První pomoc při poškození srdce

Proniká srdeční zranění obvykle vede rychle k smrti. Většina pacientů, kteří dodané v nemocnici naživu mají perikardiální tamponáda, která pomáhá zastavit krvácení ze srdce. Nicméně tamponade - A "dvousečný meč": To může také způsobit vážné proudem nebo vést ke smrti v důsledku snížení krevního náplně srdce v průběhu diastoly.

Všichni pacienti, kteří jsou v šoku a mají pronikavý hrudník hojení v oblasti mezi medioklavikulární čárou na pravé a levé straně srednepodmyshechnoy linky třeba předpokládat, že poškození srdce, pokud neexistuje žádná jiná diagnóza je kladen. V případě, že Jedinou komplikací je srdeční tamponáda, že je možné mít trojici Beck. Jedná se otok krčních žil, snížení krevního tlaku a oslabené srdce tóny. Tato trojice může být velmi zavádějící: existuje mnoho falešně pozitivních a falešně negativních příznaků.

S rozvojem hypovolémie distenze krku žíly typicky oslabuje, ale jen tak dlouho, dokud není naplněn (alespoň částečně) na objemu krve. Kromě toho, poškození prsu může způsobit poruchy dyhaniya- v důsledku zvýšeného centrálního žilního tlaku, a jugulární venózní distenze se vyskytuje v nepřítomnosti srdeční tamponády. I s výrazným tamponády, která zřídka přesáhne 200 ml, teplé tóny jsou dostatečně jasné, zvuky tlumené srdce je spolehlivým ukazatelem poslední trojice Beck. Tamponáda může také způsobit vznik dvou označení Kussmaul, a to: zvýšená břicha krční žíly během inspirace puls a výskytem REM. Pro typické pulzní paradoxní pokles systolického krevního tlaku více než 10-15 mm Hg Během normálního inhalace.

rentgenové vyšetření. Radiografie skupina buněk se provádí téměř každou oběť před odesláním na operační sál, ale to nepomůže při diagnostice poškození srdce, s výjimkou mimořádných případů, hromadění vzduchu v perikardiální dutině. Vzhledem k tomu, akutní srdeční tamponáda průměr označen akumulaci pouze 200 ml krve a sraženin, obvykle nenastane významnému rozšíření stínu srdce. Nicméně, když Rentgen může ukázat gemopnevmotoraks, že bez této studie by zůstaly nepovšimnuty.

EKG a echokardiografie. EKG změny spojené s poškozením srdce, jsou nespecifické. Vlny ST-T změny by mohlo naznačovat, podráždění nebo perikardiální odrážet doprovodné ischemie nebo infarkt hypoxii. Echokardiografie je velmi užitečné v diagnostice tekutiny v perikardiální dutině.

Substituční léčba. U pacientů s pronikání hrudi ránu musí být instalovány alespoň dvě shirokoprosvetnyh katétru do velké žíly. Je důležité zajistit přístup k stehenní žíly v případě škody na horní duté žíly nebo některé z jejích hlavních větví. V přítomnosti srdeční tamponády je zvláště důležité pro zvýšení objemu krve.

pericardiocentesis. Pacienti v šoku s příznaky poškození srdce provést nouzové torakotomie. Pokud to není možné provést okamžitě, měli byste se pokusit provést pericardiocentesis odstranit údajnou srdečních cév.

Pericardiocentesis je především diagnostický postup však má terapeutickou hodnotu, protože odstranění osrdečníkem 10-15 ml krve může zvýšit zdvihový objem o 25-50%, s prudkým nárůstem srdečního výdeje a krevního tlaku. Pericardiocentesis často provádí prostřednictvím přístupu u xiphoid procesu hrudní kosti.

Může být použita 10 cm pro spinální punkční jehly (№ 18). Řez kůže se provádí se špičkou skalpelu do 2 cm pod žebra okraje sousedící s xiphoid proces. Pericardiocentesis provádí za kontinuálního monitorování EKG, když je to možné. monitorování EKG je citlivější, pokud svod EKG V připojený k jehle prostřednictvím pericardiocentesis izolovaného vodiče se svorkami na obou koncích.

Jehla je směrován nahoru a dozadu v úhlu o 45 ° po dobu 4-5 cm hluboko do proražení perikardu. Mnoho lékařů vykonávat jehlu do horní části levého lopatki- ale je to lepší, aby jej nasměrovat na pravou lopatku, která umožňuje procházet rovnoběžně s okrajem srdce, ne penetriruya pravé komory.

S posunem jehla také časté aspirace pístu. Pokud tomu tak není přijímat krev v jehle nebo styletu vložena podávat 0,5-1,0 ml fyziologického roztoku, aby zajistila nepřítomnost sraženiny. Jehla se pak jemně pokračuje, dokud není přijat stříkačka a krev začne cítit srdce pulzování. V tomto případě se objeví ostré změny na EKG. Je pravidlem, že většina z krevní sraženiny v osrdečníku. Proto bez manipulace jehly nemůže odebrat pouze 3-4 ml krve.

V případě, že 20 ml injekční stříkačka naplněna krví snadno a rychle, znamená to, že jeho aspiraci z pravé komory. V tomto případě, je jehla je natažený na 2 cm a ověřit jeho umístění. Po odstranění obsahu sáčku v jejím srdci vstřikuje plastový katetr a nechá se kontinuální odvodnění tak dlouho, dokud se rána operovaných.

V 25% pacientů s akutní srdeční tamponáda pericardiocentesis kdy nebyla získána v krvi. Proto, pokud existuje důvodné podezření, srdeční tamponády u pacienta, jehož stav je stabilizovaný, a pericardiocentesis byl negativní, hrudník měla být ještě provedena. Alternativní metodou je pericardiotomy (s přístupem pod procesu xiphoid) prováděna v lokální anestezii. To se otevřelo perikard- pokud to dostat čerstvou krev, pak se střední sternotomii a léčit zranění srdce.

torakotomie. U všech pacientů s šokem a příznaky srdečního poškození nouzového thorakotomií se provádí zcela odstranit tamponáda a nápravu zjištěných závad. Téměř okamžitý výkon hrudník je zvláště důležité v případě rychlého zhoršení stavu pacienta.

Cut. Bezprostředně po tracheální intubace prováděna anterolaterální torakotomie v pátém mezižebří. Řez by měl jít od hrudní kosti hrany do poloviny axilární čáře. Muž je pod ním soska- ženy prsu přemístit nahoru a nést řez pod přechod záhyby. Překračovat mezižeberní svaly těsně nad žebra VI a otevřel pohrudnice. Když pitva pohrudnice by měli být opatrní, abyste nepoškodili přilehlé plicní tkáně. Navíječ se pak zavádí a široce otevřená rána.

Průsečík žebra chrupavky nad a pod hlavní části přispívá ke zvýšení expozice. Často, vnitřní prsní poškozené cévy procházející 0,5-1,0 cm boční grudiny-, pokud se to stane, nádoby by měly být uloženy na svorky, a pak kravatu, nebo (s výhodou) blikat.

Když se provádí lokalizace rány vpravo od hrudní kosti nejprve stranila torakotomie, ale v některých případech existují náznaky, pro bilaterální torakotomie. Pravý a levý Anterolaterální řezy pak možné připojit příčný průnik hrudní kosti pomocí pily nebo Gigli žeber frézy. Bilaterální anterolaterální torakotomie poskytuje širokou expozici na obou stranách srdce, stejně jako bližší část velkých cév. U pacientů se srdečním selháním často pozorována minimální krvácení (v důsledku torakotomicheskoy řez) až dokud se neobnoví oběh.

pericardiotomy. Ukazuje hromadění krve v perikardiální dutině. Rozšíření osrdečníkem ztěžuje zachytit klip. Je proto vhodné stiskem čelisti jeden nůžek osrdečníku a pak zachytit výsledné záhybů svorku. Jinou metodou je velmi opatrný pitva perikardu skalpelu v blízkosti hrotu srdce, následuje podávání nůžkových čelistí.

Při otevírání osrdečníkem skalpelem může nechtěně poškodit levé sestupné koronární artérie. To by mělo být nůžkami perikardu podélně na 1-2 cm nad vlevo (nebo vpravo) bráničního nervu. perikardiální řez by měl být rozšířen z podzemních částí do velkých cév. Je-li expozice srdce je nedostatečná, příčná pitva osrdečníku ve středu membrány může výrazně zvýšit svou expozici. Z perikardiálního vaku odstraněna krevní sraženiny, a (v případě potřeby) začnou masáž srdce.

