Opožděná puberta nebo nedostatek puberty (sexuální infantilismus)

Podle těchto kritérií, na 0,6% dospívajících ve zdravé populace je třeba poznamenat, ústavní zpoždění růst a pubertu. Takoví pacienti potřebují ke sledování více než v léčbě, a budou všechny normální fáze puberty, i když později než jejich vrstevníci. Zkušený lékař by měl někdy obtížné rozhodnutí, jeden z pacientů starších uvedené v algoritmech průzkumu, má ústavní zpoždění puberty a který má organické onemocnění.

Konstituční opoždění růstu a vývoje

Konstituční zpoždění puberty raději pacienta s opožděným nástupem sexuálního vývoje, který zaostává věku od jejich vrstevníky, ale který trvale udržuje normální růst a jehož kostní věk je za o 2,5 SD průměru. Tito pacienti jsou na distribuční křivce věku nástupu puberty u staršího věku. Na podporu při diagnostice vykazují rodinnou anamnézu opožděné puberty u rodičů a bratrů / sester. V mnoha případech, a to i v případě, v době kontroly neexistují žádné klinické známky nástupu puberty, již bylo počáteční zvýšení koncentrace pohlavních steroidů, a bazální koncentrace LH, měřeno pomocí ultrasensitivní sad třetí generace, stejně jako LH v reakci na stimulaci s agonisty GnRH odpovídají hodnoty v pubertě , U chlapců, koncentrace testosteronu výše v 8.00 hodin 20 ng / ml (0,7 mmol / l), je také ukazatelem vývoje sekundárních pohlavních znaků, které by mělo dojít v následujících měsících.
V některých případech je nutný dohled po celé měsíce nebo roky před tím, než je diagnostikována. Typicky, sekundární pohlavní znaky se objeví, když je věk kosti odpovídá 11 (dívky) nebo 12 (chlapci) let, ale může být významné odchylky. Většina pacientů s ústavním zpoždění puberty téměř vždy objeví druhotné sexuální charakteristiky chronologického věku 18 let, i když je tam jeden zpráva o tom, jak spontánní puberty viděl za posledních 25 let. Hlášených případů ústavní zpoždění sexuálního vývoje a Kallmann syndromu u jedné rodiny říci o možném vztahu mezi těmito dvěma stavy. Pro typické ústavní zpoždění puberty (spolu s gonadarhe) opožděným nástupem adrenarche.

Klasifikace zpoždění puberty

Konstituční opoždění růstu a puberty
hypogonadotropický hypogonadismus

• poruchy centrálního nervového systému
• nádory
• Jiné získané poruchy
• Vrozené poruchy hypotalamu nebo hypofýzy
• infekce
• zranění
• ozáření

Genetické defekty osy hypotalamus-hypofýza

• Izolované gonadotropický deficit
• Kalyamanna syndrom
• Selhání gonadotropický bez rušivého zápachu
• Několik deficit hypofýzy hormony
• přidružené poruchy
• Prader-Willi syndrom
• Syndromy Laurence-Moon-Bardet-Biedl a
• chronických chorob
• Váhový úbytek
• mentální anorexie
• Zvýšená fyzická aktivita u samic sportovců
• hypotyreózy

Hypergonadotropní hypogonadismus

• muži
• Klinefelterův syndrom
• Jiné formy primární selhání varlat (včetně účinků chemoterapie)
• Defekty varlat enzymy
• Anorchidism a kryptorchidismus
• ženy
• Turnerův syndrom
• Jiné formy primární ovariální insuficience (včetně účinků chemoterapie)
• Psevdosindrom Turner
• Noonan syndrom
• XX a XY gonadální dysgeneze

Diferenciální diagnostika opožděné puberty

} {Modul direkt4

Pacienti, kteří jsou zcela chybí sekundární pohlavní znaky ve věku 13 (dívky) ili14 (chlapci) roky, stejně jako u pacientů, kteří nejsou děje včasné progresi sexuálního vývoje (děvčata by měla začít menstruovat do 5 let po nástupu mléčných zhelez- chlapců měl 5 k dosažení stadia sexuálního vývoje po dobu 4,5 let po nástupu puberty), by měli být vyšetřeni k vyloučení hypogonadismus. V mladší děti diagnostikovat jakékoliv poruchy puberty je nesmírně obtížné, ale mnozí rodiče a rodiny se obracejí na lékaře náročné průzkumu malých dětí. Má-li dítě žádné závažné stížnosti a klinických příznaků bylo popsáno výše, ve většině případů, že nejlepším řešením by bylo, aby se zabránilo vyšetření a aktivní dohled až do dosažení tohoto věku.

Léčba zpoždění puberty

Konstituční opoždění růstu a vývoje

1. Podpora psychologická. Teenageři jsou obvykle velmi zkušený, protože jeho malého vzrůstu, či nedostatek rozvoje sekundárních pohlavních znaků, takže holky jsou starší než 13 let a chlapci nad 14 let s podobnými problémy mohou vyžadovat zvláštní psychologickou péči. Pacienti s ústavním zpožděním růstu a puberty třeba přesvědčit, že normální puberta začíná nezávisle. Psychologické tlak a výsměch vrstevníky může mít silný vliv. Ačkoli ve většině případů pacienti cítí natolik dobře, v případě těžké deprese je třeba poskytnout včasnou lékařskou pomoc, protože malých pacientů postavy v pubertě se dějí pokusy o sebevraždu. V některých případech postačí k uvolnění teenager z tělocviku, protože šatna v malém fyzikálních vlastností se do popředí. Za normálních okolností, zpoždění puberty hůře snášejí chlapci než dívky.

2. Sex steroidy. Vznik nových kožních pohlaví steroidní léky, které se liší v délce trvání účinku a systémových účinků orálních a parenterálních pohlavních hormonů velmi rozšířené terapeutické možnosti léčení zpoždění puberty. Klasická doporučení pro dívky - příjem do 3 měsíců 0,3 mg konjugovaných estrogenů nebo 5-10 mikrogramů ethinylestradiolu denně dovnitř. Transdermální estrogen mají nižší riziko vzniku hypertenze, žlučové kameny, zvýšení tělesné hmotnosti, snížení citlivosti na inzulín, zvýšením koncentrace triglycerylestery řad (však transdermální estrogen nesnižuje LDL a zvýšení HDL, jak bylo pozorováno u pacientů, kteří dostávali orální estrogen) , Existuje celá řada záplat obsahujícími estrogen, který může být použit k zahájení sexuálního vývoje, ale nejnižší dostupných dávek vede k takové koncentrace estrogenu v krvi, které přesahují fyziologické ukazatele časné puberty. Chcete-li snížit celkové dávky jen několik dnů může platit za týden. Lze náplast obsahující 173-estradiol (0,025 mg v 1 náplasti), řezané na 4 části nebo 8, a jejich použití v pořadí zahájit začátek puberty více fyziologických dávek estrogenu. Přesto, že použití náplastí, které nejsou schváleny FDA.
Klasická doporučení pro chlapce je 3-měsíční kurz testosteron enanthate nebo cypionate (50-100 mg) intramuskulárně každých 28 dní na celkem 3 injekce. Nicméně, dávka 50 mg je obvykle omezena, protože vyšší dávky mohou způsobit priapismus. Nové náplasti nebo gely obsahující testosteron mohou být také použity pro zahájení sexuálního vývoje, ale přípravy na úplné nahrazení testosteronu u dospělých mužů a dávka bude vyšší než fyziologické hodnoty testosteronu, které jsou uznávaných na začátku puberty. Dávka gelu nebo náplasti s nejnižší dávce testosteronu může být použit za den po dobu 3 měsíců, i když takový systém aplikace vede k variabilitě v koncentraci účinné látky v krvi. Je-li možné odhadnout objem, můžete použít pouze polovinu denní dávky gelu. Testosteron náplasti jsou impregnované s účinnou látkou, jako náplasti obsahují estrogen, takže je možné vyříznout část pro snížení dávky. Tak, k dnešnímu dni, způsoby dosažení dostatečné dávky testosteronu zahájit puberty jsou nižší dávky intramuskulární injekce testosteronu přípravky a použít polovinu dávky gelu nebo gelu sáček dávce nižší než 5 mg testosteronu. Kožní podání testosteron pro tyto účely není schválená FDA.
Hormonální terapie u chlapců a dívek je významný vývoj sekundárních pohlavních znaků a mírný nárůst v růstu. Doporučit nižší dávku hormonů, pokud není používán po dobu delší než 3 měsíce, žádný významný vliv na kostní věk a nijak významně ovlivnit konečný růst. Ukázalo se, že nízké dávky hormonu může vyvolat počátek spontánního pubertální vývoje po ošetření. Je možné, že chlapci zodpovědný způsob, jak v průběhu léčby, byly již na pokraji spontánního vývoje puberty, a tak odpověď Rostovovi skok na androgenní terapii. Nicméně, krátký průběh hormonů může zlepšit psychický stav pacientů a umožnit jim, aby počkat na spontánní puberty s důvěrou. Tito pacienti nevykazovaly konstantní terapii, pohlavních hormonů, protože to může mít vliv na stáří kostí, k urychlení uzavření oblastí růstu a ke snížení konečné růst. Po ukončení léčby udělat přestávku v léčbě po dobu 3 až 6 měsíců a aktivně pozorovat pacienta, je-li během tohoto období nenastane spontánní puberty, možné druhé řady hormonální léčbě.

perzistentní hypogonadismus
Poté, co je pacient diagnostikován zpoždění v důsledku puberty nevratné primárního nebo sekundárního hypogonadismu, by měla být zahájena substituční terapie. Mladí muži ukazují preparáty androgenů - testosteronu gely s obsahem a záplaty nebo testosteronu enanthate nebo cypionate svalu měsíčně, jak bylo popsáno výše. Na počátku léčení androgenní dávky by měly být stejné, jako když ústavní zpoždění puberty, je třeba postupně zvyšovat, aby simulovaly fyziologický vývoj sexuálního vývoje a vyhnout se vedlejším účinkům vysokých dávek androgenů, včetně časté erekce a priapismu. Orální formulace halogenovaného nebo methylované androgenní záběru se nedoporučuje vzhledem k vysokému riziku vzniku hepatocelulární karcinom, cholestatická žloutenka. Na pozadí substituční terapie testosteronem nemůže vytvořit dostatečný stydké růst vlasů, ale u pacientů s sekundární nebo terciární hypogonadismu může pomoci při léčbě lidského choriového gonadotropinu, když kromě exogenní a endogenní je produkován testosteronu.
Pro stimulaci vývoje sekundárních pohlavních znaků a zvýšení růstu bez vyjádřený pro-progrese kostního věku bylo navrženo oxandrolone terapii. Nicméně, tento typ léčby není široce používán. Kromě toho, testosteron, a to díky jeho metabolity, může stimulovat sekreci růstového hormonu, jehož obsah je obvykle snižuje během zpoždění sexuálního vývoje. Oxandrolone není aromatizovat a žádné metabolity, jako je testosteron, takže efekt stimulace růstového hormonu, že je v režimu offline. Pro trvalé substituční terapie se obvykle doporučuje gely a náplasti, jak je uvedeno výše, ale nejsou schváleny FDA pro použití u pacientů mladších 16 let.
Girl ukázáno perorální léčba estrogenem - ethinylestradiol (postupné zvyšování v dávce 5 mg / den až 10-20 mg / den, v závislosti na klinické příznaky), nebo konjugované koňské estrogeny (0,3 nebo 0,625 mg / d) 0,1 může začít s denním podáváním estrogen, a pak po několika měsících přejít na recepci přerušovaném režimu v průběhu 21 dnů od přestávce 7 dní.

Deficit související GH
Pacienti léčení současným nedostatkem růstového hormonu vyžaduje pečlivé posouzení kostní věk a růstových příležitostí ke zvýšení dispozici před uzavřením růstových zón. Neobdrží-pacient doposud adekvátní léčby GH, pohlavní steroidy, je lepší jmenovat minimální dávky, nebo dokonce odložit gonadotherapy optimalizovat konečný růst. Hlavním cílem léčby je zajistit optimální fyziologický vývoj během puberty, a je nezbytné, čímž zajišťuje synergický účinek pohlavních steroidů a GH, zároveň se vyhnout předčasné uzavření růstových zón.
V pubertě ústavní zpoždění může být označena snížení sekrece růstového hormonu ve studii během 24 hodin nebo při hodnocení spontánní sekrece GH v testovacím stimulu. Během období sexuálního vývoje účinky estrogenu obvykle zvyšuje sekreci GH, čímž se snižuje sekreci růstového hormonu je dočasný stav. Nicméně, pacienti s opravdovým nedostatkem růstového hormonu může být odloženo sexuální vývoj v důsledku nedostatku růstového hormonu samotného nebo kvůli současným nedostatkem gonadotropiny. To znamená, že otázka nedostatku růstového hormonu v pubertě pacienta může být slozhnym- Data historie pomůže vysledovat dlouhou historii ústavní zpoždění puberty, zatímco nedávný růst pravděpodobně učiní zastávku převzít mozkový nádor nebo jinou příčinu hypopituitarismem.

syndrom gonadální dysgeneze
Dříve, pacienti mladší než 13 let s gonadální dysgeneze není předepsané substituční terapie estrogenu na strach zasahovat do konečné růstu. Nicméně, to bylo několik studií prokázalo, že nízké dávky estrogenu (5-10 mcg ethinylestradiolu ústní) vedou k feminizaci a zlepšit psychický stav pacientů ve věku 12-13 let, bez negativního vlivu na finální růst. Nízké dávky estrogenů zvýšit tempo růstu, zatímco vysoké dávky estrogenů potlačit. Současně se v průběhu léčení estrogenem konečné výšky se nezvýšila, i když se zvýší rychlost růstu. Turnerovým syndromem léčba léky GR úspěšně zlepšuje konečné výšky pacienta.

kostní hmoty
Po novorozeneckém období, největší nárůst kostní hmoty je slaven ve druhé dekádě života a pubertální poruchy může dojít k poškození tohoto procesu. Mladíci, kteří měli v minulosti opožděného sexuálního vývoje, tam je i snížení hustoty kostní hmoty, protože oni ještě nedosáhly svého maxima kostní hmoty. Člověk má dojem, že normalizace hustoty kostí dochází na pozadí zvýšení a stabilizaci hladiny androgenů, i když existují různé názory na toto téma. Dívkám snížení v důsledku hustoty kosti u onemocnění, jako je anorexie, neurogenní opožděné puberty, způsobené nadměrnou fyzickou námahou a Turnerovým syndromem. V hypogonadotropním hypogonadismem, užívání pohlavních hormonů (testosteronu u mladých mužů, estrogenů a progesteronu u žen) zvyšuje hustotu kostí, ale nevede k úplnému obnovení na normální úroveň u dospělých. Adolescent zdraví, a to zejména ty s ústavním zpoždění puberty a hypogonadotropním hypogonadismem, musí být přísně doporučujeme konzumovat dostatečné množství vápníku v potravě, nebo se další léky obsahující vápník a vitamin D. nalézt dlouhodobé studie na toto téma ještě nedostali, ale potvrdily účinnost tohoto léčba pacientů s štíhlé postavě.