkové reakční organizmana zdroj intoxikace.
Vícenásobné dynamické gnoynogoochaga mikrobiologické studie ukázala, že obligátně anaerobně asporogenní mikroorganizmyperestayut definován v nativním materiálu v průměru o 10 -14 dnů po začátku cíleného antibiotika terapiipri poskytnout přiměřenou chirurgickou léčbu. Klinicky tento pacient je soprovozhdalosuluchsheniem Stabilizace úrovně glykémie, normalizace klinických a laboratorních parametrů. Na 2. - 3. ynedele poznamenat, spojující sdružení Pseudomonas aeruginosa u 47% pacientů.
Sada pohled mikroorganismů, která je charakteristická ischemicky gangrenózní, neuropatické infikované diabeticheskoystopy a smíšeného typu, není možné. Ve stejné době, bez ohledu na to tipaporazheniya nejběžnějších neklostridiálního anaerobnyemikroorganizmy který určuje klinický obraz a prognozzabolevaniya. Pro úspěšnou léčbu spektra primenyaemogoantibakterialnogo lék akce by měla obsahovat patogeny, naiboleechasto uvolněných během mikrobiologické studie hnisavý nekroticheskihochagov nohou pacientů s cukrovkou.
Nonclostridial přítomnost anaerobních bakterií v hnisavých zaměřit trebuetnemedlennogo, od vzniku klinické diagnózy, terapie nachalaantibakterialnoy. Před získání výsledků mikrobiologicheskihissledovany zaměřený na výběr patogenů ochagavospaleniya a určení jejich citlivosti na antibakterialnympreparatam empiricky předepsané léky široké spektrum deystviya.V použít jako léky výběru fluorochinolony nebo I-laktamyi clindamycin. Přípravky z těchto skupin mají nízkou toxicitu, dobře tolerovány pacientů (včetně pacientů se stavem otyagoschennymobschesomaticheskim skupinovou které zahrnují diabetických pacientů s hnisavou nekrotické porazheniyamistopy, zejména v pokročilých případů této choroby), dlitelnymsohraneniem vysoké koncentrace v krvi a tkání lidského purulentní centra, které pomáhá předcházet vývoj rezistence ho vozbuditeleyk.
Citlivost studie izolované z hnisavé ochagovvozbuditeley ukázala, že empiricky přiřazena antibakterialnympreparatam byly nejcitlivější mikroorganizmov.Posle získání mikrobiologické vyšetření dat, v případě potřeby opraví antibiotickou léčbu na základě vybrané mikrofloryi jeho citlivost na antibiotika. Střídání antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) pacientů. As drogami vtorogoryada Použité tsefotetan - druhá generace cefalosporinu s anti-anaerobní aktivity, které byly citlivé mikroorganismy izolované z gnoynogoochaga.
Při léčbě 94% pacientů, kteří používají antibakterialnuyuterapiyu kombinaci zahrnující (spolu s ciprofloxacinem nebo tsefotetanom) léčivo aktivní proti anaerobním mikroorganismům - klindamitsin.Uchityvaya vysokou citlivostí obligátně anaerobní mikroorganizmovk klindamycin, jeho použití při kombinirovannoyantibakterialnoy terapie je ještě oprávněné.
To vyžaduje samostatnou diskuzi otázkou racionálním způsobem vvedeniyaantibakterialnogo léku v těle pacienta, který pozvolyaetsozdat potřebnou koncentraci v tkáních hnisavých zaměření.
Studium farmakokinetiky antibakteriálních léčiv podávaných prikursovom (ciprofloxacin 200 mg 2 krát denně, tsefotetanapo 2 g 2 krát denně, klindamycin s 600 mg 3 x denně) ukázaly, že tkáňové koncentrace léků nezávisí na způsobu podání.
Vedená mikrobiologické a farmakokinetické issledovaniyapokazali že studované koncentrace antimikrobiální látky, dosáhnout vinuté tkáně vyšší než je minimální hodnota podavlyayuschihkontsentratsy (IPC) pro izolovaný z hnisavé zaostřovacích fakultativnoanaerobnyh mikroorganismů.
Ze zkušenosti víme, že intramuskulární lekarstvennyhpreparatov je často komplikována tvorbou postinektsionnyhabstsessov. Vzhledem k tomu, náchylnost pacientů s diabetem diabetomk vývoji purulent infekce, zvláště při dlouhodobém vvedeniipreparatov, jsme se vyhnuli intramuskulární lekarstvennyhpreparatov, včetně antibiotik.
Co se týče intraarteriální podávání, neobhodimostkateterizatsii nadbřišku tepna vyžaduje další operativnogovmeshatelstva, který může také způsobit u pacientů s diabetes diabetomnagnoenie v oblasti operační rány. Dokonce i malé operatsiyau tito pacienti na pozadí jejich společný hrob stavu sopryazhenas extrémně vysokým rizikem k životu.
V tomto ohledu, vzhledem k nedostatku rozdílů v kontsentratsiipreparatov pro různé způsoby podávání, jsme použili vnutrivennyyput podávání.
Pro vyhodnocení účinnosti antibakteriální terapiibyli použité cytologické zjištění otpechatkoviz mikrobiální kontaminaci ran a tkání hnisavou zaměření.
Tedy, při vstupu do 27% pacientů cytologických navinuta otpechatkovsootvetstvovala degenerativní zánětlivého typu, 34% - z pyo-nekrotická, 37% - pyo-zánětlivé. V 13 - 14. den provedeniyaantibakterialnoy terapie (je-li odpovídajícím způsobem provedena hirurgicheskoyobrabotke a absence nekrózy v ráně sekundární) ranevyhotpechatkov cytologie různé: u 37% pacientů se zánětlivým typu a 39% pro zánětlivé regenerátoru. Pokračování podávání antibakterialnyhpreparatov na 23 - 24-tého dne měnit typ cytogramu regeneratornyyu až 73% pacientů.
Do této doby, který je schopen dosáhnout snížení mikrobnoyobsemenennosti tkáně hnisavý zaměření na lg4 - LG-5 mikrobiální telv 1 g tkáně v 84% pacientů. Komplex cytologické, mikrobiologicheskihpokazateley a klinický obraz granulační ran pozvolyaliproizvodit jeho uzavření.
S ohledem na požadovanou dobu trvání antibakterialnoyterapii diabetiků v současné literatuře nenaydeno jednoznačné doporučení. Řada publikací predlozhenodlitelnoe podávání antibakteriálních léků protyazhenii3 - 4 měsíců do plného klinického zotavení z relapsů účel predotvrascheniyarazvitiya nekrotické léze nohy (L.Gentry, 1990 až J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987- L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Na základě našich zkušeností, zrušení antibiotické terapie na bázi (s normalizaci tělesné teploty, rozlišovací jevy vospaleniyaokruzhayuschih hnisavé ohnisko tkáně, pozitivní dynamika laboratornyhanalizah a negativní výsledky plodiny) u pacientů saharnymdiabetom až do úplného zhojení rány vedly k relapsu infekce brzy po ukončení léčby. To určuje neobhodimostprimeneniya antibakteriální léky pro léčbu uvedené gruppybolnyh až do úplného zhojení rány. V těchto případech prakticheskiisklyuchalis relapsu.
Snášenlivost prodloužená antibiotická léčba byla udovletvoritelnoy.Umerennaya nevolnost během léčby bylo pozorováno u 3 (3,2%) pacientů, a vůbec pozorována vyjádřený hypoalbuminemie (23 g / l), je známo, že zvýšení toxicita léků může být svyazanos rostoucím podílem non proteiny (free) antibiotikovv krev, která je pozorována při hypoalbuminemia.
Když jsou podávány ve velkých dávkách antibiotik zvyšuje veroyatnostproyavleniya toxického účinku léčiva na těle. Normalizatsiyabiohimicheskih ukazatele infuzní terapie (plazma, albumin a roztoků proteinu) snižuje vlastnosti pravděpodobnost proyavleniyatoksicheskih antimikrobiálních látek.
Antibiotika zobrazené provádět s jakýmkoliv typem porazheniyastopy. Léčba nekrotických ran s antibiotiky bez hirurgicheskoyobrabotki, jakož i provádění chirurgických zákroků bezparallelnogo jmenování antibakteriálními léky, může být dosaženo ne obosnovanno.Nailuchshih výsledky léčby pouze tehdy, když parallelnomprovedenii chirurgie a antibiotická léčba.
Spolu s vymezení role chirurgie přitažlivosti pacientů s hnisavých nekrotických lézí na diabetes fonesaharnogo nohy včas zahájena antibakteriální terapiyapozvolyaet snížit výskyt amputací na 6,1%, letality - do8,7%. Nicméně je třeba zdůraznit, že i tselenapravlennoeprovedenie včasná antibiotická léčba pomocí léků proti naiboleesovremennyh nonclostridial anaerobovne vést k úspěchu v případě špatně provedené hirurgicheskogovmeshatelstva.