Terapie, diagnostika a léčba komunitní pneumonie

První zmínka o zánětu vrespiratornyh částí dýchacího ústrojí, nejsou zařízeny v moderních lékařů privychnyedlya nozologických rámci poskytuje Tselsom.V 1684 Willis příznaky akutní horečkou bylo podrobně popsáno, kašel a dušnost, a v roce 1830 Laennec opredelenyosobennosti auskultace obrázku. To vše přinesl vracheyk porozumění pneumonie jako samostatná nemoc. VydelenieRokitanskim (1842), dva morfologické varianty pneumonie: laloku a bronchopneumonie, a pak open vozmozhnostiluchevoy rentgenofluorescentné diagnostika (1895) vytvořil základy klasifikace a diagnostikipnevmonii těšil, moderní lékařům.

V další historická fáze ve studii vývoje pneumonie svyazans mikrobiologie a případné etiological diagnostikizabolevaniya. Na konci devatenáctého století byly objeveny Streptococcus pneumoniae, Klebsi- Ella pneumoniae, Haemophilus influenzae a další mikroorganismy, která sloužila jako základ pro vytvoření etiological klasifikace pnevmonii.Razrabotka tento směr dovoleno Reiman (1938) vydelitgruppu „atypické“ pneumonie a dalších patogenů verifitsirovatvnutrikletochnyh pneumonie: Mycoplasma pneumoniae(1965) Legionella pnemophila (1977) a Chlamydia(Nový název Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

definice

Existuje mnoho možností, jak opredeleniyapnevmonii nosology. Bez ohledu na to stilisticheskihprivyazannostey autorů definice pneumonie ve většině sluchaevvklyuchaet následující klíčová slova: záněty, infekce, do plicních sklípků, zánětlivé buňky a výpotek.

To znamená, že stanovení zápalu plic může být reprezentována následující provedení:

Pneumonie - infekce alveol odpojovací soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey a infiltrace zánětlivých buněk v parenchymu, nasazení kakotvet a proliferaci mikroorganismů v sterilnyev normální dýchacích cest.

V pneumonie není léčena plicní nemoc priinfektsionnyh onemocnění (mor, tyfus, tularémie, atd.), Zařazeny do jiných nozologických formách.

klasifikace

Tradičně, klasifikace pneumonie (NV Molchanov 1964 Gembitsky EV a Korovin OV, 1968. Sylvester VP, 1982) byly klasifikovány podle etiologii pneumonie (první) v platnosti význam mikrobiální faktoru genezepnevmony, morfologii a průtoku. V různých provedeních je popsáno klassifikatsiypodrobno lokalizaci a komplikace. Vnimanievracha zaměřením na těchto čísel, autoři neberou v úvahu průběh klinicheskogomyshleniya lékař, který, když jsou konfrontováni s pacientem, pozhilogoili viděl mladého muže trpící současném zabolevaniyamiili původně zdravého člověka byl ignorován a místo, kde vyvinutý zápal plic doma nebo v nemocnici. Proto i doprinyatiya moderní klasifikace pneumonie vzít popytkiobobscheniya klinická data pro případnou identifikaci mikroorganismů způsobit zápal plic. Ve skutečnosti způsob klasifikace, gdev odlišují zejména: nosokomiální a vnebolnichnyepnevmonii. Racionální přidělení pneumonie u pacientů s oslabenou imunitou, ale samostatná přidělení „atypické“ pneumonie je nepraktické, protože svou povahou - je komunitní pneumonie. Vydelenieaspiratsionnyh pneumonie v samostatné kategorii jako vyzyvaetsomneniya od aspirace je přítomen v genezi obou nozokomiální a komunitní pneumonie. Pomineme-li k záměně kritérií stanovených ve stejné klasifikaci, na jedné straně - anamnézu (komunitně získanou a nemocnice), na druhé straně - patogenní (aspiratsionnyei u lidí s imunodeficitem), lze si představit klassifikatsiyupnevmony takto:

• pneumonie Získaná komunitní (včetně „atypický“)

• Nozokomiální (nemocnice, nozokomiální) pneumonie

• aspirační pneumonie

• zápal plic u osob s nedostatečnou imunitou (vrozenou nebo získanou).

Kategorie označující proces lokalizace a prevalenci a komplikace jsou stále uvedeny v diagnóze.

Klasifikace komunitní pneumonie:

1. Pneumokoková pneumonie tok plic

průtok 2. SARS plic

3. Závažné pneumokokové pneumonie

4. Závažná pneumonie neznámé etiologie

5. vdechnutí (anaerobní) pneumonie.

etiologie

V komunitní pneumonií naiboleechastymi patogeny jsou:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Chřipkový virus

- Chlamydophila (Dříve nazývané Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Výjimečně)

- Gram-negativní mikroorganismy (vzácné).

V 20-30% etiologie pneumonie není nainstalována.

Význam v etiologii pneumokokové CAP pnevmoniisvidetelstvuyut údaje o jejím výskytu v této choroby (tabulka. 1). Zkoumání otázku etiologii pneumonie, nelze uchityvatdannye virulence mikroorganismů a jejich účinky na tyazhestzabolevaniya a úmrtnost (tabulka. 2).

Klinický obraz pneumonie skladyvaetsyaiz:

Video: Přednáška 2 algoritmy léčbě pacientů s komunitní pneumonií, docent, Ústav terapie a endokrinolog

- Obecné příznaky způsobené infekčním intoxikaci, projevy závisí na stupni objemového budič porazheniyalegochnoy parenchymu a výchozího stavu pacienta. Mezi ně patří: slabost, letargie, slabost, ztráta chuti k jídlu, horečka, simptomyporazheniya orgány a systémy v infekčních a toxické účinky, včetně symptomů infekční-toxického šoku.

- Místní příznaky spojené s poškozením plic, obemomporazheniya a lokalizaci zánětu. Patří mezi ně: kašel, hlen, hemoptýza, bolest na hrudi, dušnost.

- Fyzikální parametry: zvonění jemně sípání, praská, zvýšil hlas třes, otupělost.

Tento příznak (stejně jako jednotlivé symptomy), které nejsou yavlyaetsyaspetsifichnym pro zápal plic, ale dost při stanovení diagnózy predvaritelnogoklinicheskogo k potvrzení, že chcete obektivnoeobsledovanie jako podobné klinické příznaky mohou vyyavitpri rakovinu plic, trombózy a plicní embolie, tuberkulezelegkih, SARS, bronchitida, zánět pohrudnice, bronchiektázie, deskvamativnoyforme alveolitida, plicní mykózy, stejně jako různé infektsionnoypatologii (například tifah).

objektivní kritéria

Patří mezi ně:

- Rentgen hrudníku ve 2 výstupky (naznachaetsyai neúplné sady klinických symptomů).

- Mikrobiologické vyšetření:

• Gram skvrna skvrna

• sputum kultura pro izolaci patogenu a stanovení antibiotik egochuvstvitelnosti

- Klinická analýza krve.

Tato kritéria jsou dostatečná pro diagnózu a lecheniyapnevmony ambulantní a nekomplikovaných techeniipnevmonii typickými v nemocnici.

To znamená, že diagnóza pneumonie sebevědomě umístěno po resheniyasleduyuschih otázky:

- nemocný nebo zdravý?

- -li nemocní, jaké orgány a systémy zapojit do procesu?

- pokud zasažen světlem, jaká je povaha porážce?

- v případě pneumonie, jaká je její etiologie?

Pouze v tomto případě bychom měli očekávat maximální effektivnostlecheniya.

