Medicína založená na důkazech a zdravotní logika

Účinné diagnostické metody a léčba chorob tradují z učitele na žáka. Tento způsob přípravy má řadu zjevných nevýhod. Zejména je ovlivněna nadměrným závazek ke školení své lékařské empiricky získané zkušenosti a neschopnost nebo neschopnost rychle inovovat staré metody a zavést nové, sofistikovanější. Kromě toho, že přecenil význam výsledků pozorování omezeného počtu pacientů bez posouzení přínosů a škod léčby pro pacienta. Všeobecně uznávané formálně pravidla pro posuzování spolehlivosti způsobu vyšetření a léčba nemocného chyběly.

V souvislosti s realizací důležitosti spolehlivých údajů v diagnostice a léčbě nemocí z 1980 jsme začali realizovat přístupu založené na důkazech pro rozhodování lékaře klinického rozhodování, který je založen na dvou požadavků:

• věnovat větší pozornost vyhodnocení přínosů léčby / diagnóze onemocnění a riziku lékařského zákroku;
• vybrat nejlepší lékařský zásah z pyramidy údajů uvedených v odborné literatuře, které leží na úpatí metodických nedostatků práce a její vrchol - nejspolehlivější vědecký výzkum.

medicína založená na důkazech porovnává údaje o pacientovi (privátní data) s výsledky výzkumu získané ve skupině pacientů (obecné informace).

Je dobře známo, že přesnější je definice, takže je méně jasný. A výše uvedený, jeden z typických definici medicíny založené na důkazech, mnozí lidé myslí, není zcela jasné. V této souvislosti budeme dávat jasný, ale může být méně přesný výklad pojmu „medicína založená na důkazech“. Pokud je naprosto zjednodušit, medicína založená na důkazech - klinický úsudek na základě spolehlivých vědeckých údajů, nebo jinými slovy, že vědecké údaje, které se dá věřit. To vyvolává přirozenou otázku - pak tam jsou vědecká data, která nemůže být důvěryhodný? Jak tedy, že se ukázalo, že vědeckým?

Video: Účinnost jaterní z pozice medicíny založené na důkazech. Plyusnin SV

Měli bychom okamžitě odstranila nekalý reprezentaci vědeckých údajů - fit výsledků vědeckého výzkumu v rámci očekávaného výzkumníka nebo doprava (z jakéhokoli důvodu) v důsledku výzkumného pracovníka. Tyto výzkumné studie jsou vzácné, a neberou v úvahu medicíny založené na důkazech. Hovoříme o dobré víře udělal vědeckých studií, jehož výsledky nemohou být považovány za spolehlivé. Typickým příkladem nespolehlivého Výsledkem je vědecký výzkum, že i když bylo zjištěno, že změnu testovací parametr v očekávaném směru, ale to nebyl významný. A rozšířit rozsah výzkumu tak, aby výsledek byl jednoznačný, autoři vědecké práce nemá prostředky (peníze, nevolnosti, kvalifikací, atd).

Proč tedy publikovat takové nespolehlivé údaje ve vědecké literatuře? Správná odpověď je následující. Pokud takové práce je singulární, pak jeho výsledky nemohou být použity v klinické praxi (medicína založená na důkazech). Pokud však podobnou práci publikoval ve vědecké literatuře, poměrně hodně, za pomoci speciálních metod (meta-analýza), vyvinutý v rámci medicíny založené na důkazech, výsledky tento druh práce může proměnit spolehlivé skutečnosti.

Vezměme si za příklad meta-analýzu, pro které jsou vybrané výzkumné práce, které splňují určitá kritéria spolehlivosti výzkumnou organizací. V tomto případě, ne všechny vybrané zboží spolehlivé výsledky byly získány určitý vliv, například pro léčení. Výsledky těchto studií jsou obvykle ve formě grafu, který lze považovat za schematickém obraz lesa s dostatečnou představivost.

Předpokládejme, že nespolehlivé výsledky - důsledek nedostatečného přehledu velké skupiny. Potom se svazek skupin pacientů do jednoho článku velké skupiny (se spolehlivými a nespolehlivým výsledkům) může poskytnout výsledky v množství vysokou věrností - nejnižší bod na grafu. Odtud název - meta-analýzu, tj Analýza výsledků mimo Společenství ( ‚meta‘) samostatných článcích. Výsledkem je další „logický“ závěrem. Jako spolehlivý výsledek metaanalýzy se získá spojením článků s spolehlivé a nespolehlivým výsledkům, je třeba předpokládat, že ve všech součástí v meta-analýzy studie zkoumala účinek je pozitivní. A výrazně pozitivní meta-analýzy je do značné míry závislá na práci jsou v něm zahrnuty s výrazným efektem. Než ve větším pracovním pozitivní výsledek a co to autenticky, tím více spolehlivé důkazy o účinnosti dopadu v meta-analýzy. Nicméně, tato logika je poměrně kontroverzní. Za účelem ověření toho, zvažte graf podrobněji.

