Terapie-endotoxemie u pacientů s chronickým srdečním selháním a srdeční kachexie bezsindroma

shrnutí
Aktuality: komplex laboratornyhpokazateley (zrychlené sedimentace erytrocytů, leukocytóza, uvelichenieSRB), stejně jako zvýšení aktivity řady prozánětlivého tsitokinovsvidetelstvuyut na rozvoj chronické (aseptické) vospaleniyapri chronického srdečního selhání (CHF). Kromě toksicheskogovozdeystviya produktů aseptický zánět, poruchy tkanevogometabolizma, hypoxie střevní stěny, což vede k malabsorpce, snížení detoxikační funkce jater vede k poyavleniyuv sérové ​​látky se střední molekulovou hmotností, fenolu, močoviny, atd., Sv. E. dochází k zesílení endotoxemie, což zvyšuje patologie orgánů , Většina markerů vospaleniyai toxiny transportovány albumin, ale jeho úroveň u pacientůsnížen z CHF. Tak onemocnění, přebytek toxinů v těle potentsialalbumina dopravy je nedostatečná. cíl: prozkoumat prognosticheskoeznachenie albumin spediční činnost (TAA) u pacientů s HSNi vliv na její léčbu. Materiál a metody: vizite1 zkoumána v 220 u pacientů s CHF II-IV FC léčených v GKB №4.Cherez 6 měsíců (Návštěva 2) zůstal stabilní stav (stabilnyyves, stabilní nebo zlepšit toleranci zátěže, aniž by se zvýšila pocit slabosti, únava) v 122 pacientů s HSNIII FC-IV a 41 pacientů s CHF FC II. V 21 z 122 (17,2%) patsientovs III-IV CHF FC snížení tělesné hmotnosti o více než 6,5% z počáteční (při návštěvě 1), 101 (82,8%) o tělesné hmotnosti ostavalasstabilnoy pacienta. Úbytek hmotnosti byly pozorovány v žádné z bolnogos FC II FC. Konečná návštěva 3 bylo provedeno přes 12 mesyatsevot studie. Při každé návštěvě se kromě měření massytela, počítáno index tělesné hmotnosti (BMI), svalové hmoty (LBM), ejekční frakce, koncentrace aldosteronu v krvi kontsentratsiyuv krevních látky se střední molekulovou hmotností (VSMM) effektivnuyukontsentratsiyu albumin (ECA), 6 minut test. výsledky:Byl to vyšší úmrtnost (23,8%) u pacientů s progressivnymsnizheniem tělesné hmotnosti ve srovnání se skupinou pacientů s tělesnou stabilnoymassoy (4,9%). VSMM počáteční koncentrace v krvi, a takzhecherez 6 a 12 měsíců pozorování bylo dostoverna (p<0,05) у больныхс ХСН III–IV ФК. За время наблюдения отмечена тенденция к ростуВСММ в этой группе больных, причем более выраженное нарастаниеконцентрации ВСММ наблюдалось у пациентов со снижением массы тела.Исходная концентрация ЭКА была более низкой у больных с ХСН III–IVФК – 64,9±5,1%, чем у больных с ХСН II ФК – 86,8±4,7% (р=0,05).Наиболее низкий уровень ЭКА зафиксирован у пациентов со снижениеммассы тела – 52,0±2,9%, у пациентов со стабильной массой телаон был равен 74,8±4,2%. Уровень альдостерона и ФВ оставались стабильнымиу всех включенных в исследование пациентов. Назначение дигоксинасzvýšit portálu průtoku krve nezmění úroveň ECA, které mohou obyasnitnalichiem u těchto pacientů známky jaterní cirhózy. Obdržel dannyezastavlyayut revidovat přístupy k léčbě pacientů s CHF. Za prvé, od prvních příznaků CHF vyžaduje monitoring stavu zafunktsionalnym játra a nápravu porušování lidských práv. Za druhé, jeden z terapií, může být spojení ekstrakorporalnyhmetodov detoxifikace, však vyžaduje další hloubkovou studii.

shrnutí
aktuálnost: A počtu partnerství laboratorní indexy (zrychlený ESR, neutrofilní leukocytóza, zvýšení C-reaktivního proteinu, a vyšší aktivity ofsome prozánětlivých cytokinů, svědčí o chronické (aseptickou) zánětu u chronické srdeční selhání (CHF). Kromě thetoxic účinků aseptických zánětů produktů, zhoršená tissuemetabolism, střevní stěna hypoxie, která má za následek malabsorpce, snížení jaterní detoxikační funkce vede k occurrenceof séru střední látek molekulovou hmotností (MMWA), fenolu, močoviny etc.ie endotoxicosis zvýší na vyšší výkon, což organpathology progresivní. Most zánět markery a toxiny aretransported podle albumin- avšak jeho hladina se snižuje v patientswith CHF. tak, když jsou přítomny v přebytku v těle toxiny, dopravní potenciál je nedostatečná. Cíl: Pro studium theprognostic hodnotu albuminu transportní aktivity (ATA) v patientswith CHF a vliv léčby na ATA. Materiál a metody:na návštěvě 1, celkem 220 pacientů s funkčních tříd (FC) II-IV CHF při teplotě City klinické nemocnici čtyři. Po 6 měsíc (Návštěva 2), stav jednotlivých pacientů byla stabilní (trvalý hmotnost, pevná nebo lepší toleranci zátěže nerostoucí pocit ofweakness a únavu) v 122 pacientů s FC III-IV CHF a in41 pacientů s FC II CHF. Dvacet jedna (17,2%) v 122 patientswith FC III-IV CHF ztratily své hmotnosti o více než 6,5% thebaseline (Návštěva 1), 101 (82,8%) pacientů mělo stálý orgán weight.There byl v tělesné hmotnosti bez poklesu v kterémkoli pacienti s FC IICHF. Závěrečná třetí návštěva byla podána 12 měsíců po beginningof studie. Kromě měření tělesné hmotnosti, k tělu massindex byla vypočtena, svalové hmoty (LBM), ejekční frakce (EF), koncentrace v krvi aldosteronu a MMWA byl měřen effectiveconcentration albuminu (ECA), a 6-min testwas provedena při každé návštěvě. výsledky: Tam bylo highermortality ceny (23,8%) ve skupině pacientů se ztrátou progressiveweight oproti 4,9% ve skupině těch, kteří mají trvalé tělesné hmotnosti. Základní čáry a 6 a 12 měsících sledování krevní MMWAconcentrations byly významně vyšší u pacientů s FCIII-IV CHF (p < 0.05). During the follow-up, there was a tendencyfor MMWA to be on the rise in this group of patients, a more significantincrease in MMWA concentrations being observed in underweightpatients. The baseline ECA was lower in patients with FC III-IVCHF (64.9±5.1% versus 86.8±4.7% in those with FC II CHF) (p =0.05). The lowest ECA was recorded in underweight patients (52.0±2.9%versus 74.8±4.2% in those with permanent body weight). Aldosteronelevels and EF remained stable in all those included into the study.The use of digoxin to increase portal blood flow failed to changeECA, which can be explained by the signs of hepatic cirrhosisin these patients. The findings make one reconsider approachesto treating patients with CHF. Firstly, monitoring of hepaticfunction and correction of its impairment is needed since thefirst signs of CHF occur. Secondly, addition of extracorporealdetoxifying methods that yet requires further in-depth study isone of the treatments.
V současné době je vývoj medicíny neyrogormonalnayateoriya je běžné a dominantní teorie patogenezahronicheskoy srdeční selhání (CHF). To vozdeystviempovyshennogo úroveň hlavním hormonem systému renin-angiotensin-aldosteronovoysistemy - angiotensinu II (AII), aldosteronu a simpatoadrenalovoysistemy - noradrenalinu vysvětlit ineobratimuyu systémové lézí progrese onemocnění [1].
Nicméně zvýšené hodnoty některých laboratornyhpokazateley (ESR, leukocytóza, CRP) vývoj svidetelstvuyuto chronické (aseptickou) zánětu CHF [2] .Spravedlivost tato skutečnost je potvrzena zvýšením cytokinů aktivnostiryada - IL-6, IL-1, TNF-D. Adiční produkty toksicheskogovliyaniya kontinuální aseptické záněty, hypoxii střevě, což vede k malabsorpce metabolismu tkáně, jaterní funkce snizheniedetoksikatsionnoy podporovat výskyt v krovotokeveschestv průměrné molekulové hmotnosti, fenolu, močoviny, atd., T.e.proiskhodit potenciace endotoxemie. Mnohé z nich veschestvokazyvayut přímého toxického účinku na tkáně, zhoršovat mikrocirkulaci, která zhoršuje patologie. Protože většina markerovvospaleniya a toxiny přepravované albumin, a egouroven u pacientů s CHF se sníží, potom se přebytek toxinů v organizmetransportny potenciální albuminu není dostačující.
Je možné, že úspěšné léčení chronického srdečního selhání snizituroven endotoxemie, což bude mít vliv na dopravní aktivnostialbumina (TAA).
Cílem této práce bylo studovat prognosticheskogoznacheniya TAA u pacientů s chronickým srdečním selháním a vlivu léčby.

Materiály a metody Do studie bylo zařazeno 220 pacientů sHSN II-IV funkční třída - FC (klasifikace NYHA), kteří byli hospitalizováni v klinické nemocnici №4 z 16.09.1996 na 16.06.1999g. Pacienti zahrnutí do studie, v průběhu posledních 6 mesnahodilis ve stabilním stavu. U pacientů s CHF FC bylo49 II, III-IV FC - 171. Poměr pacientů, u skupiny 1: 3,5.
Hlavní částí zahrnutých do studie patsientov- mužů, průměrný věk 54,2 ± 4,6 let. Důvodem pro všechny pacienty byl HSNu ishemicheskayabolezn srdce. Drtivá většina pacientů trpělo arterialnoygipertoniey a uzené. Jakmile ústavní léčby ACEI prinimali34,6% pacientů s CHF FC II a 45% pacientů s CHF FC III-IV. Bolee90% pacientů dostávalo nitrátu, 2,9% - statiny. Body mass index (BMI), byla normální u 60% pacientů.
V první fázi studie - "stabilizace stavu"- bylo Andone. Stav pacientů se stabilizovanou dávkách hodetitrovaniya standardní léčiva pro léčbu městnavého srdečního selhání (beta-blokátory, ACE inhibitory, diuretika, atd.). Po 6 měsících po nemocničním lecheniyabolnogo pozváni k vyšetření zdravotního stavu (Návštěva 1). Stabilnoesostoyanie (stabilní tělesné hmotnosti více než 6 měsíců, sohranivshayasyana stejné úrovni nebo zlepšení tolerance k fizicheskoynagruzke bez zvýšení pocit slabosti, únava) pozvolilovklyuchit pacientovi v jedné z výzkumných skupin. Po 6 měsících (vizit2) odhalila pacientů se sníženou tělesnou hmotností více než 6,5% z počáteční (při návštěvě 1). Tito pacienti se otočil 21 (17,.% 2) Návštěva 3 (v konečném znění) - po 12 měsících od zahájení studie.
Objem vyšetření pacienta. Pokaždé viziteprovodili standardní fyzikální vyšetření. Tyto studie byly provedeny na sootvetstviipatsienta kritéria stability: 1) 6 minut zkouška 2) FV- 3) hmotnost svalové tkáně-4) toschayamassa těla (TMT) - 5), IMT-6) Koncentrace průměrné molekulyarnoymassy (VSMM) - nespecifická markeru intoksikatsii- 7) effektivnayakontsentratsiya albumin (ECA).Koncentrace VSMM odhodlání. Ispolzovanspektrofometrichesky metoda (vlnová délka 254 nm a 280 nm) po predvaritelnoyobrabotki séra 10% kyseliny trichloroctové.
Stanovení ECA. ECA byla stanovena za použití činidel standartnoymetodike "Sonda-albumin", Fluorestsentsiiotsenivali intenzita při excitační vlnové délce 430 nm a vlnové délce ispuskaniya550 nm.
Stanovení TMT. TMT stanovuje podle vzorce:

TMT (kg) = 0,0291 · vylučování kreatininu (mg / den) 7,38.
6minuta zkouška byla provedena podle standardní metody.
průtok krve Objem játry stanoveno Dopplerova ultrazvuku.
Koncentrace aldosteronu v krevním otsenivaliradioimmunologicheskim metody.

Studie výsledky pro prvních 6 měsících sledování u 31 patsientas III-IV CHF zhoršila FK, což vyžaduje jejich gospitalizatsii.Progressiya pozorováno při 22 CHF, došlo k infarktu myokardu v 6, pneumonie - y 2, cévní mozková příhoda - y 1 pacienta. Tito pacienti byli ze studie vyloučeni. Umerlo18 pacientů. Příčinou úmrtí u 4 pacientů mělo progrese srdečního selhání, a 5 - opakovaný infarkt myokardu, a 1 - plicní embolie, 8 pacientů umerlivnezapno. Tak, při návštěvě 2 byly analyzovány podvergnuty122 pacienta III-IV CHF FC.
Z 49 pacientů s CHF II FC infarktem myokardu razvilsyau 3, CHF progrese byl viděn v 3, 1 pacient zemřel náhle U1 byla k dispozici pro další kontakt. Tak, při návštěvě 2 byl podroben analýze 41 pacientů s CHF FC II.Tabulka 1. Klinické charakteristiky pacientů III-IV návštěvě 2 FC namoment

Obr. 1. Dynamics VSSM.

Obr. 2. ECA dynamika u pacientů III-IV kohortu FC. * - ECA úroveň retrospektivnovydelenny u pacientů s následným snížením massytela.

Dinamikimassy Analýza ukázala, že těleso 21 (17,2%) ze 122 pacientů s CHF III-IVFK tělesné hmotnosti se snížil (podskupina A). V 101 pacientů hmotnost telaostavalas stabilní (podskupiny B). Váhový úbytek není otmechenoni pacientů s CHF FC II. Klinická harakteristikapatsientov s a bez snížení tělesné hmotnosti je uveden v tabulce.1. Je třeba poznamenat, že úbytek hmotnosti je především u pacientů s mnoha rizikových faktorů (kouření, saharnyydiabet) a nízkou ejekční frakce.
Snížení tělesné hmotnosti u 15 pacientů sostavilo6,5-10% původní velikosti, z 6 - 10 až 15%.
V období mezi návštěvami 2 a 3 ve umerli6 podskupina pacientů (3 progresi CHF 2 po infarktu myokardu, náhlé 1) .V souvislosti s progresí CHF 29 hospitalizovaných pacientů, 2 pacienti trpěli infarktmiokarda, edém a zvýšený růst u 11 pacientů odyshkiotmecheno , Snížení tělesné hmotnosti bylo pozorováno ve podskupiny B 5 patsientov.V zemřelo 5 pacientů progrese srdečního selhání, gospitalizirovanov důsledku progrese CHF 13 pacientů, z nichž jeden třikrát, 2 patsienta- pro městnavé zápalu plic.
To znamená, že úmrtnost u pacientů s progressivnymsnizheniem tělesné hmotnosti pacientů byl 23,8%, zatímco při tělesné stabilnoymasse - 4,9% (tabulka 2).
U pacientů se srdečním selháním třídy II za stejné časové období pevné 5 hospitalizací. Důvodem gospitalizatsii2 pacientů mělo progresi CHF, 2 - infarkt myokardu, 1 - pnevmoniya.Doza diuretika byla zvýšena u 4 pacientů. Zemřel 1 pacienta, příčinu smrti - infarkt.
VSMM dynamika je znázorněno na obr. 1. Iskhodnayakontsentratsiya VSMM v krvi, stejně jako jejich koncentrace po 6 a 12 měsíců od základní hodnoty byl významný (p = 0,05) více pacientů s vysokoyu III-IV CHF FC. V průběhu sledování (12 měsíců) otmechenatendentsiya VSMM k nárůstu této skupiny pacientů. Vyšší koncentrace vyrazhennoeuvelichenie VSMM byla pozorována v podskupině A (snížení patsientyso tělesné hmotnosti) než v podskupiny B (s pacienty tělo stabilnoymassoy). Nicméně, tento rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,05). Koncentrace VSMM u pacientů s FC II FC zůstal stabilnoyna po celou dobu pozorování.
To znamená, že koncentrace může VSMM sluzhitmarkerom vážnosti stavu pacientů s CHF.
Úroveň Dynamics ECA je znázorněno na obr.2. Iskhodnyyuroven ECA bylo významně (p = 0,05) nižší gruppebolnyh CHF III-IV FC pacientů s CHF Chem V FC II, které tvoří, respektive 64,9 ± 5,1% a 86,8 ± 4,7%. Následně byl ještě větší raskhozhdenieznacheny tento údaj do dvou skupin pacientů s CHF, chtosvidetelstvovalo vyšší obsah toxických látek vepacienti s III-IV CHF FC. Podrobná analýza hladin ECA vetoy skupiny pacientů ukázaly, že nejnižší jeho znacheniyanablyudayutsya u pacientů s postupně se snižující se hmotností tela.Tak v podskupinách A, B zdroje ECA sootvetstvennoraven úrovni byl 52,0 ± 2,9% a 74,8 ± 4,2 % (p<0,05). Через 6 и 12 мес различиеэтих показателей стало более существенным.
U pacientů s CHF a zdroj FC II posleduyuschieurovni ECA se významně nelišily.
Výzkum průtok krve pechenpokazalo, že je méně v průběhu celé studie pacienti s CHF FC III-IV, než ve skupině pacientů s CHF IIFK.
Zajímavé výsledky porovnávající stupeň endotoxemie (ECA vrstvy) a velikost průtoku krve přes játra a uvyzhivshih zemřelých (Obr. 3). V podskupině umershiebolnye mají nízké hodnoty průtoku krve játry ECA nízké úrovni. Přežívající pacienti ve většině případů imelisnizhenny objemový průtok krve v játrech, ale i stupeň endotoksikozau je ještě dosaženo kritické hodnoty (méně než 50%).
U pacientů s CHF III-IV se stabilní FC massoytela měli větší objemový průtok krve portální žíly a umerennovyrazhenny endotoxemie.

Dynamika aldosteronu a PV hodnot na patsientovs a bez snížení hmotnosti Telani významný rozdíl (p = 0,05) PV hodnoty stanovené na 12. měsíční studie, comparisonwith originální audio pacienti podskupině nemocných ani podgruppyB. PV nebyl během období pozorování a patsientovs FC II FC výrazně měnit.
hladiny aldosteronu stabilní uvseh pacientů zahrnutých do studie.
Tudíž žádné významné zvýšení izmeneniyFV a aldosteronu u pacientů, se sníženou massoytela.Dynamika endotoxemie v pozadí inotropnoyterapii. Vzhledem k tomu, že je důležité, nízké objemové vývoje toku cherezpechen endotoxemie, je zajímavé otsenitvliyanie své hodnoty jednoho z inotropní (digoksinv dávce 0,25 mg / den). Digoxinu podskupin pacientů Aprivelo ke zvýšení průtoku krve játry na 587 ± 29,1 ml / Myndo 662 ± 33 ml / min. Nicméně, žádný z pacientů nedošlo izmeneniyastepeni endotoxemie, úroveň ECA téměř nezměnil (52,4 ± 8,0% versus 53,1 ± 7,2%).

Diskuse úrovně rezultatovVysoky střevních toxinů, vysoká aktivita neurohormonů pra est délky života v důsledku narusheniyaih přirozeným metabolismem v játrech změněné umožňují výskyt predpolozhitbolshuyu endotoxemie u pacientů s CHF.
Významný počet látek, které jsou oba toxické mozhnorassmatrivat dělá endotoxemie slozhnoyzadachey odhad, a to především díky své složitosti. Nicméně ispolzovanietakogo integrální index endotoxemie jak yavlyaetsyaEKA významně usnadňuje situaci a přenáší ji na povsednevnoyklinicheskoy praxi.
Podle EÚD pochopit albuminasvyazyvatsya schopnost molekuly s určitým množstvím přepravovaných látek [3]. U zdravých lidí příležitost molekulyalbumina kontakt s různými látkami a transportirovatih velmi vysoká. V případech, kdy je molekula albuminu přetížení, který je obvykle pozorovány u intoxikací, jeho schopnosti svyazatsyas i další látky, je zanedbatelná.
Předpoklad, ovyrazhennosti endotoxemie u pacientů s chronickým srdečním selháním porovnáním dříve podtverzhdenonami hladiny ECA u zdravých jedinců a pacientů s CHF razlichnyhFK [4]. Zpravidla je vysoká CHF FC splňují vysoké urovenendotoksikoza.
Význam endotoxemie na vývoj CHF chetkodemonstriruyut výsledky srovnání urovnyaEKA nás u pacientů s III-IV CHF FC s a bez dynamické snížení massytela. Retrospektivní analýza ukázala, že u pacientů s počáteční úrovní tělo snizhayuscheysyamassoy ECA byl významně nižší než u pacientů se stabilní tělesné hmotnosti. Tak priznakiendotoksikoza u těchto pacientů předcházela snížením tělesné hmotnosti tela.Snizhenie hmoty byl doprovázen úrovni pádu ECA, i když velichinaFV a aldosteronu suschestvennone změnil.
Proč se to děje? Natural bareromna vývoj endotoxemie je normálně funktsioniruyuschayapechen. Vyskytuje se v hepatocytech procesu detoksikatsii.Normalnaya funkce hepatocytů a normální obemnogokrovotoka přes játra k ochraně proti růstu u pacientů s CHF endotoksikoza.U průtoku objemový prokrvení jater je snížena (v důsledku shuntirovaniyakrovi). Za předpokladu, že pomocí inotropy mozhnouvelichit objemový průtok krve játry, jmenovali jsme bolnyms CHF a sníženou hmotnost digoxin tělo. Rezultatyne obdržel zaostaly za naším očekáváním. Je třeba poznamenat, že pacienti bolshinstvaetih hloubkové vyšetření odhalilo příznaky tsirrozapecheni. V naší dřívější práci se ukázalo, že podávání CHF digoksinapatsientam II FC bez cirhózy vždy soprovozhdalosuvelicheniem průtok krve v játrech a pokles endotoxemie.
Můžeme tedy říci, že cirhóza nízký průtok krve přes játra jsou v nastoyaschiymoment nepřekonatelné překážky omezující prodolzhitelnostzhizni pacientů s CHF.
Zároveň se tato situace nás nutí iskatnovye přístupy k optimalizaci léčby pacientů s CHF. Za prvé, jsme přesvědčeni, že kontrola morphofunctional sostoyaniempecheni by mělo být považováno za jeden z norem dinamicheskogonablyudeniya pacientů s CHF. Navíc, tato kontrola by měla osuschestvlyatsyas výskyt prvních příznaků CHF. Je možné, že uvelichenieobemnogo průtok krve v játrech u pacientů s počátečním jater proyavleniyamitsirroza pomůže zpomalit progresi srdečního selhání.
Za druhé, přistoupení ekstrakorporalnyhmetodov detoxikaci při vysoké CHF FC a svorkou sostoyaniyahmozhet, Zdá se, že považují za jeden ze způsobů léčby, však vyžaduje další hloubkovou studii.