Akutní jaterní nekróza, symptomy, příčiny, léčba, symptomy

Akutní jaterní nekróza ve většině případů komplikovaných multiorgánového selhání a otoku mozku. Jedná se o poměrně vzácný stav: výskyt 2000 případů ročně ve Spojených státech. V některých případech je choroba vyvíjí pomaleji (subakutní jaterní nekróza), ale, jak v akutní jaterní nekróza, příznaky porážky bez předchozího jater. U těchto pacientů, encefalopatie, a jiné příznaky selhání jater objeví během 8-24 týdnů po prvních příznacích. U pacientů s opožděným nástupem onemocnění významně starší než pacienti s akutní jaterní nekróza (Střední věk byl 44,5 a 25,5, v tomto pořadí).

Při akutní jaterní nekróza často jedinou léčbou je transplantace jater.

Nová klasifikace založené na délce doby, od žloutenky k rozvoji encefalopatie. Oddělovat jaterní nekróza - méně než 7 dnů. Akutní nekróza jater - od 8 do 28 dnů. Subakutní jaterní nekróza - od 4 do 12 týdnů.

Příčiny akutní jaterní nekrózy

Příčiny akutní jaterní nekrózy měněny.

Hepatitida.

Ve většině případů, akutní nekróza jater spojené s virovou hepatitidou nebo toxické. Viry se nacházejí v 75% případů.

1. Nejčastěji nekróza jater se vyskytuje v akutní getsatite, jak se vyskytuje u přibližně 1% pacientů s akutní hepatitidou B, v 30 až 40% případů v kombinaci infekce viry hepatitidy B a D.
2. Akutní toxická hepatitida může být způsobeno idiosynkratický nesnášenlivostí některých léčiv (např., Halothan, isoniazid, rifampicin, metildofy) nebo expozicí hepatotoxických látek (například paracetamol, uhlovodíky, bílého fosforu, některé škodlivé houby).
3. Tyto toxické látky a viry způsobují difuzní onemocnění jater s rozvojem akutní nekrózy.

Ischemického poškození jater v těžká hypoxemie, hypotenzi, akutní srdeční selhání nebo Budd-Chiari syndrom může vést k nekróze označeného tsentrolobulyarnomu s rozvojem akutního selhání jater.

Wilsonova choroba To může nastat okamžitě akutní nekróza jater doprovázenou těžkou intravaskulární hemolýze.

Akutní selhání jater může být důsledkem určitých patologických stavů, které jsou doprovázeny akutní masivní infiltrace hepatocytů mikroskopické kapičky tuku s malou nekrózou hepatocytů. Dalším důvodem může být příjem didanosin, který se používá při léčbě AIDS. D. Ve vzácných případech, akutní nekróza jater vyvinut v hematologických malignit, maligní histiocytóza např., Burkittův lymfom, akutní fáze chronické myeloidní leukémie, akutní monoblastická leukémie, Hodgkinova a non-Hodgkinova lymfomu. Zn infiltrace parenchymu nádorových buněk jater a vede k nekrózy myokardu, což způsobuje akutní selhání jater.

Diagnostika akutní jaterní nekrózy

O příčině akutní nekrózy jater může nepřímo soudce ALT, AST a hladiny bilirubinu v séru. Při výrazně zlepšila poškození jater toxické a virové hepatocyty samotné jsou zničena, tak ALT a AST. V případě mastných degeneraci a poškození mitochondriální transamináz mírně zvýšila.

Přítomnost specifického IgM v krvi proti viru hepatitidy A označuje akutní hepatitidy A. hepatitidy B O jako příčina akutní jaterní nekrózy indikuje detekci povrchový antigen (HBsAg) a IgM-specifické nukleární antigen (HBcAg), a virové DNA. IgM protilátky proti hepatitidě typu D nalézt pouze u nosičů HBsAg. Detekce protilátek proti viru hepatitidy C, může pomoci při stanovení diagnózy, ale v akutním stadiu, které nejsou vždy k dispozici. Zpožděné vývoj selhání jater je nejčastěji pozorován během infekce mutantními formami viru hepatitidy B (ve vzácných případech, jako je virus hepatitidy C). V hepatitidy B a C, se doporučuje, aby se stanovila koncentrace virové DNA nebo RNA pomocí PCR jako metoda dává přesnější informace.

Napomáhat při diagnostice jaterní biopsie se však může ztížit držet své závažné porušení zastavení krvácení, nemůže být předmětem korekce koagulačních faktorů.

Predikce akutní nekróza jater

Přežití závisí na schopnosti jater regenerovat a obnovit funkci. V akutní (kromě paracetamol předávkování) jaterní nekrózy způsobené virovou hepatitidu nebo toxické, je špatná prediktorem více než 100 s MF, bez ohledu na závažnost encefalopatie, nebo přítomnost jakéhokoli 3 z následujících kritérií:

• arteriální pH < 7,3;
• věku pod 10 let nebo starší než 40 let;
• žloutenka více než 7 dní před entsefalopatii- MF > 50;
• bilirubinu v séru > 308 umol / l.

Prognóza akutní jaterní nekrózy závisí na věku pacienta, na příčiny jaterních onemocnění, onemocnění, přítomnost sekundárních komplikací, jakož i dobu trvání a závažnosti komatu. Příčin úmrtí v akutní jaterní nekróza stát neurologické komplikace (67%), gastrointestinální krvácení (13%), bakteriální nebo houbové infekce a sepse (13%), hemodynamické poruchy (8%), zvýšení respirační a selhání ledvin.

Symptomy a příznaky akutní jaterní nekrózy

encefalopatie akutní jaterní nekróza může začít s mírným strnulost, nevhodného chování, euforie, nebo psychózy. Duševního stavu mohou být různé, ale stále roste.

patogeneze

• Neurotoxické látky. Schopnost játrech k odstranění toxických látek z krve je důležitá pro normální funkci mozku. Předpokládá se, že látky, které neurotoxické normální hepatocyty jsou zachyceny z portálového systému jater a neutralizované, ve selhání jater pádu do systémové cirkulace, následované zvýšením propustnou hematoencefalickou bariéru do mozku. Tyto látky mohou způsobit poškození neuronů přímo, nebo narušit jejich funkci tím, že ovlivňuje výměnu mediátorů nebo počet a citlivost receptorů. Hlavní toxické látky během poškození jater jsou považovány za amoniak, GABA, endogenní opioidy a benzodiazepiny, thioly a mastných kyselin.
• „Falešní neurotransmitery“. Podle jiné teorie, poškození mozku v důsledku hromadění „falešných neurotransmiterů“. Při selhání jater narušena schopnost jater k odstranění aromatických aminokyselin, což vede v séru se hromadí aromatických aminokyselin a sníženou hladinu aminokyselin s rozvětveným řetězcem. Předpokládá se, že toto způsobuje zvýšení průtoku aromatických aminokyselin v mozku a zvyšuje syntézu serotoninu a „falešné“ mediátorů na úkor skutečných mediátorů. Zvýšení množství brzdných neurotransmiterů a vzrušující deficitu může vyvolat encefalopatii a kóma.
• Kombinace faktorů. S největší pravděpodobností, vývoj hepatické encefalopatie u akutní jaterní nekrózy způsobena několika faktory, vzájemně posilují. Další možné příčiny bezvědomí, jako je hypoglykemie, ischemie, hypoxie, poruchy elektrolytů a otok mozku, může také hrát roli v patogenezi onemocnění.
• Amoniak arteriální krve. Při vývoji hepatické encefalopatie obvykle monitoruje měřením koncentrace amoniaku v arteriální krvi. Přestože přímá korelace mezi hladinami amoniaku a fázích encefalopatie u všech pacientů je však koncentrace přispívá k vyhodnocení změn stavu pacienta. Je však třeba mít na paměti, že zvýšení hladiny amoniaku může být sekundární jev spojený se zvyšujícími se koncentracemi mediátorů obsahujících dusík, jako je například GABA, které se podílejí na rozvoji hepatické encefalopatie a komatu.

neurologické vyšetření. Denní sledování neurologického statusu, - povinnou součástí péče o pacienty.

• Klinická Coma Scale (viz. Tabulka. 17.2 a tabulka. 17.3) se na základě posouzení šesti různých funkcí mozku včetně mozkového kmene. Tam je silná korelace mezi ukazateli a výsledky v nejnižším a nejvyšším měřítku, jakož i mezi každodenní změny ve výkonu a zlepšení či zhoršení zdravotního stavu pacienta. Nejspolehlivější prognostickým faktorem je přítomnost nebo nepřítomnost vestibulo-oční reflex.
• EEG. EEG výsledky poměrně přesně odrážel změny neurologického stavu. Zpočátku pozorováno zpomalení a rytmus. S prohlubující komatu objeví vysoké amplitudy vlny 5 a charakteristickou třífázové křivku. Krátce před jeho smrtí, amplituda těchto vln se snižuje, a nakonec se objeví na isoelektrického linii EEG.

Onemocnění ledvin, poruchy metabolismu elektrolytů a AAR. Obstrukce malých cévách zbytky zničených buněk postiženého jater ovlivňuje všechny orgány, ale zejména ledviny.

1. Postižení ledvin. Selhání ledvin je často doprovázeno akutní nekrózy jater. U některých pacientů vyvinout akutní tubulární nekrózu s vysokým obsahem sodíku v moči (> 20 mmol / l) a s poklesem osmolality moči plasmy osmolality. Asi polovina vyvíjecí hepatorenální syndrom, kde uprostřed oligurie se sníží koncentrace sodíku v moči (< 10 ммоль/л), а ос-моляльность мочи повышается. При гепаторенальном синдроме восстановление функции почек возможно только при одновременном улучшении функции печени. Проведение диализа при остром некрозе печени сопряжено с высокой частотой осложнений. Так, перитонеальный диализ может вызывать перитонит и внутрибрюшное кровотечение. При гемодиализе возможны артериальная гипотония и желудочно-кишечное кровотечение, спровоцированное введением гепарина. Чаще всего показаниями к диализу являются перегрузка объемом, ацидоз и гиперкалиемия.
2. poruchy elektrolytů často doprovázejí akutní nekróza jater. V časných stádiích je hypokalémie. Retence sodíku a vody v důsledku nižší volné vody vylučování může vést k hyponatrémii. Několik transfúze čerstvé mražené plazmy a získat osmotická diuretika mohou být složité Hypernatremia.
3. Alkalóza. Akutní jaterní nekróza často komplikované respirační alkalóze, která se předpokládá, že je ústřední postava. Hypokalemie může vést k metabolické" alkalóza, což také přispívá k rozvoji aspirace žaludečního obsahu.
4. Laktátová acidóza - častou komplikací, a to zejména u pacientů s poruchami periferní cirkulace. Kdyby se rozvíjí na pozadí hypoglykémie, příčiny mohou být porušením glukoneogeneze v játrech, a posílení anaerobního metabolismu.

Respirační poruchy. Při akutní nekróza jater možné v jakékoli fázi ARDS a náhlého dech zastavení. Pokud hypoxie zvyšuje, pak se zvyšuje přísun kyslíku, jakož i k prevenci aspirace obsahu žaludku, provádí intubaci.

kardiovaskulární poruchy. Často se stane, zvýšení srdečního výdeje. Je také možné, inhibice sosudolviga-ing centrum s hypotenzí a arytmie (včetně ventrikulární arytmie, AV blok a bradykardie).

hemostatické poruchy. Při akutní jaterní nekróza narušil syntézu proteinů v játrech, včetně koagulačních proteinů, fibrinolytické enzymy a inhibitory aktivovaných koagulačních faktorů. Vzhledem k tomu, eliminace látek také snižuje játra, jednoduché doplňování koagulační faktory deficit nevede. Často vyvinou DIC, které by mohly zhoršit infekce a endotoxiny vstupují do krevního řečiště.