Graf ukazuje, že meta-analýza vybraných čtyř děl patří do stejné výzkumné skupiny (Gitswiller et al.). A je to právě tato skupina vědců získala nejvíce přesvědčivé pozitivní výsledky, protože to je jedna skupina, pak se do analýzy zahrnuty nebyly skutečně pracují čtyři a jeden. Potom, když budeme předpokládat, (jako myšlenkový experiment), že výzkumná skupina provedla studie zkreslená, a vyloučit ji z výsledků analýzy, některé ze zbývajících studií bude možné kombinovat spolehlivý výsledek. Na konci se ukáže, že ve většině prací s negativními výsledky. A když si uvědomíte, že raději publikovat pozitivní výsledky vlastně zastoupeny ve vědecké literatuře, informace není zdaleka úplný a meta-analýza není ideální způsob prokázání spolehlivosti léčby nebo diagnózy choroby.

Meta-analýza byla navržena epidemiologové pouze pro výpočet potřebného počtu pacientů zařazených do studie bylo zajištěno statisticky platné ukazatele plánovaného výzkumu a nikoli pro výrobu kategorické a konečné rozsudky. Z tohoto důvodu se výsledky meta-analýzy by měly být základem pro plánování klinických pokusů, při nichž získaných výsledků meta-analýzy je třeba ještě potvrdit. Takže i vážné výzkum, jehož výsledky byly podrobeny meta-analýzu, je třeba brát velmi kritická. I když je třeba poznamenat, že meta-analýzu uznány jako nejlepší nástroj pro medicíny založené na důkazech.

Dalším příkladem možného nespolehlivost některých vědeckých experimentů. Pro větší kontrolu nad studii použit takzvaný double blind - ani pacienta (úroveň 1 „zaslepení“) nebo lékař (2nd level of „zaslepení“) neví, onemocní lék nebo placebo ( „dummy“). Na konci studie ve srovnání s výsledky léčby. Je zřejmé, že lék by měl mít mnohem lepší efekt. V případě, že studie použila „zaslepení“, říkají to pod kontrolou a v případě, že volba placebo / léku pro léčbu nastane náhodně, se nazývá randomizované kontrolované studie (RCT).

Lstivost RCT lze vidět na známou anekdotu o vědce. Nešťastný vědec se rozhodl vyzkoušet, kde bleší je orgán sluchu. Za tímto účelem se utrhl nějaké blechy nohy a nařídil jim, aby skok. Vzhledem k tomu, blechy skok zastavil bez nohou, vědec udělal „přirozenou“ závěru, že orgán sluchu od blech je v nohách.

My doplnit tuto anekdotu: Předpokládejme, že blechy výzkumník - svědomitý učenec, který se rozhodl zkontrolovat výsledek v RCT. K tomu, požádal svého kolegu, aby trhat nohy nějaké blechy - v závislosti na tom, zda je hlava nebo orel. Pak se dal do pytle blech s nohami nebo bez nich, a sáček chvění dobře promíchejte blechy. Vedle požádal kolegu, aby slepě odstranit blechy ze sáčku a dát na stůl, a nařídil blechy skočit a teprve potom zkoumány, je u nohou blechy či nikoli. Je zřejmé, že v tomto případě, skok bude nejen blechy bez nohou a vědec konečně „přesvědčil“, aby byl orgán sluchu je v nohách. Ve stejné době, jak vidíme, jsme splnili všechny formální znaky řádného dvojitě zaslepené studii:

• noha roztrhané, ne všechny blechy (efekt „falešné“, tj. řiditelnosti);
• noha náhodou roztrhané (randomizace);
• vědec, výběr blechy, není známa, nebo ne s kartami blechami (první „zaslepení“);
• řešitel blech, který vydal rozkaz blechy skočit, ani zjistit, jestli mají blechy nohu (druhý „slepota“).

Zatím závěr ukázal nesprávný. Je-li experiment plánována jako celek to není pravda, a to i nejnáročnější technické metody jeho organizace nemůže nic vyřešit. Co chyba? Metoda výzkumu, který neodpovídá úloze - studie o slyšení v blech. Volba pohybu živá bytost v reakci na zvuk jako kritérium „slyšet / slyší“ v zásadě nezpůsobuje konkrétní námitky, protože je dobře známo, pozorování. Nicméně, toto zvíře musí mít alespoň možnost se pohybovat, což zbavilo vědec blechy, zvedání nohy.

