První pomoc při akutním infarktu myokardu

Všichni pacienti byli k dispozici další kyslík. U pacientů se zvýšenou citlivostí na kyslík nebo s anamnézou chronické obstruktivní plicní onemocnění by měla být věnována nízké koncentrace (asi 2 l / min, nebo 24%), a všechny ostatní - vyšší koncentrace (4-6 l / min, nebo 40%). Závažná hypoxie a hyperkapnie bude často vyžadovat intubaci a ventilyatsii- lepší využití prostorově cyklické respirátor, protože změna shody plicní tkáně může narušit provoz nastavitelným tlakem respirátoru. Je nutné odstranit stávající porušení acidobazické rovnováhy, protože hrají roli při výskytu arytmií.

mnozí lékaři mají tendenci přecházet z důvodu rizika AMI diagnózy do overdiagnosis ischémie myokardu a směr "světlý" Pacienti (jen pro případ) do nemocnice. V praxi celostátní každoročně dochází k 1,5 milionu hospitalizací v NICU, pokud jde o podezření na ischémii a akutní infarkt vlastní méně než 50% pacientů.

Zkušenosti z mnoha klinik udávat směr na JIP všem pacientům s bolestí na hrudi (pro "vyloučení infarktu myokardu"). Nedávné studie ukázaly, že některé skupiny takoví pacienti zřídka potřebují (nebo bez potřeby) v činnostech prováděných v intenzivním terapii- míry nemocniční úmrtnosti mezi nimi je velmi malá.

Pacienti s akutním infarktem myokardu nebo nestabilní angina pectoris, přetrvávající bolest, změny EKG, arytmií nebo hypodynamická komplikací často vyžadují intenzivní péči, a jejich pobyt v divizi je zcela oprávněné. Nemocné s nestabilní anginou pectoris a normálním EKG bez arytmií a hypodynamická komplikací může být přijat do pravidelné otdeleniya- mohou nést monitor monitorované beze strachu z nárůstu v nemocnici úmrtnosti.

Podobně, u pacientů s normální EKG příjezdu do "vyloučení infarktu myokardu"To může být bezpečně umístěn v běžné kanceláři. U pacientů s nestabilní anginou pectoris po stabilizaci hemodynamiky a ischemické úlevu od bolesti během 24 hodin může být také bezpečně přenášeny z JIP na normální oddělení. To platí i pro pacienty s relativně nekomplikovanou infarktu myokardu, který v průběhu 24 hodin již není zažívá ischemické bolesti.

Arytmie se má léčit, jak je popsáno výše. Předpokládá se, že optimální srdeční frekvence v časných stádiích AMI by měla být v rozmezí 60-90 tepů / min. Mnoho lékaři doporučují přednemocniční (nebo sanitku) profylaktické podávání lidokainu u všech pacientů s podezřením na akutní infarkt myokardu. Nicméně, proveditelnost pro profylaktické podávání takových podmínek podložena.

Je nutné i v čekárně k odstranění bolesti. Běžně používá pro tento účel intravenózní morfin sulfátu. Je nutné, aby se postupně podávány malých dávkách (4-6 mg každých 10-15 minut), nicméně, pro úplné zmírnění bolesti může vyžadovat plnou dávku morfinu (15-20 mg). U pacientů s těžkou hypotenzí (systolický krevní tlak nižší než 80 mm Hg), nebo chronickou obstrukční plicní nemocí, morfin by měl být používán opatrně. Při AMI příznivý účinek morfinu především z důvodu jeho sedativní a analgetické účinnosti, která vede k poklesu spotřeby kyslíku.

Morfin nemá trvalý vliv na předpětí a může dokonce snížit srdeční výdej. Podobně účinek má meperidin hydrochlorid, který může být rovněž použit. zvyšuje pentazocinem pre- a afterload, snižuje odpor a zvyšuje potřebu hospitalizace kislorode- užívání tento lék by neměl být.

Již dlouhou dobu věřil, že u pacientů s akutním infarktem myokardu by neměla být používána nitroglycerin, aby se zabránilo hypotenze a tachykardie. Nicméně, nedávné studie prokázaly účinnost a bezpečnost sublingvální nebo nitrožilním podání nitroglycerinu u pacientů s akutním infarktem myokardu.

To by mělo opět dává malé dávky (0,4 až 1,6 mg) v C 3-5-minutových intervalech po celou dobu, při zachování dostatečné systolický tlak (například více než 100 mm Hg, většina pacientů nebo více 120 mmHg u pacientů s dříve chovaného hypertenze) reakcí léčiva v různých pacientů významně variruya- někdy úplná úleva bolesti vyžaduje celková dávka 20-30 mg nitroglycerinu. Počáteční rychlost intravenózní infuze nitroglycerinu může být o 10 g / min- pak byla zvýšena na tak dlouho, jak bolest přetrvává nebo do systolického krevního tlaku kapek 10% - u většiny pacientů vyžaduje rychlost infúze od 50 do 100 g / min. Někdy u pacientů s akutním infarktem myokardu, tzv vazovagální reakce na nitroglycerinu, která se projevuje tím, bradykardie a hypotenze. Obvykle to je přechodný a je odstraněna jednoduše tím, že jde pryč nožní okraj postele a, pokud je to nutné, atropin.

V současné době existuje celá řada procedur, které se zaměřují na kauzální faktory akutního infarktu myokardu nebo k omezení prostoru. Většina z nich se teprve nedávno byly vyvinuty a jsou v klinických studiích, aby se lépe určit údaje, stejně jako hodnocení jejich přínosů a možných rizik jejich použití. Některé z těchto úprav by mohl být podáván pacientům, kteří již v čekárně.

Při akutním infarktem vhodné snížit požadavky, které na srdci organismu. Řada studií ukázala, že časné intravenózní podání některých beta-adrenergní antagonisty (metoprolol, atenolol), po kterém následuje jejich perorálním podání snižuje velikost infarktu, snížení výskytu časných myokardu repetic, stejně jako snížení 10-30% v nemocnici úmrtnost. Neméně důležité pozorování naznačuje zvýšení přežití s ​​prodlouženým podáním beta-blokátorů po infarktu myokardu.

Slibné výsledky, pokud jde o snížení frekvence a snížení velikosti infarktu byly získány při pokusech na zvířatech s použitím blokátory kalciového kanálu, avšak podle tří dostupných studií na lidech nebo nifedipin, verapamil nebo žádný účinek. Nicméně, jak bylo nedávno ukázáno, orální podávání diltiazemu 24-72 hodin po nástupu příznaků ne-Q-perforovaného myokardu snižuje výskyt reinfarkt a brzy po infarktu angíny asi 50%. Úmrtnost není izmenyalas- však studie byla provedena v malém počtu pacientů a nebyl zaměřen na definici tohoto ukazatele.

Akutně vytvořený trombus v koronární tepně mohou být rozpuštěny pomocí trombolytické lék podáván během 2-4 hodin po nástupu symptomů. Indikátor reperfúze (odrážející zdá se, sraženina se rozpouštějící) se mění v závislosti na léku, jeho dávkování a způsob podání.

Jak je znázorněno na všechny provedené studie na data, s intrakoronární podání trombolytického reperfuzního frekvence je 60 až 90%, zatímco když se podává intravenózně, - 35 až 83% v závislosti na dávce a použitého léčiva (streptokináza nebo tkáňový aktivátor plazminogenu). Na otázku, zda je úspěšné reperfuze myokardu zachránit ohrožený a zda ovlivňuje v krátkodobém nebo dlouhodobém horizontu úmrtnosti, názory se rozcházejí.

V mnoha předchozích studiích mezi nástupem příznaků a zahájením trombolytické terapie se konal dávno, takže není překvapující, že myokardu, tak dlouho v podmínkách ischemie, není schopen obnovit, přes rozpuštění sraženiny.

Nedávné studie také trombolýza bylo provedeno během 2 hodin po nástupu příznaků zjištěných funkce uchování LV kontraktilní. Analýza mnoha pokusů z trombolytické terapie je velmi obtížné (z různých důvodů) k vyhodnocení jejich vliv na mortalitu. Za prvé, v mnoha dřívějších dílech se neprovádějí koronarografii, přičemž nevyřešená otázka existence krevní sraženiny a rozpustí. Za druhé, různé studie použit široký rozsah dávek trombolytických léku. Za třetí, interval se pohybuje mezi výskytem symptomů a zahájení léčby. Za čtvrté, mnoho příležitostné studie pokrytí malého počtu pacientů, takže tyto údaje nemusejí být statisticky významné, i když vykazují tendenci k lepším výsledkům pomocí trombolýzu.

Analýza celého souboru dat získaných v předchozích studiích, rozsáhlé s intravenózní streptokinázy, najde nejbližší snížení 10-20% úmrtnost v průběhu trombolytické terapie. Studie s intrakoronárního streptokináza léčby se obvykle provádí bez randomizace a kontrolních skupin, a proto neumožňují právo zhodnotit dopad této léčby na úmrtnost.

Tyto studie však mohou být analyzovány s ohledem na dopad snížené perfuze. Shromažďování údajů týkajících se intrakoronární infuzi streptokinázy naznačuje, že úspěšná reperfuzní snižuje bezprostřední úmrtnost o více než 80%. Otázka, zda se zvyšuje úmrtnost s neúspěšné trombolytické terapie ve srovnání s pacienty, kteří nedostávali léčbu, zůstává otevřená.

Je zřejmé, že je snazší začít intravenózní podání, navíc to může být provedeno, nebo zdravotnický personál přímo doma, nebo lékař na pohotovosti. Nicméně, závažnou komplikací intravenózní trombolytické terapie je krvácení. Kontraindikace trombolýzy patří v poslední době převedena operatsiyu- nedávné insult- vřed nebo krvácení ze zažívacího pojednání těhotenství a po porodu Condition- koagulopatiyu- stavu po kardiopulmonální reanimatsii- zranění. Pacienti s kardiogenním šokem takové terapie nemusí poskytnout účinek.

Úspěch reperfuze říká zmizení obou bolesti a EKG známky ischemie. Často dočasné obnovení perfuze následuje komorových arytmií (extrasystoly, urychlené idioventricular rytmu) nebo AV-blok. Po akutní trombolytické terapie provádí intravenózní heparin (aby se zabránilo pokračování trombózy) a případně angiografii (pro úplné vyhodnocení a zpracování počátečního aterosklerotického zúžení).

V současné době jsou nejčastěji užívanými drogami ve Spojených státech jsou streptokináza a tkáňový aktivátor. Streptokináza má antigenní vlastnosti, má delší poločas v plazmě, a když byl podáván intravenózně v dostatečných dávkách (1,0-1,5 milionu jednotek) způsobí celkové fibrinolýzy. Aktivátor tkáňového plasminogenu postrádají antigenní vlastnosti, a rychle začne působit (v příslušné dávce) nezpůsobuje všeobecný fibrinolýzy.

V některých centrech, urgentní angioplastika se používá u pacientů s akutním infarktem myokardu. Pokud se úprava provádí v průběhu 4 hodin po nástupu symptomů, akutní angioplastika ve zkušených rukou dává stejné frekvenční obnovení prokrvení, že intrakoronární podávání streptokinázy (80%). Avšak, jak je to znázorněno podle nedávné studie, angioplastika je účinnější v eliminaci předchozího stenózy koronárních tepen a může vést k větší zachování funkce komory. Kromě toho v některých centrech, spravuje mimořádných situacích provádět koronárního bypassu, u pacientů s akutním infarktem myokardu.

J., str. Stapchinski

Sdílet na sociálních sítích: