Resuscitační na meningitidu: klinické projevy a laboratorními testy

US etiologie meningitida hlavně bakteriální a virové (podle CDC, každý rok přibližně 5000 případů však skutečný počet případů, je značně vyšší). Vzácnější meningitidě způsobené houbami, vliv různých chemických látek a neoplastických procesech.

Oba virové a bakteriální meningitida může začít akutně (příznaky vyvíjí za méně než jeden den) nebo subakutní. I když bakteriální meningitida často začíná akutně (25% vs. 5% při virové etiologie), nebude tato funkce rozdílové diagnostickou hodnotu při stanovení onemocnění. Meningitida by měly být podezření u každého pacienta s poruchou vědomí, nevysvětlitelné výstřednosti chování, záchvatů a těžká "bezdůvodný" bolest hlavy, ztuhlý krk, nevysvětlitelné horečka nebo nově vzniklého ložiskové neurologické příznaky.

Výše uvedené příznaky jsou více běžné v bakteriální meningitidy. Přibližně 80 až 90% pacientů s bakteriální meningitidou mají ty, nebo jiné známky soznaniya- v virová meningitida je pozorována v 25-50% případů. Záchvaty se vyskytují u přibližně 30% pacientů s bakteriální meningitidou, a jen 5% - s virem. Fokální neurologické příznaky pozorovány u téměř 50% pacientů s bakteriální meningitidou (30% - 20% lebeční - periferní), a méně než 10%, - virus.

Pokud některý příčiny onemocnění často pozorovány bolesti hlavy, příznaky meningeální dráždění membrán a horečky. U obou forem meningitida bolesti hlavy je obvykle poměrně výrazný příznaky, ale jeho nepřítomnost nevylučuje přítomnost choroby. Známky meningeální dráždění jsou často pozorovány v obou formách, ale bakteriální meningitida častěji než v virové (80 a 60 až 70%). Obě formy jsou obvykle doprovázena horečkou (vyšší než 38,9 ° C), ale jedná se o bakteriální infekce se vyskytuje přibližně u 80% pacientů, a na virový - 30-40%.

Není příznak, který by mohl být považován za klassicheskim- existuje celá řada kombinací příznaků. Stejně jako u mnoha jiných chorob, dětí a starších osob meningitidy může dojít atypicky, s mnohem menším počtem příznaků. Ve velmi mladých pacientů, mohou se tyto neurčité příznaky jako podrážděnost a odmítání potravy v přítomnosti nebo nepřítomnosti "fontána" zvracení. U starších lidí, nemoc se může objevit pouze letargie.

Při přijetí pacienta s akutní onemocnění počáteční průzkum se provádí rychle a zahrnuje hodnocení neurologického stavu a vytvoření možného léku allergii- by měl zahájit léčbu během prvních 30 minut. Je třeba určit, zda otok zrakového nervu papily a (nebo), fokální neurologické defitsita- detekci některý z těchto příznaků je indikací pro naléhavé CT před lumbální punkce. V případě non-detekci těchto prvků vyrábět lumbální punkce a zahájením léčby empirické antibiotiky, podle věku a stavu pacienta.

V situaci, kdy klinicky podezření na meningitidu, ale je potřebná pro získání CT před lumbální punkce, antibiotika jsou jmenováni před CT. Antibiotická léčba by neměla být odloženo z důvodu diagnostických postupů.

Kompletní klinické vyšetření pacienta musí být dostatečně důkladné. Kromě výše uvedených příznaků, hodnota klíče v diagnostice jsou ztuhlý krk, kladné znaménko Brudzinskogo (flexe v kyčelního a kolenního kloubu během pasivní flexe hlavy) a pozitivní znak Kernig (výskyt bolesti na pasivní rovnání kolena nad 120 ° C v pevném stehna).

Provedeno důkladné neurologické vyšetření, včetně posouzení duševního stavu, stavu hlavových nervů a periferního nervového systému (jeho motorem a senzorických prvků). Kojenci provedla prohmatání fontanelles. Zdá se, že to nutné, a tak najít jim může ovlivnit volbu antibiotika hledání možných ohnisek infekce (včetně kůže, uší, vedlejších nosních dutin, zadních částech nosohltanu, urogenitálního traktu a hrudníku). Všimněte si také přítomnost vyrážky.

U pacientů s virovou meningitidou (obzvláště ve enterovirové infekcí) mají často makulopapulární vyrážka. Přítomnost petechie, purpura, nebo ekhimoznoy vyrážka zahrnuje meningokokktsemiyu když petechiální vyrážka může být v důsledku infekce způsobené Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, nebo Staphylococcus aureus.

Rozhodující pro diagnózu podrobného studia mozkomíšního moku získaného lumbální punkce, ačkoli jiné laboratorní studie jsou jistě užitečné a nutné. U dospělých obvykle užívá čtyř trubek likér, který je 12-15 ml.

Normální tlak CSF je 150 ± 33 mm vod.st.- v 95% případů, to je mezi vodního sloupce 94 a 216 mm U pacientů s bakteriální meningitidou, to vede ke zvýšení (průměr 307 mm vod.st.- oscilace od 50 do 600 mm vodního sloupce pozorována u 106 pacientů), i když vsuvka otok zrakového nervu je vzácná. V 1/3 pacientů s vysokým krevním tlakem je normální v prvních 48 hodinách, a zbytek - po dobu 6 dní. V přítomnosti edému, optického nervu papily nebo ohniskové neurologického deficitu a antibiotika empiricky jmenován provedena urgentní CT hlavu na lumbální punkce.

V případě, že optický nerv bradavka otok chybí, ale tlak alkohol výrazně zvýšil, pak výzkum může mít pouze malé množství CSF a odstraňte punkční jehly (jako poškození mozku je pravděpodobně již stalo) - by měly přijmout opatření ke snížení intrakraniálního tlaku (intubace, hyperventilace, podávání mannitol).

Projevem tentorial kýlní porušení může být stanovena rozšíření žáci, držení těla decerebration nebo loupání, Cheyne-Stokes dýchání nebo narušení hlavových nervů funkcí. Při prvním výskytu těchto symptomů během lumbální punkce by měla neprodleně přijmout opatření nezbytná ke snížení nitrolebního tlaku.

Normální obsah proteinů v mozkomíšním moku z 38 ± 10 mg / dl (95% subjektů se pohybuje mezi 18 a 58 mg / dl).

V virová meningitida obsah bílkovin je obvykle nižší než 100 mg / dl, zatímco bakteriální - často vyšší než 150 mg / dl, vykazovaly významné ačkoliv "obložit" Hodnoty. Protein může být zvýšena, a meningitidě způsobené toxický-chemických činidel. Normální hodnoty pro kojence do 6 měsíců, může být o něco vyšší (v průměru 90 mg / dl), vzhledem k nezralosti hematoencefalické bariéry. V přítomnosti krve v mozkomíšním moku (traumatizující lumbální punkci nebo subarachnoidální krvácení) obsah bílkovin je zvýšena o 1 mg / dl na 1000 erytrocytů. Některé léky, včetně ethanolu a fenytoin, mohou zvýšit hladiny proteinů v mozkomíšním moku. Protein a glukóza jsou obvykle definovány v druhé trubice připravené kapalině.

Normální poměr glukózy v CSF a v séru v ustáleném stavu je asi 0,6. Penetrace CSF glukózy jako jeho výstup je dána schopností šíření určitých transportérů glukózy. U dětí mladších než 6 měsíců, je tento poměr v průměru 0,81, vzhledem k nezralosti mediálního systému. V případě náhlých změn hladin glukózy v krvi pro ustavení rovnováhy glukózy v CSF vyžaduje asi 2 až 4 hodin. Vzhledem k tomu, stupeň nasycení glukózových transportérů vyměnitelná normální poměr klesá s vyšší úrovní glukózy v krovi- sérové ​​koncentrace na 700 mg / dl, poměr to je asi 0,4.

Aseptická meningitida, virová encefalitida, mozku absces a subdurální úroveň empyem glukózy v CSF, zpravidla to je normální. V bakteriálních, plísňových a tuberkulózní meningitida jeho hodnota nižší než 40 jsou často určeny (poměr CSF / sérum 0,4). V pozdějších stadiích těchto onemocnění glukózy CSF může být výrazně snížen (méně než 20 mg / dl). Gipoglikorahiya pozorována u 15-20% pacientů se subarachnoidálním krovoizliyaniem- nejnižší hladiny glukózy pozorované v období mezi 1. a 8. den po krvácení. Biochemický mechanismus tohoto jevu není jasný.

Normální celularita CSF u dospělých - od 0 do 5 mononukleárních buněk v 1 mm. U dětí byla 30 buněk na 1 mm (% 60 - polymorfonukleárních leukocytů a 40% - mononukleární buňky). Při traumatické poranění nebo po subarachnoidálním krvácení z celkového počtu leukocytů v CSF odečte 1 leukocytů na 1000 erytrocytů.

Klasicky u pacientů s bakteriální meningitidou se určuje více než 500 leukocytů v 1 mm s převahou polymorfonukleárních buněk, a u pacientů s virovou meningitidou - méně než 100 leukocytů v 1 mm s převahou mononuklearov- Bohužel, pacienti zadání SNP Tento klasický obrázek často porušována. Asi 10% pacientů s bakteriální meningitidou mají méně než 50% polymorfonukleárních leukocytů (PMN), zatímco 10% pacientů s virovou meningitidou detekováno PMN více než 90%, a 30 až 40% pacientů, - více než 50%.

Když první lumbální punkce u pacientů s virovou meningitidou PMN často převažují, ale v prvních 12 hodinách onemocnění téměř 90% pacientů má převahu mononukleární leukocytóza. Velmi nízká celularita lze pozorovat v časných stádiích meningitidě způsobené Neisseria nebo Haemophilus influenzae, stejně jako pneumokokové meningitidy.

Typicky, PMN převažují nejen v bakteriální meningitidy, ale také pro subdurální empyémem, abscesu mozku trhlinami a meningitidě způsobené chemickými činidly. Leukocytóza s převaha SSR mononukleárními buňkami obecně považovány virovou meningitidou a tuberkulózu, osteomyelitidu parameningealnom, kolagenózy s anamnézou onemocnění CNS, syfilitické meningitida, virová encefalitida, meningeálních novotvarů (a karcinosou), stejně jako kryptokokovou meningitidy a jiných houbových.

Přítomnost červených krvinek v CSF může být v první řadě v důsledku traumatického lumbální punkce a subarachnoidálního krvácení. Počet buněk se stanoví v prvním a ve čtvrtém probirkah- zhruba stejný počet červených krvinek v obou dávkách jasně naznačuje, subarachnoidální krvácení.

V některých případech, odstředěný supernatant může být ksantohromnym CSF, t. E. S charakteristické růžové nebo žluté barvy. To je vzhledem k přítomnosti v mozkomíšním moku tři pigmenty (oxyhemoglobinu, methemoglobinu a bilirubin), vytvořených během rozpadu erytrocytů na jednotlivé komponenty. V důsledku toho, čerstvý CSF získaný traumatické punkci musí být ksantohromnoy. Oxyhemoglobin, uvolněné při lýze erytrocytů a má růžovou barvu po asi 4 hodinách se objeví po poranění a zmizí z louhů po 8-10 dnech. Methemoglobinu je žluto-hnědou barvu a je vytvořena z krve, zapouzdřený v subdurální nebo mozkové hematom. Bilirubin se objeví jako rozpadu červených krvinek, a z důvodu hyperbilirubinémie.

V prvním případě se určí, přibližně 10 hodin po vstupu do krve po 2-4 týdnech mozkomíšní mok zmizí. Xanthosis CSF u předčasně narozených dětí je normou a svyaana s nezralým hematoencefalickou bariéru. Příčinou může být také xanthosis giperkarotinemiya nebo významné zvýšení proteinu CSF (více než 150 mg / dl).

Při hledání patogenu vyrábí především barvení dle Grama a odstředěný CSF (typicky třetí trubice). Tato metoda se obvykle umožňuje identifikaci patogenů v 70-90% případů (87%, jak je uvedeno ve velké sérii měření, meningitidě způsobené takovými mikroorganismy všeobecně známých jako Haemophilus influenzae, meningokoků a pneumokoků). Gram-negativní střevních patogenů jsou detekovány méně často (50%), a Listeria - dokonce nižší (30%). Když se počet bakterií v mozkomíšním moku menší než 1000 při 1 mm, může dojít, a falešně negativní výsledky.

Pokud jde o jednotlivé druhy bakterií, jako je Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae, které mohou být identifikovány testováním potlačení růstu specifického antiséra, což způsobuje otok membrán bakteriálních buněk. Je rovněž žádoucí, stěr barvení pro detekci bakterií acidorezistentní, jako je Mycobacterium tuberculosis. Vzorky určené pro detekci možného výskytu hub, odstředí se a pelety zpracovává modré indigo a (nebo) 10% hydrochloridu draselného.