Na základě těchto skutečností je zřejmé, že moderní diagnostika chorob by měly být založeny na spolehlivých vědeckých důkazech, a to není snadné, protože ne všechny skutečnosti publikovány v odborných článcích, prokázána.

V roce 2002 klasifikaci stupněm spolehlivosti vědeckého dannyh1, která posoudit riziko lékařský zákrok, metodické kvality studia, a na tomto základě vydávat doporučení.

Stupeň 1 - výhody lékařských zákroků na újmy na zdraví jsou jasné a plně ospravedlnit náklady, zatímco na úrovni 2 doporučení jsou méně přesvědčivé. Abeceda míra odráží kvalitu výzkumu:

• A - RCT nesporně spolehlivé výsledky;
• B - RCT s méně spolehlivých vědeckých výsledků;
• C - pozorovací studie nebo hodnocení výsledky získané z jedné skupiny do druhé skupiny estrapoliruyutsya;
• C + - s dostatkem spolehlivých výsledků vzhledem k malému objemu výzkumu nebo z jiných důvodů.

Podle této klasifikace, důležitou roli při posuzování spolehlivosti diagnostického testu hraje výpočet citlivosti a specificity. Citlivost testu se vypočítá následujícím způsobem:

Th = FE / (IP + EA),

kde Th - citlivost testa- SP - skutečně pozitivní testa- LO - falešně negativní výsledek testu.

zkouška citlivosti - poměr počtu pacientů s diagnózou, obhájil testu (pravý pozitivní výsledek v čitateli vzorce), ke skutečnému počtu pacientů (pravdivě pozitivní + falešně negativní výsledek ve jmenovateli), a proto může být považováno za ukazatel správně pozitivních výsledků testů (pozitivní pro nemoc).

Specifičnost zkoušky se vypočte následujícím způsobem:

PT = IO / (AI + LP)

kde PT - specifičnost testa- IO - platí negativní na výsledky LP - falešně pozitivní výsledek.

Specificita testu - poměr počtu zdravých osob diagnostikuje není obhájil v testu (pravý negativní výsledek v čitateli vzorce), na skutečný počet zdravých (true negativní + falešně pozitivního výsledku ve jmenovateli). Mu v tomto ohledu lze považovat za indikátor skutečných negativních testů (negativní zdravé).

Video: Vasily Vlasov: Co je "medicína založená na důkazech"

Vezměme si jako příklad důkazu of Endocrinology, a to jak v rámci přechody 1A-2C vyhodnocení některých diagnostických testů.

Příklad. Pro doložení diagnostického hypotézu „Cushingova nemoc“ je třeba pomocí magnetické rezonance (MRI) hypofýzy. Nádor hypofýzy v této studii zjištěn u 50-70% pacientů. Když nádory větší než 6 mm v průměru a biochemické testy pozitivní (testy potlačení dexamethason, charakteristických pro Cushingova nemoc), je to považováno za potvrzenou diagnózou (diagnostické hypotéza se převede do konečné diagnózy) a pacient je předepsáno odpovídající léčbu. Nicméně, s MRI charakteristické změny nádor hypofýzy zjištěna u 10% pacientů, a to bez endokrinních onemocnění, které byly uvedeny v Ref 1C vlastností:

100 zdravých dobrovolníků a 57 pacientů s Cushingovou chorobou byla provedena s vysokým rozlišením MRI. Výsledné obrazy byly požádány, aby zhodnotit tři nezávisle kvalifikované diagnostikované pacienty, kteří neměli zpráva ( „oslepení“). V Cushingova nemoc byly detekovány léze na MRI v 56%, i když nekorelují s tím, co bylo pozorováno v průběhu chirurgického zákroku na hypofýzy. U zdravých dobrovolníků byly nalezeny prohledá změny v 10% případů.

Takže v případě, že malá velikost nádoru hypofýzy (méně než 6 mm), pravděpodobnost je dostatečně vysoká, že to nemá nic společného s Cushingovou chorobou není. Kromě toho, i když Cushingova nemoc pouze polovina pacientů tomografické viditelného znaku pro změnu nádor hypofýzy. V důsledku toho je pro malé velikosti nádoru hypofýzy nebo nepřítomnosti jakékoli změny na MRI diagnostice Cushingova nemoc zůstává hypotetická. V těchto dvou případech Cushingova nemoc pro ověřování se s výhodou provádí bilaterální odběr krve z dolní skalním sinu pro stanovení adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Koncentrace ACTH v krvi proudící z hypofýzy v dutiny by měla být výrazně vyšší než v periferním žilním oběhu, jestliže syntetizuje ACTH nádor hypofýzy (který ve skutečnosti je Cushingova choroba).

Při tomto postupu, diagnostický katetr pro odebírání vzorků krve se umístí do levé a pravé kamenité (petroznyh) dutin, a hladiny ACTH byly měřeny současně ve vedlejších nosních dutin a periferních žil před a po podání kortikotropin uvolňující hormon (CRH), který stimuluje sekreci ACTH. Výsledky jsou vykládány v souladu s údaji uvedenými v kvalitě práce 1C + 2.

Tato práce byla provedena prospektivní studii 281 pacienta, Cushingova syndromu, ve kterém byly vzorky krve provedeny Rocky (petroznyh) dutin. ACTH v krevních vzorků před a po podání KRG provádí v 262 pacientů. Diagnóza byla ověřena operace u 246 pacientů. V ACTH onemocnění koncentrace skalním koncentraci sinus ACTH Cushingova než v periferní žíly z: (a) v základním stavu (bez podávání AWG) - 2raza- v (b) po stimulaci CWP - v zrazy.

Citlivost na (A) je 95%, a na (b), - 100%, zatímco specifičnosti - 100% pro oba testy. stoupání >1,4mezhdu vlevo a vpravo dutin umožňuje lateralizovaného léze.

Rutinní použití ACTH v odběru krve z kamenité dutin je nežádoucí s ohledem na složitost postupu, zejména v případě malých rozměrů „tichá“ nádory hypofýzy, které zpravidla nevyžadují žádné zásahy. V tomto ohledu bylo navrženo více než jednoduchý alternativního způsobu vyšetřování - vzorků krve z krční žíly - v kvalitě práce menší než 1C + 3.

Do studie bylo zahrnuto 74 pacientů s prokázanou chirurgicky Cushingovou chorobou a 14 pacientů se syndromem mimoděložní ACTH (chirurgicky ověřeným u 11 pacientů, okultní - do 3 osob). V případě odběru vzorků krve od oblázkové na ACTH (petroznogo) sinusového testu citlivosti bylo 98% a specificita - 100%. Při odběru vzorků krve z krční žíly citlivosti - 83%, specificita - 100%. V této souvislosti se doporučuje, s omezenými technickými možnostmi pro diagnostický screening ACTH odběrem krve z krční žíly, s negativním výsledkem a nenulovou pravděpodobnost Cushingova nemoc - potvrzení diagnózy odběr krve skalním sinus.

Jak je patrné z příkladu, stupeň spolehlivosti výzkumu nepřesahuje + 1C, který je typický pro diagnostické testy: literatura je obtížné najít studii se spolehlivostí 1 A. Je zřejmé, že kvalita v diagnostice onemocnění je určena nejen dostatečné choice test odpovídající předběžné diagnóze, ale také spolehlivost test sám o sobě, což je obvykle není nejvyšší z hlediska medicíny založené na důkazech.

V roce 1989 mu byla nabídnuta hierarchii spolehlivosti (důkazy) představil ve vědecké literatuře údajů4, která samostatně uvažovaného spolehlivost a kvalitu vědeckého výzkumu.

Příkladem využití této klasifikace - charakteristika vede výzkumné práce týkající se účinku na ztrátu hmotnosti po manifestaci diabetes mellitus 2. typu.

Skutečný příklad ukazuje praktické využití této klasifikace problému. Zejména to, co by měl učinit rozhodnutí, pokud v některých meta-analytických studií prokázaly, že léčba s rosiglitazonem zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, zatímco jiní - ne? Může tento problém přijít aritmeticky: více než meta-analytické práce je instalován, tím spolehlivější závěr. Ve třech meta-analýzy ukázaly, že rosiglitazon zvyšuje kardiovaskulární riziko, a to pouze jednou - to nezvýší, a proto rosiglitazon zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Na druhé straně je zřejmé, že Lago a kol. Stavěli jejich totožnost na meta-analýzu RCT provedena velmi benigní - v kontrastu Cobitz, Nissen a znamení, které jsou vyloučeny ze své analýzy těchto prací. Tak, jak je uvedeno výše, výběr metaanalýzy studií v konečném výsledku závisí. Diabetes vědecká komunita, potýkají s tímto problémem, rozdělena do příznivci zvýšeným kardiovaskulárním rizikem během léčby rosiglitazonem a jejími odpůrci. Nakonec, nicméně, konečné rozhodnutí - vyloučit z rosiglitazonem klinické praxe - byla vydána v roce 2010 na základě rozhodnutí malou skupinou amerických vědečtí odborníci „Office léčiv a přípravků“ banální hlasování.

Tak, v současné době, sporných lékařských případech se rozhodnutí skutečně přijato intuitivně, nikoliv v důsledku některých zřejmých pravidel. Postoj lékařského výzkumného společenství medicíny založené na důkazech jasné, jestli lékařskými odborníky rozsudky ve srovnání s přesný matematický - nemůže být výsledkem násobení, např «2x2 = 4" , mít právo na základě výsledku hlasování skupiny uznávaných matematiků. Rosiglitazonem na základě výsledků medicíny založené na důkazech bylo léčeno tímto způsobem! Nicméně, ve spravedlnost je třeba poznamenat, že medicína je stále příliš složité pro lidské úlohy inteligence, která nepřináší úplnou formalizaci jako „čisté“ matematiky.

Forte medicína založená na důkazech je, že usměrňuje zkušenosti klinické praxi z jediné studie nemoci na vyhotovení znaleckého posudku na základě rozsáhlého výzkumu, který neustále vyvíjejí a přispívají k pokroku v lékařské praxi. Tento lék je založené na důkazech je vědecký základ experimentu, zejména RCT, který slouží jako základ pro klinickou praxi.

RCT - velmi silný výzkumný nástroj, který umožňuje vysokou míru spolehlivosti produkovat lékařské důkazy, ale jeho vědecká sofistikovanost zároveň je slabost, pokud jde o lékařské praxe. Ne vždy podaří běžné lékařské praxi zkoumat (rafinovaný) pacientů v přísném souladu s vyšetření pacienta vybraného ve studiích podle přísných kritérií pro zařazení / vyloučení. To znamená, že výsledky získané ve studiích, není zcela možné přesunout do běžné klinické praxi. Lékař s přihlédnutím výsledky RCT jsou obvykle nuceni používat s určitou mírou nejistoty, což ponechává větší či menší míře IU mimo RCT, vidět to jako zlatý mlýnského sáňky, obvykle nedosažitelné v klinické praxi. V opačném případě se většina pacientů vůbec zůstat bez vyšetření a / nebo ošetření.

Další omezení RCT - vysoké náklady a složitost, výsledek není pro každého, a to iv běžných, klinických situacích, tento typ studie. Typický příklad - použití vysoce výkonné domácí antiarytmické drog VFS, které nenajdete v žádném cizím lékárně. Máte-li v úvahu, že kombinovaná léčba lék - spíše pravidlem než výjimkou, je počet možných a nezbytných zkoušek je prostě bezbřehá, a tudíž nevymahatelné.

Dalším omezením pokusů - rozsudky soudů jsou založeny na tzv „tvrdých“ kritérií - úmrtnosti, nemocnosti (infarktu nebo mrtvici, například), etc., zatímco v klinické praxi, je rozhodnutí založeno pouze na „náhrada“ ( „soft ‚) kritéria - cholesterolu, lipoprotein, kvalita života pacienta, jeho preference, atd. Z tohoto důvodu je výzkum jsou jen některé informační základna pro lékaře a nejsou závazné doporučení, protože nebere v úvahu konkrétní okolnosti konkrétního pacienta. A úkolem lékaře je právě integrovat vědecké důkazy v lékařské a diagnostické praxi.

Zásadní rozpor mezi zastánci medicíny založené na důkazech a praktických lékařů není pouze nedostatek spolehlivých studií, které odrážejí klinické a behaviorální charakteristiky jednotlivých pacientů, ale také k tomu, že takový výzkum je nepravděpodobné, že by nikdy být spokojeni. Přes řadu jasných výhod RCT ochoty k jejich zavedení do běžné lékařské praxi - ani jeden z nich. Příliš kategorické doporučení všeobecně realizaci výsledků medicíny založené na důkazech v klinické praxi může snadno vést k neochotě poskytovat lékařskou péči mimo medicíny založené na důkazech. Výsledkem je, že v extrémní formě, namísto pozitivního výsledku lze získat „evidenční ochrnutí“ z lékařské služby.

Uvedené kritické poznámky o klinickém výzkumu, neznamená, že všechny vědecké úspěchy v lékařství jsou nestojí za nic. Oni jen odrážejí extrémně vysokou složitost předmět vědeckého studia - lidské tělo. Navzdory mnoha překážkám při provádění takového výzkumu, vědecké pokroky v medicíně jsou obrovské. Jen díky jejich zavádění do klinické praxe medicíny dochází k rychlému pokroku, a to zejména v posledních desetiletích. A lékařské technologie postupuje tak rychle, že je třeba pro kontinuální postgraduální vzdělávání lékařů.

Založené na důkazech lékařské praxe

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je účelnější používat termín „založené na důkazech lékařskou praxi“ namísto užší, ale stále častěji používají termín „medicína založená na důkazech“. Důkazy lékařské praxe je charakterizován následujícími vlastnostmi:

• by měly, pokud je to možné, při rozhodování o použití vědecky doložené údaje;
• budete muset použít nejspolehlivější existující v okamžiku rozhodovacích dat v klinické praxi;
• vědecky prokázané údaje v praxi by měli používat ty, které jsou nejvhodnější pro zájmu pacienta.

Založené na důkazech lékařské praxe zahrnuje práci s vysoce profesionální lékaře nejspolehlivějších vědeckých údajů. V klinické rozhodování a poskytování zdravotní péče, profesionalita se projevuje nejzřetelněji v efektivní diagnostiku a souhlasného postoje k problematice pacientů a jejich práva a preferencí.

Diabetes mellitus je dobrým příkladem toho demonstrativní lékařské praxi po dobu nejméně čtyř hlavních důvodů:

• Pacient s diabetem - ústřední postavou péče;
• u pacientů s diabetem mají multidisciplinární zdravotní péče;
• prevalence diabetu rychle roste ve světě;
• Přítomnost velkého základny vědecky prokázaných skutečností.

Za prvé, léčebné programy a prevence pro diabetiky jsou určeny pro dlouhodobé změny životního stylu, které nelze dosáhnout v případě, že pacient nechce měnit, a pokud nebude mít profesionální podporu. Pro provádění lékařských praxí a pacientů založené na důkazech musí být vědomi existujících lékaře vědecké poradenství a přínosy (nebezpečích) jejich použití.

Za druhé, že pacient vyžaduje multidisciplinární péče. Pacienti s diabetem a většina jeho rodiny se zaměřuje na diabetes služby. Pro úspěch léčby v úzké spolupráci by měl fungovat, zdravotní sestry, dietologové a nožní specialistů, psychologů a lékařů. Výsledkem je, že služba Diabetes - živý příklad založené na důkazech lékařské praxe, na rozdíl od medicíny založené na důkazech.

Za třetí, v důsledku zvyšující se výskyt diabetu se stává společensky významné onemocnění. A konečně, existuje mnoho vědecky ověřené údaje o léčbě diabetu a jeho komplikací, které vyžadují naléhavé realizaci v klinické praxi.

Každý lékař - skutečný průzkumník onemocnění, protože to vždycky trvá rozhodování o zdravotním stavu s určitým stupněm nejistoty, a proto musí být připraven se setkat s nekorektním diagnostické a léčebné výsledky. Lékař má analyzovat nejen přijatá data, ale také literární zdroje, vyhodnocení příznaků a průběhu onemocnění, která umožňuje poskytovat adekvátní lékařskou péči. Proto je pochopitelné, že zkušený lékař méně často mylně nováček klinik, kteří mohou dobře číst nic víc.

Konečným cílem stanovení diagnózy choroby - identifikace kritérií pro výběr nejlepší léčbu. V ideálním případě, kritéria zpracování by měly být vybrány z rozsahu možné, vedené porovnání výsledků léčby a ve skupině placeba. Například, v klinické studii porovnávající dvě metody - A a B. Při provádění postupu A byl hodnocen vysoce specifickou hladinu C-reaktivního proteinu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. V závislosti na úrovni vysoce specifické, C-reaktivní protein byl podáván placebo nebo léčení statiny. Na léčbu placebem u 24% pacientů došlo k rozvoji infarktu myokardu, a pouze 12% - na pozadí léčby statiny. Ve způsobu zkoumání normální C-reaktivního proteinu, a výsledky studie také předepsat statiny nebo placebo. Výsledkem je, že 12% pacientů s placebem vyvinula infarkt myokardu, a během léčby statiny - stejné 12%. Tyto výsledky naznačují, že způsob v ne identifikovat pacienty, kteří by měli být předepsané léčby, v tomto pořadí, je nižší než v metodě A.

Při absenci potřebné pro rozhodnutí klinického výzkumu u lékaře, však mohou být některé úvahy, které umožňují, aby identifikovat skupinu pacientů, u kterých se efekt léčby být odlišné od placeba, pokud se vezme v úvahu, jsou k dispozici k tomu, figuruje jako vedlejší efekt produkt, jeho cena, atd. Zhodnocení rovnováhy mezi léčbou volby výhody a nevýhody, lékař může tvořit nějaký diagnostický koncept, ve kterém se jeho teoretické argumenty o vhodnosti zvolené léčby budou shrnuty v přítomnosti určité kombinace výsledků průzkumu pacienta.

Příklad - způsob zahájení léčby diabetes mellitus typu 2, navrhovaný americký diabetologa Ralph DeFronzo, - «trojitý úder„. To pochází výhradně z teoretického, tj nebyla prokázána v klinických studiích naznačují, že kombinace těchto tří antidiabetiky - biguanid metformin, thiazolidindion pioglitazon a inkretinomimetika exenatid (BYETTA) - budou moci nejen ke snížení hladiny glukózy v krvi, ale také k obnovení funkce buňky a způsobují zhoršení diabetu. Jeho diagnostické koncept je v tomto případě - diabetes typu 2 se sníženou sekrecí inzulínu (exenatidem snížené a pioglitazon), úbytek hmotnosti-buňkách slinivky břišní (obnovuje exenatid), hypersekrece glukagonu (potlačuje exenatidem) a rezistenci na inzulín (metformin a pioglitazon pokles).

Diagnostickým znamení / kritériem a EBM

Z hlediska diagnostického testu EBM (test) - zdravotní parametr, který spojuje skupinu pacientů, což ukazuje na určitou léčbu, což je zřejmé z formulované diagnózy. Například, stanovení diagnózy „diabetes“ a přiřazené hypoglykemický terapii při překročení mezní koncentrace glukózy v krvi (diagnostický test). Ve výsledku výzkumu může být to, že dříve užívaná diagnostická kritéria / atribut se musí změnit, a to vede k expanzi skupiny pacientů, které vykazují odpovídající diagnostiky. Typickým příkladem v tomto ohledu je opět diabetes. Jako výsledek rozsáhlého výzkumu ukazují, že i minimální přebytek glukózy ve srovnání s určitou průměrnou statistického ukazatele výrazně zvyšuje riziko rozvoje diabetické retinopatie. V důsledku toho byla přezkoumána kritéria pro diagnózu diabetes mellitus - práh „glykemické normy“, byla snížena. A ti pacienti, kteří podle starého klasifikaci netrpěli cukrovkou, podle nové klasifikace byli nemocní.

Je možné, že diagnostická funkce, které mají být otevřeny v budoucnu, který uvolní skupinu pacientů s větší účinností, který vyžaduje léčbu. A pokud budete používat novou značku skupinu pacientů, které budou muset předepsat léčbu, bude širší, pak nahradí starou diagnostickou funkcí. Pokud tedy nová postava nahradí starý na důkazech, jeho použití by mělo vést k rozšíření skupiny pacientů, u kterých může být přiřazen k účinné léčbě, nebo alternativně, může být ze skupiny pacientů, jejichž léčba by samozřejmě neefektivní vyloučeny.

Výměna starého k novému diagnostické funkce není vždy hladká. Pro diagnostiku diabetes mellitus navrhl, že studium koncentrace glukózy v krvi ve studii obsahu glykovaného hemoglobinu. Důvodem pro tuto výměnu prochází kontrakcí skupiny pacientů, kteří prokázali hypoglykemickou léčbu.

Video: Základy medicíny založené na důkazech. 2013

Většina diagnostická kritéria na základě statistických reprezentací například průměrnou rychlost a stupeň odchylky od něj. Čím větší parametr odchyluje od střední hodnoty, tím větší je pravděpodobnost patologii. Nicméně, to je nejasné, co představuje významný odklon od normy. Stručně vybrán relativní hodnotu 95%. Ilustrativním příkladem - růst. Průměrný růst mužů v Rusku je asi 175 cm. Ve studii velkou skupinu mužů je stále v určitých mezích u 95% mužů. Tyto krajní body (řekněme, 150 a 200 cm) a je zvolen mimo normální rozmezí. Tento 95% interval kód je také nazýván v „dvou standardních odchylek“ statistiky a lékařské (nestatistické) hlediska je libovolný, protože není založen na principech medicíny založené na důkazech. Jako příklad mohou sloužit jako klinických diagnostických kritérií pro diabetes mellitus „mikroalbuminurií“, když je rychlost vylučování albuminu močí více než 2 standardní odchylky (tj. >20 ug / min). Vezměme si za příklad klinické studie, proč to může vybraný práh kritérium předpokládat libovolný z hlediska EBM.

V klinické studii u pacientů s diabetem typu 2 diabetes hodnotila účinnost antihypertenzní léčby v závislosti na rychlosti vylučování albuminu - 20 nebo 40 ug / min. Antihypertenzní léčba neovlivnila progresi diabetické nefropatie, kdy byla albuminu rychlost vylučování měnit v 20-40 ug / min (účinek není odlišná od placeba). Z tohoto důvodu bod rozhodování o tom, zda antihypertenzní terapie by měla být albuminu močí >40 g / min. Aby však bylo možné změnit uznávaná statistická kritéria pro lékařské důkazy, jedna taková studie nestačí. Chcete-li to, budete potřebovat více dokázat, že kritéria 20 a 40 mikrogramů / min se neliší, pokud jde o druhý očekává, že patofyziologické hlediska nepříznivých výsledků diabetu.

Při diagnostické funkce absolutní (tedy nejen nezbytné pro diagnostiku onemocnění, ale dostačující), diagnostický logika je velmi jednoduchá: neexistuje žádný důkaz potvrzuje diagnózu, a její nepřítomnost - vylučuje, například v případě, zvýšená glykémie - diabetes, a pokud nezvýšil, pak to není. Složitější klinický logický věnována samostatná sekce níže.

Specifikem / kritériem a EBM

Z hlediska EBM umožňuje specifickou symptom onemocnění s vysokou pravděpodobností pro detekci pacienta diagnostickou funkcí. Tedy, v případě, že hladina glukózy v krvi nalačno předmětu má mírně zvýšil (tzv s poruchou glykemie), pravděpodobnost, aby zjistil, že zjevné diabetes v OGTT je výrazně vyšší, než je normální glykemie. V tomto případě, narušené odbourávání glukosy - Specifikem diabetes mellitus, který umožňuje, aby byla detekována s vysokou pravděpodobností v diagnostický test (OGTT). Pokud je určitá funkce (např., Na lačno glukóza) byl použit pro obyvatelstvo průzkumu, je charakterizována parametry, jako je citlivost (jak dobře test identifikuje jedince s neznámou nemocí, jako je diabetes) specificitou (i vyloučit ty s neznámou nemoc) a koeficientem pravděpodobnosti ,

Aby však bylo možné posoudit určité charakteristiky, jako je diferenciální diagnostiky použití jiných charakteristik. Jeden z nich - počet nemocí, u nichž je to znamení. Čím méně - tím lépe. Například, glykosurie vyskytuje v diabetes a diabetes insipidus (ND) a hyperglykemie - pouze v případě diabetes mellitus. Proto hyperglykémie - nejlepší údaj o specifické než glykosurie.

Dalším prvkem, - schopnost testu rozlišit diagnóz párové porovnání, jako jsou hladiny hormonů štítné žlázy nám umožní rozlišit toxický a netoxické strumy.

Diferenciální diagnóza může být použit, a výpočty citlivosti testu. Například, rozlišit tyto dvě choroby, což vedlo ke zvýšení krevního tlaku pacienta - aldosteromu a feochromocytom. Diagnostikovat aldosteroma zjištění úrovně aldosteronu, a feochromocytom - úroveň metanefri nový. A nechat citlivost na aldosteron je 70% a metanefrinů - 90%. Poměr těchto ukáže velikost dávek procent jednoho testu nad druhou.

Lékařský logika a medicína založená na důkazech

Z popisu principů medicíny založené na důkazech může budit dojem, že logika jednostupňovou rozhodování v medicíně - určil pacient diagnostický test vědecky podloženou a diagnostiky je připraven. Nicméně, toto je jen poslední krok logické diagnózy chorobného procesu, k němuž musíme nějak přiblížit ještě. Po všech diagnostických testů obrovský set a od muset vybrat takovou, která umožní diagnostikovat nemoc. Ve skutečnosti by měl lékař navrhnout diagnózu před tím, než budou přiděleny na diagnostický test, tedy Lékař dělá správné diagnózy až do jmenování diagnostického testu, což jen potvrzuje názor lékaře. A, jak je patrné z výše uvedeného, ​​v formalizace medicíny založené na důkazech studie diagnóza lékařských testů se redukuje na těchto statistických parametrů, jako je citlivost, specificity, a ostatní, ale to je charakteristická pouze poslední logický krok diagnostiku choroby.

Informovanou volbu diagnostický test problém je mimo metod medicíny založené na důkazech a základní lékařské logiky. Ona je tak triviální, že pouze malá část z nich mohou být předmětem formalizace, umožňující vytvářet počítačové programy na podporu diagnostických rozhodování.

Z výše uvedeného je zřejmé, že člověk může být vysoce kvalifikovaný odborník v medicíny založené na důkazech, a nikoli být schopen správně diagnostikovat a naopak, mají pouze obecnou představu o tom, medicíny založené na důkazech a aby byly účinné diagnostik. To, co ve skutečnosti pozorujeme v reálném klinické praxi.