Srdeční tamponáda, Známky, příznaky, léčba, příčiny

V současné době je tato koncepce významně rozšířen. Jakékoliv zvýšení tlaku v perikardiální dutině, což omezuje aktivitu srdce, tzv srdeční tamponáda.

Jakékoliv akumulace výpotku v perikardiální dutině vede k tlaku může v něm a stlačení srdečních komor, a příležitostně na diastolický kolapsu. Nižším tlaku v atria v prvním stupni dochází k náhlé zhoršení jejich plnění. Ve všech srdečních komorách snižuje diastolický náplň, což vede ke zvýšení žilního tlaku a snížení objemu zdvihu. Nicméně, srdeční výdej po dlouhou dobu zůstává téměř normální na úkor kompenzační tachykardii.

Srdeční tamponáda často vyvíjí v neoplastické a tuberkulózní perikarditidy a podstatně méně v virové.

Při posuzování stavu lékař pacienta je důležité studovat instrumentální a laboratorní parametry, zaměření na známky zvýšeného žilního tlaku, paradoxní puls, atd. Je důležité, aby ujít některé věci.

1. Kdy by měl sbírat anamnéza identifikovat klinické příznaky akutní perikarditidy, jejich přítomnost zvyšuje pravděpodobnost virového původu onemocnění.
2. Věnujte pozornost své tepové frekvence. Změnit typickou tamponáda, tachykardie, bradykardie, srdce na - extrémně nepříznivých symptomu, která vyžaduje okamžité pericardiocentesis.
3. Dušnost, respirační frekvence větší než 25 za minutu, se srdeční a hrudní indexem větším než 50% a bez ložiskových změn v plicním parenchymu - negativním prognostickým znamení.
4. Míra trvání dušnost a jiné příznaky zvýšeného tlaku v perikardiální dutině. Při studiu tohoto jevu v důsledku úrovně D-dimeru bylo zjištěno, že když se velký objem exsudátu (nesrovnalosti perikardiální letáky >20 mm v diastole) po dobu 7 dnů, hladina D-dimeru významně zvýšila, což naznačuje zvýšenou pravděpodobnost hluboké žilní trombózy a plicní embolie nohy. Pozorování po dobu 18 měsíců, u 37 pacientů s exsudativní perikarditidy (ehonegativnoe síla vrstvy v diastole menší než 10 mm) a 13 pacientů s ehonegativnoe tloušťce 10-20 mm v diastole ukázala, že u 3 pacientů v první skupině a 4 pacienti ve druhé skupině, v tomto pořadí, 8,1 a 30,7%, došlo k plicní embolii.

Analyzování instrumentální údaje o zkouškách, je vhodné věnovat pozornost:

• zuby na amplitudy EKG je nepřímo úměrný objemu tekutiny v perikardiální dutině;
• přítomnost (nebo nepřítomnost) diastolický pravé síně zhroucení a přední stěny pravé srdeční komory nepřímo označuje hodnotu tlaku v perikardiální dutině;
• Přítomnost dilatací dolní duté žíly (absence jeho zhroucení při vdechu).

V klinické praxi je detekce tekutiny v perikardiální dutině není z problematického charakteru. taktiky pacient řízení v přítomnosti indikace defektu známých. Obtíže jsou pacienti s malým množstvím tekutiny v (perikardiální letáků divergence menší než 10 mm v diastole). V případě, že pacient s perikardiálního výpotku jsou anamnestické indikace kliniky akutní zánět osrdečníku, léčba se provádí standardním způsobem za použití NSAID a kolchicin. Poměrně často jsou pacienti, kteří náhodně odhalené tekutiny v perikardiální dutině. Zpravidla nemají stěžovat na dušnost, bolesti, a necítí špatně. Pečlivá anamnéza příznaky akutní zánět osrdečníku nelze identifikovat, a klinické a laboratorní studie se nepodařilo odhalit tuberkulózu nebo rakoviny.

V randomizované studii optimální klinické řízení v takových případech. Do studie bylo zahrnuto 29 pacientů ve věku 43,7 + 11,2 let, kteří zjevené tekutiny v perikardiální dutině, 14 z nich jen sledoval. Každé 4 týdny pro ně vykonávají echokardiografie, určí úroveň NRW, D-dimerů, fibrinogenu. Ve druhé skupině 15 pacientů zahájena léčba protizánětlivými léky. Pacienti s sudých čísel v každé skupině byl podáván simvastatin 20 mg za den. Baseline celkový cholesterol, LDL a TG nebyla rozhodující. Všichni pacienti měli označené zvýšenou hladinu CRP (>5 mg / l). Doba léčby byla 12 týdnů. Vzhledem pleiotropní protizánětlivé účinky statinu snížení hladiny CRP a pozoroval tendenci k poklesu v tloušťce ehonegativnoe prostoru diastoly. Nastávající řízení nevedlo k významnému poklesu objemu tekutiny v osrdečníku a byl horší než při léčbě protizánětlivých léků. Byl to nejúčinnější léčba, která kombinují protizánětlivé léky a statiny. Echokardiografie ovládání po 12 měsících, provedena u 23 pacientů ukázaly, že ehonegativnoe prostor zachován u 3 ze 6 pacientů, první podskupinu (tloušťka vrstvy 2,1 ± 1,1 mm) u 1 pacienta z 5 ve druhé podskupiny (tloušťka vrstvy 1,5 mm) u 1 pacienta z 6 ve třetí podskupině (tloušťka vrstvy 1,9 mm) a žádný pacient 6 ve čtvrté podskupině.

To znamená, že taktiky aktivní léčby je účinnější.

Vážným problémem - hemodynamické změny u pacientů při evakuaci tekutiny. Vysoká míra evakuace tekutiny často vede k trvalé hypotenzi. Jasné pokyny, rychlost, s jakou aby evakuace neexistuje. Minulé zkušenosti ukazují, že evakuace asi 1 litr kapaliny, musí být prováděna po dobu nejméně 30-40 minut. S takovou rychlostí evakuační označen hypotenze u 4 z 17 pacientů. Dokonce i v případě, že režim vysokorychlostní exsudátu evakuace přibližně každý pátý pacient vytvořil přetrvávající hypotenzi. Tento stav vyžaduje zavedení vazopresorů a glykosidy. Hypotenze je uložen až do 3-5 dnů. Tyto změny krevního tlaku, vedly některé zkoumat hemodynamické parametry u pacientů po pericardiocentesis. Studoval tlak v pravé síni, úroveň mozkového natriuretického peptidu, ejekční frakce levé komory a tlak v plicní tepně. Bylo zjištěno, že bezprostředně po propíchnutí a perikardiální exsudátu evakuaci (asi 1,0 litru), ejekční frakce se sníží nebo zůstane bez podstatných dynamiky, je tlak v dutině pravé síně a plicní tepně se výrazně nemění. Úroveň mozkového natriuretického peptidu někdy dokonce zvyšuje. Zvýšení ejekční frakce, snížená úroveň tlaku v dutinách natriuretických úrovní srdce a mozku peptid byl pozorován 4-5-tého dne a jsou závazné do 7-10-tého dne.

Nedostatek okamžitých pozitivních změn v evakuaci velkého objemu kapaliny je nevysvětlitelné. Předpokládá se, že na jedné straně je prudký nárůst objemu všech komor srdce. V tomto případě se neúměrně zvyšuje zatížení pravého srdce v důsledku zvýšené žilní přílivu. Nicméně, tyto hemodynamické změny u pacientů bez výrazného periferního edému. Na druhé straně, lze předpokládat, že je analogem syndromu prostoru. Příčně pruhované svalové funkce při syndromu komprese není obnovena bezprostředně po ukončení komprese vzhledem k prudkému zhoršení mikrocirkulace. Potvrzení tohoto - poznamenán mírný nárůst Troponin I, úrovně norepinefrinu, angiotensinu II u pacientů po evakuaci velkého objemu kapaliny. Je tam jen jeden důkaz nedostatku rychlých pozitivní dynamiku na úrovni mozkového natriuretického peptidu po pericardiocentesis.

To znamená, že otázkou zůstává, jak se vedení pacientů s malým množstvím tekutiny v osrdečníku, a se silným objemem výpotku. Je zřejmé, že pouze evakuaci kapaliny není dostatečná. V prvních 3-7 dnů je potřeba sledování hemodynamického a podporu drog.

Vyvíjí-li perikardiální výpotek je hemodynamicky významné srdeční komprese. Projevy závisí na rychlosti hromadění tekutiny v perikardu. Akutní tamponáda může dojít v případě, 100-200 ml se hromadí v relativně tuhého perikardu. Chronická akumulace v perikardiální až 1000 ml tekutiny nezpůsobuje klinické tamponáda.

Příčiny srdeční tamponády

akutní tamponade

• Poranění srdce.
• iatrogenní:

1. Po srdeční chirurgii.
2. Po katetrizace srdečních dutin.
3. Po stimulační / elektrofyziologické studie.

• Pitevní aorty.
• Spontánní krvácení:

1. Antikoagulační terapie.
2. Urémie.
3. Trombocytopenie.

• srdeční prasknutí po infarktu.

„Subakutní“ tamponade

• Zhoubný novotvar.
• Idiopatické perikarditidy.
• Urémie.
• infekce:

1. Bakteriální.
2. Tuberkulóza.

• Ozáření.
• Hypotyreóza.
• Po pericardiotomy.
• Systémový lupus erythematodes.

Symptomy a příznaky srdečního tamponádě

• Zdá se, jako pravidlo, nebo srdeční zástava (obvykle elektromechanické disociace) nebo hypotenze zmatenost, stupor, šoku.
• Pacienti, kteří mají srdeční tamponáda se vyvíjí pomalu, často charakteristické příznaky akutní onemocnění, ale to není rozhodující:

1. Dušnost, procházející v nedostatku kyslíku sám.
2. Historie předchozího nepohodlí hrudníku.
3. Symptomy stlačení přilehlých orgánů velký objem exsudátu (např, dysfagie, kašel, nebo škytavka disfeniya).
4. Příznaky hlavní onemocnění.
5. Asymptomatická vývoj tamponáda je doprovázeno komplikacemi, jako je selhání ledvin, jaterní ischémie a / nebo ischémie, mezenterické a břišní nepřeberné množství.

Důležité fyzické příznaky

• Většina údajů průzkumu jsou nespecifické:
• Tachykardie (s výjimkou hypotyreózy a urémie).
• Hypotenze (s nebo bez šoku) s ortostaticheskoi hypotenze.
• Zvýšená žilní puls (často více než 10 cm) s výrazným poklesem systolického vlny, ale bez snížení diastolického vlny mají. Je-li žilní puls viditelná a zůstává statické nebo se zvyšuje inhalací, odkazuje na současném stlačení perikardu (Kussmaul příznaku).
• Poslechem odhaluje tlumené srdce tóny. Sometimes auscultated perikardiální tření, což znamená, že malé množství výpotku.
• Zkontrolujte, zda paradoxní puls (pokles srdeční palpací a systolického krevního tlaku o více než 10 jednotek na inhalaci). Funkce může být tak závažné, že srdeční frekvence a Korotkovovy úplně ztratil během inhalace. Paradoxní puls se měří tonometr manžetě nebo arteriální katétr, kdyby se dříve nainstalován. Další podmínky, které způsobují paradoxní puls zahrnují akutní hypotenzi, obstrukční onemocnění dýchacích cest a plicní embolie.
• K dalšímu vybavení fizikapnye: akrocyanózou (uši, nos), zrychlené dýchání, zvětšení jater a symptomy hlavní onemocnění způsobená ekksudativny proces.

Příčiny hypotenze a zvýšení žilní puls

• Srdeční tamponáda.
• Konstriktivní perikarditidy.
• Restriktivní perikarditida.
• Těžká biventrikulární selhání.
• Pravé komory myokardu.
• Plicní embolie.
• Napětí pneumotorax.
• Astmatický stav.
• Maligní obstrukce horní duté žíly a sepse (např., Lymfom).

 Srdeční tamponáda: léčebná strategie

Srdeční tamponáda by měla být podezřelá u pacientů s hypotenzí, zvýšení pulzní vládní, nižší krevní tlak, tachykardie a tachypnoe (v nepřítomnosti změny v plicích), paradoxní puls, a to zejména v přítomnosti predisponujících faktorů.

výzkumné metody

• Radiografie: Velikost srdce nemůže být odlišná od normy (např akutní hemopericardium po srdeční zranění). Když tekutina hromadí v perikardiální pomalu (>250 ml), srdce stín expanduje a stává se sférická konfigurace. Objem exsudátu není v korelaci se stupněm hemodynamických poruch. Někdy se objeví příznaky plicního edému.
• EKG: sinusová tachykardie detekovány, napětí ORS komplexy nízké a variabilní změny ST segmentu. V případě značné výpotku elektrických alternans dochází srdeční rytmus morfologie QRS komplexy se mění s každým následujícím srdeční kontrakce v důsledku změny polohy v důsledku kapaliny v srdci sáčku.
• Echokardiografie: potvrdí přítomnost perikardiálního výpotku. Diagnóza „tamponade“ má klinický význam. Ultrazvukové signály, že tamponáda patří rozpadu srdeční komory v průběhu diastoly (pravé síně nebo komoru, dodat ventrikulární výtokové vpravo) - výrazné výkyvy průtoku krve otvoru rozšířené-zavřené dolní duté žíly, jehož průměr se mění v důsledku dýchání nebo žádnou změnu ,
• Všude tam, kde je to možné zaznamenána křivka mění centrální žilní tlak, který se vyznačuje výrazným snížením nepřítomnosti x a y redukční vlny vlny.

provádění taktiky

• Po potvrzení diagnózy provádí následující činnosti.
• V průběhu přípravy na odvodnění perikardu podpory pacienta dočasně oběhu použitím intravenózní infúze koloidů (500 až 100 ml okamžitě) a začíná v podávání inotropní látky (např., Adrenalin).
• U pacientů s odpovídající úrovně krevního tlaku se provádí s opatrností systémová vazodilatace hydralazin nebo nitroprusidu infuzní terapie na pozadí (nosnosti) na, což přispívá ke zvýšení srdečního výdeje. Tato metoda není vhodná pro široké uplatnění, protože to může vést k těžkému poškození.
• Perikardiální okamžitě propíchnutý pod vlivem ultrazvuku nebo fluoroskopie. V případě, že kardiovaskulární kolaps propíchnutí okamžitě provádět bez vizualizace.
• Chirurgická drenáž zobrazeno, pokud vznikl výpotek v důsledku traumatu.
• Je třeba se vyhnout intubaci a pozitivní tlak větrání jako snižuje srdeční výkon.
• V případě stlačení srdeční zástavy hrudníku pacienta je malý význam, nebo není sám o sobě, protože je zde prostor pro další srdeční náplň
• je nutná u pacientů s urémie a hemodialýzy.
• Stanovit příčinu výpotku. Perikardiální tekutiny jsou odesílány na cytologické, mikrobiologické studie (včetně Mycobacterium tuberculosis), je-li to nutné, stanovit hemoglobinu, glukózy a amylázy.

Další léčba závisí na příčině.

zvláštní případy

1. Opakující se perikardiální výpotek. To vyžaduje, aby při revizích ošetření nebo slouží jako podklad pro tvorbu chirurgických odvodňovací otvory nebo v osrdečníku z perikardektomii.
2. Tamponáda, nízký tlak spojený s dehydratací. Žilní puls se nezvyšuje, tlak v pravé síni normální tamponády způsobuje malé množství perikardiální výpotek.

• Hemodynamiky pacienta dobře reaguje na nitrožilní infuzi tekutiny.
• Je-li objem ke značnému zahlcení sítě výpotek provedeno odvodnění.