Terapie, nutriční podpora a korekce metabolických poruch u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a nedostatek svalové hmoty v chirurgické revaskularizaci myokardu

shrnutí
aktuálnost: Zdaleka ne všechny rozpoznat theimportance nutriční stav pacienta s coronaryheart onemocnění (CHD). Příspěvek v potravě nedostatek, underweight a metabolických poruch k rozvoji těžkých pacientů complicationsin CHD se nepřihlíží. Prvořadý význam má solvethese problémy během chirurgické revaskularizace myokardu. Thedevelopment z hypermetabolizmu jako nespecifické reakci na surgicalaggression následuje zvýšené vychytávání carbohydrateand lipidových rezerv a degradace bílkovin tkání. Cíl:Rozvíjet přístupy k provádění nutriční podporu (parenterální, enterální, parenterální + enterálně) ak nápravě metabolicdisturbances u pacientů s ICHS s štíhlé tělesné hmotnosti (LBM) deficiencyduring chirurgické revaskularizaci myokardu. materiál pro metody: Celkem bylo vyšetřeno 102 mužů ve věku 51 až 62 let, kteří hadundergone aortokoronárním bypassu (ACB). Acontrol skupina zahrnovala 54 pacientů, kteří měli pooperační routineintensive péči, včetně parenterální výživě s 15,29 ml / kg and544 kcal denně. Experimentální skupina se skládala z 48 patients.On 1. den po operaci byly uvedeny enterální výživu s theformula „Nutrilan MCT“ v kombinaci s parenterální podávání, potom jako doplněk k dietoterapie. Výživná status wasevaluated ze sady somatometrické indexů. Plastové requirementswere určí na základě odhadu denní dusíkové bilance, actualenergy požadavky byly vypočteny pomocí komplexní laboratorní vyšetření krve Harris-Benedikt equation.A byla provedena, rány, kardiovaskulární, respirační a trávicí systém byly hodnoceny. výsledky:V předoperačním období, stupně 1-2 dietní nedostatek wasfound v 77.45% pacientů. Nedostatek LBM byl přítomen in87.34%. V bezprostředním pooperačním období, nejprve combinedand následně úplné enterální výživy podle vzorce „NutrilanMCT“ bylo prokázáno, že normalizaci hlavní parametry homeostázy, aby se zabránilo postupnému dietní nedostatek, zvýšit cardiaccontractility, a ke zlepšení výsledků na počátku rehabilitativeperiod v podváhu pacienti podstoupili infarkt revascularization.There bylo snížení pooperačních lůžkových dnech od 44.25, v theincidence komplikací: kardiovaskulární nedostatečnost o 15,3%, encefalopatie o 6,2%, respirační selhání o 38,1%, cardiacarrhythmias o 31,9%, perikarditida o 29,8%, hrudní incompetenceby 8,7%.

Boleznserdtsa ischemické (ischemická choroba srdeční), odkazuje na jeden z nejčastějších onemocnění, které se slaví po celém světě na stabilním nárůstu počtu pacientů a skladování vysokou úmrtnost od ischemické choroby srdeční.
Moderní přístup k patogenezi onemocnění koronárních tepen, prezhdevsego je založena na konceptu progresivních ateroskleroticheskoyokklyuzii koronárních tepen. Jedním z hlavních důvodů progressirovaniyaateroskleroza považovány za obézní a nadváha (W.Kannel, R.D'Agostino, J.Cobb, 1996). Podle mnoha autorů, vedoucí rizikové faktory pro vznik obezity jsou hypertenze, narusheniyalipidnogo výměna s vysokou triglyceridů, vysoká hladina cholesterolu, glukózové tolerance, hyperinzulinémie, inzulinová rezistence, hypertrofie levé komory a vysoké úrovně fibrinogenu (P.Bjorntorp, 1990- C.Bouchard, 1991- R.Andres, D.Muller, J.Sorkin, 1993- W.Kannel, 1997- P.Marckmann, 2000). Taková pozornost k tělu izbytochnoymasse a další relevantní otázky CHD léčby dostatochnochasto odvést lékaře z takové neméně důležitá otázka, kaksostoyanie podvýživa. V souladu s tím, že uchityvaetsyarol nutriční nedostatek, nedostatek tělesné hmotnosti a metabolicheskihnarusheny v rozvoji závažných komplikací u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Sleduetotmetit, že po mnoho let byl považován za srdce z těla chráněna před hladem. Nicméně, charakteristické pro mezní kategoriibolnyh stravy narusheniyaobmena příchozí živiny, sacharidů vyztuženého spotřeba lipidnyhrezervov svalové bílkoviny a v důsledku hypermetabolizmu, nalichieastsita, edém, ztráta bílkovin a elektrolytů u forsirovannomdiureze může mít významný vliv na průběh patologicheskogoprotsessa.