Upínací sestupné aorty. Druhá manipulační u pacientů s hypotenzí nebo srdeční zástava je kompresní svorka nebo upnutí sestupných aorty s cílem zlepšit průtok krve v koronárních a mozkových tepen. Vzhledem k tomu, více než 60% srdečního výdeje, krev protéká sestupné aorty, jeho upínací může téměř trojnásobně zvýšit průtok krve v koronárních a mozkových tepen.

Levá plíce se zvýší, přilnavost fenestrated kleště a vytáhl z pleurální dutině. Spodní část sestupné hrudní aorty se izoluje a izolovaná. Pohrudnice aorty se snadno otevřít, pevné zadní šev mezi aortou a těl obratlů jsou odděleny ostré. Když je aorta izoluje, uchopit prst nebo vaskulární svorky. S tímto způsob upnutí se provádí pod dohledem a nebezpečí poškození mezižeberních tepen a jícnu snížena. Po aplikaci se svorka označen čas a umožňuje snížení levé plíce do hrudní dutiny. S cílem zajistit řádné uplatňování svorky, zkontrolujte zvlnění v průběhu času, ale ne pod ním.

Špetka cévy poškozené plíce. V případě, že je zřejmé, poškození plic, je nutné uložit na něj cévní svorka k zastavení krvácení a vzduchové netěsnosti tak dlouho, jak bude finální korekce. V případě rozsáhlého poškození plic v centrálním oddělení by měly ukládat klip na kořen plic. Není-li to úspěšné, můžete špetka plicních cév vnutriperikardialno.

Expozice srdce. Pokud máte v úmyslu k poškození srdce, a pak spustit do anterolaterální torakotomie a otevření perikardiální lze bočně odkloněn do levé hrudní dutiny. Zvedací srdce může zvýšit tok vzduchu do perforování ve své levé polovině, což může vést k náhlému fatální koronární embolie nebo mozkových cév. Po expozici srdce by měl kontrolovat pravé komory a pravé síně, které jsou zvláště často poškozené penetrující poranění.

léčba ran. Ve většině případů, předsíňové rány mohou dočasně ukládat serrefine Satinský a pak v jejich stálé steh (polypropylen, 4-0). Rány komory, obvykle jsou setřeny prst, pod kterým celá tloušťka myokardu ve vodorovném směru se superponují (pomocník) matrace stehů (2-0 hedvábí nebo prolene). Je-li rána srdce se nachází v blízkosti věnčité tepny, matrace stehy nutné ukládat méně než tepny, aby se za něj nebo kompresní obvazy vyhnout.

K léčbě složitějších srdečních ran pomocí několika dalších metod. Úvod Foley katetr s 5 nebo 30 mm válec a v zóně široké, nebo není k dispozici (zadním povrchu) defektu umožňuje ovládat krvácení do okolo otvor není peněženka se aplikuje řetězec šev. Šablona matrace vodorovné spáry na okraji rozsáhlého defektu může zastavit krvácení, dokud je nainstalována kardiopulmonární zkrat. V případě nedostupnosti zkratu okklyuzirovanie horní a dolní duté žíly turnikety nebo cévní klipy pomalý srdeční tep a nakonec zastavit, který vám umožní rychle odstranit rozsáhlé vady, aniž by docházelo k významnému krvácení. S touto metodou veškerý vzduch obsažený v dutinách srdce, se odstraní poskytuje svůj výstup krve otvorem rány, před vázání poslední steh.

srdeční masáž. Ihned po uzavření rány muset vykonávat přímou srdeční masáž stlačováním jej oběma rukama nebo mezi rukou a hrudníku. Vnější promytí teplou srdce (40-42 ° C), solným roztokem, aby se zabránilo komorovou fibrilaci, která je často spojena s podchlazení při šoku a resuscitace. V případě, že fibrilace komor se provádí defibrilační vnitřní senzory, protože vypouštění 20 J.

Následná léčba. Jako tekutiny a krve se obnoví, když srdeční rytmus ritma- pacienta vyhovující svorka k sestupné hrudní aorty postupně oslabují, a potom odstraní. Nicméně, aby se zabránilo vzestupu systolický krevní tlak vyšší než 150 mm Hg vzhledem k možnému rozšíření rány mezery levé komory, nebo mozkové krvácení. V tomto okamžiku, je třeba se vyhnout (pokud je to možné), použití účinných inotropních činidel, jako je epinefrin. U některých pacientů, aorta upínací (před odstraněním svorku) může pokračovat 15-30 min.

Pacient je stabilizován hemodynamicky pak převede na operační sál, kde jsou ligovány všechny krvácení nádoby a všechny sraženiny se promyjí z pleurálních a perikardiální dutině. Musí být zajištěno, že vnitřní hrudní tepny bez závad a je pevně ligovány. Je-li srdce rozšířené a edematózní je osrdečník Může být ponechán otevřený.

. Podle Rohman et al, provedení ED torakotomie pronikání rány srdce je uveden v následujících případech:

Torakotomie u pacientů bez známek života na scéně téměř vždy k ničemu.

Metodou volby v léčbě zlomenin malých ligace koronární arterie je jejich všichni. Poškozena v proximální části koronární tepny lze také ligovány, pokud nejsou žádné známky kardiovaskulární dysfunkce. Avšak tito pacienti by měli být pečlivě monitorováni. Pokud je v proximální části tlustého věnčité tepny, nebo v případě, arytmií, infarktu myokardu a hemodynamické poruchy provedených aorto-koronární bypas mezera.

Frekvence myokardu pohmoždění v pečlivě sledovaných u pacientů přijatých do nemocnice s těžkým poraněním uzavřený hrudníku je, zdá se, že alespoň 20 až 25% - podle některých zpráv (Demuth), dosahuje 76%. Patologické změny zahrnují přítomnost krvácení a subendokardiální mnohem větší oblasti infarktu a otoku intersticiální krvácení a myofiber degeneraci lýzy svalových buněk. Takové poškození může podobat akutní infarkt myokardu, ale hranice otřesu mozku mají tendenci být jasněji definován.

V případě současného změny v koronárních tepnách, jako je spasmus, tvorba ventil v důsledku protržení dutiny cévy, kompresní hematom nebo edematózní svalových vláken, může být další poškození myokardu. Někdy přechodné hypotenze může způsobit uzavření cévy postižených aterosklerózou. Obvykle, tam je kompletní klinické zotavení s minimální reziduální jizvy po infarktu pohmoždění. Pouze v některých případech s těžkým zraněním transmurálního může vyvinout ventrikulární aneurysma.

Otázky diagnózy infarktu pohmoždění ještě aktivně debatoval. Hodnocení účinnosti různých dostupných diagnostických testů se značně liší v řadě publikací na toto téma.

Předpokládanou diagnózu infarktu pohmoždění, bez ohledu na závažnost zranění nebo krevní ztráty mohou být v přítomnosti tachykardie. Kromě známek významné poškození hrudní stěny, jediný užitečný fyzická znamení je perikardiální třecí hluk nebo změna srdeční tónů. Často je definováno arytmie v důsledku atriální nebo ventrikulární extrasystoly.

EKG. Elektrokardiografické abnormality ST-T může být při vstupu do pacienta nebo 12-24 hodin později zjištěny. To se může vyvinout jako raménka blok. V poslední době bylo navrženo, že dysfunkcí sinusového uzlu vzhledem k uzavřené trauma může být společný projev, než se původně předpokládalo. Přetrvávající změny na EKG či výrazný nárůst zub Q ukazují vážnější transmurální poškození myokardu.

enzymy. U pacientů s těžkým uzavřené poranění hrudníku glutaminoschavelevouksusnoy sérových transamináz, laktátdehydrogenázy a kreatinfosfokinázy je často zvýšená v důsledku souběžného poškození jater, plic, kostí, mozku, a kosterním svalu. V důsledku toho, hodnota těchto parametrů v diagnostice poškození srdce je malý. Mnohem důležitější je v tomto ohledu stanovení míry infarktu isoenzymu (CPK MB frakce). Většina výzkumů MB podíl více než 5% je považováno za známku poškození myokardu. Podle nedávné studie, pouze 2 z 50 pacientů s těžkou hrudní trauma MB frakce CK větší, než je celková úroveň CPK 7%. Obě z těchto pacientů mělo také odolné změny ST-T.

Jiné metody. Máte-li spoléhat pouze na stanovení podílu CPK MB i vyhodnocení změny na EKG, infarkt pohmoždění v mnoha případech to bude možné obejít. Radionuklid angiografie a dvourozměrné echokardiografie může detekovat dyskinezi nebo akineze z komor srdce, která není rozpoznáván jinými metodami.

I když někteří výzkumníci věří, že skenování pyrofosfát technetium v ​​diagnostice infarktu pohmožděnin může být více informací než stanovení EKG nebo CK MB frakce, kdy transmurální zranění skenování musí přesně definovat zlomek CPK MB.

Katetrizace z plicní tepny a záznam kontrakcí komorové s kapalným zatížení odhalila u pacientů se závažným uzavřené poranění hrudníku subklinické dysfunkce obou komor. I když srdeční výstup může být relativně normální, často vyznačuje slabou reakci na zatížení kapaliny. V jedné studii 40% pozorované úmrtnosti a nemocnosti v průběhu biventrikulární disfunktsii- To však platí pouze pro ty pacienty, kteří měli značné sdružených poranění.

I když, pokud jde o optimální metody diagnostiky myokardu pohmožděniny vyjádřený přidaly vysoce rozporuplné názory Nejlepší možností je smíchat dvourozměrné echokardiografie nebo radionuklidové angiografie se sériovým EKG a stanovení podílu MB CK. Stanovení frakce srdeční ejekční a vyhodnocení reakce na zatížení kapaliny poskytuje nejúplnější informace o stupni dysfunkce myokardu.

Většina pacientů s podezřením na infarkt pohmoždění hospitalizován pro kontinuální monitorování EKG pro včasnou detekci a léčbu komplikací, zejména arytmií a městnavého srdečního selhání.

Poškození v důsledku tupým perikardu by měla být podezřelá v přítomnosti změny EKG a jiné známky poškození myokardu. Nicméně, normální EKG nevylučuje rozvoj traumatického exsudativní perikarditidy. V některých případech, je diagnóza je kladen pouze echokardiografie nebo pitvě. Tamponáda způsobena serózní výpotek se mohou objevit během několika minut nebo týdně (a to i po) po zranění.

Šok není odpovídajícím způsobem reagovat na náhradní tekutiny a (nebo) transfuzí tupým prsu může znamenat, srdeční mezeru komory. Zbývající krev v perikardiální dutiny může vést k později constrictive perikarditidy. Pokud se po zjištěn uzavřené poranění hrudní krvi pericardiocentesis, je třeba se uchýlit k thorakotomie, s výhodou s použitím dostupných kardiopulmonární bočníku.

Defekty v srdeční přepážky v uzavřené trauma hrudníku zjištěno, že vzácný ještě v přítomnosti myokardu škody jejich cílené vyhledávání. Část mezikomorového přepážky u srdečního hrotu je obzvláště podezřelé perforace v důsledku tupé poranění. Triáda příznaků - hrudní zranění, systolický šelest a příznaky srdečního infarktu na EKG - implikuje existenci komorového septa.

I když malé traumatické defekty komorového septa svalové mohou spontánně uzavřít při trvalé vady léčba první volby je oprava chirurgické jim, s výhodou po 6-8 týdny po poranění. Early chirurgie může vyžadovat přítomnost srdečního selhání. Izolovaný septa síní defekt v důsledku tupé trauma se vyskytuje jen zřídka, většina z těchto pacientů umírá rychle.

Ruptura aortální ventilu - nejčastější chlopenní léze u pacientů užívajících nepenetrační srdeční poškození. Když může uzavřené trauma občas dochází a ruptura papilárního svalu nebo šlachových akordy mitrální chlopně. Počasí při přetržení papilárních svalech mitrální chlopně nebo špatné během několika dnů po poranění dochází obvykle smrt. Zřídka poškozený trikuspidální chlopeň v uzavřené trauma grudi- kromě jeho selhání obvykle nezpůsobuje významné poruchy hemodynamiky, pokud pacient nemá plicní hypertenze.

Pečlivé monitorování pacientů s ustálenou nebo podezření na poškození srdce by mělo být provedeno nejen během jejich pobytu v nemocnici, ale i po propuštění, který odhalí neznámé změny nebo komplikace zranění. Zvláštní pozornost by měla být věnována diagnostice posttraumatické perikarditidy, komorového septa vad a ventilů, stejně jako aneurysma komory. V případě komplikací, což představuje skutečnou hrozbu pro život pacienta, by měly být prováděny jako srdeční katetrizace a chirurgické odstranění vady co nejdříve.

Robert F. Wilson, C. Stapger

Sdílet na sociálních sítích: