Drogami indukované poškození jater, příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Podobný účinek léků může způsobit klinický obraz téměř všechny známé typy onemocnění jater u lidí. Více než polovina případů akutního selhání jater způsobené léky. Ve většině případů, jaterní toxicity v důsledku toxických metabolitů drog nebo imunitní odpovědi na ně, nebo drogy. Léčivo může způsobit poškození jater u pacientů s chronickou hepatitidou nebo cirhózy. Nejčastěji způsobuje poškození jater antimikrobiální, psychofarmaka, hypolipidemické, anti-TB léčiv, NSAID, sulfonamidy a fenytoin, propylthiouracil a disulfiram.

nekrózu hepatocytů

Nekrózu hepatocytů, který se vyvinul působením léků, klinicky neodlišitelné od nekrózy způsobené z jiných důvodů, např. Tím, virovou infekcí nebo ischemie. Proto se v takových případech je důležité vybudovat kompletní historii drog, se zvláštním zřetelem k alergickým reakcím, jako je vyrážka nebo eosinofilii.

diagnóza obvykle dána historií léčiva, po dalších možných příčin (virové infekce, ischemie), budou vyloučeny sérologickým a dalších studií.

Závažnost mohou být různé - od minimálními změnami akutní jaterní nekrózy. Léky, zejména paracetamol, jsou zodpovědné za 20 až 50% případů akutní jaterní nekrózy.

Laboratorní studie. Aktivita AST a ALT se obvykle zvyšuje na 2-30 krát. Tyto enzymy jsou uvolňovány do krevního oběhu z cytoplazmy poškozených nebo umírajících hepatocytů.

Určit typ a závažnost jaterní choroby může pomoci předčasné perkutánní biopsie jater.

• Chlorid uhličitý, a léky jako paracetamol, halothan, tsentrolobulyarny způsobit nekrózu.
• Aspirin a další NSAID, thiazidová diuretika, kyselina nikotinová, klofibrát, gemfibrozil, oxacilin, formulace obsahující sulfonamid, antagonisty rifampicin, ketokonazol, fluorcytosin, zidovudin, isoniazid, takrin, trazodon, vápník a methyldopa adrenoblokatory způsobují difuzní poškození jaterního parenchymu, jako v virové hepatitidy.
• kyselina vValproeveya, amiodaron, tetracyklin (v / v úvodu), může způsobit rozprašující ukládání tuku v hepatocytech a vést k selhání jater.

léčba. Okamžitě zrušit drog způsobil poškození jater, a začnou symptomatickou léčbu. Většina pacientů obnovit během několika týdnů či měsíců. Nicméně, v akutní jaterní nekrózy úmrtnost zůstává na vysoké úrovni.

Droga cholestáza

Droga cholestáza se vyvíjí v rozporu s sekrece žluče hepatocyty. Základem pro to může ležet-měnit fyzikální a chemické vlastnosti membrán hepatocytů, například v důsledku působení estrogenů a C17 alkylované deriváty testosteronu. Kromě toho, drogy nebo jejich metabolity mohou způsobit cholestázu ovlivněním cytoskeletu hepatocytů, inhibice N⁺,K⁺-ATPázy v membránách buněk nebo imunitní odpovědi k poškození hepatocytů nebo biliární malý. Nejčastěji způsobují Cholestáza fenothiaziny, tricyklická antidepresiva, erythromycin, karbamazepin, tsiprogepta Din, tolbutamid, kaptopril, fenytoin, TMP / SMX, sulfasalazin a hypolipidemik.

diagnóza. Podle klinických a laboratorních známek cholestázy může podobat drog obstrukce uvnitř i vně jater žlučových cest nebo septického akutního cholecystitis, cholangitis.

1. Klinický obraz. Charakterizované horečkou, bolestí, citlivostí na horní části břicha (zejména v pravém horním kvadrantu), žloutenka a svědění. Může výrazně zvýšit úroveň přímého bilirubinu (34- až 513 pmol / l). Je také možné, vyrážka a jiné projevy alergických reakcí.
2. Diagnóza. Většina pacientů podstoupilo ultrazvukového vyšetření k vyloučení obstrukce žlučových cest. V závažných případech může vyžadovat endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografie, perkutánní transhepatické cholangiografie nebo CT.
3. Jaterní biopsie. Indikace pro to je možné stanovit diagnózu za použití výše popsaných způsobů. Zpravidla detekován cholestázu, někdy s příznaky zánětu. Mohou být přítomna menší zánět žlučových cest, zánětlivá infiltrace portálových traktů a nevýznamné nekróze hepatocytů.

Léčba je symptomatická. Je důležité, aby okamžitě zrušit hepatotoxické léky.

Kombinovaného poškození jater

U pacientů s mírně zvýšenými hladinami sérové ​​aminotransferáz aktivity a alkalické fosfatázy a bilirubinu. Z velké části se jedná o projevy přecitlivělosti na léčiva, což má za následek jen několika jedinců jsou náchylní k tomu.

fenytoin. Klinický obraz onemocnění jater připomíná infekční mononukleózu. Horečka, zvýšené lymfatické uzliny, játra, bolestivé s pohmat. Jaterní biopsie ukázala, lymfocytární infiltrace portálových pojednání a fokální nekróza hepatocytů.

Hinidig, allopurinol, nitrofurantoin, diltiazem a mnoho dalších léků způsobit granulomatózní zánět s částečným nekróze hepatocytů.

podrobný seznam hepatotoxické léky, a popis jejich dopadu na játra lze nalézt v Lewisově článku.

amiodaron

V poslední době se zjistilo, že tři léky používané při léčbě kardiovaskulárních chorob, - amiodaron, perhexilin a dietifen - způsobit poškození jater, připomínající alkoholické hepatitidy.

patogeneze. V 20-40% pacientů s amiodaronu způsobuje usazeniny na kůži a rohovky, hypertyreózou nebo hypotyreóza, plicní infiltráty a intersticiální plicní fibrózy, neuropatie, hepatomegalie se zvýšením sérových aminotransferáz. Jaterní biopsie histologie podobá alkoholické hepatitidy. Možné žlučových cest šíření, fibróza a cirhóza. Elektronová mikroskopie viditelné fosfolipidy ve středních lysozomů. Je ukázáno, že amiodaron se hromadí v lysozomech, obsahující kyselé enzymů, které působí jako kompetitivní inhibitor fosfolipázy lysozomů. V důsledku toho, že fosfolipidy nejsou zničeny, ale hromadí v lysosomech hepatocytů. Spojení mezi státem a rozvoj fosfolipidozom připomínající alkoholická hepatitida a cirhóza, zatím není jasné.

Amiodaron je pomalu eliminován z těla a má velký distribuční objem. Dokonce i několik měsíců po vysazení léku nalezeny v játrech a jeho hladina v krvi zůstává zvýšená. Hepatotoxicita amiodaron klinicky obvykle neprojevuje. To obvykle rozvíjí po roce drogy, ale někdy může objevit za měsíc.

diagnóza. Na játra ukazují, hepatomegalie, mírné zvýšení sérových transamináz a někdy zvýšené hladiny bilirubinu. Pro konečnou diagnózu může vyžadovat jaterní biopsie a histologické vyšetření materiálu elektronovou mikroskopií.

Průběh nemoci a léčby. Amiodaron zrušit a nařídit symptomatickou léčbu. Hepatomegalie nakonec prochází, ale poškození jater se může vyvinout, vedoucí k cirhóze a jejích komplikací.

aspirin

Je vidět, že aspirin a další salicyláty mohou způsobit poškození jater u pacientů s revmatickými chorobami a DZST, včetně revmatoidní artritidy a juvenilní revmatoidní artritidy, revmatismu, SLE. Někdy trpí a zdravých lidí a pacientů s non-revmatických onemocnění, jako je například ortopedických vad.

patogeneze. Zdá se, důležitou roli hrát hladiny léčiva v krvi (5 mg%) a doby trvání příjmu (od 6 dnů do několika týdnů). Zdá se, že poškození jater je kumulativní, jak je vidět pouze po mnoha dnech aspirinu ve velkých terapeutických dávkách. Jeden předávkování aspirinem téměř nikdy vede k poškození jater.

Revmatických chorob a DZST může zvýšit jaterní citlivost na toxické účinky aspirinu. Důvodem může být hypoalbuminemie, což mělo za následek hladin nevázaného aspirinu vyšší než u zdravých lidí-stávajících narušení pecheni- funkci, a možná porušení salicylátu metabolismu. Základem onemocnění jater je v tomto případě spíše salicyláty Genotoxicita sebe než výstřednosti pacientů. Cholin salicylát a salicylát sodný také vlastní hepatotoxicitu. poškození jater je obvykle mírný, akutní a reverzibilní. Že to prošlo, stačí snížit dávku aspirinu není lék zcela odstranit. Tam je dobrý důvod se domnívat, že v souvislosti s virovou infekcí u dětí Aspirin může způsobit Reye syndrom.

klinický obraz. příznaky onemocnění jater jsou mírné. U většiny pacientů je obvykle asymptomatická, i když někteří si stěžují na ztrátu chuti k jídlu, nevolnost, bolesti břicha. Žloutenka se obvykle nestává.

Obvykle, poškození jater je mírný, ale popsané případy encefalopatie, závažné koagulopatie a akutní jaterní nekrózy s fatálními následky. Data, která aspirin způsobuje chronické onemocnění jater, no.

diagnostika. Sérových transamináz obvykle mírně zvýšila. Aktivita alkalické fosfatázy je obvykle normální nebo se pouze mírně. Sérové ​​hladiny bilirubinu vzrostly pouze 3% hlášených případů.

Léčba je symptomatická. Ve většině případů, je lék, případně zrušení - nižší dávka je dostatečná k tomu, že sérové ​​hladiny kyseliny acetylsalicylové nepřekročí 15 mg%.

paracetamol

Paracetamol má analgetické a antipyretické deystviem- v terapeutických dávkách vedlejší účinky se obvykle zanedbatelný. Ale ve velkých dávkách je hepatotoxický a může způsobit nekrózu jater.

Typicky, v poškození jater vede paracetamol předávkování práci (více než 10 g) na sebevraždu. Nicméně, několik dávek menších dávek pro terapeutické účely může vést k tomu, že celková dávka bude dostatečně velký, aby způsobit poškození jater. Alkoholismus hepatotoxický efekt je menší dávky paracetamolu - jednorázová dávka 3 g nebo přijímání terapeutické dávky 4-8 g / den po dobu 2-7 dní. Kromě toho, opakované paracetamol v terapeutických dávkách může způsobit hepatotoxicitu na již existující onemocnění jater, podvýživa, těžké vyčerpání.

patogeneze. Přibližně 5 až 10% léčiva se oxiduje na katecholaminů deriváty, a hydroxy a -metoksiparatsetamola. Dalších 5-10% hydroxylované mikrozomální enzymy v játrech za vzniku vysoce toxického metabolitu, N-acetyl-p-benzoquinoneimine. Za normálních okolností se váže na cysteinový zbytek glutathionu v cytosolu hepatocytů a vylučovány močí jako thioethery.

Riziko poškození jater při užívání vysokých dávek paracetamolu, závisí na:

• věku pacienta;
• celkové množství léčiva přijatých;
• sérová koncentrace dosáhla paracetamol;
• jeho rychlost ničení;
• jaterních glutathion rezervy.

Pacientův věk. U malých dětí je riziko poškození jater při předávkování paracetamol je mnohem nižší než u dospělých.

Celkové množství léku obdržel. Toxický jedna dávka paracetamolu, obvykle větší než 15 g, ale v některých případech mohou být toxické dávce 3-6 g

Zásoby glutathionu v játrech. paracetamol toxicita je do značné míry závislá na množství glutathionu v játrech. Hepatocytů nekróza začíná, když strávil více než 70%, pokud glutathion nebo redukovaného glutathionu rezervy po půstu pro odsávání nebo po konzumaci alkoholu.

Hepatotoxicita paracetamolu v alkoholismu. V souvislosti s onemocněním jater, alkoholismus může vzniknout i při terapeutických dávkách paracetamolu. Důvodem je to, že dlouhodobé podávání s alkoholem indukované jaterní mikrozomální enzymy, a alkoholismus vyčerpání současném snižuje schopnost organismu vázat toxické metabolity paracetamolu v důsledku snížené množství glutathionu.

Lokalizace poškození jater. Játra parenchymu obvykle tsentrolobulyarnoe který odpovídá umístění enzymů podílejících se na metabolismu acetaminofenu. Sinusoida je často plná krve, a rozšířil se do centra. Charakteristika rozsáhlý hemoragická nekróza hepatocytů s mírnou zánětlivou infiltrací bez steatózy.

diagnóza

1. Klinický obraz. Několik hodin po příjmu vysoké dávky (po 10 g) paracetamolu u pacienta obvykle nevolnost a zvracení. Pokud jsou současně s paracetamolem přijatá sedativa možném strnulosti. Během několika dní nevolnosti a zvracení přetrvávají, a oběť vypadá zdravě.
2. Diagnóza. ALT a AST jsou obvykle silně zvyšuje zvyšuje aktivita ALP ne tolik. Ve většině případů se rychle vyvíjet těžkými poruchami koagulace, které se projevují prodloužení PT. Prodloužení PV více než zdvojnásobil ve srovnání s normou indikuje špatnou prognózu. Hladiny bilirubinu jsou obvykle zvýší jen nepatrně.
3. Závažnost poškození jater se může lišit. Po 4- 18 dnech po expozici paracetamolu v organismu se může vyvinout toxická játra dystrofie fatální.
4. Porážka jiných orgánů ..
5. Recovery. V případě, že pacient zažívá akutní fázi, během 3 měsíců jater struktura je zcela obnovena.

léčba

Léčba předávkování paracetamolu je zaměřen na snížení absorpce léku (aktivní uhlí nebo cholestyramin), a k urychlení jeho odstranění (dialýzou a hemosorpce). Žádná z těchto metod nezaručuje úspěch.

acetylcystein. Pokud jde o neutralizaci toxických metabolitů potřeb paracetamol glutathionu, je důležité, aby vyplnit jeho rezervy v játrech. Za tímto účelem, pacienti předepsané acetylcystein, glutathion výchozí těleso poskytující cystein. Acetylcystein je účinné při aplikaci v prvních 10 hodin po předávkování paracetamol. V případě, že otrava již více než 10, ale méně než 24 hodin, ještě acetylcystein podávat, ale jeho účinnost při výrazně nižší. Když jsou podávány NAC je dobře snášen většinou bolnyh- to může způsobit trochu nevolnost a příležitostně zvracení. Je-li příjem není možný, je lék podáván v /.

léčebný režim. Léčba začne sestavovat fakt otravy paracetamolem, stanovení množství léku vzít do těla a uplynulý čas od tohoto bodu. Pokud to bylo méně než jeden den, promyje žaludku nasogastrickou trubicí o velkém průměru. Pacient je předepsán v počáteční dávky acetylcysteinu. Celková doba léčby byla 72 hodin. V průběhu léčby určit plazmatické hladiny paracetamolu. Pokud je k dispozici koncentrace v séru, je pravděpodobné, že poškození jater, je třeba celý průběh léčby. Pokud je to méně toxický, léčba může být přerušena. V případě, že pacient netoleruje acetylcysteine ​​uvnitř předepsat antiemetikum. Při přetrvávající zvracení po obdržení acetylcystein formulace vedeného nasogastrickou nebo nasojejunální sondy. Je také možné rozpustit acetylcysteinu cola, džus nebo voda v poměru tři ku jedné, aby bylo snadnější k pití.

Při závažném stavu pacienta Pro udržení aktivní symptomatickou léčbu v těžké virové hepatitidy. Neustále monitorování vitálních funkcí, tvorbu moči, srdce a ledviny funkce, krevní obraz. Případné porušení vodní bilance elektrolytů a AAR okamžitě odstraněna.

Video: 10.9.2015. 04. ND Borisova Drug vyvolané poškození jater. Diagnostika, léčba

V případě jakýchkoliv otázek týkajících se zacházení s otravou paracetamolem, může odkazovat na hodiny také zabíjí Center v Denveru telefonicky 800-525-6115.

Chronická hepatitida indukovaná léky

Chronická hepatitida indukovaná léky mohou způsobit léky jako oksifenizatin, methyldopa, nitrofurantoin, dantrolen, isoniazid, propylthiouracil, halothan, sulfonamidy. Každá z těchto příčin chronické hepatitidy je velmi vzácná, a celkový počet případů je malý. Nicméně v případech, kdy existuje podezření na chronickou hepatitidou je nutné sbírat historii drog.

metildofa Velmi zřídka způsobuje chronický gepatit-, ale ne v době, kdy nemoc se může rozvinout a vést k chronické aktivní hepatitidy rozpoznán. Hepatitida vyvíjí po několika týdnech léčby methyldopa, což naznačuje úlohu hypersenzitivních reakcí. Pokud je zjištěna nemoc včas, zánět odezní po vysazení léku.

Oksifenizatin - laxativa, ve Spojených státech, jsou odstraněny z výroby, ale je ještě použit v Evropě a Jižní Americe, a to zejména u žen. Oksifenizatin může způsobit akutní a chronické hepatitidy, chronické autoimunitní podobný ( „“) lupoidní hepatitidy. Pokud nechcete přestat brát drogy, cirhóza jater se může vyvinout v průběhu času. Po lrogressirovanie onemocnění zrušení oksifenizatina obvykle může dokonce zlepšit ukončen stav jater.

Video: Léčba jater a prevenci

isoniazid. Ve 20% pacientů v prvních 2-3 měsících léčby s isoniazidem zvyšuje aktivitu sérových transamináz a dochází k mírnému příznaků poškození jater. Ale asi 1% případů poškození jater je tyazhelym až toxických úmrtí onemocnění jater.

patogeneze. Předpokládá se, že hepatitida indukovaná léky způsobené hepatotoxické mezilehlých metabolity isoniazid. Lék se nejdříve acetylován, pak převede na atsetilfenilgidrazin, kde vysoká hepatotoxicita. Existují důkazy, že ty s vysokou aktivitou acetylačním enzymů (např většina domorodců v Asii), větší pravděpodobnost, že hepatitida způsobená isoniazidem.

klinický obraz. Příznaky hepatitidy způsobené isoniazidem, jsou nespecifické a podobají virovou hepatitidu. Vyznačují únava, malátnost, ztráta chuti k jídlu. U10% pacientů má žloutenku. Alergické reakce, vyrážka, otoky lymfatických uzlin, artritida a bolesti kloubů jsou jen zřídka nastat. Predispozice k hepatitidou způsobenou isoniazidem, je vyšší u starších osob, zejména žen. Ve věku 20 hepatitidy - rarita. Ve věku 20-35 let, riziko se zvyšuje na 0,5%, 35-50 let -až 1,5% více než 50 let záběr na 3%. použití alkoholu a podávání léků, které indukují jaterní mikrozomální enzymy, jako je například rifampicin, isoniazid zvyšuje indukované riziko hepatitidy. Pokračování podávání léku po objevení příznaků hepatitidy zhoršuje poškození jater, a proto je důležité v prvních 1-2 týdnů odstranit drogu po výskytu symptomů.

léčba. Specifická léčba hepatitidy způsobené isoniazidem, neexistuje. Hlavní věc - přestat brát drogy, následované symptomatickou léčbu. Glukokortikoidy jsou neúčinné v tomto případě.