Terapie-dilatační kardiomyopatie dnes

Video: dilatační kardiomyopatie. Patogeneze. 3D dilatační kardiomyopatie

první termín "kardiomyopatie" Bylo navrženo W.Bridgen v1957 g Podle jeho definice kardiomyopatie - skupina onemocnění, etiologie miokardaneizvestnoy noncoronary původ. Přes dlitelnogovremeni tento koncept opakovaně změněna, což způsobuje zmatek v terminologii. Později, a to díky zavedení moderních metod diagnostiky, kakinvazivnyh a neinvazivní, schopen stanovit původ mnogihkardiomiopaty a Světová zdravotnická organizace navrhla klasifikaci, druhý z nich je prezentován v roce 1995 [1] a kardiomyopatie se dělí na:
1. rozšířené.
2.Gipertroficheskuyu.
3. omezující.
4.Spetsificheskuyu (metabolické, zánětlivé, ischemické, chlopní a kol.). Kmetabolicheskim diabetik, alkoholické kardiomyopatie iprochie.
5. arytmogenní kardiomyopatie pravogozheludochka.
6. nezařazené kardiomyopatie (fibroelastóza et al.).
Tak, kardiomyopatie - etoneodnorodnaya skupina chronických onemocnění neizvestnoyetiologii ve většině případů, s výjimkou specifické. Specifické kardiomyopatie postrukturno funkční stav myokardu v blízkosti rozšířený. Nicméně Onin splňují definici dilatační kardiomyopatie. V souvislosti s touto probíhající diskusi o tom, zda právo na existenci ischemických, diabetické kardiomyopatie, a další. V současné době jsou tyto pojmy v zahraničním literaturechasto. Podle našeho názoru je použití těchto terminovneobhodimo, protože zjednodušuje pochopení závažnosti pacienta, pacient ukonkretnogo označen dilatace s funkcí komory ostrý narusheniemsokratitelnoy odešel. Je však možné v těchto situatsiyahispolzovat termínu "dilatační kardiomyopatie" (DCM).
DCM je nejčastější, je nalezený v vsehstranah světě. K dispozici až do nedávné doby odporoval přes opredeleniyakardiomiopaty a nedostatek jasných diagnostických kritérií pro DCM obuslovlivayuttrudnosti epidemiologický výzkum v této oblasti, vzhledem k schem aktuální přesné údaje o výskytu DCM a zabolevaemostinaseleniya chybí, protože většina studií retrospektivnyyharakter a jsou založeny na analýze několika přesně stanovenými diagnóz bez uchetarannih stadiích onemocnění. Podle výsledků těchto studií mohou být priblizitelnosudit o výskytu dilatační kardiomyopatie. Specifická hmotnost DCM mezi drugihkardiomiopaty je 60%. V tomto ohledu se neztratil svou znacheniyavyskazyvanie N.M.Muharlyamova: "Vyžaduje značné epidemiologicheskieissledovaniya, který umožní zjistit skutečný stav věci. Etoyproblemy důležitost je zdůrazněna skutečnost, že pacienti s DCM rychlejší než drugihnekoronarogennyh myokardu chorobám stávají rezistentní postižení" [2].

Patogeneze DCM katalyzátory jsou v současné době předmětem velkého zájmu nejsou stanoveny etiologie DCM, tzv idiopatické dilatační kardiomyopatie. Četné studie poslednegodesyatiletiya orientován na studium jejich etiologie a patogeneze, a v tomto aspekterassmatrivayutsya chronické virové infekce, autoimunitní hypotéza vliv igeneticheskoy determinancy [2-8]. Byly k dispozici molekulární biologicheskietehnologii (včetně polymerázové řetězové reakce) za použití kotoryhvyyavlena Role enteroviry, zejména skupiny B koksakivirusov [2, 5, 9, 10] v patogenezi DCM. Přes vysokou citlivostí ispetsifichnost těchto technologií, četnost detekce virů se pohybuje od 0 do 40% [8]. Pro děti ve věku od 1 den až 19 let, se rychle byla zjištěna dilatatsieylevogo ventrikulární dysfunkce a virový genom v 68% případů, enterovirus setkal v 30% případů, adenovirových - 58%, 8% herpesvirem, cytomegalovirus - 4% [ 8].
Autoimmunnoevliyanie o vývoji idiopatické dilatační kardiomyopatie studoval více na gumoralnomimmunitete. Existují zprávy o přítomnosti srdeční organospetsificheskihautoantitel [11], jako je například antimiozin, antiaktin, antimiolemma, anti-alfa-myosinu a anti-beta-myosin těžkého řetězce, poslední dveharakterizuyutsya vysoce specifické pro kardiomyocytů a vloženy diskov.Vyyavlen jako anti-adenosin difosfat- adenosin trifosfát, což je antitelak kardiomyocytů mitochondriální membrány [8], a poskytuje neblagopriyatnoevliyanie fungování membránových kalciových kanálů, které ocheredprivodit v jeho na miokarda.Odnako metabolické poruchy, jako je objevy jsou pouze důsledkem příčinný faktor, kotoryyesche nainstalovat.
Je třeba poznamenat, chtokardiospetsificheskie protilátky byly detekovány ve většině případů s familiární kardiomyopatie, a proto mohou být důležité v razvitiiidiopaticheskoy DCM, který byl zřejmě důsledkem mnogihrabot genetické faktory.
Nejvýznamnější objev v medicíně stala vozmozhnostmolekulyarnoy genetiku k identifikaci genů odpovědných za vývoj jednoho nebo inyhzabolevany. Z tohoto hlediska, velký pokrok byl dosažen ve studiigenetický základ idiopatické dilatační kardiomyopatie. Přibližně jedna třetina DCM sluchaevidiopaticheskih identifikována jako rodiny [12], ve které preimuschestvennoprevaliruet autosomálně dominantní dědičnosti (autozomálně dominantní DCM) .Naryadu s autosomálně dominantním popsáno autosomálně recesivní, X-vázanou, mitochondriální kardiomyopatie [13].
Autozomálně dominantní formyharakterizuyutsya klinická variabilita a genetická heterogenita. Etiformy spojen se šesti různými lokusy [13, 14], takže nazyvaemayaprostaya DCM - s loci 1q32,2p31,9q13,10q21-Q23, zatímco se DCM narusheniyamiprovodimosti - s loci 1q1-1q1, 3p22-3p25, přičemž neznáma syntézní kakihkardialnyh Tyto proteiny jsou zodpovědné lokusy.Ustanovleno že aktinové mutace srdeční jsou lokalizovány v 9q13-22 loci i1q32 [13], jakož i na lokus 15q14 [15].
mitochondriální kardiomyopatie Jsou sledstviemanomalii struktura a mitochondriální dysfunkce okislitelnogofosforilirovaniya proces [16]. Jak je známo, mitochondrie mají vlastní DNA, které obsahují pouze 37 geny, a jejich mechanismy transkripce a DNA translyatsii.Mitohondrialnye liší od genomové DNA tím, že první ne imeyutintronov, ochranné histony, DNA účinné systémy využití, a proto frekvence mitochondriální DNA mutace v 10 krát vyšší než yadernyhgenomnyh DNA [17]. Každá mitochondrie má jeden chromozom, kodiruyuschayaryad enzymy (13 ze 69) se podílí na mechanismu okislitelnogofosforilirovaniya. Proto vzhledem k mutaci narušen energeticheskiyobmen kardiomyocytů, což vede k rozvoji dilatační kardiomyopatie.

Video: [Rusky Titulky] Uklidňující "chvění" Srdce? Arytmie Center / Korea University

Obr. Dilatační kardiomyopatie.. Histologické příprava myokardu v DCM. Tam gipertrofiyaotdelnyh kardiomyocyty a intersticiální fibróza (kolagenní modré barvy malované na Masson). . Macropreparations srdce s dilatační kardiomyopatií. To platí dilatatsiyavseh srdečních dutin se současným hypertrofie myokardu (hmotnost serdtsauvelichena 3 x). Za zmínku stojí koronarnyhartery dobrý stav. V oblasti hrotu levé komory, tam jsou malé pristenochnyetromby (které se stávají zdrojem tromboembolicheskihoslozhneny DCM).

Popsané bodové mutace imnozhestvennye delece v mitochondriální DNA, jak v ojedinělých případech dilatační kardiomyopatie, a v rodině. Mnoho myopatie spojené poruchy mitochondriální snevrologicheskimi: mitochondriální kardiomyopatie vyskytují v takihmitohondrialnyh syndromů jako HELAS syndrom (mitochondriální myopatie, encefalopatie, laktátové acidózy, epizod poruch prokrvení mozku), MERRF (doprovázen myoklonická epilepsie), Kearus-Sayreova-syndromu (KSS), s sindromedefitsita NADN- koenzym Q reduktázy. A MELAS syndromy MERRF vyyavlenytochechnye mutace, delece nalézt v syndromu KSS [8,17].
Významného pokroku bylo dosaženo v základech izucheniimolekulyarnyh X-vázaná dilatační kardiomyopatie. Popsaný Mutace razlichnyhuchastkov gen pro syntézu proteinu dystrofin (chromozóm 21) [8, 17-18]. Dystrofin - infarkt protein, který je částí, která se váže multiproteinnogokompleksa svalů cytoskeletu kardiomyocytů vnekletochnymmatriksom, čímž dojde k propojení kardiomyocytů vekstratsellyulyarnom matice. Buňka je připojen přímo ssokratitelnym protein dystrofin aktin [19, 20]. Z tohoto důvodu, dystrofin slouží ryadvazhneyshih funkce: 1) membranostabiliziruyuschuyu- 2) přechází do extracelulární sokratitelnuyuenergiyu kardiomyocytů sredu- 3) poskytuje membrannuyudifferentsiatsiyu, tj. Specifičnost kardiomyocytů membrána [21]. Vyyavlenymutatsii, ve které jsou nahrazeny nukleotidy [8, 20], vyplývající chegosinteziruyutsya aminokyseliny, které narušují polaritu a další svoystvadistrofina jako proteinu membránové stabilizační svoystvoposlednego proto možné. Výsledkem je disfunktsiyakardiomiotsita.
Mutace v genu pro dystrofin jsou také popsány priDKMP spojené s DMD, Becker, často v etihsluchayah identifikovaných delecí [8]. Nicméně, populační studie založené na vyyavleniyumutatsii dystrofinového genu u nepříbuzných pacientů s idiopatickou dilatační kardiomyopatie nevodivých. Provedli jsme studii, která má identifikovat mutace genovkardialnogo aktin a dystrofin u 20 pacientů s idiopatickou kardiomiopatiey.Nesmotrya na teoretické zázemí a naše očekávání, mutace těchto genů uissleduemyh byly identifikovány naši pacienti. Skutečnost, že naše práce není vyyavlyalasmutatsiya aktin gen a dystrofin není přímým prohlášení chtomutatsii opravdu není, když non-familiární kardiomyopatie. Pravděpodobně glubokihvyvodov potřebují rozsáhlou studii populační bázi. A možná, že ne meneeznachimym studie genů z jiných konstrukčních prvků serdechnoymyshtsy, zejména, kolagenu a elastinu, které mutace se mohou také imeetznachenie ve vývoji DCM [22].
Při distrofiiEmeri-Dreifuss svalová (X-vázaná), z nichž jeden je projevem DCM, které lze identifikovat genová mutace odpovědné za syntézu bílkovin emerin (28 chromozomu), je součástí pláště .Emerin kardiomyocytů jader a kosterního svalstva, ale spolu s DCM onemocnění charakterizované jako přítomnost sustavnyhkontraktur. Debuty nemoc často ve věku od 2 do 10 let, kogdapoyavlyaetsya slabost ve svalech pletence ramenního a horních končetin [17].
pokud jde o nerodinné případy idiopaticheskoyDKMP, popsaný v rozporu exprese proteinů metavinkulina genu. Posledniyyavlyaetsya protein kardiomyocytů cytoskelet a váže aktin s vstavochnymidiskami. Studovali 23 pacientů s idiopatickou dilatační kardiomyopatie, reakcí s polimeraznoytsepnoy porušení práva metavinkulina etogobelka transkripce a nepřítomnost srdeční svalové tkáně [23].
Řada studií vyyavlenausilennaya genové exprese proteinů extracelulární metaloproteináz, které je jedním izpredstaviteley intersticiální kollagenaza- pacienti sidiopaticheskoy DCM poznamenat, 3-4-násobné zvýšení v úrovni druhé vserdechnoy tkáně [24].
Polimorfizmomgena provádí spojení mezi ACE a idiopatické dilatační kardiomyopatie. Ve třech studiích (dva z nich sootnosheniebolnyh a zdravé byl 112/79, 81/40, v uvedeném pořadí, na druhé straně - 99 bolnyhDKMP, 364 kontrola), existuje vztah DD-genotyp DCM. V současné době voFrantsii v tomto ohledu provedla studii 433 pacientů s idiopatickouDCM [18].
Je třeba tedy rolgeneticheskih nepopiratelná faktory v etiopatogenezi idiopatické DKMP.Issledovaniya v této oblasti posoudit genetické razvitiyazabolevaniya rizik. Toto je pochopitelné, protože tam je zvýšený výskyt tohoto onemocnění a smertnostiot.

Léčba DCM Naryadus inovace v patogenezi dilatační kardiomyopatií, v posledním desetiletí byla poznamenána poyavleniemnovyh pohledy na jeho léčbu. Jak je známo, nezbytné klinicheskimproyavleniem DCM je chronické srdeční selhání (CHF).Je třeba poznamenat, že v klinické praxi je často progresivní serdechnayanedostatochnost debut DCM a zejména idiopatické formyzabolevaniya. Z tohoto důvodu, léčbě srdečního selhání je důležitým faktorem v oblasti péče o pacienty sDKMP jakékoliv etiologie. Současná terapie je zaměřen nejen na ustraneniesimptomov srdečního selhání, ale také, aby se zabránilo vzniku iprogressirovaniya CHF. V tomto ohledu je velkým úspěchem již více tschatelnoeizuchenie vlastnosti enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE). Posledniepokazali nejen schopnost zvýšení ejekční frakce levé komory, zvýšení tolerance pacientů na tělesné cvičení, a v některých sluchayahuluchshat funkční třídy oběhové nedostatečnosti jako etoprodemonstrirovali studijních počátku 80. let [25], ale také zlepšit prognozazhizni (ŘEŠENÍ, SOLVD), snížení úmrtnosti, zvýšení přežití u pacientů s ejekční frakcí snizkoy. tudíž ACE inhibitory jsou preparatamipervogo řady v léčbě pacientů s CHF. Účelem těchto prostředků pokazanona všechny fáze symptomatického srdečního selhání spojené ssistolicheskoy dysfunkce myokardu [26].
Neméně znachimymobstoyatelstvom posledních letech byla revize hlediska nabeta-blokátorů (BAB). V 90. letech v důsledku studií mnogotsentrovyhplatsebo kontrolovaných kardiologové přišli ke společnému prohlášení o účelu ovozmozhnosti těchto negativních inotropních léků při léčbě chronického srdečního selhání. BAB, ovlivňování hyperaktivace sympato-adrenální systém, a ukázali jsme schopnost uluchshatgemodinamiku pro srdeční selhání má protektivnoedeystvie kardiomyocytů, tachykardie a pokles, respektive ishemiyumiokarda, prevenci arytmie [9, 27]. Vyšetřovací Cibis vyyavilosnizhenie morbidity a hospitalizace sazby a úmrtnost priprimenenii kardioselektivní b-blokátory bisoprolol. Poměrně příznivé effektpri to bylo pozorováno u pacientů s non-ischemické etiologie srdečního selhání, zejména s DCM, pacienti s těžkým dekompenzace (IV funkční klasifikace NYHA). IssledovanieCIBIS-II prokázal schopnost bisoprololu snižovat riziko úmrtí u pacientů, chislogospitalizatsy. Pozitivní účinek ze studií (včetně pacientů s dilatační kardiomyopatií) také odhalilo při použití non-kardioselektivní BABkarvedilola která vykazuje vlastnosti alfa-blokátoru, vasodilatátor iantioksidanta [9].
To znamená, BAB uluchshayutprognoz a přežití u pacientů se srdečním selháním. Jsou doporučeny pro prietom terapii jako hlavní léky. Další věc, která používá ihneobhodimo, s ohledem na kontraindikace, pomalé titrace výchozí sminimalnyh dávky, a měly by být použity kromě ACE terapiiingibitorami, diuretik a srdečních glykosidů (pokud poslednieneobhodimy).
V poslední době se stále častěji selhání vkonservativnoy terapie DCM považován za transplantaci srdce, míra přežití ve stejnou dobu, podle některých autorů, je více než 70% ve věku 10 let [15]. Nicméně problém transplantaci srdce, spolu s vysokou stoimostyuvmeshatelstva, spočívá v nedostatku dárců orgánů. Z tohoto důvodu, katalyzátory jsou v současné době v klinickém hodnocení jsou mechanická zařízení obhodazheludochkov [26, 28].

literatura
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. Klasifikace cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999- p.3-8.
2. Mukharlyamov NM, PopovichM.I., IF Zatushevsky Dilatační kardiomyopatie. Kishinev: "Shtiintsa", 1986-158 s.
3. Amosov EN Kardiomyopatie. Kiev: "kniha Plus", 1999- 421 s.
4. Kuszakowski MS Chronické selhání zastoynayaserdechnaya. Idiopaticheskaie kardiomyopatie. St. Petersburg: "folio", 1998-320 s.
5. Mojsejev VS, Sumarokov AV, Styazhkin V.Yu.Kardiomiopatii. M:. Medicine 1 1993-76.
6. selhání Moses V.S.Serdechnaya a dosáhnout genetiku. // Heart nedostatochnost2000- 4: 121 do 31.
7. Tereshchenko SN, Jaiani NA, MoiseevV.S. Genetické aspekty chronickým srdečním selháním // Ter. Arch. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Rocco C. a kol. Pokroky inmolecular genetiku dilatační kardiomyopatie // Kardiologické kliniky 1998- 16: 603-9.
9. Mareev VY Beta-blokátory - novoenaprvalenie v léčbě chronického srdečního selhání // Rus. med. zhurn.1999- 2: 76 až -8.
10. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y. a kol. Molekulární detekce a diferenciace ofenteroviruses v endomyokardiální biopsii a perikardiální výpotek z dilatační kardiomyopatie a myokarditidy // Am Heart J 1996 až 131: 760-5.
11. Caforio ALP, Crazzini M, Mann J. M. et al.Identification z alfa a beta srdeční myosin izoformy těžkého řetězce, jak majorautoantigens v dilatační kardiomyopatie // Náklad 1992- 85: 1734-42.
12. Fatkin D, MacRai C. a kol. Missense mutace v therod doméně lamin A / C genu jako příčiny onemocnění dilatační kardiomyopatie andconduction systému // N Engl J Med 1999 až 341: 1715-26.
13. Komajda M, Charron P, Tesson F. genetického hlediska ofheart selhání // Eur J srdečního selhání 1999- 121-6.
14. PrioriS, Barhanin J., et al. Genetické a molekulární podstata srdečních arytmií // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Olson T, Michels V., et al.Actin mutace v dilatační kardiomyopatie, dědičná forma srdeční selhání // Sciense letech 1998 280.
16. Bachinski L., Roberts R.Causes z dilatační kardiomyopatie // Kardiologické kliniky 1998- 16.
17. Towbin J, Bowle S K, Ortiz-Lopez R, Wang Q. Geneticbasis z dilatační kardiomyopatie. Kardiomyopatie 1999- 56-65.
18. prosince G, Fuster V. idiopatické dilatační kardiomyopatií // NEngl J Med 1994 až 331: 1564-75.
19. Leiden J.M. Thegenetics z dilatační kardiomyopatie - objevující stopách puzzle // New Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Sakamoto A., Ono K., Abe M., Jasmin G., Eki T., Murakami Y., Masaki T., Toyooka T., Hanaoka F. Bothhypertrophic a dilatované kardiomyopatie je způsobena mutací samegene, delta -sarcoglycan, v křečka: zvířecí model disrupteddystrophin glykoproteinem asociovaným komplexu // Proč Natl Acad Sci USA 1997- 94: 13873-8.
21. Ortiz-Lopez R., Li H. Su J. a kol. Evidens pro dystrophinmissense mutace jako příčina X-vázanou dilatační kardiomyopatie // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Tereschenko SN, Jaiani NA VY Mareev Vliv genů zodpovědných za syntézu proteinů srdeční aktinového idistrofina o vývoji chronického srdečního selhání u pacientů sinfarktom infarktu a dilatační kardiomyopatie srdeční nedostatochnost2000- // 1: 18-20.
23. Maeda M, držák E, Lowes B., a al.Dilated kardiomyopatie assotiated s deficiensy ofthe cytoskeletu proteinu metavinculin. Circulation 1997- 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S, S Kumar, Voelker DJ et al. Diferenciální geneexpression složek extracelulární matrice v dilatační kardiomyopatie. J CellBiochem 1996, listopad 1- 63 (2): 185-98.
25. Sidorenko BA, Proměnění D.V.Lechenie a prevenci srdečního selhání. M. 1997-92-8.
26. Léčba srdečního selhání. Rekomendatsiirabochey studijní skupina Evropské srdečního selhání ObschestvaKardiologov. Eng. med. Zh. Aplikace. 1999.
27. TereschenkoS.N., Demidov IV Chronické srdeční selhání: diagnóza ilechenie. Metodické doporučení. M. 2000- 26.
28.Gronda E., Vitali E. Levá komora asistenčních systémů: a possiblealternatijsem na transplantaci srdce u pacientů srdeční selhání? Výběr terapie, techniky a přínos. Eur J Heart FailureDec 1999- 1: 320-5.