Terapie, hepatická encefalopatie a metody metabolického korekce

patogeneze

Většina výzkumných pracovníků skhodyatsyana že karta aktuální znalosti patogenezePE plně odráží hypotézu, že endogennyeneyrotoksiny a vyrovnávací aminokyselina vznikající rezultatenedostatochnosti jaterní buňky a / nebo portosystémový shuntirovaniyakrovi vést k edému a funkčních poruch astroglii.Vsledstvie toto mění permeability gematoentsefalicheskogobarera ( BBB), aktivitu iontových kanálů, poskytující porušil neyrotransmissiyai neurony makroergní CPD neniyami. Ty izmeneniyalezhat v PE na klinických projevech.

Mezi endogenní neurotoxiny hrají hlavní roli ammiaku.V normálně v těle neustále udržovat formaci rovnováha mezhduego a neutralizace. Mezi hlavní orgány, kde obrazuetsyaammiak jsou: tlusté střevo - z hydrolýzy močoviny belkai střevní mikrofloroy- kosterního svalstva - ledvinové proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - výroba amoniaku významně povyshaetsyapri giperkaliemii- jejunum - rozpadu glutamin.

Video: Prevence cévní encefalopatii

Neutralizace se provádí pomocí amoniaku dvojsytných mechanismy: pro syntézu močoviny v játrech a obrazovaniyaglutamina. Vazba amoniakem na močoviny proiskhoditv ornithinu cyklu převážně v periportální hepatocytech, pracovní cyklus je udržována v posledním vysoké aktivnostyuglutaminazy a konstantní příliv vorotnoyvene amoniaku.

Syntéza glutaminu není specifický pro pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya i ve svalech a mozku astrocytů. V pecheniglutamin syntetizovány perivenózní malou populaci hepatocytů, a reakce se může provést při nízkou koncentrací amoniaku.

Hyperamonémií jaterních onemocnění, spojených se sníženou sintezav něm močoviny a glutamin, stejně jako s portosystémové shuntirovaniemkrovi. Amoniak v neionizované formě (1-3% z celkového krevního kolichestvaammiaka) proniká přes bariéru krev-mozek, stimuluje transportaromaticheskih aminokyselin v mozku, což vede k usilivaetsyasintez falešných neurotransmiterů a serotoninu. Podtverzhdenieuchastiya amoniak PE patogeneze je založen na mnoha skutečnostech:

• ammiakprodutsiruyuschie látky (bílkoviny, aminokyseliny) mohou vyzyvatPE u pacientů s cirhózou a omezení těchto látek v potravinách umenshaetili odstraňuje projevy PE

• vrozené defekty močoviny, asparagináza terapie glutaminazoyili a syndrom doprovázen giperammoniemieyi neuropsychických způsobit příznaky Reye podobné tomu priPE

• Stupeň mezi PE a koncentrace v krvi pokazanapryamaya amoniaku, i když ne striktní závislost

• míra koncentrace PE a glutamin v mozkomíšním moku, otrazhayuschayasoderzhanie amoniaku v mozku korelovány.

Kromě amoniaku, neurotoxin podílí na patogenezi PE zahrnují merkaptany, krátkodobé a středně dlouhým řetězcem mastné kyseliny, fenoly, vytvořené z příslušných substrátů za vozdeystviemkishechnyh bakterií. Jejich mechanismy účinku jsou podobné a svyazyvayutsyas inhibici neuronální Na +, K + -ATPázy a zvýšení transportaaromaticheskih aminokyselin v mozku. Kyselina srednetsepochechnyezhirnye krátká, a kromě toho inhibují syntézu močoviny v játrech, než přispívají k hyperamonemii.

nerovnováha aminokyselin u chronických onemocnění jater, vývoj osobennopri portokaválních anastomóz, vyznačující se tím povysheniemkontsentratsii aromatických aminokyselin (fenylalanin, tyrosin, tryptofan) a snížení hladiny aminokyselin s větveným bokovoytsepyu (valin, leucin, isoleucin). Vzhledem k tomu, všechny tyto aminokislotykonkuriruyut navzájem stejných dopravních systémů, které mají větší afinitu k aromatických aminokyselin, vysokayakontsentratsiya poslední krve vede k jejich nadměrnému postupleniyuv mozku. Jak již bylo uvedeno výše, doprava přes BBB aromaticheskihaminokislot podporuje zvýšenou koncentraci neionizirovannogoammiaka. ve vysoké koncentraci inhibuje tyrosin-fenylalaninu 3-monooksigenazu- enzym nezbytný pro syntézu dopaminu. To vede k tzv obrazovaniyutak falešných neurotransmiterů, jako je B-fenylethanolamin oktopamin, strukturně podobné, ale podstatně méně aktivnyhveschestv než dopamin a noradrenalin, které přirozeně narushaetsinapticheskuyu přenosu.

Konečně existují náznaky roli v patogenezi PE tormoznogoneyrotransmittera g-aminomáselné kyseliny (GABA), střevního původu, přebytek průtoku do mozku, které, pokud jde otekaastroglii rovněž vede ke zvýšené neuropsychiatrické poruchy charakteristické z PE.

Je důležité si uvědomit, že existuje jasná souvislost mezi koncentrací těchto metabolitů kazhdogoiz zapojen do patogeneze PE a nebyla stanovena stepenyutyazhesti encefalopatie. To znamená, PEpredstavlyaetsya v důsledku komplexních účinků a vzaimnogousileniya několik faktorů: endogenní neurotoxiny, včetně předního hodnoty je amoniak, An funkční aktivita aminokyselina změna disbalansai neurotransmiterů a ihretseptorov.

klinický obraz

Rozlišit endogenní a ekzogennuyuformy PE. První z nich je obvykle pozorováno u onemocnění, soprovozhdayuschihsyafulminantnoy nedostatečností jater, akutní průběh má špatnou prognózu. Druhá forma převládá v chronické zabolevaniyahpecheni doprovázené tvorbou portacaval anastomózy (obvykle v cirhóza), a ve formě proudu může být akutní, hronicheskoyili remitentní. U většiny pacientů výskyt PE, osobennoostroe vzniká pod vlivem permisivní faktory, kotorymotnosyatsya:

• krvácení do zažívacího traktu

• infekce

• přijímání sedativa a uklidňující

• masivní diuretické terapie

• příjem alkoholu

• nadměrné používání živočišných bílkovin

• zavedení chirurgických derivační portokavální

• Ostatní operace

• masivní punkci.

Zařazení PE závažnost je uvedena v tabulce.

diagnostika

Diagnóza PE je založen především vsegona klinické údaje, které však téměř neosuschestvimou pacientů s latentní fázi. Pro objektivizaci psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 v PE fázi po desetiletí primenyayutsyarazlichnye psychometrických testů, jejichž hodnota priority se diagnostiku latentní PE. NejpoužívanějšíČísla Test připojení a testovací řádek. Jednoduchost ispolzovaniyai hodnocení, spolu s menšími materiálových nákladů, obespechivaetih široce používány v klinické praxi.

Z instrumentálních diagnostických metod použita PE electroencephalography(EEG), což umožňuje stanovit rychlost zpomalování pro-rannihstadiyah vzhled a D- a q-aktivity v později. Použití (v sestupném pořadí podle citlivost) metody pro určení vizuální, somatosensory a sluchové evokované potenciály poskytuje vyšší citlivost vozmozhnostznachitelno EEG, a to zejména v bolnyhs latentní PE. V posledních letech stále větší počet děl věnována aplikací magnetická rezonanční spektroskopiev diagnostice latentní PE.

Video: Selhání ledvin

léčba

PE Léčba zahrnuje:

• eliminace permisivní faktory (viz. Nahoře)

• Dietní opatření

Video: onemocnění ledvin

• farmakoterapie.

Doporučení týkající se stravou zahrnují především ogranicheniebelka až 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti. Při akutní PE třeba sutochnoepotreblenie proteinu omezena na výrazněji - na 20-30g, s následným zvýšením zlepšení 10 gkazhdye 3 dnů. Někteří pacienti mají nesnášenlivost bílkovin, což se projevuje ve výrazném zhoršení klinického a psihometricheskihdannyh s rostoucím ústní zatížení bílkovin. Takové patsientynuzhdayutsya v enterální nebo parenterální podání aminokislots rozvětveným postranním řetězcem, dávky, které jsou přizpůsobeny individuálně v průměru 0,25 g na kg tělesné hmotnosti za den. Adekvatnayaenergeticheskaya podpora (ne méně než 1500 kcal na den) obespechivaetsyaza zvýšením obsahu ve stravě snadno stravitelných sacharidů.

Za účelem snížení tvorby amoniaku ve střevě aplikovanýlaktulóza - syntetické disacharid rasscheplyayuschiysyav tlustého střeva na kyseliny mléčné a kyseliny octové, které snižují hodnotu pH potlačení životní aktivitu ammoniegennyh střevních bakterií a absorpce takzhesnizhayuschie amoniaku. Dávka je vybrán individualnoi 30-120 ml denně. Pokud to není možné peroralnogoprimeneniya laktulózy klystýry jsou přiřazeny siropana na bázi 300 ml 700 ml vody, 2 krát denně.

Potlačit ammoniegennoy flóru současné predpochtenieotdaetsya antibakteriální léky s minimálním pobochnymieffektami - ciprofloxacin a rifaximin,jmenován v sekundárních terapeutických dávkách pro 5-7days.

Dominantní hodnota při vzniku hyperamonemie PE sluzhitpatogeneticheskim zdůvodnění pro předepisování, usilivayuschihobezvrezhivanie amoniaku v játrech. Mezi nimi je nejvíce rasprostraneniepoluchil L-ornithin-L-aspartát (Hepa-Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie, která je vzhledem k několika mechanismy:

• ornithin stimuluje aktivitu enzymu karbamoilfosfatsintetazy -Základní močovinu - v periportální hepatocytech

• aspartát stimuluje glutaminsyntetázovým v perivenózní hepatocyty, svalů a mozku

• ornitin a aspartát jsou samy o sobě substráty sintezamocheviny cyklus.

Hepa-Merz prokázala svou účinnost při léčbě PE razlichnyhstady málo randomizovaných issledovaniyah.Preparat mohou být aplikovány jako intravenózní nebo intravenózní podání peroralno.Pri, dávka je od 20 do 40 gramů na den (40 g se zředí v 500 ml roztoku chloridu sodného a rychlosti vlivaetsyaso 4-8 kapek za minutu). Pro orální dávkové primeneniyasrednyaya 9 - 18 g na den. Při léčbě latentní issledovaniiStauch PE Hepa-Merz otočil edinstvennympreparatom, prokázaly skutečnou klinickou účinnost, jak se projevuje v psihometricheskihtestov a amoniaku úrovni normalizace runtime v krvi na pozadí dvoutýdenní kurz Terapii.pri dlouhodobém podávání (6-měsíční průběhu 9 gramů za den p.o.) Příprava účinně zabrání opakování PE.

benzoát sodný Váže se amoniakem kyselinou obrazovaniemgippurovoy a aktivuje syntézu glutaminu v perivenoznyhgepatotsitah. Používá se zejména v pediatrické praktikedlya léčit vrozené hyperamonemii.

Antagonista benzodiazepinového receptoru flumazenilTo lze považovat za prostředek pro volbu léčby PE, razvivsheysyana léčby benzodiazepinů a jiných sedativ.

Těžké, progresivní a rezistentní k léčbě PE a takzhePE u pacientů s náhlou hepatickou selhání dolzhnarassmatrivatsya jako indikace k transplantaci jater.

Odkazy lze najít na internetové stránce https://rmj.ru

L-ornithin-L-aspartát -

Hepa-Merz (Obchodní název)

(Merz)

2. Conn H. O. Jaterní kóma syndromy a LACTULOSA. Baltimore.1979.

3. Ferenci P., Schafer D. F., Pappas S.C., Jones E. A. Inhibitoryand neurotransmiter exitatory aminokyselina v jaterní kóma. V: G. Kleinberg, E. Deutch. Nové aspekty klinické výživy. Basel: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Kaiser S., Gerok W., Haussinger D. Amoniak a glutaminemetabolism v lidských jaterních řezech: nové aspekty v pathogenesisof hyperammoniemia chronických nemocí jater. Eur. J. Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis G., Nilius R., Held C. et al. Terapeutické efficacyof L-ornithin L-aspartátu infúze u pacientů s cirrhosisand jaterní encefalopatie: Výsledky placebem kontrolované, dvojitě blindstudy. Hepatology. 1997- 6: 1351-1360.

7. Stauch S., Rosch W. ornithin-Aspartat in der Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis jaterní encefalopatie. Metab. Brain Dis. 1987-2: 147-165.