Mezi metody léčby ischemické choroby srdeční v posledních letech vseshire použité chirurgické revaskularizaci myokardu. Naibolsheerasprostranenie v moderní kardiochirurgii nalezeno aortokoronarnoeshuntirovanie (CABG) a uložení mammarokoronarnogo anastomózy (ICA) s mimotělního oběhu (IR). Nahromaděné opytubeditelno ukázaly, že IR je doprovázeno řadou komplikací spetsificheskihdlya obecnou prokrvení, z nichž nejvýznamnější je nedostatek ostrayaserdechnaya.Kromě toho, základní pacienti skupina CHD vyžadující hirurgicheskoyrevaskulyarizatsii myokardu, pacienti s zpočátku obsahovat snizhennoykontraktilnoy funkce myokardu nedostatečnost krovoobrascheniyai přítomnost průvodních onemocnění, což zvyšuje riziko razvitiyaoslozhneny postperfusion a v pooperačním období. Krometogo, srdeční chirurgie jsou travmatichnymoperatsiyam. Vývojové hypermetabolic syndrom nespetsificheskoyreaktsii tělesa na chirurgické agrese doprovázené usilennymraskhodom sacharidů a lipidů rezervy a zhroucení tkání belkov.Odnako doposud žádný jednotný přístup k podpoře realizatsiinutritivnoy (parenterálně, enterálně, parenterálně, enterálně +) a korekce metabolických abnormalit u pacientů NIB hubený deficitem hmotnost tělo (TMT) při chirurgickém revaskulyarizatsiimiokarda. Nejsou k dispozici žádné údaje o účinku živiny je nedostatečná míra rozlišení na infarkt kontraktilní funkce v pre- a pooperační období, frekvence a závažnost posleoperatsionnyhoslozhneny. Řešení těchto problémů je nezbytné pro účinný program postroeniyanaibolee umělé lékařské pitaniyai zlepšení výsledků chirurgické léčby těchto pacientů.

Materiály a metodyIssledovanie provedené u 102 mužů vozrasteot 51 až 62 let, kteří podstoupili CABG pod EC. V 64 z nich diagnostirovalipostinfarktny kardiosleroz a 38 - difuzní melkoochagovyj kardio-32 pacientů - druhá funkční třída (FC) 42 - III FC, FC u28 -IV. V závislosti na probíhající nutriční podpory bolnyebyli rozděleny do dvou randomizovaných skupin. V 1-W (kontrola) zahrnovala 54 pacientů, kteří měli pooperační intenzivní péče provodilistandartnuyu, včetně parenterální výživy v objemu 15,29 ml / kg / 24h a energie obsah 544 kcal / 24 hodin. Typicky, potraviny pro dietní obychnoybolnichnoy začít s 2-3 denní objemu 400-800 ml, kalorazhsostavlyal od 400 do 1200 kcal. V 2-D (hlavní) skupiny - 48 pacientů, od prvního dne po operaci byla provedena enterální pitaniepreparatom "Nutrilan MCT", 1. den - 250-500 ml / 24 h (250-500kkal) v kombinaci s parenterální výživou, v následné (až 10 dnů), - 500 až 1000 ml / 24 hodin (500 - 1000 kcal) na dopolneniek stravy. Kromě toho ve 2. ispolzovaliprokinetiki skupiny Pre - a probiotika, enzymy.
Nutriční stav a metabolické poruchy nutriční Účinnost terapie byla hodnocena dannymsomatometricheskih, biochemické a imunologické issledovaniydo operace 1, 5, 10. dnů po operaci.
Tabulka 1. Srovnávací vlastnosti antropometricheskihpokazateley pacientů zkoumáno, n= 102 (M ± m)

Stav nutriční stav otsenivalipo souhrnných somatometrické ukazatelích: tělesná hmotnost protsentotkloneniya z ideální tělesné hmotnosti (BMI), objem ramene (OP), tolschinakozhnoy rameno záhyby (TKSP), objem ramenních svalů (WMD), tělo sootnosheniemassy s druhou mocninou výšky (M / P2) , Pro výpočet BMI ispolzovaliformulu Lorenz. Indikátory TKSP, OMP vyznačující somaticheskiypul proteiny.
Laboratorní studie zahrnuty opredelenieobschego protein, albumin, ALT, AST, a kreatininu, krevní močoviny, elektrolyty, lymfocyty, leukocyty, acidobazická sostoyaniyai krevní plyn, hemoglobin, močovina, a vsutochnoy kreatininu v moči. Ukazatele albuminu, celkového proteinu a lymfocytů absolyutnogochisla vyznačující viscerální proteinu bazén.
Stanovení plastových potřeb provodiliputem počítání denní dusíkové bilance (AB).
Skutečným energetické požadavky (ISP) rasschityvalipo Harris-Benedikt rovnice a faktory zvyšující energeticheskihzatrat: aktivitu (FA), poškození (FP), teplota (TF). Faktorpovrezhdeniya nepřihlíží před chirurgickým zákrokem, po operaci prinimaliza 1.1. Aktivity faktoru v běžném režimu zvoleném jako oddělení 1,3- (polupostelnom) - 1,2- prádla - 1.1. HF při teplotě až do 380 ° C ot37 považováno za 38-390S 1,1 - 1,2 39-400S - 1,3.
Pokud jde o hemoglobin a kyslík přepravy plynu sostavakrovi vypočtena dodání hodnocena potrebleniekisloroda a poměr kyslík využití tkáně.
Výzkumný program zahrnoval posouzení sostoyaniyaoperatsionnoy ran, kardiovaskulární, respirační a pischevaritelnoysistem.
Echokardiografie (echokardiografie) byla provedena na zařízení "Acuson - 512 SEGUOIA" a "ACUSON- 128 HR0" s převodníkem 2,5 MHz v předoperačním období a 10-esutki po operaci za použití standardních metod. S dannogometoda stanovené kontraktilní funkce myokardu a hodnoty dotížení a zdvihu objem (SV) a ejekční frakce (LSF).
Posoudit CHD termodillyutsionnym metoda provodilikateterizatsiyu plicní tepnu přes pravou stranu kateteromSwan-Ganz srdce pod kontrolou tlaku monitoru křivky. Vezměte v úvahu následující parametry: srdeční frekvence, střední arteriální tlak, PAP, PAOP, SI, SI, IURLZH, IURPZH, OPS, ukazatele transportu kyslíku. CHD byla hodnocena pomocí státních ukazatelů srdeční hemodynamiky 1. a 2. den po operaci.
Analýza digitálního materiálu držel statistik metodomvariatsionnoy. Posoudit spolehlivost zkoušky rozdíly mezhdupriznakami Studentova byla použita k výpočtu korekčních Bonferroni.Statisticheskie provádí pomocí aplikačního balíčku programmAnalysis ToolPak-VBA.