Avšak v řadě nedávných pracovních míst (a to zejména v McGinnis Pub) uvedeno na nízkou účinnost této metody, Cryptococcus neoformans je nejčastěji izolována houba byla detekována v prvním lumbální pouze 26,3% z 19 pacientů kteří rozhodně měli kryptokokové meningitidy. V opakovaných vpichů účinnosti studie byla nižší než 50%. V některých nedávné práci zdůrazňuje potřebu pěstování velké množství alkoholu (minimálně 5 ml) - popisuje řadu případů, identifikující houba jen při setí 15-30 ml CSF, který, podle autorů, účinnější odstředivka louh a barvení indigo modré šmouhy.

Pro výzkum aerobní kultury louhu běžně zaslán do laboratoře. Martin doporučuje setí do dvou Petriho misek s krevním agarem (čokoládový agar pohár zkumavky a přidá se trypsin sojového bujónu). Běžně poslat louh pro detekci anaerobní mikroflóry by neměla (anaerobní v pozitivních kultur CSF přiděleno méně než 10% případů) -, ale tato studie je účelné, když předchozí trauma, chirurgický zákrok na CNS (např., Po bypassu kraniotomii a laminektomii) v infekční nebo neoplastické léze hlavy a (nebo) krku, se současným nebo předchozí anaerobních infekcí nebo sepsí z jakéhokoliv místa.

Aerobní kultura musí být zachována nejméně po dobu 4 dnů před tím, než Negative odpovědný v případě, že pacient před přijetím alkohol bude mít antibiotika obdržel výsledek studie hodnotila pouze po týdnu. Pro podezření na bakteriální meningitidu produkoval několik a skleníkových plodin krovi- každého dostupného místa infekce.

V průběhu posledních 10 let poskytuje řadu dalších diagnostických metod, které se používají s různou mírou úspěšnosti. Tak, jako pomocný diagnostického zkušebního použít definice úrovni laktátu v CSF, ale dva problémy vznikají. Zaprvé, i když potvrdil, 90-95% z bakteriální meningitida případů laktát úroveň zvýšena na 35 mg / dl (nebo více), ale také roste v 20-30% pacientů s podezřením na virovou meningitidou. Za druhé, je zde vysoký výskyt falešně pozitivních: hladiny laktátu v zvyšuje CSF při kraniotomie, ischemie a (nebo) CNS anoxie, subarachnoidální krvácení, intrakraniální nádory, a to i při zavřeném kraniální trauma.

Nových diagnostických technik nejrozšířenější pult-imunoelektroforézou (PIA). Tato studie může být provedena rychle (v podstatě méně než 1 hodinu), a je účinný při identifikaci antigenů Haemophilus influenzae skupiny B, pneumokokem, Neisseria meningitis (skupiny A a C) a streptokoky skupiny B

Falešně pozitivní výsledky jsou poměrně vzácné, ale falešně negativní - je docela dobře možné za jiných okolností. Kromě toho citlivost antisérum se liší v závislosti na druhu bakterií a jeho příprava techniky. Vedení PIA je vhodné v časných stádiích onemocnění nebo léčení meningitidy částečně při Gramovo barvení může být negativní, stejně jako výsledky potvrzení Gram zabarvení u vybraných pacientů s bakteriální meningitidou.

aglutinace s latexem - je další rychlý (méně než 1 hodinu, v některých případech), a účinná metoda pro potvrzení bakteriálního původu meningitidy. On byl chválen jako vysoce informativní zkoušky při určování Haemophilus influenza skupiny B. Údaje týkající se totožnosti této metody pneumokokům a Neisseria meningitidy skupin A a C, jsou nedostatečné, ale aby jim definovat nově vydané vhodných testovacích souprav. Použití testovacích souprav pro detekci streptokoky skupiny B jsou také velmi povzbudivé. Ve srovnání s PIA, tento způsob je rychlejší a citlivější.

K identifikaci některé bakterie se používají a metody enzymu immunoforeza. I když tyto metody mají vysokou citlivost a provádět je vyžadovat pouze antiséra zředěný, jsou poměrně pracné a trvat dlouhou dobu (3-6 hodin).

V poslední době zavedena metoda pro stanovení C-reaktivního proteinu se také liší poměrně vysoká přesnost při rozlišení bakteriální a virové meningitidy.

Část III Rennie

Sdílet na sociálních sítích: