Podezření na přítomnost infekčního procesu, pánové / ser (SIRS)

základy

vymezitKlasifikace infekčního procesu:

• Klinické projevy infekce: SIRS = syndrom systémové zánětlivé odpovědi (angl.). SER = Systemische Entzundungsreaktion (to.). SIRS = syndrom systémové zánětlivé odpovědi. Přítomnost klinické infekce, stejně jako získání patogenů kultury stěry z kůže a / nebo sliznice.
• Sepse: možné uvolnění patogenu z krve.
• Septický šok: sepse s hypotenze, nedostatečné dodávky živin (zejména O₂) Všechny orgány.

Patogeneze SIRS: Symptomatologie sepse se vyskytuje jako výsledek aktivace cytokinů (např. TNF, IL-1, IL-6, a další.) Proti bakteriální infekci. uvolnění cytokinů je ovlivněn velkým množstvím různých patogenů, mezi něž patří stresové reakce (např. protrahovaný porod), dušení, poranění traumatickým tkáně, chirurgické zákroky. velmi nespecifické, ale mají vysokou citlivost klinický důsledek projevy infekce.

výhled (Lék nebo neurologického poškození v důsledku periventrikulární leukomalacie nebo intraventrikulární krvácení nebo smrt) novorozeneckého nebo předčasného novorozence určí podle závažnosti a trvání SIRS.

klinický obraz může okamžitě vyvíjet. Pozdní zahájení léčby podporuje rozvoj komplikací nebo smrti. Z tohoto důvodu ve fázi nespecifických symptomů SIRS musí být okamžité zahájení antibiotické terapie.

nicméně. Každý antibiotická léčba podporuje chov vysoce rezistentních kmenů, které se následně mohou způsobit nozokomiální infekce. V této souvislosti indikace pro antibiotické léčby jsou hodnoceny na denní bázi (na základě úrovně NRW) a jeho zastávka co nejdříve.

Racionální volba antibiotika:

• Příčinou infekce v poporodním období, zpravidla ve prospěch kolonizaci matky, stejně jako kontaminace novorozence v oddělení. Je třeba vzít v úvahu, jako předchozí léčbou antibiotiky, nebo matka dítěte.
• By měly být považovány za rizikové faktory pro vznik infekčních komplikací spojených s koaguláza negativní stafylokoky, gramnegativní bakterie a plísně. Patří mezi ně mechanickou ventilaci, centrální žilní katetrizaci, delším stání žilní katétr, parenterální výživa a další.
• Farmakokinetika a tedy dávka závisí na chronologický věk a stáří plodu.
• V přítomnosti rizikových faktorů nebo kolonizace streptokoky skupiny B, znázorněné peripartálním antimikrobiální terapii matek.

Používání flukonazolu pro účely prevence infekce, způsobená houbami rodu Candida, je v současné době projednává. Úvod flukonazol předčasně narozených novorozenců s hmotností nižší než 1000 gramů v dávce 3 mg / kg / den po dobu 6 týdnů významně snižuje kolonizaci a vzejití infekčních onemocnění spojených s Candida albicans. Zda se zvyšuje v souvislosti s rizikem infekcí způsobených C. krusei, parapsilosis nebo glabrata, je v současné době znám. Z tohoto důvodu oficiální používání systému prevence dosud nebyl schválen.

historie dat

Těhotenství a porod:

• bezvodý doba >18 hodin, předčasného porodu nebo předčasného porodu < 37 недель, околоплодные воды зеленого цвета, затяжные роды.
• Chorioamnionitidy: Laboratorní informační matka: CRP > 20 mg / l, je počet leukocytů > 15 / NL, tělesná teplota > 38 ° C, plodová voda zápach a dostupnost pracovní síly, a to navzdory konání tokolytické terapie.
• Fetální tachykardie 180 tepů / min nebo zpomalení na CTG přítomnosti jako indikaci infekce plodu.

Upozornění: Tato zjištění jsou zvláště pozoruhodné v mikrobiologické potvrzení přítomnosti v B streptokoků skupiny vaginální

diagnostika

klinický stav

• Dokumentace klinických dat.
• Vedení diferenciální diagnózu.

Laboratorní diagnostika se nevyžaduje v přítomnosti streptokoků skupiny B (a jiných organismů), ve vaginálním sekretu matky, absence porodnické rizik, jakož i v případě, že klinicky zdravé dítě -> dynamická pozorování, stav Dokumentace novorozence každé 4 hodiny po dobu 48 hodin.

Laboratorní diagnostika k zahájení antibiotické léčby:

Total / biochemický rozbor krve:

• Požadovaný: kompletní krevní obraz, leukocytů a trombocytů vzorec hladinu C-reaktivního proteinu, krevní plyny, dále IL-6 a IL-8 [EZ]. Sledování těchto parametrů na 2. den léčby.
• Případně, v závislosti na klinické situaci: analýza moči (počet buněk, bílkoviny, cukr, dusitan), mozkomíšní mok (počet buněk a jejich diferenciace, glukózy a bílkovin), a hladina glukózy v krvi a lakgata.

Požadované bakteriologické testy:

• Plodin aerobní mikroorganismy krve (při anaerobní NEC možné plodová voda s nepříjemným zápachem) - opakovat v případě, od začátku antibiotické terapie, protože tato prošla hemokultury > 3 hodiny.
• Kvalifikace prenatální mikrobiální kontaminace: stěr z vnějšího zvukovodu, setí obsah žaludku. Má smysl, aby ihned po narození.

důležitýPříprava mikroorganismů kulturu v nátěru má hodnotu pouze ve spojení s klinickým laboratorním chemického nebo radiologického dat. Tyto plodiny by měly být považovány za racionální volbě antibiotika.

Volitelné bakteriologické testy:

• Lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku v krvi v průběhu CPB > 2,0 mg / dl po narození [E4] - pro všechny podezřelých meningitidy. Na pozadí nestabilního stavu dítěte lumbální punkci může být odloženo, dokud hemodynamické stabilizaci. Možné ošetření dítěte jako meningitida | E4].
• Defekt močového měchýře s výskytem leukocytů a / nebo dusitanů ve vzorku moči získaného ve spontánní močení nebo z pytle pro sběr moči.
• Šmouhy z pupeční rány umbilikální a zbytek z kůže nebo oblastech traumatické poranění, v závislosti na symptomech.
• V případě zánětu spojivek: stěr na bakteriologické vyšetření, stejně jako chlamydie.
• předčasný < 32 НГ: исследование трахеального секрета (при необходимости мазка из прямой кишки) на уреаплазму (в последующем иногда требуется повторный посев).

opatrněPříprava mikroorganismů kultury v moči teprve potom může odrážet přítomnost infekčního procesu, je-li současně tam leukocyturie a bakteriurie > 105 / ml, a v případě, že kmen bylo zaseto ze vzorku moče získaného suprapubickou punkcí.

Dodatečné diagnostické postupy pro podezření na přítomnost infekčního procesu (volitelné):

• Hrudník X-ray: pneumonie, atelektáza, infiltrace, RDS.
• Neurosonography: IVH, PVL, vrozené vady.
• Rentgen břicha: NEC.

Indikace pro léčbu chování

Velmi vysoké riziko infekce u dítěte:

• bezvodý mezera > 48 hodin v donošeného novorozence.
• bezvodý mezera > 18 hodin u předčasně narozených dětí s gestačním věkem < 35 недель.
• Dušení nebo meconium aspirace.
• mateřská horečka > 38,0 ° C při porodu, CRP v analýze krvi matky > 20 mg / l.

důležitý: Důležitá výjimka: peripartálním mateřská antibiotická léčba v důsledku kontaminace Streptococcus skupiny B.

Symptomy a stavová data svědčící o SIRS v období a předčasně narozených dětí (k vyloučení infekce):

• Fetální tachykardie asi 180 tepů / min podle CTG.
• Jakékoliv porušení vnějšího dýchání v novorozeneckém hmotnosti > 2000 g nebo gestační věk > 35 týdnů.
• Porušení prokrvení kůže, pomalé časové kapilární náplň (diferenciální diagnóza:! Poliglobuliya).
• Další klinické příznaky infekce.
• leukopenie < 5,0/нл (за вычетом эритробластов).
• Hladina C-reaktivního proteinu ihned po narození > 10 mg / l, a > 20 (- 40) mg / l a přítomnost klinických příznaků infekce do 24 hodin po porodu (velký pozitivní, ale ve stejnou dobu, a negativní prediktivní hodnota). Na první den života obsahu DRR je méně citlivá (neboť stoupá později), ale vysoce specifická příznakem infekce.
• Posun doleva (poměr nezralých do celkového granulocytů = I / T (nezralé / celkem)) a koncentrace interleukinu s nástupem klinických symptomů mají nejvyšší citlivost ve srovnání se všemi ostatními laboratorních parametrů, nicméně, mají nižší prediktivní hodnota, tj. K. mohou být falešně pozitivní. Problém nadměrné léčby!

pamatovat. Leukopenie je závažné příznaky infekce (velmi citlivé a specifické).

PozorInfekce způsobené streptokoky skupiny B

pamatovat: Frází sestra, „nemám rád dítě“ brát vážně! Ve sporných případech je lepší začít přebytek než nedostatek antibiotické terapie. Nejpozději druhý den od zahájení léčby by mělo být, aby posoudila jeho účinnost na základě klinických dat a úrovně CRP. Pokud je to možné, po 2 dnech zrušit Antibiotika! Indikace k antibiotické léčby a výběru antibiotik by měla být posouzena na denní bázi!

Počáteční léčba infekčních chorob v průběhu prvních 5 dnech života

Počáteční terapie s neznámými patogeny:

• Ampicillin (alternativní schéma: mezlocilin / piperacilin) ​​a
• Cefotiam, alternativní schéma cefotaxim nebo aminoglykosid místo cefotaxim.
• Prevence infekcí způsobených houbami rodu Candida: od asi 5. den antibiotické léčby třetím dnem po jejím ukončení. Nystatin 1 ml / kg / den perorálně (rovnoměrně na krmení). Suspenze podáván dětem s gestační věk > 32 týdnů. Vyčištěný nystatin podáván dětem s gestační věk < 32 недель, при необходимости капать на слизистую оболочку полости рта (эффективность данной схемы профилактики у недоношенных не подтверждена исследованиями) [Е4].

Podezření meningitida:

• ampicilin
• cefotaximu
• Tobramycin (nebo jiné aminoglykosidy): Na třetí den léčby: kontrolovat minimální a maximální koncentrace antibiotika. Následně, v případě změny diurézy a plazmatické hladiny kreatininu, - opakovaná měření koncentrace.
• Po obdržení patogenu kultury s vhodnou citlivostí: meropenem.
• Kontroverzní: dexamethason, 0,5 mg / kg / den po dobu 2 podání. Délka léčby 2 dny. První aplikace se provádí před zahájením antibiotické terapie. To adjuvantní léčba je schválen pro použití v této věkové gruppe- ale účinnost jeho použití u novorozenců nebyla potvrzena issledovaniyami.Profilaktika infekcí způsobených houbami rodu Candida, které provádí výše uvedeného schématu.

důležitý: Použití cefotiam nedosáhne požadované koncentrace léku v mozkomíšním moku, imipenem není platný pro použití v léčbě meningitidy.

Pozor: Meropenem se nedoporučuje podávat dětem do 3 měsíců kvůli nedostatečné zkušenosti v užívání léku v této věkové skupině. Informovat rodiče!

Absence účinku léčby pro 1 až 2 dnech léčby, původce není znám:

• V případě infekcí způsobených Streptococcus skupiny B, nebo Listeria, dále aminoglykosidu, např. Gentamicin.

důležitý: Anaerobní infekce nebo NEC -> antibakteriální léky, jako je během počáteční léčby, metronidazol a navíc 20 mg / kg / den po dobu 3 nebo meropenemu podání namísto cefotiam.

Pozor. Když peripartálním matka antibakteriální terapie se liší citlivosti předčasný / termín děti na konkrétní infekce. Patogeny v tomto případě, jako pravidlo, koaguláza-negativní stafylokoky, enterokoky, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas a mnoho dalších. Za prvé, poraďte se se svým porodníkem údajů o bakteriální kolonizace matku!

Přerušení antibiotické léčby

V případě, že infekce proces do 48 hodin (!) Od začátku léčby antibiotiky (laboratorních hodnot, bakteriologických dat, klinického obrazu) není potvrzena.

Pozor: Údaje jsou založeny na klinických dat a ukazatelů krve pro antibiotickou léčbu. Bakteriologické údaje se týkají pouze výběr antibiotika. Proto drží antibiotickou léčbu lze přerušit, dokud nejsou výsledky plodin, pokud je předpoklad, že přítomnost infekce nebyla potvrzena data a klinické laboratorní parametry (CRP)

Monitorování účinnosti léčby

Klinické příznaky:

• Regrese příznaků.
• Při propuštění na konci léčby: klinická kontrola pediatr za 2-3 dny.

Laboratorní údaje:

• Kompletní krevní obraz.
• leukopenie < 4,0/нл: контроль уровня лейкоцитов через 4 часа. При эффективной терапии через 4 часа количество лейкоцитов увеличивается.
• Meningitida: opakované punkce 24-48 hodin. Výsledek setí musí být negativní, jinak - opakované lumbální punkce 24-48 hodin. Neprovádějí kontrolní defekt po ukončení léčby!
• Normální hladina celkového rozboru krve a normálními hladinami CRP v termínu dětí -> neprovádějí kontrolu po ukončení léčby.

adjuvantní léčba

Pozor: Adjuvantní terapie není méně důležitá než antibiotika. Z hlediska diferenciální diagnózy by měl vždy na paměti, že existuje duktuszavisimogo srdečních onemocnění (obstrukce levého srdce).

Ventilátor nebo jiné typy podpory dýchání (například CPAP.): Předčasný start! Není třeba provádět pouze, když stabilní stav dítěte.

Arteriální krevní tlak stabilizace průměrného krevního tlaku alespoň 30 kPa. Art.

Vnachale- zatížení objem bolusu: 0,9% roztok chloridu sodného (DIC - vyžadují FFP) 20 ml / kg 30 min - 2 hodiny (ve většině případů vyžaduje opakované bolusové vvedeniya- až 60 ml / kg, pokud je to nutné) [E2].

Přesná bilance tekutin: často velmi obtížné, aby se zabránilo zvýšení tělesné hmotnosti o 10% v první den života.

Další strategie závisí na dynamiku procesu [E2-3]:

• „Za studena“ šok, špatná funkce levé komory, smíšený venózní saturace kyslíkem < 70 %: нитропруссид или нитроглицерин, возможно амринон.
• „Za studena“ nebo „teplý“ šok, špatná funkce levé komory, přetrvávající plicní hypertenze novorozence, smíšený venózní saturace kyslíkem < 70 %: ИВЛ с применением N0.
• „Teplá“ šok, nízký krevní tlak objem grant noradrenalinu.
• Ultima poměr: ECMO?

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC): vit. K, FFP, AT III, v zoufalých situacích - výměnná transfuze.

trombocytopenie < 20 либо < 50/нл при наличии кровотечения: концентрат тромбоцитов — 10 мл/кг повышает уровень тромбоцитов в крови на 50—100/нл.

Imunoglobuliny: zvážit podávání imunoglobulinů v dávce 500 mg / kg / týden, dokud hladina IgG v krevní plazmě > 700 mg / potřebné dl- zejména v situacích, které vyžadují výměnu objemu krve (účinnost je velmi kontroverzní, ale musí být zváženo za použití velmi předčasně narozených dětí s porodní hmotností < 1000 г) [Е1].

opatrně. Některé imunoglobuliny (např., Sandoglobulin) obsahují sacharózu. Ve vybraných pacientů s existujícím onemocněním ledvin pozorované po podání imunoglobulinu selhání ledvin. Diskuse o možném přenosu prionů pomocí imunoglobulinů přípravků dosud nebyla dokončena!

Korekce hypoglykemie, metabolické acidózy, elektrolytové nerovnováhy a anémie.

Při absenci účinku léčby na 2 dny a podezření infekce spojeného s centrálním žilním katetrem: odstranění centrální žilní katétr.

opatrně. Plastový katétr do periferní žíly, může být také zdrojem sepse!