Výsledky studie a jejich obsuzhdenieIz celkového počtu zkoumanými vdooperatsionnom období na 79 (77.45%), bylo zjištěno, nutriční stupeň nedostatochnostI-II, včetně 69 (87,34%), stupeň I a 10 (12,66%) - II , A v 87.34% případů došlo k nedostatku TMT.
Po operaci, pacienti 1. gruppysohranyalas nutriční nedostatečnost I a II stupně. Když etomotmecheno nárůst počtu pacientů s II studia nedostatochnostipitaniya na 9,26 *. Současně se ve 2. skupině, počet pacientů snarusheniem nutričního stavu ve srovnání s 1. byla na 31,25 + 3,83% méně, a pouze 1 stupeň.
Srovnávací vyhodnocení antropometrických pokazateleydo a po operaci ukázala, že průměrná tělesná hmotnost v posleoperatsionnomperiode v obou skupinách, má tendenci klesat. Odnakoesli ve skupině 1 bylo toto snížení 5. den dosáhl 7,5% *, ana 10. - 10,9% *, pak se ve 2. skupiny v těchto stejných stupních issledovaniyane překročí 3,36% * - 2 69% *. Podobné výsledky byly poluchenyi při stanovení průměrné OP. Ve skupině 1, míra poklesu obemaplecha významně předčily ve skupině 2, v průměru na1,5-3% * 1-x-m do 5 dnů, a 5% až 10 * m-posleoperatsionnogoperioda dnů. Průměrná TKSP ve skupině 1 byl také snížen mnohem rychleji než 2nd. v 2-Do první skupiny 1, 5, 10. den, toto číslo v porovnání s původním velichinoysnizhalsya 5,66% * 8,06% * a 9,4% *, v uvedeném pořadí, zatímco B1-tý - na 7,44% *, 13,22% * a 17,3% *. Průměrné WMD v 1. skupině B1-tého dne snížila o 3,94% * na 5. den - 5,9% * a 10-esutki - 6,9% *. Ve 2. skupině v 1. den, průměrná OMP umenshalsyana 1,52% na 5. den - 4,9% * na den 10 - 2,6% *.
Údaje získané somatometrické studií (tab. 1) vyplývá, že v následné péči periodeu všichni pacienti mají nutriční nedostatečnost. Vmestes ty na pozadí nutriční terapie studia pitatelnoynedostatochnosti ve 2. skupině je minimální a nemá nahromadění tendentsiik, stejně jako v 1. 1-x 10-tý den postupuje. Statisticheskidostovernaya (p<0,05) отрицательная динамика отклонения массытела, ИМТ характеризует значимость прогрессирующей питательнойнедостаточности у больных 1-й группы. Состояние мышечной массыи жировых депо (ОП, ТКСП, ОМП) отражают наличие у больных 1-ygruppy ve srovnání s 2. somaticheskogopula výrazným nedostatkem proteinu, protein-energetické podvýživy a suschestvennogosnizheniya adaptačních schopností organismu. Je dobře známo, že tělo složení komponent, poměr libového a tuku massytesno korelaci s fyzickou aktivitou, onemocnění funktsionalnymii schopnosti adaptace člověka (B.William, 1997- M.Kannel, 1997- P.Bjorntorp, 1990).
Za účelem určení, stav výměny protsessovi nápravná účinek časné enterální výživa přípravy"Nutrilan MCT" v kombinované intenzivní terapii pacientů perenesshihAKSh srovnávací vyhodnocení dynamiky změn v metabolismu osnovnyhpokazateley byla provedena (tabulka. 2, 3).
Studium hlavních ukazatelů metabolismu v1-pooperační den Kaku pacientů z 1. a 2. skupiny zjistil gipermetabolicheskuyureaktsiyu organismu poruchou metabolismu bílkovin.
Na katabolické odezvy v těle, játrech a snizheniebelkovoobrazuyuschey zvýšené ztráty bílkovin ukazyvaladisproteinemiya - snížení albumin frakce 7,9% * od iskhodnogov 1. skupina * 7,08% ve skupině 2. V souladu s tím obschiybelok snížila na 14,97% * ve skupině 1 a 10,62% * ve 2.. ALT, AST, kreatininu, močoviny v krvi pooperační zvýšena na bolnyhobeih skupiny a normalizována na 10. den. Když rassmotreniibiohimicheskih ukazatele moč zaujal povyshennayaekskretsiya dusíkatých produktů (kreatininu, močovina). Azotas ztráta moči byly poměrně velké a dosáhla 14-17 g / den. Klinicheskivyyavlyali picture gastroenteropatie s poruchou funkce střeva.
Dynamické monitorování metabolicheskogostatusa ve skupině 1 u pacientů prokázaly, že léčba standartnayainfuzionnaya a později (2-3 dny) poháněn bolnichnoydiete není zcela vyřešit problém dostatečné a vhodné korekce metabolicheskihnarusheny poskytují výrazně zvýšil potřeby posleoperatsionnomperiode energoplasticheskih těla. Na otsutstviepolozhitelnoy dynamiky změnit ukazatele protein obmenaukazyvaet postupnému poklesu v X-1 10-tý den soderzhaniyaobschego protein 14,97-6,11% *, a také tím, že zvyšuje gipoalbuminemiya- 13,29 * 18,8% *. Elektrolyty (draslík, sodík) v plazmě odpovídá fyziologické normy. Všechny etapahissledovaniya zůstal negativní dusíkové bilance - 7-9 g / 24h. Dusíku ztráty v moči zůstala vysoká - až 15 g / 24 h hotyaimeli určitou tendenci k poklesu na 10. den do asi 8 g / 24 Cv Celková zjištění naznačují, že i když provedennayaterapiya zabránil rozvoji závažných poruch metabolismu bílkovin je Nicméně, plná kompenzace metabolické narusheniyi dostatečný přísun, dramaticky zvyšuje nutriční potrebnosteyorganizma k 10. dni v pooperačním období k dosažení neudavalos.
Pacienti ve skupině 2 do nedostatochnostifunktsy gastrointestinálního metabolické korekce narusheniyosuschestvlyali pomocí parenterální výživy. Současně provodiliterapiyu střevní nedostatečnosti úvodní prokinetickými (koordinaks), pre- a probiotika (glutamin, pektin), jakož i přípravky uskoryayuschihoporozhnenie žaludku a pohyb potravin prostřednictvím tenkého střeva (Reglan) .Kromě toho, enterální výživa byla provedena postupnou přípravu"Nutrilan MCT" zvýšení příjmu energie (z 0,25 až 1 kcal / ml). K2-3 Dnech celý objem nutriční terapie realizována enteralnoza ústní směs účtu "Nutrilan MCT" kombinovaná sdieticheskim sílu. Dynamická kontrola zůstatku náhradu škody, hlavních ukazatelů metabolismu bílkovin, vyyavileffektivnost provádění programu umělého lechebnogopitaniya. Během 5 dnů po operaci pokles kontsentratsiiobschego proteinu nepřekročila 5-7% * Albumin - 10% *. Kromě toho, a to i na 5-6th den označen pozitivní dusíkovou bilanci 3,5-4,2g + / 24 hodin, zotavení z celkového počtu indikátorů proteinů na 98,46% původní.
Je třeba také poznamenat, že hemodynamika rozpočtu kyslíku v organismu je úzce souvisí s nedostatkem TMT, rozvoj metabolické poruchy a náhlé narastaniemkatabolicheskih procesy, které zvyšují energii zadolzhennost.V tomto ohledu vliv nutriční terapie a základní parametrygemodinamiki kislorodnogobyudzheta byl zkoumán u pacientů ve skupině 2 a ve srovnání sidentichnymi sazby u pacientů 1. skupiny.
Stav infarktu kontraktilní funkce otsenivalipo ejekční frakce (EF) před operací a 10 dnů po operatsiis přes ECHO CT. Pacienti ve skupině 2, přijímání dopolnitelnoeenteralnoe potravy, je zlepšení kontraktilní funktsiimiokarda, pokles dotížení. Ve stejné době, bolnyh1 První skupina myokardu kontraktilní funkce zhoršila znachitelnopovyshalis ukazatele dotížení. Množství dotížení opredelyaetsyastepenyu zkrácení svalových vláken a vyznačuje velichinoyUO (v literatuře afterload odpovídá střední krevní tlak) .Vozrastanie afterload vede ke snížení in vivo, a naopak se zvyšuje snizhenie- perkusní vyhození (E.Braunwalb, 1982- R.Kloner, 1982-E.Sonnenblick , 1964).
ejekční frakci levé komory u pacientů před chirurgickým zákrokem ygruppy-2 byl 53,86 ± 10,16%, po operaci - 57,71 ± 9,48%, 6,67% uvelichivshisna *. Ve skupině 1 EF před operací byl 60,43 ± 9,8%, Postoperati - 52,86-10,25%, pokles o 12,5% *. RO operatsiiu srdce pacientů 2. skupiny průměrně 83.83 ± 13,67 ml / bije, Postoperati - 93.71 ± 17,53 ml / úderů, což představuje nárůst o 10,5% *. UO operace 1. gruppedo byl 91.71 ± 12,37 ml / tepů, po operaci - 73,86 ± 18,37ml / ud, pokles o 19,5% *. Během 1-D a 2 dny po operatsiisostoyanie CAS, podle termodillyutsionnogo metoda suschestvennyhrazlichy mezi skupinami nebyl.
Studie ukázaly, že 10-msutkam ukazatele myokardu kontraktilní funkce u pacientů s nárůstem 2-ygruppy a pacientů ze skupiny 1 jsou sníženy. Sopostavleniepokazateley výměna echokardiografie dat a protein somatometry vyyavilopryamuyu závislost mezi parametry a somatické vistseralnogopula bílkovin a kontraktility myokardu, a ukázal, že snížení TMT zhoršuje kontraktilitu myokardu.
Analýza imunokorektivním vliyaniyaiskusstvennogo Clinical Nutrition ukázal, že u pacientů s 2. gruppyvklyuchenie rané enterální výživy v kombinaci s parenteralnympitaniem má pozitivní vliv na immunnogostatusa a pomáhá tělu se dostat z imunosuprese. Posleoperatsionnomperiode U pacientů ze skupiny 1, sníží průměrnou zachovanou pokazatelabsolyutnogo počtu lymfocytů (ALC) před operací, byl 1,7 ± 1,2, v 10. den po operaci -1,9 ± 0,88 jednotek, vzhledem k tomu, pozadí dopolnitelnogopitaniya pacientů po operaci ve skupině 2 HLA normalizuetsyak 10. dny (1,6 ± 1,1 před operací na 2,6 ± 1,3 po operaci).
Celkově výsledky také issledovaniypokazali že nejprve spojí a pak úplné enterální směsi pitaniespetsialnymi ("Nutrilan MCT") Umožňuje po krátkou dobu u pacientů srokiposleoperatsionnogo podváha, perenesshihoperatsiyu revaskularizaci myokardu, normalizovat základní pokazateligomeostaza, zabrání progresi nutriční deficiencí, zlepšit kontraktilní funkce srdce, zlepšit výsledky rannegoreabilitatsionnogo období.
Ve 2. skupině vykazovaly významné snizhenieposleoperatsionnogo postel dnů o 44,2%, což je počet komplikací: CCH o 15,3%, 6,2% encefalopatie, respirační nedostatochnostina 38,1%, poruchy rytmu srdce o 31,9% , perikarditovna 29,8%, insolvenční hrudní kosti o 8,7%. Podle trofologicheskogostatusa před operací lze předpovědět za posleoperatsionnogoperioda. Včasná nutriční podpora umožňuje snizitkolichestvo pooperačních komplikací, sníženou nemocniční pobyt DENV operaci u těchto pacientů, sokratitreabilitatsionny období.