Mezi další objektivní kritéria, které mají být použity v differentsialnoydiagnostike pneumonie:

• Rentgenotomografiya, počítačová tomografie (v porazheniiverhnih zlomky, lymfatických uzlin, mediastinu, snížení obemadoli, podezření abstsedirovanie, neúčinnost adekvatnoyantibakterialnoy terapie)

• Mikrobiologické vyšetření sputa, pleurální tekutiny, moč a krevní testy, včetně mykologické výzkum na prodolzhayuschemsyalihoradochnom stavu, podezření sepse, tuberkulóza, superinfekce, AIDS

• Sérologie (identifikace protilátek proti houbám, Mycoplasma, Chlamydia a Legionella, cytomegalovirus) během netipichnomtechenii pneumonie v riziku u alkoholiků, narkomanů, priimmunodefitsite (včetně AIDS), starší osoby

• Biochemické studie krve v závažných projevů pnevmoniis ledvin, selhání jater u pacientů s chronickým onemocněním, diabetu dekompenzace

• cytotoxic- a histologické vyšetření ohroženi rakulegkih kuřáků po 40 letech, s chronickou bronchitidou a zatížena (z hlediska vzniku nádorů) rodinná anamnéza

• bronchoskopie studie: Diagnostické bronhoskopiyapri žádný vliv na adekvátní léčbu pneumonie s rizikem podozreniina rakoviny plic, cizí těleso (včetně priaspiratsii u pacientů se ztrátou vědomí), biopsie, lechebnayabronhoskopiya s absces drenáž

• Ultrazvukové vyšetření srdce a břišní polostipri podezření na sepsi, bakteriální endokarditida

• skenování lehký izotop a angiografie při podozreniina PE.

Mezi další metody výzkumu jsou převážně prováděny v nemocnici, kde je pacient hospitalizován (viz. „Kritéria pro hospitalizaci“), v závislosti na závažnosti stavu a / nebo atypické průběhu onemocnění, které vyžadují diagnostický vyhledávání.

Kritéria pro přijetí

• věk nad 70 let

• Souběžné chronické choroby: chronická obstruktivnayabolezn (COPD), kongestivního srdečního selhání, hronicheskiegepatity, chronický zánět ledvin, diabetes, alkoholismus, toxikomanie narkomaniiili, imunodeficience

• Neefektivní ambulantní léčba po dobu 3 dnů

• poruchy vědomí (zmatenost, letargie, atd.)

• Možnost aspirace

• dechová frekvence >30 za minutu

• Nestabilní hemodynamika

• septický šok

• Infekční metastázy

• Mnogodolevoe porážka

• exsudativní zánět pohrudnice

• abstsedirovanie

• leukopenie <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Anémie (hemoglobin při rychlostech <90 г/л)

• Selhání ledvin (močovina >7 mmol / l)

• Sociální čtení.

Kritéria pro jednotce intenzivní péče

• Respirační selhání: kislorodav poměr napětí arteriální krve na frakce kyslíku ve vdechovaném gazovoysmesi - PO₂/ FiO₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• oběhové selhání: shock (krevní tlak systolický <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• akutní selhání ledvin a nutnost dialýzy

• diseminované intravaskulární koagulace syndrom (DIC)

• Meningitida

• Coma.

Léčba komunitní pneumonií

pneumonie úspěšnost léčby v znachitelnoystepeni určených přesnost identifikace patogenu. Temnější, nicméně standardní životní situace neumožňuje striktně sledovatprintsipu etiotrop antibiotika. mikrobiologicheskogoissledovaniya výsledky jsou obvykle k dispozici pouze v 3-5 dnech po vzyatiyamokroty, ale v tomto případě je jednotka v 10-25% případů není detekována. Z tohoto důvodu zásady racionální empirické antibakterialnoyterapii pneumonie jsou základem pro počáteční vyboraantimikrobnyh drog, a to iv nejmodernějším léčebně osnascheniibakteriologicheskoy služby.

Kritéria pro výběr racionální empirické antibiotické léčby

Existuje několik základních kritérií, se rozumí relace založené empirická antibiotická volba terapiipri zápal plic.

kritérium 1

Většina současných pokyny pro zacházení s výběrem pneumonie ratsionalnoyantibakterialnoy drogy vychází, prezhdevsego na rozdělení všech případech na vnebolnichnyei nemocnici. Spectrum nejpravděpodobnější patogeny v etihdvuh forem onemocnění a jejich citlivosti k antibiotikům printsipialnootlichayutsya že tedy vyžaduje přidělení razlichnyhantibakterialnyh přípravy. Když komunitní pneumonie - etopenitsilliny (zejména v kombinaci s b-laktamázy inhibitory) imakrolidy. Některá doporučení zahrnují přiřazení tetracyklinu trimethoprim kombinace s sulfometoksazolom (kotrimoxazol) .Pokud nosokomiální pneumonie výhodné antibiotik působících proti gramnegativním organismům, stafylokoků anaerobních bakterií (cefalosporinů II-III-IV generace, karbapenemy, chinolony (levofloxacin a kol.), Vankomycin) ,

kritérium 2

Dalším kritériem pro racionální empirické vyboraantibiotika, jehož význam potvrzuje i rezultatamimassovyh epidemiologických studií, - věk pacienta: mladší nebo starší než 60 let (tabulka 3).

Následující kritéria pro výběr antibakteriální terapiichrezvychayno důležitého - to je závažnost onemocnění. Je-li světlo techeniiu lékař mít čas na výběr a hodnocení antibiotikav po dobu 3 dnů, potom se závažný stav pacienta NO- času může během „intelektuálním cvičením“ lékař pro výběr antibiotika zemřít. V důsledku toho, když závažný stav pacienta, léčba by měla začít jakmile destinaci antibiotika nebo kombinace léčiv, rozsah zahrnuje všechny možné aktivnostikotoryh patogenů (tabulka 4, 5).

Video: Klinické vyšetření pacienta s léčbou CAP Part 1 Assistant Professor a endokri

Je rozumné, aby si představit následující algoritmus vyboraantibakterialnoy terapie, založené na znalostech:

• epidemiologické situace

• Historie: věk (mladý nebo starý člověk) - General sostoyaniyapatsienta (zpočátku zdravých lidí, u pacientů s průvodním hronicheskimizabolevaniyami pacient s imunodeficitem), infekce v místě (v obci nebo v nemocnici)

• klinické onemocnění

• závažnost onemocnění.

Léčebna má svou mikrobiologickou službu, může pomoci lékařům tím, že historická data o těch chastovstrechayuschihsya patogenů a sezónní změny v etiologii pneumonie, specifických pro danou oblast. Lékař se zaměřením na etidannye, ví předem, že nejčastěji Streptococcus pneumoniae vstrechaetsyav leden-březen, a legioneleznaya infekce v srpnu a listopadu, a tak dále, a proto připravena rozpoznat tyto infekce privlekayaklinicheskie a laboratorní výsledky. Typickým příkladem, situace se kogdaepidemiologicheskaya definující postanovkemikrobiologicheskogo v diagnostice a výběr léčby a je epidemiyagrippa parainfluenza zápal plic, často stafilokokkovye.Ob atypické pneumonie způsobená chlamydie nebo Mycoplasma, s velkou pravděpodobností může být myšlenka do spalovacího respiratornoyinfektsii v organizovaných skupin, když kromě horní sluchayamiporazheny zjištěno dýchacích cest zánět průdušek a pnevmonii.Takim Manner epidemiologické údaje jsou střešní krytiny na jednom z: pokyny pro jmenování antibakteriálních léků.

Historie a klinický obraz doplnění informací neobhodimuyudlya učinit správné rozhodnutí. Význam anamnézy dannyhpodcherkivaetsya v moderní klasifikaci zápal plic, když vydelyayutsyadve velké skupiny chorob: komunitně získanou a získanou v nemocničním zařízení (nozokomiální) pneumonií, která mají jinou etiologiyui proto vyžadují odlišnou léčbu antibiotiky.

Pokud váš pacient (původně zdravé lidi) pneumonie, nejpravděpodobnější patogen Streptococcus pneumoniae, razlichnyevirusno-bakteriální sdružení, Haemophilus influenzae, mikoplazmai chlamydie, ale ne Pseudomonas aeruginosa a pneumonii, kotoryevstrechayutsya U pacientů s chronickým onemocněním, sníženou imunitou. V souladu s tímto logické ratsionalnonaznachat antibiotika ze skupiny penicilinů nebo makrolidů ilitsefalosporin generace II (např., Cefuroxim).

Ale v případě, že pacient trpí cukrovkou a vstoupil statsionarv dekompenzuje stavu, kdy na 7. den pneumonií, pak jistě to je nozokomiální pneumonií a možné vozbuditelyamimogut být stafylokoky, Klebsiella, E. coli, sinegnoynayapalochka a plísňové flóry. Antibiotik první volby v této sluchaeyavlyayutsya cefalosporinů generací II-III, fluorochinolony (levofloxacin a kol.), Případně v kombinaci s aminoglykosidy. Možná naznacheniekombinatsii prodloužené peniciliny spektra nebo antisinegnoynyhv kombinaci s inhibitory beta-laktamázy (amoxicilin / klavulanát, ampicilin / sulbaktam, piperacilin / tazobaktam, tikarcilin / klavulanové).

Při kontrole lékař pacienta přijme další klinicheskieorientiry zvolit antibiotikum. Sohranyaetsyatraditsionnoe divize pneumonie a bronchopneumonie vlastního kapitálu pnevmonii.Dolevye zápal plic v 94-96% - pneumokokové etiologie, 4-6% jsou způsobeny Klebsiella. Lobární pneumokoková pneumonie v prezhnemuimeet některé klinické příznaky. Často nástup akutní, pacient může zadat hodinu začátku onemocnění. Hned první den preobladayutobschie příznaků intoxikace - (tyfus začátek). Lokalnyesimptomy porazit veškeré orgány a systémy jsou chybí. Zatemprisoedinyaetsya kašel se „rezavé“ hlenu, bolesti na hrudi a kašel kletkepri s hlubokým nádechem. Golosovogodrozhaniya určena zisk, otupení a crepitus nad dotčených akcií. terapie Esliantibakterialnaya je spuštěna v časných ranních hodinách po nástupu onemocnění, je možné, aby základní bez účasti vseydoli procesu a pak radiografický pneumonie bude určena kakochagovaya. Nejlepší by bylo jmenování penicilinu, generace tsefalosporinovII-III makrolidů.

Lobární pneumonie způsobené Klebsiella, má také své klinicheskieosobennosti. Fyzické příznaky typické libového-zahuštěný, viskózní hlen barvy „magenta želé“ ne pozvolyayuscheyobrazovyvatsya akustické jevy jako sípání a krepitatsiy.Simptomy plicní tkáni těsnění jsou stejné jako v pnevmokokkovoypnevmonii. Pro terapie by měla být použita II-IIIpokoleny cefalosporiny (cefotaxim a kol.), A Karbapenemy fluorochinolony (levofloxacin al.), Případně v kombinaci s aminoglykosidy.

Focal nekomplikované pneumonie mají jisté harakternyhklinicheskih funkce. Ale v případě, že zbývající společné simptomahintoksikatsii poslechového vyšetření jevy objevují kavitárních struktury, velké množství hnisavého sputa (volitelně symptom t.k.kolichestvo hlenu závisí na velikosti dutiny a odtokových poměrů), doprovázené zlepšení zdravotního stavu pacienta, je možné dumate přírodě stafylokokové pneumonie. V tomto případě, anti-stafylokokové ratsionalnonaznachenie polosyntetické peniciliny (oxacilin), peniciliny kombinace s inhibitory beta-laktamázy (amoxicilin / klavulanát, ampicilin / sulbaktam) generace tsefalosporinovI-II (cefazolin, cefuroxim), linkosamidy (linkomycin, klindamycin), vankomycin.

Streptokoková pneumonie také může být komplikována abscesu, ale častěji je sekundární pneumonie se sepsí, bakteriální endokarditida se abscesy jsou metastatické povahy a často opredelyayutsyaiz k malé velikosti a nedostatek odvodnění. Obecně simptomyintoksikatsii, kašel, hnisavé sputum, a pohrudniční porazheniyane je funkce a charakteristika celého kokkovyhpnevmony skupiny. V těchto případech, inhibitory účinné přiřazení penitsillinovs b-laktamázy, cefalosporiny generací II-III (cefotaxim), linkosamidy (linkomycin, klindamycin), vankomycin.

„Atypická“ zápal plic se obvykle vyskytují u mladých pacientů, pro ně jsou zejména charakteristikou ohnisek skupin v zakrytyhkollektivah. Je možné přidělit některé z klinických rysů „atypické“ (Mycoplasma a chlamydiových) pneumonie často klinicky etonesootvetstvie vysoký stupeň opilosti a plic ogranichennogoporazheniya s malými fyzickými příznaky a neproduktivnymkashlem. Radiograficky často popisován usilenielegochnogo místní vzorem a intersticiálních změn. Léky vyborav tento případ jsou makrolidy, fluorochinolony (levofloxacin a kol.), Tetracykliny (doxycyklin primárně).

Další hodnocení je objektivní a pervuyuochered znamená mikrobiologické metody výzkumu je mikroskopie obarví Gram skvrnu, setí klinicheskogomateriala kvantitativní nebo semikvantitativní opredeleniemchisla kolonie tvořících jednotek (CFU) na 1 ml materiálu identifikatsiyuvozbuditelya a definování jeho citlivost na mikrobiologické antibiotikam.Rezultaty výzkum v znachitelnoystepeni umožňují optimalizovat volbu antimikrobiální léčby pro pneumonie patsientovs moniey.

Trvání antibiotické léčby

Délka cílové antibakteriální preparatovpri pneumonie je dána řadou faktorů: počáteční závažnosti onemocnění, na typu prostředku, přítomnost komplikací, doprovodná onemocnění, atd .. Nejspolehlivějším ukončení orientiramidlya antibiotické terapie, kromě polozhitelnoyklinicheskoy dynamika je normalizace tělesné teploty, parametry analýzy krve, zmizení sputum, polozhitelnyeizmeneniya rentgenové snímky.

závěr

Shrneme-li výše uvedené informace, je třeba zdůraznit, že i přes rozvoj moderních klasifikace, diagnostika a léčba standardy pneumonie je ratsionalnoyantimikrobnoy terapie volba stále vyžaduje lékařský hluboké znalosti, pečlivou pozornost každého pacienta a individuální zacházení podhodak v každém případě.

1. Mandel L.A. Komunitní pneumonie. Etiologie, epidemiologyand ošetření. Hrudník 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Klinická mikrobiologie. Philadelphia: ChurchillLivingston 1997.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., H. Cassiere Diagnosisand řízení zápalu plic a jiných respiračních infections.Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.

4. Baum G. M., J. D. Crapo Celli B. R., J. B. Karlinsky Textbookof plicní onemocnění. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.

5. Huchon G., Woodhead M. a evropské Studijní skupina CommunityAcquired pneumoniae (ESOCAP) výboru. Vedení infekcí dospělých komunitní acquiredlower dýchacích cest. Eur. Resp. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Imipenem + cilastatin sodný -

TIENAM (Obchodní název)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

cefotaxim -

klaforan (Obchodní název)

(AventisPharma)