Gastrointestinální krvácení a další. Více než polovina pacientů s akutní nekrózy jater vyvinout těžká ludochno stejného střevní krvácení způsobené akutním erozí jícnu a žaludku. Zvýšit šanci na krvácení poruchy koagulace, trombocytopenie, trombocytopatií DIC. Vzhledem k tomu, klíčovou roli při tvorbě vředů a erozí hraje kyseliny chlorovodíkové vytvořené v žaludku, profylaktické / vh⁺,K⁺-ATPázy nebo H₂-blokátory snižuje výskyt gastrointestinálního krvácení.

Existují i ​​jiné druhy krvácení (retroperitoneální hematom, krvácení z nosu, krvácení do plic). Vhodnosti profylaktické použití čerstvé mražené plazmy není prokázána. Současně se ukazuje transfuzi krevních složek pro udržení objemu krve a doplnit deficit koagulačních faktorů.

sepse akutní jaterní nekrózy obvykle spojená s poruchou funkce neutrofilů a makrofágů, s pronikání patogenů přes střevní stěnu do krevního oběhu, s poruchou opsonizace a se sníženou aktivitu komplementu, s uvolňováním endotoxinů a cytokinů, a také na takových spouštěče iatrogenní faktory, jako je instalace nasogastrické trubek a katetry. Profylaktická antibiotická léčba není uveden, ale je nutné provádět krevní kultury a okamžitě začít léčbu na základě citlivosti na antimikrobiální látky pro podezření na sepsi.

nekróza jater Léčba

A. Obecná opatření. V případě regenerace jater je teoreticky možné dokončit obnovu jeho funkce. Hlavními faktory, které přispívají k poškození jater se týkají infekce, respirační a hemodynamické poruchy, které narušují přívod krve do mozku a jater. Pacient by měl být pod trvalým dozorem na jednotce intenzivní péče. Průběžně sledovat vitální funkce, EKG vedení. Nasogastric namontován pro žaludeční dekompresi a identifikovat případné krvácení do zažívacího traktu, je také možno podávat léky, pokud je to nutné. Pečlivě sleduje rovnováhu vody a elektrolytů. Zřídit centrální žilní a močových katetrů. Hladina glukózy je stanovena každou hodinu, a hladiny hemoglobinu, elektrolyty a AMC -. Každých 12 hodin na posouzení úrovně okysličování AAR a pravidelně stanovenou Hook. V některých případech je zapotřebí intubaci a mechanickou ventilaci. Profylaktické podávání antibiotik se nedoporučuje, ale je třeba pečlivě sledovat vývoj možných infekcí.

Transfúze čerstvé zmrazené plazmy nebo koncentrátu koagulačních faktorů v poruch srážlivosti není zobrazeno, pokud žádný důkaz krvácení. Doporučená denní parenterální podání vitaminu K. K prevenci krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, a snížit potřebu krevních transfuzí znázorněných potlačení sekrece kyseliny v žaludku tak, že pH v žaludku byla nad 5,0. Je nutné, aby se zabránilo podchlazení. Když zmatenost nebo křeče, je opatrný, I / O předepsal diazepam.

Když jed otravy bledě muchomůrka znázorněné na úvod / penicilinů a silibininu. Penicilin působí jako antagonista amatoksinov a silibininových bloků jejich zachycování hepatocytů. Mnoho terapií pro akutní jaterní nekróza ukázala jako neúčinná, například výměnné transfuzi, / v podávání inzulinu a glukagonu, v / v prostaglandinu E₂, a hemosorbtion na aktivním uhlí a v / v konkrétním globulin proti viru hepatitidy B v akutní jaterní nekrózy způsobené virem, Použití glukokortikoidů ke snížení zánětlivé odpovědi v akutní jaterní nekróza není odůvodněno. Použití glukokortikoidů v těchto případech vede k významnému zvýšení AMC, pravděpodobně v důsledku zvýšeného katabolismu v periferních tkáních. V důsledku toho, že zvyšuje tvorbu čpavku ve střevě, který podporuje entsefalopatii- Kromě glukokortikoidy potlačují imunitní systém a přispívají k rozvoji žaludečních a duodenálních vředů, což zvyšuje riziko sepse a krvácení do zažívacího traktu. V současné době glukokortikoidy akutní nekrózy jater kontraindikováno.

umělá výživa

Pro zajištění energetické náročnosti a snížení katabolismu bílkovin akutní jaterní nekrózy znázorněné enterální nebo parenterální výživy. Tukové emulze pro v / v často špatně snášena. Kromě glukózy za použití směsi aminokyselin s vysokým obsahem větvených aminokyselin a nízkým obsahem aromatických aminokyselin a methioninu k udržení pozitivní dusíkové bilance. Směs pro parenterální výživu, musí rovněž obsahovat všechny potřebné přísady, včetně vitamínu K (15 mg / den), thiamin (100 mg, 2 krát denně), kyselinu listovou (1 mg / den) a kyseliny askorbové (500 mg / den) ,

Léčba jaterní encefalopatie

Léčba by měla být zaměřena na identifikaci a eliminaci spouštěcích faktorů, jakož i pro omezení proudění sloučenin obsahujících dusík ve střevě, kde je lze štěpit střevní mikroflóry.

1. Očista trávicího traktu. Přestat brát protein potraviny a směsi aminokyselin uvnitř. GIT se čistí polyetylenglykol roztoku s elektrolyty nebo projímadla (např., Citrát hořečnatý, laktulóza nebo perorálně nebo nasogastrickou sondou) a klystýry, přičemž správně umístit pacienta, aby po celou dobu naplnit tlusté střevo. Při paralytický ileus vyčistit střeva, může zavést polyethylenglykol roztok s elektrolyty nasogastrickou sondou do dvanáctníku.
2. Přijímací antimikrobiální činidla uvnitř. Pro potlačení střevní mikroflóru a mohou mít špatně absorbovány uvnitř anti-mikrobiální činidla, např. Na neomycin (a může být podáván klystýry). V akutních a chronických encefalopatií podávaných jako metronidazol, přičemž je výhodné, aby neomycinu, jako je bez nefrotoxicitu a ototoksichnostyu. Někdy se současně určí dvě antimikrobiální látky. Neomycin také kombinovat s laktulózy zvlášť, pokud ani jeden lék neměl žádný vliv. Rifaximin není absorbován z gastrointestinálního traktu a je účinný proti střevní bakteriální flory- požití je bezpečnější a lépe snášena. Výsledky jeho použití v jaterní encefalopatie je lepší v porovnání s jinými antibiotiky a laktulózy.

mozkový edém Léčba

Pravidelně hodnotit neurologické příznaky kritérií. Je nesmírně důležité identifikovat otok v časných stádiích a okamžitě zahájit léčbu. Papilledema pozorována ne vždy. Musíte dávat pozor na možné příznaky mozkového kmene, včetně oslabení žáka reakce, snížení nebo absence vestibulo-oční reflex spinotsiliarnyh reflexů. Nicméně, tyto příznaky nejsou příliš citlivé a mohou být nesprávně vyložil. Přímé sledování nitrolební tlak pomocí kalibrovaných stabilní intrakraniálního snímače s záznamového zařízení vložena prostřednictvím otřepu otverstye, je žádoucí, ale není vždy možné. Místo čidla pro řízení ICP použít subdurální nebo epidurální katétr, a přičemž použití subdurální katetrů dává přesnější výsledky. Nicméně, epidurální katetry Nye bezpečnější, protože jsou používány méně než četnost infekce a krvácení. B / v glukokortikoidů a glycerolu při edému mozku s akutní jaterní nekróza není efektivní.

Pozitivní výsledky v otoku mozku poskytuje rychlý v / v 20% roztoku mannitolu v dávce 0,3-0,4 g / kg. Nicméně, je to možné a opačná reakce, takže zavedení mannitolu vyžaduje neustálé monitorování intrakraniálního tlaku. Při renální insuficienci, mannitol je kontraindikováno. To je možné v / vstup thiopentalem (250 mg), ale jeho účinnost nebyla dosud prokázána. Pokud se navzdory léčbě, otok mozku roste ukázáno dekompresní kraniotomii, zejména s Reye syndrom nebo předávkování paracetamolu.

Dočasná náhrada funkce jater

Dočasná náhrada funkce jater, pokud je to možné, by poskytla podmínky a čas pro regeneraci a obnovu funkce jater během jeho masivní porážky. Používají různé metody, včetně výměnné transfuzi, plazmaferézou a výměnu substituce krve v podmínkách podchlazení a kardiopulmonální bypass, cross oběhu z jater člověka nebo zvířete, dialýzou za použití různé membrány hemosorpce na různé adsorbenty, a za použití izolovaných jaterních nebo kultur hepatocytů. Žádná z těchto metod neposkytl uspokojivé výsledky v akutní jaterní nekrózy. V několika málo případech pozitivní výsledky dal brzy přídržný hemosorpce na aktivním uhlí se současně na / v prostacyklinu potlačovat agregaci a aktivaci krevních destiček. U psů s akutní jaterní nekrózy způsobené předávkování acetaminofen, bylo možné obnovit funkci jater pomocí přístroje „umělé jater“, který je vysoce diferencované buněčné kultury lidských hepatocytů jsou umístěny v vláken kazetě duté. Toto zařízení bylo schopné udržovat jaterní funkce v plném rozsahu, i když je závažné léze do 48 hodin.

transplantace jater

transplantace jater může být pouze speciální zachránit život pacienta s akutní jaterní nekróza, zpoždění by mohla být fatální. Vzhledem k tomu, transplantace jater je spojena s vysokou mírou úmrtnosti a frekvence dlouhodobých komplikací, je třeba identifikovat časné prediktory a nestanovilo jasná kritéria pro výběr pacientů, u nichž je pravděpodobné, že bude úspěšný ve stadiu nemoci, kdy je ještě možné uspořádat transplantace. K dispozici je silný vztah mezi přežití pacientů s intenzivní péče a příčinou akutní jaterní nekrózy. Ve studii 137 pacientů, přežití v akutní jaterní nekrózy způsobené předávkování paracetamol, to bylo 52,9%, hepatitida A - 66,7%, hepatitida B - 38,9% halothan nebo jiné léky, - 12,5%. V posledních třech případech transplantace je zobrazeno, jakmile je to možné.

Ve většině nemocnic Hlavními indikacemi k transplantaci jater se zvýšením jaterní encefalopatii, klinické příznaky otoku mozku a zvýšení prodloužení MF po 24-48 hodin intenzivní terapii. Míra přežití jeden rok u pacientů po transplantaci, je 65%. Výsledky jsou závislé na vlastnostech štěpu, protože výsledky transplantace od dárců s krevní skupinou nekompatibilní transplantaci, známky jaterní steatózou a jaterních laloků a segmenty horší. Bohužel, hepatitida B a C z transplantovaného orgánu také nakazit navzdory léčbě interferonem.

Při akutní jaterní nekrózy způsobené toxiny, léčivy nebo ischemie, jako další způsob léčby bylo také navrženo heterotopické transplantace jater. V tomto případě, příjemce vlastní játra sohranyayut- transplantována játra přebytek umožňuje obnovit svou funkci. V případě, že funkce jater byla obnovena vlastní přestat imunosupressivnuyu terapie a dárcovské játra atrofiruetsya- to může také být odstraněny chirurgicky. Tak, v akutní jaterní nekrózy, je nutné zjistit příčinu a posoudit stav pacientů vést k tuhé aktivní léčby, neustálé kontroly vitálních funkcí a možné komplikace a léčení komplikací identifikovaných začít bezprostředně po jejich zjištění. Kandidáti na transplantaci jater by měla být stanovena co nejdříve a přenést do specializovaných klinikách.